DISCUSIN

El delrium es un cuadro relativamente frecuente entre la poblacin

medicoquirrgica, y su incidiencia y prevalencia son variables en funcin de
diversos factores intraindividuales y etiolgicos. Se estima que la incidencia de
delrium en la poblacin hospitalaria oscila entre el 4 y el 31%, y la prevalencia
aproximada es del 15 al 20% (Trzepacz, 1996). En el mbito comunitario, la
prevalencia se calcula en torno al 0,4% en la poblacin adulta inferior a 64
aos, y dicho ndice aumenta a 1,1% si nos centramos selectivamente en
mayores de 55 aos (Folstein et al, 1991). En este sentido, el caso que nos
ocupa es relativamente atpico, debido a que se trataba de un paciente joven
sin patologa somtica grave y que no permaneca ingresado en un hospital en
el momento del desarrollo del cuadro.

Desde la etiopatogenia es importante remarcar que se trata de un cuadro que,

en la totalidad de los casos, aparece de forma secundaria a una agresin sobre
el sistema nervioso central capaz de provocar una alteracin difusa del
funcionalismo cerebral.

Globalmente, los factores de riesgo ms frecuentes asociados al delrium son la

edad avanzada, la polifarmacia, el consumo de txicos y la presencia
concomitante de enfermedades mdicas (Trzepacz et al, 1985). Entre los
principales trastornos que pueden ser causa de delrium cabra destacar
distintas enfermedades neurodegenerativas, lesiones ocupantes de espacio,
traumatismos craneales, infecciones cerebrales y sistmicas, patologas
vasculares, epilepsia, enfermedades metablicas o endocrinolgicas, dficit
vitamnicos e intoxicaciones por drogas de abuso o frmacos.

Dentro de los frmacos que se asocian a cuadros confusionales resaltaremos la

presencia del grupo de los anticolinrgicos, por su amplia utilizacin (Patten et
al, 2001).

En el caso de nuestro paciente, haba ingerido difenhidramina, un antagonista

de los receptores H1 de la familia de las etanolaminas con marcados efectos
anticolinrgicos. La toxicidad inducida por anticolinrgicos incluye un amplio
abanico de efectos, que abarcan desde xerosis de mucosas hasta

estreimiento, alteraciones en la agudeza visual y confusin, agitacin,

sintomatologa psictica e incluso deterioro cognitivo.

Las intoxicaciones por este tipo de frmacos son ms frecuentes en ancianos,

hepatpatas o nefrpatas con polifarmacia. En el caso del paciente aqu
presentado, la dosis ingerida fue lo suficientemente elevada como para causar
un cuadro florido de delrium, a pesar de tratarse de una persona joven, sin
patologa mdica concomitante y que no recibe tratamientos farmacolgicos.
En esta lnea, existen estudios que sealan que, en el caso de pacientes
jvenes, la causa ms frecuente de delrium es la intoxicacin por sustancias.
Por la edad del paciente y el contexto clnico observado en urgencias, una de
las causas valorables inicialmente y responsables del cuadro sera la ingesta,
voluntaria o no, de un txico. Adems, como se pone de manifiesto en el caso
expuesto, en ocasiones puede subsistir intencionalidad autoltica, a pesar de
que el paciente lo niegue.

En cuanto a las manifestaciones clnicas, que estaran en la lnea de las que

presentaba el paciente a su llegada a urgencias y durante las horas
posteriores, se pueden producir sntomas prodrmicos subclnicos como
ansiedad, inquietud, distraibilidad, irritabilidad e insomnio que posteriormente
podrn dar lugar a un cuadro confusional florido. El cuadro clnico completo
incluye desorientacin, discurso incoherente, cambios en el ciclo sueo-vigilia,
alucinaciones predominantemente en la esfera visual y fluctuaciones de
conciencia, y es muy importante realizar el diagnstico en estadios iniciales
para proceder de forma precoz a un correcto tratamiento etiolgico del cuadro.
Es tpica la aparicin brusca de un conjunto de sntomas que pueden ser muy
heterogneos, con tendencia a la variabilidad y a la fluctuacin en el tiempo, y
a menudo se alternan perodos casi asintomticos y de relativa lucidez con
otros de desorientacin, agitacin psicomotora o ideas delirantes.

Para un correcto diagnstico es muy importante realizar una completa historia

clnica del paciente que incluya la exploracin del estado mental y fsico del
paciente. En ese sentido ser preciso realizar las pruebas complementarias
indicadas, que sern diferentes en funcin de los posibles sntomas o signos
coadyuvantes que se detecten durante la anamnesis y la exploracin. En el
caso de pacientes jvenes es importante incluir dentro de la batera de
exploraciones complementarias la determinacin en sangre y orina de niveles
de drogas de abuso.

El delrium es muy frecuentemente infradiagnosticado en la prctica clnica, y

en la bibliografa se constata que hasta en el 33-66% de los casos no se realiza
un correcto diagnstico (Inouye, 1994). Dicha tendencia parece mayor en
pacientes con patologa psiquitrica de base, debido a que sta podra actuar
como factor de confusin a la hora de discernir la causa de una alteracin de
conducta como la descrita en el caso clnico presentado.

Un factor que debe considerarse es la importancia de interrogar de forma

exhaustiva a los familiares o acompaantes sobre la evolucin del cuadro,
estableciendo de forma clara el inicio y la progresin temporal del mismo y
otros factores como la presencia de enfermedades somticas y la ingesta
habitual de frmacos, el consumo de txicos o la posible existencia de signos
anteriores de deterioro cognitivo.

La evolucin del trastorno es variable, y oscila desde la recuperacin completa

hasta la muerte por complicaciones, dependiendo el pronstico de la causa
subyacente responsable del cuadro y del correcto diagnstico y de su
tratamiento precoz.

El delrium es el trastorno mental que presenta una mortalidad ms elevada

(Weddington, 1982), y existe un riesgo incrementado de muerte que se
prolonga, en el caso de presentarse en pacientes hospitalizados, durante los
meses posteriores al alta hospitalaria. El desarrollo de un cuadro confusional
durante el ingreso parece predecir un peor pronstico del paciente (Malur et al,
2000), con un incremento importante en los das de estancia hospitalaria y una
mayor utilizacin de recursos sanitarios (Tune et al, 2001). El empeoramiento
del pronstico depende de factores como la falta de colaboracin con la
anamnesis, la exploracin fsica, la realizacin de pruebas complementarias y
el tratamiento o las complicaciones mdicas que pueden derivarse del cuadro,
como las secundarias a arrancarse vas o a cadas accidentales, y por procesos
patolgicos secundarios, como las neumonas por aspiracin o las lceras de
decbito.

Debe tenerse muy presente la posibilidad de que cualquier paciente, con o sin
patologa psiquitrica previa, puede presentar patologas somticas que sean
causa de alteraciones de la conducta, de forma independiente a una posible
descompensacin de la enfermedad psiquitrica. En este sentido, nuestra
obligacin como profesionales de la salud es la de realizar un correcto

diagnstico y tratamiento precoz de stas para, de ese modo, minimizar en la

medida de lo posible los riesgos potenciales inherentes al cuadro. Este objetivo
se alcanzar mediante la realizacin de una correcta anamnesis y exploracin
fsica, as como las pruebas complementarias pertinentes, que en una gran
proporcin de los casos puede suponer la diferencia entre una recuperacin
completa del episodio o un desenlace fatal.