Gua para una Historia Clnica

INTRODUCCIN

La Historia Clnica, es el documento donde se consignan todos los datos

referentes a la evaluacin semiolgica, clnica y adicional de una persona
(sana o enferma). Tiene importancia para el estudio actual, retrospectivo y
prospectivo, adems de tener un valor mdico legal.

La elavoracin de la Hitoria Clnca, ha sufrido algunas variantes de acuerdo

a la orientacin que se la da para hacerla ms funcional a la vez ms
integral.

El enfoque tradicional de la recoleccin de datos muchas veces no tiene una

adecuada sistematizacin, tanto en las historias clnicas de las salas de
hospitalizacin, en los consultorios externos de los mismos y tambin en los
consultorios particulares, en los que se ven notas sin un orden establecido y
que ni el mismo mdico comprende. Hay cierta apata de no reconoce las
deficiencias, hay mucho individualismo de parte de los mdicos
acostumbrados quiz por la libertad clnica. Si bien uno puede
desemvolverse con cierta independencia debe hacerlo bajo ciertos
parmetros y orientaciones generales, de tal suerte que la informacin que
se consigna en la historia clnica pueda ser comprendida a cabalidad por
otros observadores. La mayor parte de veces los mdicos no hacen lo que
predican y as se perennizan las deformaciones en los graduados.

Todo lo anterior hizo que se ensayan diferentes enfoques de la clsica

hitoria clnica, siendo uno de ellos el sistema de historia clnica orientada al
problema, ideado por Weed en la dcada del 50, en este sistema se
considera la informacin bsica, una lista de problemas, los planes
relacionados al problema y la evolucin, todo esto en forma sistematizada.
Este sistema tiene la ventaja de que otros observadores puedan entenderlo
con facilidad, se pueden obtener datos para investigacin clnica y tambin
sirve de educacin a los que lo lean, pues sigue una secuencia lgica.

En la presente gua, hemos tratado de complentar el sistema clsico con el

de la historia orientada al problema, en cierta forma de manera selctiva, de
modo que pueda adaptarse en nuestro medio. Se ha dividido la historia en
seis partes, en la primera la relacin de problemas que trae el paciente,
luego la base de datos de informacin entre los que se incluye la ectoscopa,
anamnesis, examen clnico, seguidamente el planteamiento de problemas e

impresin diagnostica, el plan de trabajo en la cuarta parte, en la quinta la

evolucin y finalmente la epicrsis. Adems inclumos un apndice que
comprende vocablos del idioma Kechua por conciderarlo de utilidad en
nuestro afn de acercarnos ms al paciente ya que por la constante
migracin es frecuente enfrentarse a pacientes quechuahablantes.
Debemos tambin recordarla importancia de utilizar el mtodo cientfico
para llegar a un fin determindao, el cual es la solucin de los problemas del
paciente, as la informacin se obtiene a travs de los problemas del
paciente, as la informacin se obtiene a travs de la anamness, examen
fsico y exmen auxiliares, esta informacin debe ser analizada, luego
deben plantearse problemas lgicamente razonables y emitir una hiptesis
tentativa, plantear un plan de trabajo y buscar soluciones. En el curso de la
elaboracin de problemas y disgnsticos probables surgirn nuevas
interrogantes las que indurn a buscar nuevos datos que apoyen o refuten
las hiptesis iniciales; as la hitoria clnica debe ser dinmica, siendo un
proceso interactivo que cada vez ms trata de aclarar los problemas del
paciente, no habiendo hitesis irrefutables, desde luego.

Sin embargo a diferencia de las ciencias exactas, en este caso, deben

tomarse decisiones clnicas basdas en pruebas incompletas, lo cual debe
agudizar las observaciones y la interpretacin de las mismas, por ello es
necesaria la revisin de las posibilidades planteadas durante el mismo
proceso de elaboracin; cuando se tiene al paciente, muchas veces el
dilogo debe ser guiado, el clnico debe valorar la porcin de datos clnicos
conforme les encuentre significado por el contenido de la informacin. La
recopilacin y el anlisis de la informacin clnica son etapas sucesivas y
paralelas, no separadas.

No est dems remarcar que debemos considerar al paciente como lo que

es: un ser humano ante todo, no debe vrsele como una enfermedad o
como un individuo en una cama al que se le debe manejar cosa que es
comn escuchar en los pasillos de los hospitales- siendo el mdico en este
caso un tcnico ms parte integrante del engranaje de la tecnologa
sofisticada que si no es bien orientada despersonaliza totalmente al
paciente. El mdico debe servir al paciente, ponerse de su lado, asistirlo, ser
compaero en el camino de su dolencia, pensando en una persona parte
integrante de la sociedad, con un hogar, un trabajo, con amigos, con
alegra, tristeza, esperanza e ideales, de no tener en cuenta todos estos
factores no nos debe sorprender la frecuencia de las frustuaciones en el
trato con los pacientes. Aunque todo esto a muchos les parezca lrico; pese
al logartmico crecimiento de la ciencia y tecnologa mdica, son muy pocos
los que tienen acceso a ellos en nuetra sociendad y an en los pases ms
desarrollados sigue en pie el reto del mdico: Curar a veces, aliviar con
frecuencia, consolar siempre.

HISTORIA CLNICA

1. RELACIN DE PROBLEMAS
Probel es todo sntoma, signo, sndrome, enfermedad, resultado de
examen auxiliar o evento sobre la cual se tiene conocimiento de
certeza especfica y que requiere solucin o aclaramiento diagntico
y/o terapia.
2. BASE DE DATOS DE INFORMACIN
a. ECTOSCOPA
Es la primera observacin que se tiene del paciente
debinndose tener en cuenta lo siguiente: Estado de gravedad
(p.e. grave, no grave). Edad aparente, signo(s) destacado(s)
[ictericia, palidez, disnea, etc]
No todo paciente tiene signo ectoscpico de importancia, no
debe forzarse su busqueda, pues esto nos desorienta en lo que
sigue de la historia clnica. Con la experiencia se sabr
catalogar si un dato ectoscpico es o no de utilidad. Hay
mucho detractores de la consignacin de la ectscopia, sin
embargo lo consideramos importante si el dato ectscopico es
relevante y orientador.
b. ANAMNESIS
La anamnesis o interrogatorio constituye una parte bsica en la
estructuracin de una buena historia clnica, por lo que uno
debe ser acusioso. Procurar usar el mtodo cientfico en la
obtencin de datos, repreguntando, ampliando y orientando el
interrogatorio cunado sea necesario.
La anamnesis puede ser:
-

Indirecta; cuando se hace por intermedio de un informante,

si el estado de compromiso del paciente no lo permite, por
ejemplo un paciente en coma.

Directa; cuando se obtiene la informacin del propio

paciente. Hay que recalcar que la primera vez que nos
presentamos frente a un paciente decide generalmente el
futuro de nuestra relacin con l, por lo que debemos ser
respetuosos y cordiales provocando as confianza. Dicha
cordialidad no debe ser ficticia si no autntica y militante
procurando constituir un hbito en el comportamiento
mdico.
Al acercarnos a un paciente debemos saber qu preguntar y
procuraremos seguir este orden:

i. FILIACIN: comprende, nombre, edad, sexo, raza,

ocupacin, estado civil, grado de instruccin, religin,
idioma, lugar de nacimiento, lugar de procedencia, tiempo
en el lugar de procedencia, domicilio, persona responsable,
fecha de ingreso, fecha de hitoria clnica.
ii. ENFERMEDAD ACTUAL; en esta parte interrogar el motivo
por el cual el paciente concurre al hospital o a la consulta
en general. Para fines de consignarlo en la hisotira clnica,
se considerar enfermedad actual lo narrado hasta el
momento de hacerse cargo del cuidado del paciente, de all
en adelante se considerar como evolucin. Es obvio que la
enfermedad tiene su evolucin natural, mientras no haya de
por medio accin que la haga variar; por lo tanto la divisin
anterior es slo didcta.
Debemos procurar usar el criterio descriptivo, es decir
consignar clara y detalladamente lo positivo y los datos
negativos si es que fueran necesarios, evitando la
exhuberancia de datos desordenados y tendiendo a la
descripcin de datos en forma ordenada y secuencial, todo
esto despes del interrogatorio, pues del relato de la
enfermedad surgen interrogantes que precisan ser
aclaradas inclusive luego del examen clnico; por lo que la
elaboracin de la historia clnica debe ser dinmica, siendo
el resultado de esa informacin elaborada y global la que
debe consignarse en la historia clnica.
Corresponden a enfermedad actual
1. Sntomas principales; son los que predominan del
conjunto de sntomas que lo traen al paciente.
Tambin pueden ser signos y no slo sntomas.
(p.e. vmitos, cmaras diarreicas, hemorragias,
tos, fiebre, tumoracin, coluria, hematuria, etc)
2. Tiempo de enfermedad; tratar de precisar el inicio,
la fecha aproximada, para tener el tiempo
trasncurrido y en forma genrica catalogar si la
enfermedad es aguda o crnica.

3. Forma de inicio; incio brusco, inicio insidioso

4. Curso de la enfermeda; curso progresivo,
intermitente, estacionario.
iii. RELATO DE SNTOMAS; aqu debe consignarse la narracin
que hace el paciente de su sintomatologa desde el inicio de
la enfermedad, las coircunstancias en que empez la
interrelacin y la concomitancia, el orden cronolgico de la
aparicin de sntomas, encausando el interrogatorio o
tratando de obtener informacin en forma activa de
acuerdo al paciente que tengammos al frente. Volvemos a
recalcar que se debe usar el criterio descriptivo si es posible
con las mismas palabras del paciente, que la obtencin de
la informacin es activa, siendo realista en nuestras
apreciaciones y no anteponiendo nuestro pre-juicio a
cerca de la enfermedad acomodando los datos como
quisiramos que sean. No olvidad que la historia clnica ser
utilizada ulteriormente por otros obsrvadores (mdicos,
internos, estudiantes, etc)
iv. TRATAMIENTO RECIBIDO HASTA EL MOMENTO; esto puede
haber sido por prescripcin facultativa, automedicacin,
tratamiento casero, por curandero, etc. Todo esto es de
importancia para saber sus efectos, consecuencias y/o
complicaciones.
v. CAUSA DE ENFERMEDAD; muchas veces es vlido interrogar
sobre la idea que tiene el paciente a cerca de la causa de su
enfermedad, ms an si tenemos en cuenta nuestro medio
donde hay variadas concepciones de acuerdo a grupos
ctivos, clases sociales, cultura, etc. P.e. la concepccin
mgico-religiosa, la ingesta de ciertos productos, brebajes
etc. Esto nos permite ver al individuo no como un ente
aislado, si no como integrante de una sociedad en un medio
y tiempo determinado.
La causa a l a cual el paciente pueda atribuir su enfermedad
debemos tomarlo como referencia, no necesariamente
como determinante.
vi. EXAMENES AUXILIARES; consignarlos en la historia si es que
los hubiera. Recordemos que algunas veces el resultado de
exmen auxiliares pueden constituir un problema que
requiere mayor investigacin, p.e. PPD, PAP, VDRL, RX,
ecografa.
vii. REVISIN ANAMNSICA POR APARATOS Y SISTEMAS; resulta
necesario hacerlo para descubrir otros problemas
relacionados o no con los que trae el paciente como motivo
de consulta. Preguntar por la sintomatologa en los distintos
aparatos y sistemas consignando los positivos o negativos
si se considera de utilidad. Piel-lesiones drmicas-pruritomicosis, etc. Sistema linftico-adenopatas, linfangiectasias.
Ap locomotor, interrogar por molestias reumticas,
movilidad articular, artralgias, artritis, mialgias, lumbalgia,
hipetrofias,etc.

Ap. Repiratorio, interrogar por tos, espectoracin sus

caractersticas, hemoptisis, dolor torcico, estornudos,
dificultad respiratoria, asm bronquiectasia, enfisema, etc.
Ap. Cardiovascular, interrogar por; disnea, palpitaciones
precordiales, edemas (caractersticas), vrices, claudicacin
intermitente, cianosis, etc.
Ap. Digestivo, interrogar por, halitosis, disfagia, naseas,
vpomitos, hiperacidez, pirosis, odinofagia, dispepsia,
anorexia, sensacin de llenura precoz, dolor abdominal
(localizacin, caractarsticas), hematemesis, alteraciones en
el
ritmo
defecatorio,
diarreas,
estreimiento,
melenas,hipocolia, acolia, etc.
Ap. Urogenital, interrogar por: dolor lumbar, polaquiurea,
disuria,
nicturia,
retencin
urinaria,
incontinencia,
hematuria
(caractersticas)
infecciones,
priapismo,
hemospermia, impotencia, eyaculacin precoz, caambio en
el chorro urinario, todo esto en caso del paciente varn. En
paciente mujer interrogar por: descensos, disuria,
polaquiuria,
dispareunia,
frigidez,
ciclo
mestrual
(caractarsticas) variaciones, amenorrea (ausencia de
mestruacin), oligomenorrea (periodo mestrualprolongado),
polimenorrea (menstruacin con intervalos menores a 21
das), hipermenorrea (sangrado menstrual excesivo),
hipomenorrea (cantidad pequea de flujo menstrual),
metrorragia (sangrado uterino en cualquier momento entre
los periodos menstruales, que esencialmente es normal en
frecuencia y flujo, ms de 24 horas antes de la aparacin de
un periodo o despes de su supuesta sensacin),
menometrorragia (sangrado uterino totalmente irregualar
en fercuencia y duracin de episodios y excesivo en
cantidad).
Sistema Nerviso; interrogar por: convulsiones parlisis,
paresia, cefaleas, jaqueca, alteraciones en el equilibrio y la
coordinacin, alteraciones en la olfacin, visin y en general
alteraciones de los pares craneales. En lo referente al
sistema neurovegativo ver hipersensibilidad a cambios de
temperatura lipotimia ortosttica, hiperhidrosis palmar,
bochornos,. Adems interrogar por ansiedad, depresin,
angustia,
verborrea,
alteraciones
del
juicio,
del
pensamiento, de la memoria. La hitoria neuropsiquitrica
debe hacerse de acuerdo a la sintomatologa encontrada y
siguimiento de las historias clnicas estrcturadas para tal fin.
Sistema endocrino, interrogar sobre posibles alteraciones
endocrinas, p.e. diabetes mellitus (polifagia, polidipsia,
polaquiuria,
impotencia,
hipotensinortosttica,
incontinencia urinaria). En relacin a la tiroides: intolerancia
al calor, nerviosismo, temblores, palpitacione, cambios
ponderales,
hipersudoracin,
despeos
diarreicos.
Igualmente en relacin con otras funciones de glndulas
endocrinas, cuando a traves de la historia se sospecha
determinada patolgia en relacin con ellas.

Sistema hematopoytico, preguntar por sintomatologa de

anemia severa, aguda o crnica, alteraciones de la
coagulacin
Organos de los sentidos, interrogar por olfacin, gusto,
visin, equilibrio
viii.
c.
3.