BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah.

Rumah Sakit merupakan institusi pelayanan kesehatan yang memberikan
pelayanan kesehatan medis kepada pasien melalui pelayanan rawat jalan,
rawat inap dan gawat darurat.1 Pelayanan medis di Rumah Sakit perlu ditunjang
pula oleh pelayanan non medis seperti pelayanan rekam medis pasien yang
merupakan berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah
diberikan tenaga medis kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.

2.3

Rekam medis berperan penting dalam kelancaran proses pelayanan kesehatan

kepada pasien, sehingga dalam penilaian mutu pelayanan kesehatan suatu
rumah sakit kualitas pendokumentasian rekam medis merupakan salah satu hal
yang dianggap paling penting.
Peranan rekam medis sangat penting dan melekat erat dengan
kegiatan pelayanan kedokteran maupun pelayanan kesehatan lainnya.
Sehingga akan menjadi sangat aneh apabila ada dokter yang tidak membuat
atau mendokumentasikan catatan medis seorang pasien yang dilayaninya
karena sesungguhnya apabila seorang dokter tidak membuat rekam medis
maka sesuai pasal 79 ayat (b) Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2004 Tentang
Praktek Kedokteran yang berbunyi : Dipidana dengan pidana kurungan paling
lama 1 (satu) tahun atau denda paling banyak Rp. 50.000.000,00 (lima puluh
juta rupiah) bagi setiap dokter atau dokter gigi yang dengan sengaja tidak
membuat rekam medis sebagaimana dimaksud pasal 46 ayat (1).4

Data penting dalam pendokumentasian rekam medis adalah informasi

yang disusun dalam bentuk rangkaian yang runtun secara logis, meliputi :
riwayat penyakit sekarang maupun yang lalu, faktor-faktor social yang dapat
mempengaruhi timbulnya penyakit (jenis pekerjaan, perkawinan, konflik),
temuan pada pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan laboratorium, temuan dan
kesimpulan dan dokter konsultan, diagnosis, terapi, respon terapi dan
sebagainya.5
Sejalan dengan pelaksanaan SJSN yang telah dimulai pada 01 Januari
2014 berdasarkan Undang-Undang No 24 Tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) dan Undang-Undang No 40 tahun 2004
tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) mengharuskan rumah sakit
pelaksana pelayanan BPJS saat ini dalam pendokumentasian rekam medis,
khususnya mengenai diagnosis penyakit pasien menggunakan kode diagnosis

pasien. Kode diagnosis pasien sangat penting dan digunakan sebagai acuan
dalam penentuan besar biaya pelayanan kesehatan. Ketidaktepatan dalam
pemberian kode diagnosis pasien mempengaruhi besarnya biaya pelayanan
kesehatan yang harus dibayar pasien, baik secara tunai atau melalui asuransi dari
informasi yang terdapat dalam rekam medis.

Kegiatan

pemberian

kode

diagnosis

pasien

dalam

pendokumentasian rekam medis pasien rawat inap merupakan kegiatan yang

penting. Kode diagnosis pasien harus tepat, benar dan sesuai dengan
pelayanan yang diberikan kepada pasien. Ketidaktepatan dalam pemberian
kode diagnosis mempengaruhi proses klaim biaya pelayanan kesehatan pasien
SJSN. Kode diagnosis yang tidak tepat dan akurat akan mengakibatkan proses
klaim terhambat bahkan biaya pelayanan kesehatan pasien tidak terklaimkan
yang disebabkan karena sistem pembayaran yang digunakan oleh BPJS adalah
sistem paket Indonesian Case Based Group (INA-CBG). Sesuai dengan Surat

Edaran Nomor: IR.01.01/I.1/6401/2013 tahun 2013 tentang pelaksanaan INA

CBGs versi 4.0. Ketepatan pemberian kode diagnosis pada rekam medis dan
software INA CBGs oleh pelaksana yang menangani rekam medis sangat
tergantung dari diagnosis akhir yang dibuat oleh dokter.
Oleh karena penetapan diagnosis pasien merupakan kewajiban dan
tanggung jawab dokter yang terkait dan tidak boleh diubah maka seorang
dokter haruslah melakukan pendokumentasian dengan lengkap dan jelas pada
rekam medis pasien untuk menunjang diagnosis akhir pada saat pasien keluar
dari rumah sakit untuk memudahkan petugas rekam medis dalam memasukkan
kode diagnosis pada software INA CBGs. Tidak dapat dipungkiri bahwa
kelalaian yang terjadi selama ini dalam pengisian dokumentasi rekam medis
pasien rawat inap disebabkan oleh faktor kesengajaan, misalnya dokter merasa
dirinya sedang sibuk dan banyak pasien yang harus di visite sehingga tidak
sempat untuk mengisi rekam medis pasien.

B. Perumusan Masalah.

C. Pertanyaan Penelitian.

Berdasarkan perumusan masalah diatas, maka pertanyaan penelitian dalam

penelitian ini adalah faktor-faktor apa sajakah yang mempengaruhi dokter
dalam pendokumentasian rekam medis sesuai standar BPJS di RSUD
Ungaran?
D. Tujuan Penelitian.
1. Tujuan Umum.
Mengetahui faktor-faktor apa saja yang mempengaruhi dokter dalam
pendokumentasian rekam medis sesuai standar BPJS di RSUD Ungaran.
2. Tujuan Khusus.
a. Mengetahui proses pelaksanaan pendokumentasian rekam medis
pasien rawat inap oleh dokter sesuai standar BPJS di RSUD Ungaran.
b. Mengetahui motivasi dokter dalam pendokumentasian rekam medis
pasien rawat inap sesuai standar BPJS di RSUD Ungaran.
c. Mengetahui kelengkapan pendokumentasian rekam medis pasien rawat
inap sesuai standar BPJS di RSUD Ungaran.
d. Mengetahui hambatan-hambatan yang dirasakan

dokter

dalam

pendokumentasian rekam medis pasien rawat inap sesuai standar

BPJS di RSUD Ungaran.
E. Manfaat Penelitian.
1. Bagi RSUD Ungaran.
Memberi masukan sebagai

bahan

evaluasi

mengenai

pelaksanaan

pendokumentasian rekam medis pasien rawat inap oleh dokter sesuai

2.

dengan standar BPJS di RSUD Ungaran.

Bagi Program Studi Magister Ilmu Kesehatan Masyarakat UNDIP.
Hasil penelitian ini dapat dijadikan sebagai sarana pengembangan ilmu
pengetahuan khususnya mengenai mengenai ilmu rekam medis khususnya
ketepatan pendokumentasian berkas rekam medis dan software INA CBGs
pasien rawat inap dalam pelaksanaan SJSN. kebijakan Jaminan Kesehatan
Nasional yang berlaku saat ini.

3.

Bagi Peneliti.

Penelitian ini dapat dijadikan sebagai wahana untuk menerapkan ilmu yang
diperoleh selama pendidikan dan dapat memberikan pengalaman langsung
dalam melakukan analisis kebijakan kesehatan.
F. Keaslian Penelitian
Penelitian berkaitan dengan pendokumentasian rekam medis sudah
pernah dilakukan namun penelitian tentang faktor faktor yang mempengaruhi
dokter dalam pendokumentasian rekam medis sesuai standar BPJS belum
pernah dilakukan dan sebagai acuan dalam penelitian, peneliti menggunakan
penelitian serupa yaitu :
Tabel 1.2 Keaslian Penelitian.11.12.13.14.15.16.17
N
O
1

JUDUL, TAHUN
DAN NAMA
PENELITI
Kesesuaian Kode
Yang Dibuat Antara
Lembar Case-Mix
dan Sistem Software
INA-DRGs Pasien
Rawat Inap Tindakan
Bedah Di Rumah
Sakit Umum Daerah
Dr. R. Koesma
Tuban, Tahun 2011.
Oleh Isnaini

VARIABEL DAN
METODE PENELITIAN

HASIL DAN PERBEDAAN

PENELITIAN

Variabel yang diteliti adalah

SDM, Sistem Software dan
Infrastruktur Penunjang.

Pengisian kode diagnosis di

bangsal dilakukan oleh perawat
sedangkan untuk pengisian kode
instalasi
case-mix
INA-DRGs
dilakukan oleh petugas coding.
Persentase dari hasil analisis
ketidaksesuaian kode diagnosis
yang dibuat antara lembar casemix dan sistem software INADRGs
didapatkan
angka
kesesuaian kode diagnosis yang
dibuat
yaitu
60,78%,
dan
ketidaksesuaian kode diagnosis
yang dibuat yaitu 39,22%. Hal ini
menunjukkan bahwa masih ada
ketidaksesuaian kode yang dibuat
antara lembar case-mix dan sistem
software INA-DRGs pada pasien
rawat inap tindakan bedah.
Usia, Tingkat Pendidikan, Lama
Kerja,
Status
Kepegawaian,
Motivasi,
Persepsi,
Imbalan,
Supervisi
dan
Desain
Kerja
Berhubungan Dengan Perilaku
Perawat Dalam Pendokumentasian
Asuhan Keperawatan.

Metode Deskriptif Kualitatif

Hubungan
Antara Variabel yang diteliti adalah
Karakteristik Individu, Karakteristik
Individu,
Psikologis
Dan Psikologis Dan Organisasi
Organisasi Dengan dan
Perilaku
Perilaku
Pendokumentasian
Pendokumentasian
Metode Kuantitatif
Asuhan
Keperawatan
Unit
Rawat
Inap
RS.MH.THAMRIN
Purwakarta
Tahun
2011. Oleh Trisna
Budi Widjayanti
Kesesuaian Antara
a. Persentase kesesuaian
Kode Diagnosis
kode diagnosis pasien
Pasien Jamkesmas
Jamkesmas
Instalasi
Instalasi Gawat
Gawat Darurat antara

Dari 16 diagnosis tunggal tingkat

kesesuaian kode diagnosis tunggal
pasien Jamkesmas IGD yang
didasarkan pada SIMRS dan

Darurat yang
SIMRS dan buku ICD
Didasarkan pada
10
SIMRS, Software
INA-DRGs dan ICD
b. Persentase kesesuaian
10. Kajian Terhadap
kode diagnosis pasien
Berkas Rekam Medis
Jamkesmas
Instalasi
Di Rumah Sakit
Gawat Darurat antara
Umum PKU
software INA DRGs
Muhammadiyah
dan buku ICD 10.
Bantul oleh
Galuh Nurma
Metode kuantitatif dan
Novitasari Tahun
analisis deskriptif statistik.
2010.
Analisis
Kode a. Mengetahui
Diagnosis Pada
pelaksanaan
Berkas Rekam Medis
pengkodean diagnosis
dan Sistem Informasi
pasien rawat inap pada
Manajemen Rumah
berkas rekam medis
Sakit
Berdasarkan
dan sistem informasi
ICD-10
Pasien
manajemen
rumah
Rawat Inap RSUD
sakit.
Panembahan
Senopati
Bantul. b. Mengetahui persentase
Oleh Kuni Magfuroh
kesesuaian
kode
Tahun 2013.
diagnosis pada berkas
rekam
medis
dan
sistem
informasi
manajemen
rumah
sakit.
c.

Mengetahui persentase
ketepatan
kode
diagnosis pada berkas
rekam
medis
dan
sistem
informasi
manajemen rumah sakit
berdasarkan ICD-10

d. Mengetahui
faktorfaktor
penyebab
ketidaksesuaian
dan
ketidaktepatan
kode
diagnosis pada berkas
rekam medis dengan
sistem
informasi
manajemen rumah sakit
berdasarkan ICD-10.
5

Faktor Faktor Yang

Mempengaruhi
Dokter
Dalam
Pendokumentasian
Rekam Medis Pasien
Rawat Inap Sesuai
Standar BPJS Di
RSUD
Ungaran.

Metode Deskriptif Kualitatif

a. Evaluasi
terhadap
kinerja
implementasi
kebijakan perda KIBLA
b. Penyusunan
outline
draft peraturan Bupati
Metode Deskriptif -Kualitatif

software INA DRGs dibandingkan

dengan ICD-10 masuk dalam
kategori cukup yaitu 43,75% dan
50%. Dari 14 diagnosis rangkap
tingkat kesesuaian kode diagnosis
rangkap
pasien
Jamkesmas
Instalasi Gawat Darurat yang
didasarkan pada SIMRS dan
software INA DRGs dibandingkan
dengan ICD-10 masuk dalam
kategori masih kurang yaitu
28,57% dan 35,71%.
Hasil penelitian ini dapat diketahui
bahwa pelaksanaan pengkodean
pada berkas rekam medis dan
sistem
informasi
manajemen
rumah sakit belum sesuai dengan
prosedur tetap. Dari hasil analisis
dapat diketahui bahwa
kesesuaian kode diagnosis antara
berkas rekam medis dan sistem
informasi manajemen rumah sakit
adalah 27,36%. Berdasarkan hasil
analisis, ketepatan kode diagnosis
yang tepat sampai karakter ketiga,
keempat dan kelima pada berkas
rekam medis sebanyak 50,44%
dan sistem informasi manajemen
rumah sakit sebanyak 33,92%.
Faktor
yang
menyebabkan
ketidaksesuaian kode diagnosis
pada berkas rekam medis dan
sistem
informasi
manajemen
rumah sakit adalah sumber daya
manusia,
prosedur
tetap,
komunikasi, cara menentukan kode
dan infrastruktur.

Tahun
..

2014.

Oleh

G. Ruang Lingkup Penelitian.

1. Ruang Lingkup Keilmuan.
Lingkup keilmuan penelitian ini termasuk dalam lingkup ilmu kesehatan
masyarakat khususnya bidang administrasi dan kebijakan kesehatan peminatan
kesehatan ibu dan anak dengan titik berat pada evaluasi kinerja implementasi
kebijakan kesehatan dan pembuatan outline draft Peraturan Bupati.
2. Ruang Lingkup Materi.
Bidang kajian materi yang diteliti adalah evaluasi kinerja implementasi kebijakan
Perda Kabupaten HSS Nomor 4 Tahun 2012 tentang KIBBLA dan penyusunan
outline draft Peraturan Bupati tentang KIBBLA.
3. Ruang Lingkup Lokasi.
Lokasi penelitian ini akan dilaksanakan di RSUD Ungaran.
4. Ruang Lingkup Waktu.
Penelitian ini dilaksanakan sejak pra proposal bulan Oktober tahun 2014
sampai dengan bulan April tahun 2015.
5. Ruang Lingkup Sasaran.
Sebagai sasaran penelitian adalah dokter sebagai penanggung jawab .
6. Ruang Lingkup Metode.
Metode yang digunakan dalam penelitian ini adalah melalui wawancara
mendalam (indepth Interview) dan observasi.