Produccin de agua ultra pura en la Unidad de Hemodilisis del

Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid: descripcin,

mantenimiento y resultados.
AUTORES:
Miguel Martnez Noriega
Responsable de la Unidad de Electromedicina del Hospital Universitario 12 de Octubre
Luis Mosquera Madera
Subdirector de Gestin Tcnica del Hospital Universitario 12 de Octubre

INTRODUCCIN
Desde l inici de la dilisis, la preparacin y calidad del agua para dializar ha sido una preocupacin constante.
A pesar del desarrollo tcnico, el agua segua conteniendo pequeas cantidades de bacterias y
fundamentalmente endotoxinas, que al pasar a la sangre a travs de la membrana de los dializadores
desencadenaban inflamacin de los pacientes. En el ao 2000 se comienza a describir la produccin de
agua ultra pura < 10 UFC/100ml (unidades formacin de colonias de bacterias) y endotoxinas <0,25 UE/ml
Siguiendo las ltimas recomendaciones, se monto en 2003 en el Hospital Universitario 12 de Octubre una
nueva instalacin, que consta de: pretratamiento estndar, doble osmosis inversa con dos osmotizadores
(WRO- Gambro) con produccin de 20-22 litros/minuto, con doble anillo de distribucin de polipropileno y
desinfeccin qumica de los anillos y las membranas. Se produce el agua que se consume en cada momento,
hay una circulacin continua del agua y no existen puntos muertos en los anillos.
Este artculo trata de describir la instalacin y relata los resultados obtenidos desde su entrada en
funcionamiento.

TRATAMIENTO DE AGUA ULTRAPURA PARA DIALISIS

Durante la hemodilisis los contaminantes del lquido de dilisis pasan a travs del dializador a la sangre del
paciente. Estos contaminantes se clasifican como qumicos y microbiolgicos provienen del agua tratada para
hemodilisis, de los concentrados, de los anillos de distribucin a los monitores de hemodilisis (HD) y de los
propios monitores.
Consideramos que la calidad del lquido de dilisis ultrapuro es necesaria por dos razones fundamentales:

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La utilizacin cada vez ms generalizada de dializadores que permiten el paso de grandes molculas,
con un elevado coeficiente de ultrafiltracin en la hemodilisis convencional y con una elevada
probabilidad de retrofiltracin.

La implementacin de tcnicas de hemodilisis con alto transporte convectivo y difusivo, como la

denominada hemodiafiltracin en la que el propio liquido de dilisis preparado por el monitor es
infundido directamente al paciente.

DEFINICIONES
Agua altamente purificada o ultra pura: Se define como agua altamente purificada o ultra pura la que tiene un
-1
contenido mximo de contaminantes, a saber: conductividad mxima es 1,1 S.cm , medida a 20C; el carbn
orgnico total mximo de 0,5 mg/l; nitratos mximo 0,2 ppm; tiene menos contaminacin bacteriana de 10
UFC/100 ml, determinado por filtracin con membrana, con al menos 200 ml de agua altamente purificada y
menos de 0,25 UE/ml. Referencia: Real Farmacopea Espaola. European Pharmacopoeia. La Gua de la SEN.
Lquido de dilisis ultrapuro: Lquido de dilisis producido preferentemente con agua altamente purificada,
con menos de 1 UFC/ml y menos de 0,03 UE/ml de endotoxinas y que ha pasado por un ultrafiltro
inmediatamente antes del dializador.

CALIDAD DEL LQUIDO DE DIALISIS

En la Gua de la Sociedad Espaola de Nefrologa (SEN) se han tomado como limites mximos los marcados por
la European Pharmacopeia. Complementados en ocasiones por las normas de la AAMI Edicin 2001. Y la Gua
de la SEN. Esta claro que se trata de un proceso en constante revisin, dependiendo de la aparicin de nuevos
txicos o nuevos niveles de toxicidad. En este sentido se deben destacar dos posibles cambios para el futuro.
El primero lo constituyen los niveles de aluminio. El aluminio en el agua se presenta como ion, asociado a sales
y en forma coloidal, unido a materia orgnica. Dependiendo del pH la forma inica puede variar entre un cation
trivalente a un anion complejo. Los decalcificadores solo eliminaran sus formas cationicas. El aluminio coloidal
no se podra eliminar con los deionizadores (DI) y solo la osmosis inversa (OI) seria capaz de eliminarlo. El
aluminio se aade en ocasiones al agua como floculante de la materia orgnica, por lo que sus niveles pueden
ser muy elevados. En estas situaciones la nica forma de conseguir niveles ptimos en el LD es el trabajar en
serie con dos OI o DI-OI.
Por otro lado sabemos que el balance de aluminio durante la dilisis se establece entre el aluminio libre o
ultrafiltrable del plasma, 5-10 % del total, y el aluminio del lquido de dilisis y si queremos hacer un balance
claramente negativo, manteniendo niveles de Al en sangre inferiores a 30-50 g/l, debemos mantener una
concentracin en el LD inferior a 5 g/L.
La medicin de sustancias, como el aluminio, precisa una metodologa exacta, utilizando agujas no metlicas,
tubos especiales y evitando todo tipo de contaminaciones. La determinacin se realizara por
espectrofotometra de absorcin atmica, en cmara de grafito para evitar contaminaciones. Dadas las
caractersticas especiales del aluminio, si la determinacin de aluminio en el agua esta en buenos niveles, < 5
g/L y la resistividad del agua es mayor de 1 M/cm, podemos presumir que las caractersticas del agua

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respecto a iones son correctas y que el resto de aniones y cationes tendrn niveles correctos. Tal vez la
excepcin a esta regla la constituyen las aguas con contenidos muy elevados de mercurio, que requiere para su
eliminacin sistemas de floculacin y quelacin.
El segundo tema de discusin lo constituye el nivel admisible de cloraminas. El cloro se aade al agua potable
como bactericida a travs de su gran capacidad oxidante. Esta funcin la realiza el cloro libre, que difunde
rpidamente. La forma de mantener niveles estables de cloro libre es la formacin de cloraminas, compuestos
mono-bi o triclorados de nitrgeno, que liberan lentamente el cloro. Las cloraminas son capaces de atravesar la
mayora de los sistemas de tratamiento de agua, incluida la osmosis inversa. Existen fundamentalmente dos
sistemas para su eliminacin del agua: su reaccin con el carbn activado o con el bisulfito de sodio. La eleccin
de un sistema u otro depende de las caractersticas del agua a tratar y del pH al que dan lugar estas reacciones,
pues van a influir en el funcionamiento de la osmosis inversa, segn el tipo de membrana. Para la produccin
de agua purificada para HD se recomienda el carbn activado por tener un mantenimiento ms fcil, ser ms
seguro y tener un espectro de retencin ms amplio.
El mantenimiento adecuado del carbn y su renovacin peridica es fundamental. El paso a la sangre de
pequeas cantidades de cloraminas va a condicionar efectos oxidantes siendo el ms llamativo la hemlisis. Las
cloraminas son difciles de medir por lo que se suele recurrir a estimarlas como la diferencia entre cloro total y
cloro libre, mtodo poco sensible. Realizando la medicin as los niveles admisibles de cloro total deberan ser
inferiores a 0,06 mg/L o los de cloraminas inferiores a 0,05 mg/l, no 0,1 ml/L como se limita actualmente. Se
han publicado datos que demuestran mayor anemizacin asociada a niveles de cloraminas de alrededor de 0,1
ppm. Una solucin alternativa que se utiliza en Norteamrica es la colocacin de dos filtros de carbn activado
en serie y hacer las determinaciones entre los dos.
Por tanto, de acuerdo con el grado de pureza deseada en el agua, la complejidad y coste del sistema de
tratamiento difiere significativamente. Pueden usarse dos grados distintos de pureza para el agua en
hemodilisis: agua purificada y agua altamente purificada o ultra pura. El agua purificada es la forma bsica de
agua tratada, vlida para las modalidades de hemodilisis convencional. La contaminacin microbiolgica del
agua purificada debera cumplir las Recomendaciones de la Farmacopea Europea, recuento bacteriano menor
de 100 UFC/ml y menos de 0.25 UE/ml de endotoxinas. El agua altamente purificada o ultra pura debe
contener menos de 10 UFC/ 100ml y 0,03 UE/ml.
El agua altamente purificada debe ser el estndar para producir un LD ultra puro. Para la produccin de un LD
ultra puro es necesario que sus tres componentes cumplan el estndar de pureza exigido. El agua ultra pura
podra ser una alternativa para cualquier modalidad de hemodilisis. Adems es mucho ms que deseable en la
dilisis de alto flujo y es requisito previo en las modalidades de hemodifiltracin y hemofiltracin que usan la
produccin en lnea del lquido de sustitucin.
Las endotoxinas (ET) LAL detectables son solo una parte de las ET y adems las de mayor peso molecular. El
mtodo ms til de determinacin de ET en hemodilisis es medir su repercusin en los pacientes a travs de
la produccin de citoquinas (CQ) por los monocitos, pero es un mtodo laborioso y caro.
La activacin crnica de CQ da lugar a una serie de alteraciones de la respuesta inmune produciendo una
situacin de inflamacin crnica. Las reacciones a pirgenos apareceran en el 1-5 % de las hemodilisis. Seran
mas frecuentes con membranas de alta permeabilidad y disminuyen si el lquido de dilisis es filtrado con una
membrana con capacidad adsorbente, como la polisulfona o poliamida. La utilizacin de ultrafiltros de
polisulfona, poliamida o posidina para filtrar el lquido de dilisis es efectiva consiguiendo un lquido con un
nivel nfimo de endotoxinas y bacterias. Lo anterior implica una menor produccin de CQ. Estos filtros logran su

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efecto por adsorcin y no solo por su punto de corte, que es de 60 KD, y por tanto superior al peso molecular
de numerosas endotoxinas. Por esto es importante su recambio peridico.
Es mandatorio establecer normas para la desinfeccin regular del sistema de tratamiento de agua, que impidan
la formacin de un biofilm. El mantenimiento de la planta de tratamiento de agua incluye una serie de medidas
que implican ciclos de desinfeccin frecuentes, ya sean qumicos, por calor o mixtos, de la cadena completa,
filtro y resinas de intercambio, que dependen del grado de contaminacin, as como la destruccin del biofilm
del circuito. Los cambios peridicos de los distintos componentes del sistema, como son las resinas,
descalcificador y desionizador, el carbn activado y los filtros deben hacerse de acuerdo con los resultados
microbiolgicos y segn la fecha de caducidad. Se consigue as evitar la diseminacin a partir de resinas muy
contaminadas.
La ultrafiltracin del LD, mediante un ultrafiltro apropiado a baja presin, es el mtodo que se esta utilizando
para obtener un LD ultra puro. La mayora de estos filtros son de membranas sintticas con un punto de corte o
exclusin molecular de alrededor de 40 kD y con gran capacidad adsortiva. Las membranas ms usadas en
estos filtros son la polisulfona y la poliamida. Actualmente se estn usando para filtrar el lquido de dilisis justo
antes del dializador. Con ellos se eliminan todo tipo de partculas, bacterias y endotoxinas, muchas de ellas
provenientes de los circuitos de la maquina de hemodilisis. De esta forma se previene el paso al paciente a
travs del dializador. Tanto la hemofiltracin como la hemodialfiltracin en lnea requieren monitores
especficos que incluyan esterilizacin fra del LD por medio de dos o ms ultrafiltros. Hoy por hoy, la
ultrafiltracin del LD es el nico mtodo que se ha demostrado efectivo en la prctica clnica diaria. Las
caractersticas de estos ultrafiltros son:
1.

Principalmente son filtros de fibra hueca compuestos por membranas sintticas (Polisulfona,
poliamida, posidina).

2.

Tienen que estar colocados en serie en la lnea del lquido de dilisis.

3.

Purifica el lquido de dilisis mediante filtracin (basndose en exclusin de tamao y estructura de las
paredes) y los mecanismos de adsorcin (debido a las interacciones hidrofbicas).

4.

Debe producir un lquido de dilisis de gran calidad "ultra puro".

5.

Debe garantizar una calidad microbiolgica equivalente a la exigida para las soluciones parenterales
(solucin de infusin o hemofiltracin).

6.

Se debe controlar su estanqueidad y desinfectar peridicamente.

7.

Ultrafiltro esterilizado con una capacidad de retencin de:

Bacterias: Valor logartmico > 7 Pseudomona diminuta

Endotoxinas: Valor logartmico > 3 - 4 E.Coli y P. Aeruginosa

DISEO DE UN SISTEMA DE TRATAMIENTO DE AGUA

No existe un tratamiento de agua igual para todas las unidades de dilisis, pues depender de: calidad qumica
y bacteriolgica del agua de aporte a tratar, su procedencia y posibles variaciones de los elementos disueltos
en ella a lo largo del tiempo, limitaciones arquitectnicas, necesidades cuantitativas, necesidades cualitativas,

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presupuesto econmico, perspectivas de evolucin tanto de los propios tratamientos de agua como de las
nuevas tcnicas de dilisis.
La composicin bsica de un sistema de tratamiento de agua para hemodilisis debe consistir en un
pretratamiento, donde se eliminaran la mayora de los elementos indeseables, y un tratamiento con osmosis
inversa y algn otro elemento que permita alcanzar el nivel de agua purificada en su funcionamiento normal,
generalmente una segunda etapa de smosis.
El pretratamiento deber contar al menos con un filtro de retencin de partculas en suspensin o sedimentos,
descalcificador y filtro de carbn diseados para las caractersticas del agua de aporte, con aparatos duplicados
si los niveles del elemento a eliminar se consideran muy altos y susceptibles de provocar graves problemas en
caso de fallo.
Es bsico tener presente los problemas que el mal diseo del pretratamiento puede tener en etapas
posteriores: el cloro puede daar las membranas de osmosis, la presencia de calcio puede saturarlas, o pasar
estos elementos a la red de distribucin y por tanto llegar hasta el paciente.
El filtro de carbn debe ir siempre instalado inmediatamente antes de la osmosis inversa, y lo ms prximo a
sta, pues una vez que el agua esta declorada puede correr serios riesgos de contaminaciones, sobre todo al
paso de otros filtros donde se ralentiza su velocidad.
Cuando el agua de aporte tenga niveles elevados de cloraminas u otros contaminantes orgnicos,
contaminacin municipal o industrial del agua, se recomienda la utilizacin de dos filtros de carbn activado en
serie, realizando las determinaciones analticas de una toma entre los dos.
Despus del pretratamiento debe instalarse las membranas de osmosis, interponiendo un filtro de al menos 5
m, que evite la posibilidad de que pequeas partculas de carbn pasen a la misma, entendindose sta como
el elemento bsico de tratamiento para obtener agua de calidad de acuerdo a las normas reflejadas.

ALMACENAMIENTO Y DISTRIBUCION DEL AGUA

Una vez tratada el agua se debe distribuir directamente a los puestos de consumo sin tanques o bidones de
almacenamiento, retornando la sobrante a la entrada de la osmosis inversa final. El sistema de tuberas y
fontanera debe disearse para prevenir la contaminacin bacteriana y ser fcilmente desinfectado.
Almacenamiento:
El agua tratada almacenada es susceptible de contaminaciones, por lo que se debe evitar. El almacenamiento
de agua genera dificultades de desinfeccin. Cuando existan depsitos de agua tratada, cualquiera que sea el
volumen, deben estar hermticamente cerrados, opacos, preferiblemente de acero inoxidable, base cnica,
con la salida de agua por la parte inferior y con filtro de venteo antibacteriano de 0,2 m. La entrada de agua
debe ser en forma de ducha.
Al prescindir de depsitos de agua tratada debe garantizarse el suministro de agua de aporte, los sistemas
pueden ser:

Doble acometida de agua.

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Depsito de agua de aporte, debiendo tener las mismas caractersticas que si se tratara de agua
tratada.

Depsito de agua pretratada, con las mismas caractersticas que el punto anterior. En estos dos casos
cabe la posibilidad de tratamientos conservantes que garanticen la no contaminacin del agua.

Red de distribucin:
El agua tratada se muestra vida de adquirir sustancias de los elementos que estn en contacto con ella, por lo
que la red de distribucin debe estar realizada con materiales que no aporten nada al agua o se sospeche
puedan hacerlo; no se puede utilizar caeras de cobre, hierro o aluminio; sin fondos de saco, en tubo continuo
que evite empalmes e intersecciones, con la menor longitud posible. Si se utiliza acero inoxidable debe ser de
calidad farmacutica. El tubo que alimenta al monitor desde la red de distribucin deber considerarse como
un elemento ms de la propia red de distribucin. Tiene que circular a velocidad que minimice los riesgos de
contaminacin y formacin de biofilm, > 1 m/seg, por lo que se debe calcular especialmente su seccin. Si la
opcin es acero inoxidable presenta la ventaja de que se pueden utilizar sistemas de desinfeccin trmica o
qumica y su resistencia a los golpes o tracciones que se puedan hacer sobre l accidentalmente. Es
fundamental la forma de realizar las soldaduras en este tipo de tubo, para que no sufran oxidacin posterior.
El agua no consumida debe retornar al tratamiento de agua y pasar de nuevo por l.
Es necesario garantizar la total ausencia de fondos de saco; las tomas de los monitores deben ser consideradas
como tales y, por tanto, tambin deben ser eliminadas, enfatizando en aquellas donde los tubos son
traslcidos. Para ello la red de distribucin debe llegar hasta el monitor; la forma de realizarlo puede ser
mediante instalacin denominada en U, donde la red de distribucin va hacia el monitor y retorna, yendo
posteriormente al siguiente monitor; presenta la desventaja de que el tubo que va hasta el monitor es de la
misma seccin que el resto de la red.
Otra forma de realizarlo es mediante anillos secundarios: un anillo primario es el encargado de distribuir el
agua por toda la unidad; un segundo anillo secundario lleva el agua hasta el monitor, lgicamente la dimensin
de este anillo secundario es ms pequea que el primario; en caso de rotura o estrangulamiento, solo afectara
al monitor conectado a l.

Ilustracin 1: ESQUEMAS DE DISTRIBUCIN

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Las figuras muestran las diferentes configuraciones para garantizar la circulacin constante del agua, hasta el
monitor. A la izquierda, instalacin en U, y a la derecha, con anillos secundarios.
El diagrama adjunto muestra una posibilidad de configuracin de un tratamiento de agua.

Ilustracin 2: ESQUEMA DE SISTEMA DE TRATAMIENTO TIPO

LA INSTALACIN DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO 12 DE OCTUBRE

Basndonos en las recomendaciones de la Gua de la SEN en el Hospital universitario 12 de Octubre a finales
del ao 2003 decidimos montar los tratamientos de las Unidades de Crnicos y Agudos. Se opto por un sistema
que aportara las tecnologas ms avanzadas en tratamientos de agua para Hemodilisis con el objetivo de
conseguir agua ultrapura y eliminar los riesgos de contaminacin.
Se establecieron los siguientes principios:
No almacenar agua tratada.
Tres equipos de osmosis inversa, los dos ltimos equipos con sistema de desinfeccin qumica y des
incrustacin de las membranas y anillos de distribucin para evitar la formacin de biofilm y as evitar la
contaminacin bacteriolgica.
Doble anillo de distribucin de agua ultrapura a los monitores, con ausencia de puntos muertos y fondo de
saco para evitar contaminacin del sistema.

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MATERIAL Y METODOS
OBJETIVOS
Conseguir el suministro constante de agua ultrapura y lquido de dilisis ultrapuro. Durante los seis aos de
funcionamiento aun en caso de avera de cualquiera de los equipos de osmosis inversa no hemos carecido de
agua ultrapura en ningn momento.
Posibilidad de desinfeccin de cada uno de los dos anillos en cualquier momento, ya que a travs del otro anillo
se puede estar suministrando agua ultrapura a todos los monitores de dilisis. En estado de normal
funcionamiento cada equipo de osmosis final alimenta a un anillo que suministra agua ultrapura a la mitad de
los monitores de dilisis.
CONTROL DE CALIDAD
CONTROL TCNICO
CONTROL TECNICO

PERIODICIDAD

Almacenamiento y distribucin del agua dentro

del Hospital

Anual o demanda si se detectan cambio

Control de funcionamiento, presiones en contra

lavado y regeneracin del tratamiento de agua

Semanal

Conductividades,
presiones,
caudales,
temperatura, software de la etapa final de
osmosis inversa

Diaria

CONTROL QUIMICO
RECOGIDA DE MUESTRAS

PERIODO

Conductividad

Diaria

Cloro y Cloraminas

Bimensual

Desinfeccin qumica

Mensual

Aluminio

Semestral

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CONTROL MICROBIOLGICO
RECOGIDA DE MUESTRAS

PERIODO

Cultivos

Mensual

Endotoxinas

Mensual

DISEO DE LA PLANTA DE TRATAMIENTO

Acometida de agua procedente de los aljibes del Hospital.

Prefiltracin

Descalcificador.

Filtros de carbn activo.

Filtro de 1 micra.

Equipo de osmosis inversa de doble etapa con tres osmotizadores.

Doble anillo de distribucin de agua ultrapura a los monitores.

Ilustracin 3: LA INSTALACIN DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO 12 DE OCTUBRE

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ACOMETIDA Y TRATAMIENTO DE AGUA EN LOS ALJIBES DEL HOSPITAL

ACOMETIDA Y ALMACENAMIENTO
El abastecimiento de agua sanitaria y de reposicin de las instalaciones de climatizacin, llega a la nueva
Central de Instalaciones del Hospital universitario 12 de Octubre a travs de una doble acometida , de D.N.6,
desde dos puntos de distribucin de la red pblica de abastecimiento diferentes.
En la Central se ha ubicado el aljibe de almacenamiento de agua y la sala de bombeo, en la que se localizan
adems los diversos grupos de presin.
El aljibe, con capacidad para el consumo estimado de dos das (2.5 millones de litros), est dividido en dos
compartimentos de capacidad similar. En cada uno de ellos, la solera tiene pendientes hasta un pocete de
aspiracin y vaciado, en el que se ubican las tomas para estos fines, de forma que pueda aprovecharse todo el
volumen de acumulacin de agua y se pueda vaciar en su totalidad.
Las tomas de aspiracin estn al nivel de los ejes de las bombas, con lo cual queda asegurado que stas
trabajen siempre en carga.
Ligeramente por encima del nivel mximo previsto para el agua se dispone de un tubo de rebosadero que se
une a una bajante comn con vertido abierto a una arqueta-sumidero a la que tambin desaguan las tomas de
vaciado.
La ejecucin del aljibe incluye tambin la instalacin de un cerco (de perfilera de acero inoxidable), en la
coronacin de cada pocete de aspiracin, de forma que el Instalador ha colocado placas modulares perforadas
y desmontables, tambin de acero inoxidable, a modo de filtro con efecto antivortice.
La acometida general penetra a la sala de bombas de la Central Hdrica para alimentar el llenado del aljibe y dar
acometida directa, en by-pass, a los colectores de los grupos de presin.

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Ilustracin 4: SALA DE BOMBAS DE LA CENTRAL DE INSTALACIONES DEL HOSPITAL

El llenado es automtico, para lo que dispone de una vlvula solenoide, cerrada a falta de tensin, que esta
maniobrada por su correspondiente equipo de control de los niveles de agua en el aljibe. Adems, la toma de la
vlvula solenoide dispone de by-pass y la correspondiente valvulera para permitir el llenado controlado
manualmente.
Fig. 29: Central Hdrica. Grupos de bombeo entre aljibes.

El equipo de control dispone de un juego de sondas que, ajustadas en altura, detectan los siguientes puntos de
actuacin en sentido descendente:

Nivel de activacin de alarma por rebose de agua.

Nivel de desactivacin de la anterior alarma.

Nivel de cierre de la vlvula de llenado.

Nivel de apertura de la vlvula de llenado.

Nivel de desactivacin de la alarma por nivel mnimo.

Nivel de actuacin de la anterior alarma.

Mientras se mantenga activada la alarma de nivel mnimo, las bombas de los grupos de presin quedan
bloqueadas.
La tubera de llenado penetra en cada compartimento por la parte superior y discurre por el techo alimentando
columnas verticales, habitualmente sumergidas, con boquillas de salida en tres niveles.
Estas boquillas, por las que se reparte la salida del agua de llenado, es de efecto venturi, lo que induce un
considerable caudal aadido en la salida de cada una. Con ello se ha pretendido dotar al agua almacenada de
un cierto movimiento rotatorio que asegure su continua renovacin y evite zonas muertas.
Desde la tubera de acometida general se han previsto by-pass hasta los colectores de impulsin de los grupos
de presin. Estos permiten que, cuando el caudal y presin de la acometida sean suficientes, las instalaciones

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de distribucin puedan abastecerse directamente. No obstante, esta acometida directa dispone de una vlvula
motorizada y un programador para su cierre peridico, de forma que est asegurada la debida renovacin del
agua almacenada en el aljibe, por funcionamiento forzoso de los equipos de presin.
Toda la distribucin de agua sanitaria se realiza desde la estacin de bombeo en acero inoxidable.

CLORACIN DE ALJIBES
Cumpliendo con el R.D. 865/2003 de 4 de julio, por el que se establecen los criterios higinico-sanitarios para la
prevencin y control de la legionelosis, se dispone de una instalacin para control y cloracin del agua
almacenada en el aljibe principal del Hospital.
Este control se efecta mediante la recirculacin continua del agua para su anlisis y dosificacin de cloro
cuando proceda, de forma que, tal como exige la normativa, en cualquier punto de consumo de la red de
fontanera, los niveles de cloro libre o combinado no sean inferiores a 0,2 mg/l. Para ello, se efectan anlisis
peridicos en los puntos ms desfavorables, que permiten ajustar la dosificacin adecuada de cloro a travs del
agua recirculada.
La recirculacin prevista a la hora, es del 5% del volumen total de agua almacenada. Esto se realiza mediante
tres bombas, instaladas en paralelo, que aspirarn del mismo colector que los grupos de presin, devolviendo
el agua a los dos compartimentos del aljibe a travs de las redes de llenado anteriormente descritas que, con
sus sistemas de reparto, permiten una buena homogenizacin del agua almacenada.
Mientras la vlvula de llenado automtico del aljibe est abierta, paran dos de las tres bombas de recirculacin,
para no dificultar la aportacin de agua de la acometida, ponindose nuevamente en marcha cuando la vlvula
se cierra.
El equipo de control de la cloracin regula automticamente la dosificacin de cloro para conseguir la
concentracin fijada, en funcin de su anlisis continuo. En cualquier caso, est enclavado con las bombas, de
forma que no funcione si las tres bombas estn desconectadas. Tambin est enclavado con el control del nivel
del cloro en el depsito de almacenamiento que adems de actuar la alarma, impide el funcionamiento de la
bomba

dosificadora

hasta

que

se

reponga

el

producto

el

nivel

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se

recupere.

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Ilustracin 5: ESQUEMA DE PRINCIPIO DE LA INSTALACIIN DE AGUA SANITARIA

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DESCRIPCION DE LA INSTALACION DE PRODUCCIN DE AGUA ULTRAPURA

Para facilitar su comprensin la dividimos en cuatro bloques: alimentacin de agua, pretratamiento,
equipo de osmosis inversa y distribucin de agua tratada.
Alimentacin de agua.
Se alimenta desde los aljibes del Hospital.
Pretratamiento.
Prefiltracin con dos filtros de arena multicapa trabajando en paralelo y con sistema individualizado de
by-pass. Contra lavados nocturnos controlados por un cabezal automtico.

Ilustracin 6: PRETRATAMIENTO

Doble descalcificador, con control automtico por volumen, de forma que cuando uno est
regenerando, despus de agotada su fase de funcionamiento o en fase de espera, el otro est
suministrando agua descalcificada hasta que se agota su fase de funcionamiento. Estos descalcificadores
funcionan de forma alternante.

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Ilustracin 7: DESCALCIFICADOR

Filtro de carbn activo, con realizacin de contralavados nocturnos para esponjamiento controlado por
cabezal automtico. Siendo capaz de retener por si solo toda la presencia de cloro que hay en el agua. El
cambio del carbn se efecta dependiendo de las analticas de cloraminas o despus de un ao de
funcionamiento.
Filtro de una micra para retener las partculas que pueda soltar el filtro de carbn activo.
Equipo de osmosis inversa.
El primer equipo de osmosis inversa que suministra agua osmotizada a las dos osmosis finales (WROGambro) con una produccin de cada uno de los equipos de 20-22 l/min., con sistema de desinfeccin y
desincustracin qumica de las membranas y de los anillos de distribucin.

Ilustracin 8: ETAPA FINAL EQUIIPO DE SMOSIS INVERSA

Programador en cada WRO que controla y monitoriza los flujos de permeado y rechazo, conductividad
de entrada y de produccin, etc. Recuperando en su totalidad el agua de rechazo.

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Posibilidad de trabajo con un solo WRO alimentando a todos los monitores, no interrumpindose nunca
el suministro de agua ultrapura, ni en caso de avera de uno de los tres osmotizadores.
Posibilidad de desinfeccin de las membranas y anillo de distribucin en cualquier instante, alimentando
con agua ultrapura a todos los monitores con otro WRO y anillo de distribucin. En condiciones
normales cada WRO alimenta a la mitad de los monitores.
Sistema de distribucin.
Los anillos de distribucin son de polipropileno.
El agua de distribucin sobrante del anillo retorna a la entrada del equipo del WRO para ser tratada de
nuevo.
Mensualmente se realiza una desinfeccin qumica con una solucin muy acida de los osmotizador y de
los anillos de distribucin para evitar la formacin del biofilm y el crecimiento bacteriano.

Ilustracin 9: Sistema de desinfeccin qumica de anillo de distribucin

RESULTADOS
Desde la puesta en marcha de la nueva planta de tratamiento en 2003, en una sola ocasin y
coincidiendo con una remodelacin de la sala de dilisis, se produjo una contaminacin bacteriana de
los anillos, que se soluciono intensificando las desinfecciones.
Desde los primeros meses de su utilizacin se observo un incremento significativo (p<0,01) del
hematocrito y de la hemoglobina, con disminucin de los factores eritropoyeticos que se estaban
utilizando. As mismo, otros parmetros de inflamacin, como PCR y beta2 microglobulina tambin
mejoraron significativamente.
En conclusin este tipo de instalacin y un correcto mantenimiento, con su protocolo de calidad,
garantizan la produccin de agua ultrapura, que se traduce en una mejora clnica evidente.

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ANEXO I

PROTOCOLO DE MANTENIMIENTO DE LA ESTACIN DE TRATAMIENTO DE AGUA ULTRAPURA

ALMACENAMIENTO Y DISTRIBUCION
DEL AGUA DEL HOSPITAL

PERIODICIDAD
CLORACION CONTINUA
CONTROL BACTERIOLOGICO

MENSUAL

PRETRATAMIENTO

PREFILTRO

DESCALCIFICADOR

CONTROL DE PRESIONES,
FUNCIONAMIENTO EN
CONTRALAVADOS, REGENERACIONES
Y LLENADO DEPOSITO DE SAL

FILTRO CARBON

SEMANAL

FILTRO DE 1 MICRA

1 ETAPA OSMOSIS INVERSA

WRO

2 ETAPA
WRO1
OSMOSIS INVERSA

2 ETAPA
WRO2
OSMOSIS INVERSA

CONDUCTIVIDADES,
PRESIONES,
CAUDALES, ETC.

DIARIA

ANILLOS DE DISTRIBUCION A LOS MONITORES

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ANEXO II
DEFINICIONES
Agua purificada para hemodilisis: Desde el punto de vista microbiolgico, debe contener menos de 100
UFC/ml y menos de 0,25 UE/ml.
Agua ultra pura o altamente purificada: Las guas SEN (en su apartado 3.1.2) definen como agua ultra
pura la que rene las siguientes caractersticas: Contenido de contaminantes qumicos de acuerdo con
las tablas de sus anexos; conductividad mxima 1,1 S cm (ver apndice 1 de la Gua), medida a 20 C;
carbn orgnico total mximo de 0,5 mg/l; nitratos mximo 0,2 ppm; contaminacin bacteriana inferior
a 10 UFC/100 ml, determinado por filtracin con membrana, con al menos 200 ml de agua altamente
purificada y menos de 0,25 UE/ml. Las guas SEN consideran que el nivel de endotoxinas debe ser
inferior a 0,03 UE/ml.
Lquido de dilisis ultra filtrado: El LD ya preparado por el monitor a temperatura y concentracin
programada, que antes de ser enviado al dializador pasa por un ultra filtro (similar a un dializador)
instalado en el monitor.
Lquido de dilisis no ultra filtrado: El LD que antes de ser enviado al dializador no pasa por ultra filtro.
Lquido de dilisis ultra puro: Lquido de dilisis producido preferentemente con agua altamente
purificada o ultra pura, con menos de 1 UFC/ml y menos de 0,03 UE/ml de endotoxinas y que ha pasado
por un ultra filtro inmediatamente antes del dializador.
smosis Inversa (OI): Proceso de purificacin del agua mediante el tamizado a travs de una membrana
semipermeable, mediante la aplicacin de una presin hidrulica, con rechazo del concentrado inico.
Elimina iones y contaminantes orgnicos de peso molecular > 100 D.
Pre tratamiento: Se refiere como pre tratamiento a todos los elementos del tratamiento de agua para
hemodilisis, situados antes de la smosis inversa. Comprenden: pre filtracin, descalcificador, filtro de
carbn, micro filtracin, etctera.
Tratamiento de agua en lnea: Tratamiento de agua para hemodilisis (en nuestro caso de smosis
inversa) en el que el agua producida es inmediatamente distribuida a los monitores de hemodilisis, sin
almacenamiento intermedio.
Ultra filtro (para LD): Filtro de carcter submicrnico, situado inmediatamente antes del suministro del
Lquido de Dilisis al dializador, en el monitor de Hemodilisis, y que es capaz de retener endotoxinas,
entre otros elementos.
UFC: Unidades de Formacin de Colonias.
UE: Unidades de Endotoxinas.
KD: KiloDaltons.
CQ: Citoquinas.

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ANEXO III

BIBLIOGRAFIA

European Best Practice Guidelines for Haemodialysis (part 1), section IV. Dialysis fluid purity.
Neprol Dial Transplant 2002; 17 (supl 7): 46-62
Guas de Gestin de Calidad del lquido de dilisis (2003). Sociedad Espaola de Nefrologa
(SEN).
Prez Garca R. Papel fundamental del sistema de tratamiento del agua (STA) en la calidad del
agua para hemodilisis.
Nefrologa 2008; 28: 475-478
Sobrino P, Barril G, del Rey C, Snchez J.A. Monitorizacin de la calidad del agua tratada on
line y del lquido de dilisis (LD).
Nefrologa 2008; 28: 493-504
Nystrand R. Microbiology of Water and Fluids for Hemodialysis.
J Chin Med Assoc 2008; 71: 223-229

AGRADECIMIENTOS
A la Unidad de Dilisis del Hospital 12 de Octubre y en particular a la colaboracin recibida por el Doctor
Alczar, Jefe de la Unidad, y Luis Martn, Supervisor de la Unidad de Dilisis.

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