RESUMO - PROBLEMA 1

CICLO MENSTRUAL
EIXO HIPOTLAMO-HIPFISE-OVARIANO
Ovrios sob a coordenao do hipotlamo e hipfise.
Ao hipotlamo chegam sinais e informaes que vo controlar o funcionamento
opiides endgenos (vindos de reas
vizinhas), fatores externos ambientais
ou o feedback.
O GnRH produzido de forma pulstil
na mulher
estimulado pela
norepinefrina
e
inibido
pela
dopamina.
Nas meninas centro hipotalmico
bloqueado at a puberdade
liberao.

CICLO OVARIANO MENSAL

Dura em mdia 28 dias (20-45)
ciclos de durao anormal associado a
menor fertilidade.
Alteraes ovarianas dependem do FSH e LH (gonadotropinas).
Entre 9 e 12 anos, hipfise comea a secretar + FSH e LH leva a ciclos mensais
normais entre 11 e 15 anos.
FSH e LH libam-se a receptores altamente especficos nas membranas das clulas-alvo
ovarianas.
FASE FOLICULAR
1 fase do ciclo menstrual.
Seleo do folculo dominante passa
pelos estgios de folculo primordial,
folculo pr-antral, antral e pr-ovulatrio,
resultado final um nico folculo
maduro vivel dura de 10-14 dias.
Quando a menina nasce cada vulo
circundado por clulas granulosas
oferecem nutrio ao vulo e secretam um
fator inibidor da maturao do ocito
folculo primordial.
Aps a puberdade FSH e LH secretados
ovrios e folculos comeam a crescer
vulos 2 a 3x.

Nos 1s dias do ciclo leve a moderado de FSH (ligeiramente maior e dias antes) e
LH.
FSH sinal para o recrutamento folicular (6-12 folculos primrios) multiplicao
das clulas da granulosa e uma diferenciao das clulas estromais cincunjacentes
teca interna e externa.
As clulas da teca interna sintetizam androstenediona e testosterona sob estmulo do
LH clulas da granulosa convertem os andrognios em estradiol e estrona atravs
da enzima aromatase dependente de FSH.
A teca externa desenvolve-se em uma cpsula de tecido conjuntivo vascular.
Assim o FSH aumenta a produo estrognica (os dois aumentam a quantidade de
receptores para FSH), promove o crescimento da granulosa e estimula a ao da
aromatase.
Depois da fase proliferativa inicial clulas granulosas secretam um lquido folicular
alta concentrao de estrognio. O acmulo do lquido leva ao aparecimento do antro.
At ai a ao praticamente s do FSH.
Crescimento acelerado causado por vrios fatores:
1- estrognio secretado no folculo clulas granulosas formam mais receptores
de FSH + sensibilidade.
2- aumentam receptores tambm de LH.
3- Aumento de LH + aumento de estrognio na secreo folicular estimula
proliferao das clulas tecais + secreo.
Aps 1 semana ou mais de crescimento, mas antes da ovulao 1 dos folculos
comea a crescer mais que os outros demais involuem entram em atresia.
Causas da atresia grande de estrognio do folculo em crescimento + rpido
deprime secreo mais intensa de FSH bloqueia crescimento de folculos menos
desenvolvidos.

OVULAO
Na mulher que tem um ciclo de 28 dias, se d no 14 dia aps o incio da menstruao.
Fase em que ocorre a estimulao a maturao e ruptura folicular. Nesta fase o
marcador mais importante o pico de LH no meio do ciclo, que precedido pelo
aumento do nvel de estradiol.
Cerca de 2 dias antes da ovulao, a taxa de secreo de LH aumenta muito. Sobe de
6 a 10x com pico em torno de 16 horas antes da ovulao.
O FSH tambm aumenta agem sinergicamente causam rpida dilatao do
folculo nos ltimos dias antes da ovulao.
O LH ainda age nas clulas granulosas e tecais convertem em cl produtoras de
progesterona. Assim, estrgeno comea a cair 1 dia antes da ovulao e progesterona
comea a aumentar aumenta a distensibilidade da parede folicular.
FASE LTEA

Aps a ovulao o folculo se organiza para formar o corpo lteo. E esta fase
controlada pela secreo de LH pela hipfise.
Durante as primeiras 2h depois da expulso do vulo do folculo, as clulas granulosas
e tecais internas mudam para clulas lutenicas (depende da ao do LH) aumentam
de tamanho ficam repletas de incluses lipdicas aparncia amarelada forma
corpo lteo.
As cl granulosas formam grandes quantidades de prog (pp) e estrog. As tecais,
formam os andrognios, que so convertidos pelas granulosas em prog e estrog.
A durao da fase ltea de aproximadamente 12 dias.
Quando no ocorre fecundao, o corpo lteo regride.
O estrog (pp) e a prog secretados pelo corpo lteo tem efeitos de feedback potentes
mantem taxas reduzidas de FSH e LH.
Cl luteinicas secretam pequenas quantidades de inibina inibe a secreo LH e FSH
involuo do corpo lteo.
A involuo final se d no 12 dia de vida do corpo lteo 26 dia do ciclo menstrual
2 dias antes da menstruao.
A parada sbita de secreo de estrog, prog e inibina pelo corpo lteo remove a
inibio por feedback da hipfise anterior secreta nveis cada vez mais altos de FSH
e LH crescimento de novos folculos.
A escassez de prog e estrog levam a menstruao uterina.

CICLO ENDOMETRIAL E MENSTRUAO

Fases: 1- proliferao do endomtrio uterino. 2- desenvolvimento de ao secretria do
endomtrio e 3- descamao do endomtrio, menstruao.
FASE PROLIFERATIVA (FASE ESTROGNICA): Antes da ovulao.
Durante primeira parte do ciclo ovariano mensal, as clulas do estroma e as clulas
epiteliais se proliferam rapidamente.
Espessura do endomtrio aumenta bastante, devido crescente numero de cel.
estromais e cresc. progressivo das glndulas endometriais e novos vasos sanguneos
do endomtrio.
As glndulas endometriais, especialmente as prximas do canal cervical, secretam um
muco fino e pegajoso (ajudar espermatozoide na direo correta da vagina ate o
tero).

FASE SECRETORA (FASE PROGESTACIONAL)

Progesterona e estrgeno so secretados em gde quantidade pelo corpo lteo aps
ovulao.
A progesterona causa inchao e desenvolvimento secretrio acentuado do endomtrio.

As glndulas aumentam em tortuosidade. Excesso de subst. secretrias se acumulam

nas cel. epitelias glandulares. O citoplasma das clulas estromais aumentam, deposito
de lipdio e glicognio aumentam bastante nas clulas estromais;
Aporte sg aumentam em proporo ao desenvolvimento da atividade secretria.
A finalidade produzir um endomtrio muito secretor, que contenha gde qtidade de
nutrientes armazenados, para promover condies apropriadas para implantao do
ovulo fertilizado.
MENSTRUAO
Se ovulo no for fertilizado, corpo lteo involui, diminui est e prog, seguindo de
menstruao.
Menstuao consiste na descamao do endomtrio (cel endometriais , sangue e
muco), devido interrupo hormonal, na ausncia de gravidez.
O 1 efeito a da estimulao das cel endometriais, seguida pela involuo do
endomtrio.
24 hrs antesos vasos sg ficam vasoespasticos.
O vasoespasmo, a dos nutrientes ao endomtrio e perda da estimulao hormonal
desencadeiam necrose do endomtrio, especialmente dos vasos sg.
Gradativamente, as camadas externas necrticas do endomtrio se separam do tero
em locais de hemorragia, ate que todas as camadas superficiais do endomtrio sejam
descamadas.
Tecido descamado + efeitos contrateis da prostaglandina = agem em conjunto para dar
inicio as contraes que expelem o contedo do tero.
O liquido menstrual normalmente no coagula devido liberao de fibrinolisina, se
houver sg excessivo pode ocorrer coagulao.
Leucorreia durante menstruao:
tero resistente a infeces durante menstruao, embora superfcies estejam
desprotegidas, devido enorme qtde de leuccitos liberados junto com tecido necrtico.

VULVOVAGINITES
CORRIMENTO VAGINAL
Queixa + frequente nas consultas ginecolgicas.
Meio vaginal composto por resduo vaginal (gua, eletrlitos, protenas,
glicoproteinas, cidos graxos orgnicos e carboidratos) + restos celulares +
microoganismos.
Flora bacteriana inclui patgenos oportunistas no ocasionam doena nos tecidos
sadios lactobacilos facultativos 90% das bactrias presentes na flora normal de
uma mulher sadia em idade reprodutiva, sem vaginite e cervicite responsveis pela
manuteno do pH vaginal metabolismo da glicose obtida a partir do glicognio do
epitlio vaginal.
Outros 10%: Streptococcus, StapHylacoccus, Gardnerella, Escherichia coli, bact
anaerbicas.
pH CIDO NORMAL= 3,5 a 4,5 menacme, no gavida ou no est em lactao.
pH mulheres ps menopausa ou pr pberes = 5,0 a 7,0

Fatores alcalinizantes que podem alterar pH normal:

presena de muco cervical ou smen

sangue menstrual
crescimento de outros microoganismos devido uso de duchas e antibiticos
DSTs
alteraes hormonais causadas pela gravidez e menopausa.

Diagnstico e tratamento baseada histria detalhada + exame fsico completo.

Na histria, investigar: durao dos sintomas; atividade sexual; presena de sinais
como prurido, odor ftido ps relao; estado de sade atual; mtodo contraceptivo
utilizado; uso de medicamentos; ocorrncia anterior de sinais e sintomas semelhantes;
DSTs.
Quando suspeita de causa no infecciosa mudana de sabonete, amaciante, uso de
produtos higinicos ntimos perfumados ou duchas vaginais.
Outras causas de corrimento, j que nem sempre uma infeco aumento resduo
fisiolgico vaginal, processo inflamatrio no infeccioso, cervicite.
Causas mais comuns: corrimento fisiolgico, vaginite bacteriana, tricomoniase,
candidiase.
CORRIMENTO VAGINAL FISIOLGICO
Resduo vaginal fisiolgico composto por muco cervical, secrees transudadas
atravs da parede vaginal, clulas descamadas e secrees vulvares, oriundas das
glndulas de Bartholin e Skene.
Diariamente produo de 3 a 5 gramas volume pode ser alterado de acordo com
idade, fase ciclo menstrual, excitao sexual, estado emocional, temp do meio
ambiente e gravidez.
Transparente ou branco, aspecto mucoide, homogneo ou grumoso, conforme fase do
ciclo menstrual pH vaginal normal, e teste de aminas negativo.
No exame a fresco predominncia de lactobacilos na flora vaginal, clulas
descamativas, pp camadas superficiais e intermediarias, e presena de pequena
quantidade de leuccitos.
Apresenta pouco ou nenhum odor. Mesmo na ausncia de patgenos, acredita-se que
1/3 das mulheres apresentam sintomas de vulvovaginite, porem devem ser
tranquilizadas quanto a normalidade de sua situao.

VAGINOSE BACTERIANA
Vaginose, em vez de vaginite destaca uma discreta resposta inflamatria, denotando
uma ausncia marcante de leuccitos.
EPIDEMIOLOGIA: Causa + comum de corrimento vaginal em mulheres em idade
reprodutiva 40 a 50%. 50% das mulheres so assintomticas.
3x + em mulheres negras.

Tem sido associada ao risco aumentado de complicaes durante gravidez rotura

prematura de membranas (risco at 7,3x maior), trabalho de parto e parto prematuro
predispoe o desenvolvimento de infeco ascendente do trato genital membrana
corioamniotica e ao lquido amnitico.
A VB tambm fator de risco para endometrite ps cesariana.
Infeco polimicrobiana resulta do supercrescimento da flora bact anaerbica
obrigatria ou facultativa se manifesta clinicamente por corrimento aumentado, fino,
branco ou acinzentado, com odor semelhante pescado.
Odor mais percebido aps o coito, sem preservativo ejaculao liquido seminal
(bsico) eleva o pH vaginal transitoriamente provoca a liberao de aminas que se
volatizam detectadas pelo odor caracterstico.
O padro de sintomas pode ser cclico progressivamente durante o meio do ciclo
at o final da menstruao e logo aps.
Sintomas como irritao ou prurido esto AUSENTES.
Em paciente no grvidas flora bacteriana que caracteriza a VB tem sido encontrada
no endomtrio e nas trompas de mulheres com doena inflamatria plvica ou
endometrite
aps
acidentes
invasivos,
como
biopsia,
histerectomia,
histerossalpingografia, insero de DIU e curetagem uterina.

FISIOPATOLOGIA:
Profunda transformao do ecossistema vaginal acentuada de lactobacilos e pelo
excessivo de outras bactrias (concentrao total 100 a 1000x) principal
Gardnerella vaginalis ( 2 a 3x).
O exato mecanismo atravs do qual esses organismos causam infeco no foi
estabelecido.
Suposio: um mecanismo inical desconhecido provoca depleo de lactobacilos
normais protetores permite supercrescimento de microorganismos que usualmente
esto reprimidos pH lactobacilos e produo de acido lctico facilita ainda
mais o crescimento de microorganismos pouco acidfilos.
Observa-se nmero muito (6%) dos lactobacilos produtores de perxido de
hidrognio comparadas com as saudveis (96%). O perxido de H rege com muco
cervical produz uma defesa antibacteriana inespecfica. A G. vaginalis produz cidos
orgnicos necessrios a proliferao de anaerbicos produzem aminas odor

FATORES DE RISCO: Geralmente, afeta mulheres em idade reprodutiva indica

possvel papel dos hormnios sexuais na patognese.

multiplicidade de parceiros sexuais

aplicao ducha endovaginal

ausncia
ou
lactobacilos.

escassez

de

** Uso de ACO e mtodos de barreira parece proteger contar VB. No caso dos
ACO, eles atuam promovendo uma flora composta predominantemente de
lactobacilos.

Embora apenas a tricomonase tenha transmisso sexual estabelecida, a VB tem

perfil epidemiolgico similar considerada no mnimo sexualmente associada.
Mulheres virgens so raramente afetadas e os parceiros de mulheres com VB
parecem possuir microog similares.

DIAGNSTICO

VB constitui uma sndrome no basta identificao da G. vaginalis para

diagnstico. Diagnostico quando encontrados 3 dos 4 itens seguintes, com
acuidade de 90%:

CORRIMENTO branco-acinzentado, homogneo, fino, com pequenas bolhas e

odor ftido, que piora durante coito, menstruao. Aderente as paredes vaginas,
apesar de facilmente removvel. A parede vaginal de aparncia normal e no
eritematosa.

pH VAGINAL MAIOR QUE 4,5. Pode ser determinado utilizando papel de pH em

contato com fluido vaginal. o critrio mais sensvel porem menos especifico
para VB pode ser influenciado por sangramento vaginal, duchas e coito
recente. Deve-se evitar colher o muco cervical como amostra, uma vez que ele
apresenta pH de 7, podendo dar um resultado falso +.

TESTE DE AMINAS POSITIVO (WHIFF TEST): adiciona-se 2 gotas de hidrxido de

potssio (KOH) a 10% ao resduo vaginal. Nos casos de vaginose ocorre a
liberao de aminas biovolteis (cadaverina, putrescina e trimetilamina)
exalam odor.

PRESENA DE CELULAS INDICADORAS (CLUE CELLS) EM MAIS DE 20% DAS

CLULAS EPITELIAIS: representadas pelas clulas epiteliais vaginais com
borda indefinida granular devido ao grande numero de G. vaginalis aderidos a
sua superfcie. Deixam as bordas das clulas sem nitidez. Outras bact j foram
identificadas recobrindo as clulas vaginais.

So detectadas pelo EXAME A FRESCO, quando a secreo vaginal misturada

prontamente a secreo salina e examinada sob microscpio. o mais sensvel e
especifico sinal de VB e no de infeco solitria por G. vaginalis.

A microscopia ptica, clue cells + diminuio de

lactobacilus e ausncia marcante de leuccitos=
parmetros mais precisos para diagnostico de VB.

*A cultura de G. vaginalis no recomendada.

Outros testes como colorao mtodo de gram,
cromatografia gasosa liquida e cromatografia em
camadas delgadas so dispensveis.

TRATAMENTO

Todas as mulheres sintomticas devem ser tratadas, mesmo grvidas risco da

prematuridade. A efetividade com 3 a 4 semanas 80% e recorrncia aps um
ms pode atingir 20%.

Benefcios tratamento mulheres no grvidas: alivia alteraes vaginais e risco

de complicaes infecciosas aps abortamentos ou procedimentos cirrgicos.

Gestantes diante das evidencias NO justifica rastreamento e tratamento de

VB assintomtica para previnir pr-termo. Porm, mulheres com histria prvia
de prematuridade, o diagnstico e tratamento precoce da VB pode previnir um
novo parto pr-termo.

METRONIDAZOL DROGA DE ESCOLHA

Efeitos colaterais: anorexia, desconforto gstrico e o gosto metlico. Efeitos

raros: convulses, neuropatia perifrica, leucopenia e neutropenia.

Mecanismo de ao: atividade antianaerbica, alm da suscetibilidade da G.

vaginalis aos hidroximetabolitos do metronidazol. O grupo nitro da droga atua
como receptor de eltrons, levando liberao de compostos txicos e radicais
livres que atuam no DNA, inativando-o e impedindo a sntese enzimtica das
bactrias.

Durao tratamento: esquemas de 5 a 7 dias eficcia de cura 90%. 80% com 4

semanas. Os regimes de dose nica de 2g de metronidazol apresentam eficcia
70%, com maiores taxas de recorrncia, alm de efeitos gastrointestinais mais
acentuados.

Evitar bebida alcolica durante e aps 24h do trmino do tratamento. A droga

interfere no metabolismo do lcool acarreta rubor, cefaleia, nuseas, vmitos,
dores abdominais e sudorese.

CLINDAMICINA outra opo

Utilizado em caso de alergias ao metronidazol.

Uso oral associa-se incidncia aumentada de diarreia, comparada ao

metronidazol. Pode utilizar metronidazol gel em pacientes que no toleram uso
oral, mas aqueles que tem alergia no deve utilizar.

As preparaes intravaginais vem diminuindo efeitos sistmicos, alm de que a

quantidade de droga absorvida e liberada menor.

Portadores de HIV mesmo esquema teraputico.

A recorrncia est mais associada a no adeso ao tratamento.
Consultas de seguimento de cura so desnecessrias em caso de
desaparecimento de sintomas. Caso de recorrncia prescreve outro esquema
diferente, entre os recomendados. Manuteno de qualquer agente teraputico
por tempo prolongado contraindicado.
Tratamento de rotina do parceiro no recomendado. No interfere na resposta
da paciente.

TRICOMONASE

EPIDEMIOLOGIA: 10 a 20 % das infeces vaginais. Estima-se 170 milhes de

pessoas infectadas anualmente no mundo e taxa de pacientes assintomticas
50%.

ETIOLOGIA: Trichomonas vaginalis protozorio flagelado tem afinidade

pelo trato urinrio e epitlio vaginal das mulheres com pH acima de 6. A sua
movimentao mecnica intensa parece ter efeito citotxico causa eritema
varivel da mucosa vaginal transmisso quase que exclusivamente atravs de
relao sexual.

FATORES DE RISCO:

mltiplos parceiros sexuais

baixo nvel socioeconmico
raa negra
tabagismo

historia previa DST

No utilizao de anticonceptivo,
seja de barreira ou hormonal.

A associao com outras infeces como gonoccica e VB, parece ser devido
produo de hidrognio pelo tricomona, que se liga ao oxignio, promovendo a
remoo deste ltimo do ecossistema vaginal e facilitando crescimento das
anaerbicas.

SINAIS CLINICOS MAIS FREQUENTES: Irritao e desconforto na vulva e

perneo, alem de dispareunia (dor a relao) e disuria.

Prurido 25% a 75% dos pacientes. Nos casos tpicos sintomas acompanham
de corrimento espumoso amarelado-escerdeado 10% das pacientes referem
corrimento de odor ftido. Pequeno nmero refere dor no baixo ventre deixam
medico atento a comprometimento do trato genital superior, sendo o tricomonas
pode funcionar como um vetor da DIP- DOENA INFLAMATORIA PELVICA. Sua
intensa motilidade facilita movimento da vagina para tuba uterina.

Tricomona pode sobreviver em canos, azulejos e piscinas com gua clorada

transmisses incomuns.

Maioria dos homens portadores assintomticos. Poucos manifestam com

uretrite.

DIAGNSTICO

Critrios:

corrimento espumoso, profuso(espalha em abundancia) e amarelado est

presente 35% casos. No aderente as paredes vaginais.
pH vaginal maior que 4,5 geralmente entre 6 e 7.

eritema vulvar ou escoriao NO comum, mas eritema vaginal costuma estar

presente em 75%. COLO EM MORANGO ocorre devido dilatao capilar e
hemorragias puntiformes, somente visto a olho nu em 2% casos, mas a
colpocopia evidente em ate 90%, sendo ALTAMENTE ESPECIFICA DESSA
INFECO se presente.

Ao teste de Schiller intensa colpite focal e difusa. A cervicite to intensa que

pode provocar alteraes morfolgicas celulares simulando displasia cervical.
Assim, quando tem alteraes oncolgicas deve tratar a infeco e repetir
citologia em 2 a 3 meses.

O teste de Schiller consiste em colorir a regio interna da vagina e do colo do

tero com uma soluo iodada, a fim de observar a integridade do epitlio desta
regio. Ele geralmente feito durante a colposcopia, quando o exame
papanicolau mostra alguma alterao.

Quando o teste for + significa que a soluo no conseguiu cobrir toda a rea
e h alguma alterao, dando um resultado patolgico. Quando o teste de
Schiller der - significa que a soluo foi capaz de cobrir toda a rea sem
mostrar alteraes, dando um resultado normal.

observao direta de tricomonas mvel ou populao aumentada de leuccitos

podem ser observados no EXAME A FRESCO. A cultura o mtodo diagnostico
mais sensvel disponibilizado comercialmente.

TRATAMENTO

Os nitroimidazlicos
METRONIDAZOL.

taxa de cura 82 a 88%, chegando a 95% quando realizado no casal.

O met. Gel no recomendvel no atinge nveis teraputicos associao
dele por 7 dias pode ser usada nos casos de pacientes que queiram alivio mais
rpido dos sintomas.
Dose nica (2g) eficaz.

so

nica

classe

de

drogas

para tratamento

Para os intolerantes dose nica 250 mg, 3x ao dia ou 500 mg 2 x ao dia,

durante 7 dias. O parceiro deve ser tratado.

- Uso de fenobasbital e fenotoina deve ser pesquisado por interferir na ao da

droga.

Em casos de resistncia: usa dose mais alta, como 500 mg 2x/dia, por 7 dias. Se
ocorrer nova falha, pode usar 2g, 3 a 5 dias e orientar paciente evitar relao
sexual at ficar assintomtica.

Gestantes sintomticas
demonstra benefcios.

podem

ser

tratadas,

porem

assintomticas

no

CANDIDASE

EPIDEMIOLOGIA: 2 causa mais frequente entre as vulvovaginites.

ETIOLOGIA: Candida albicans responsvel pela maioria dos casos um

microorg comensal encontrado em aproximadamente 20 a 50 % das mulheres
saudveis. Tem-se observado a ocorrncia com outras espcies de cndidas,
como a C. glabrata, que so mais resistentes ao tratamento responsveis por
CVV recorrente.

75% das mulheres adultas j apresentaram algum episdio de candidiase

vaginal.

ltimos anos aumento de CVV devido a maior utilizao de agentes

imunossupressores e citotxicos , atb, infeco pelo HIV,etc.

A cndida se reproduz por protamento dimrfica durante a

infeco(sintomas) apresenta na forma de pseudo-hifas. J a portadora
assintomtica do fungo na forma de leveduras forma de transmisso.

PATOGENIA

3 condies para que o fungo produza infeco:

Contato com o fungo patgeno

Este deve penetrar no organismo

Terreno favorvel para seu desenvolvimento

Ocorrer CVV quando tiver alterao na relao de comensalismo entre fungo e

hospedeiro falha nos mecanismos de defesa da vagina representados pela
mucosa integra, flora vaginal equilibrada, presena de polimorfonucleares,
moncitos, imunuglobulinas A e G na secreo vaginal, ao do estrognio e
imunidade celular.

FATORES DE RISCO: Situaes que favorecem desenvolvimento e perpetuao

do fungo:

Uso recente de antibioticos: os Atb de largo espectro de ao como as

cefalosporinas, podem levar a reduo da flora vaginal normal e com isso,
diminuir a competio por nutrientes, facilitando a proliferao do fungo.
Fatores dietticos: ???

tratamento antimictico deficitrio.

abstinncia sexual no observada durante tratamento
no tratamento do parceiro, em casos recidivantes.
ingesto de bebidas alcolicas durante o tratamento.
mtodos contraceptivos: Risco maior em mulher que usam aco com dose elevada
de estrognio aumenta a secreo de glicognio vaginal e promovendo
acidificao do meio.
diabetes no compensado: ocorre aumento da concentrao de glicose e de
glicognio vaginais, que levar a acidificao do meio, promovendo o crescimento
do fungo.
gravidez: pp no ultimo trimestre quando a terapia convencional menos eficaz.
O contedo de glicognio encontra-se aumentado em resposta aos altos nveis
hormonais circulantes. Isso aumenta a proliferao, germinao e aderncia da
cndida.
Imunossupressores: supresso funcional das clulas T por drogas (corticoides e
agts txicos), doenas sistmicas (AIDS, doenas hematolgicas, ou em
associao a caquexia e perda de peso), predispe a manifestao tanto da
candidiase quanto de infeco fungica invasiva. Apresentam com maior
frequncia infeces por no-albicans.
Fatores locais: uso de roupas ou peas intimas muito justas e apertadas,
principalmente, se confeccionadas com fibras sintticas que aumentam a
produo de calor, umidade e a macerao da pele, favorecendo o
supercrescimento da cndida.

Hbitos incorretos de higiene intima podem levar a colonizao levedural,

inadvertidamente transferida da regio anorretal para a vagina.

Alm desses so considerados, sprays e desodorantes vaginais que levam a

sensibilidade da pele. A gua clorada de piscinas que provoca distrbio qumico;
pequenos traumas da mucosa, principalmente pelo uso de tampes , que podem
destruir a integridade do epitlio e predispor a infeco, e finalmente a lavagem
com sabo em p em gua fria, que no consegue eliminas as leveduras
presentes nas peas intimas.

SINAIS E SINTOMAS:

Mais frequente prurido vaginal de intensidade varivel, leve a insuportvel,

que piora a noite e exacerbado pelo calor local.

Corrimento quando existente pequena quantidade e embora

frequentemente descrito como cor branca, de aspecto semelhante a leite talhado,
pode variar de espesso a aquoso, com colorao variando de branca a
amarelada.

Ausncia de odor caracterstico , distinguindo de outras infeces.

So frequentes: irritao vaginal, ardor vulvar, dispareunia, hiperemia vulvar e

disuria. Porem, nem um desses patognomonico. Concomitante o parceiro pode
apresentar irritabilidade e hiperemia do pnis(balanopostite).

Inicio sbito, e mulheres no grvidas tende a se exacerbar na semana antes da

menstruao em que acidez mxima, com melhora no perodo e ps
menstruao. (Lembrar que tricomoniase aumenta durante menstruao).

DIAGNSTICO

Exame ginecolgico:

edema e eritema vulvar, com presena ou no de fissuras na vulva e perneo.

As mucosas, vagina e colo, frequentemente, so hiperemiadas, observando

aumento do contedo vaginal, de colorao varivel, flocular, viscoso, e na
maioria aderente as paredes.

PRURIDO + CORRIMENTO VAGINAL base de diagnostico na pratica clinica.

pH vaginal cido 3,5 a 4,5.

Exame colposcopico:

Pode ter sinais inespecficos de vaginite e colpite(inflamao no colo do tero) em

pontos vermelhos, alem de reas acetobrancas ou pouco coradas pelo teste de
Schiller.

Exame a fresco de fcil realizao. Retira-se material da cavidade vaginal que

deve ser misturado com soro fisiolgico e/ou KOH a 10% (que elimina elementos
celulares), permitindo a visualizao de pseudo-hifas a microscopia direta
indicativa de infeco.

*Embora exame usando KOH tenha sensibilidade elevada, 1/3 das pacientes tem
exames negativos, j que algumas espcies no albicans so mais difceis de ser
reconhecidas.

Fazer exame micrologico caso persistir sintomas.

TRATAMENTO

Cuidados importantes: evitar roupas apertadas, com pouca ventilao e de

materiais sintticos no absorvveis, evitar duchas higinicas, tratar o diabetes,
se for o caso; no fazer uso indiscriminado de corticoesteroides e atb; reduzir
aucares na alimentao; receber apoio emocional no sentido de reduzir ou
solucionar fatores de stress.

Taxa de cura acima 80%

A seleo do anti-fungico ou durao do tratamento pode utilizar a seguinte

classificao:

CVV no complicadas todos os derivados azlicos tem-se mostrado eficazes,

mesmo quando se utilizam tratamentos curtos (<7dias) e tratamentos com dose
nica.

CVV complicadas (ex. diabetes descompensada e fungo resistente terapia): deve

receber tratamento de longa durao (10 a 14 dias ), utilizando terapia tpica e
sistmica.

Agentes tpicos raramente geral efeitos colaterais, podendo acontecer

queimao e irritao local.

Os orais nuseas, dor abdominal e cefaleia.

Interao medicamentosa com: bloqueadores de canais de clcio, ciclosporina a,

hipoglicemiantes orais, fenitoina, inibidores de protease, teofilina e rifampicina.

As pacientes que fizerem uso de creme vaginal devem ser orientadas a utiliz-los
a noite, ao deitar-se (com pernas fletidas), e aplica-los profundamente na
vagina, alem de evitar relao sexual durante tratamento.

Tratar o parceiro apenas em casos de banopostite para aliviar sintomas.

Pacientes com vulvite importante, a escolha de agentes tpicos pode ser

inadequada, pois costumam apresentar exacerbao dos sintomas de queimao.
J os orais no propicio alivio rpido da queimao e prurido.

Corticoides em creme, assim, podem ser uteis, em combinao com agente

fungico para minimizar desconforto.

- A CVV ocorre com frequncia na gestao, podendo ter muitas recorrncias.

Para tratamento pode lanar mo de todos os agentes tpicos , por 10 a 14 dias
e a utilizao de imidazlicos tpicos em vez de nistatina. Medicao sistmica
contraindicado.

CANDIDIASE VULVOVAGINAL RECORRENTE

Ocorrncia de pelo menos 4 episodios durante 1 ano, incidindo em menos de 5%

das mulheres.

Dessas 10 a 20% apresentam infecco por no albicans, necessitando de

mtodo de cultura para conduzir tratamento.

Hipersenssibilidade a terapia antimicotica pode resultar em perpetuao dos

sintomas, sendo confundida como recidivas.

Tende a acometer mulheres em condio sadia, por volta 30 anos, nuligestas ou

poucos filhos, com nvel educacional elevado e que apresenta hbitos de higiene
exagerados.

Observa-se tendncia a piora meses de vero e tem estresse como outro fator
importante.

TRANSMISSAO SEXUAL NO CONFIRMADA.

A hiptese da recidiva vaginal tem sido a mais aceita.

O tratamento tpico no promoveria erredicao completa. Pequeno nmero de

colnias restantes, poder sofrer novos episdios de CVV, quando defesas
imunolgicas carem.

Pode ser que essas mulheres adquiriram um defeito especifico da imunidade

celular, devido depresso de linfcitos locais na mucosa vaginal, explicando falta
de habilidade para tolerar recolonizaes por falha de seus mecanismos de
defesa.

TRATAMENTO:

Confirmar diagnostico com cultura, mais achados clnicos.

Tratamento prolongado. 7 a 14 dias de uso tpico de um azlico ou fluconazol

150 mg e repetio da dose, 3 dias depois. Aps o tratamento de ataque, iniciase o regime de manuteno.

Combinao terapia oral e tpica.

- terapia de manuteno oral: CLOROTIMAZOL (500MG, 1 X /SEMANA),

CETOCONAZOL (100MG/DOSE DIARIA), FLUCONAZOL (150MG/1X/SEMANA),
ITRACONAZOL(400 MH1X/MS OU 100MG/DIA) OU FLUCONAZOL NO PRIMEIRO
DIA DO CICLO MENSTRUAL.

** Todos os tratamentos devem ser mantidos por seis meses.

- FATORES DE RISCO PARA RECORRENCIA em mulheres sob tratamento de

manuteno: uso constante de meia cala ou cinta, ingesto de suco de mirtilo
ou de produtos cidos, historia de vaginose bact. E idade abaixo dos 40 anos.

Esgotados todos os tratamentos, tem-se indicado a imunoterapia, utilizando

extrato aquoso de candidina. Aplicaes semanais, em quantidades crescentes.
Eficacia 65 a 80%.

Tratar parceiro

Pesquisar HIV em casos de duplicao dos episdios anuais.

CONSULTA GINECOLGICA GERAL

Anamnese + exame fsico hiptese diagnstica em alguns casos ser

confirmada por exames complementares.

A consulta no deve ser reduzida apenas queixa ginecolgica e ao exame dos

rgos genitais, pois se sabe que muitas vezes o ginecologista o mdico
assistente daquela paciente, ou seja, o nico que a acompanha
longitudinalmente, sendo importante que se faa uma avaliao integral em
busca de qualquer outra afeco.

Deve-se estabelecer uma boa relao mdicopaciente, criando um vnculo que

permita, alm de abordar as queixas da paciente e realizar o exame fsico sem
causar maior desconforto ou constrangimento, ter uma ideia global das condies
biopsicossociais da paciente, que influenciaro no possvel diagnostico e conduta
teraputica.

A consulta obedece a seguinte ordem:

Anamnese

Identificao: idade, cor, estado

socioeconmico, escolaridade, religio.

Idade: incidncias das doenas variam de acordo a faixa etria.

Infncia e puberdade predominam infeces baixas (vulvovaginites, corpos

estranhos); Adolescncia alteraes da maturidade sexual, infeces
genitourinarias e a gravidez indesejada; Vida adulta distrbios menstruais, dor
plvica, vulvovaginites e as alteraes relacionadas gravidez e infertilidade;
Mais velhas distrbios da deficincia estrognica, alteraes urinarias e
neoplasias.

Profisso prostitutas e mulheres carcerrias tm maior risco de DST;

Profissionais da sade contaminao com material biolgico. Atletas tendem
a apresentar alteraes no eixo hipotlamo-hipofise-ovrio.

Queixa principal e HMA: queixas + frequentes sangramentos genitais, a dor

plvica, corrimentos e prurido. Busca por orientaes sobre mtodos
contraceptivos ou sobre atividade sexual.

HGO

- Histria menstrual e do desenvolvimento puberal:

desenvolvimento
dos
caracteres
sexuais secundrios (mama e pelos:
idade em que ocorreu e se houve
alguma anormalidade)
menarca
e
caractersticas
dos
primeiros ciclos menstruais

- Histria sexual:

sexarca
nmero parceiros ao longo da vida
atividade sexual atual (presena,
frequncia e nmero de parceiros)

civil,

profisso,

procedncia,

nvel

intervalo (durao do ciclo) /

durao
do
sangramento
menstrual / volume do fluxo
(normal, aumentado ou diminudo
(ex 28/5/fluxo normal)
DUM
ocorrncia de dismenorreia

ocorrncia de dispaurenia, libido,

orgasmo
antecedentes de DST

Investigar sobre o parceiro, quando necessrio, sobre a presena de corrimentos,

sintomas urinrios, leses, nmero de parceiros, regularidade no uso de
preservativos, DST prvias

- Histria contraceptiva:

atuais mtodos contraceptivos

inicio do uso
a motivao para uso ou indicao
clinica

investigar se usa corretamente

(pedir para explicar se necessrio)
ocorrncia de efeitos colaterais

- Histria reprodutiva:

GPA

via de parto
ocorrncia de complicaes
tipo de assistncia (domiciliar ou
hospitalar)
ocorrncia
de
prematuridade
anterior ou gemelaridade

DUFO
(data
do
ultimo
fato
obsttrico)
histria mamria (amamentaes
prvias, possveis complicaes)
realizao de exames (mamografia
e Papanicolau)

HPP: antecedentes mrbidos pessoais (principalmente perguntar se tem alguma

doena crnica ou doena relacionada ao sistema reprodutor feminino), alergias,
internaes, cirurgias, traumas e uso de medicamentos (o uso recente ou crnico
podem ter efeito no sistema reprodutor).

HF: estado de sade dos pais, irmos e filhos (doena?, causa do bito?),
ocorrncia de doenas crnicas na famlia, antecedentes de neoplasias
ginecolgicas (mama, tero, ovrio)

HS e hbitos de vida: condies sanitrias do lar e local de trabalho, prtica de

atividade fsica, obesidade, tabagismo e alcoolismo

O sedentarismo e a obesidade, alm de fatores de risco para doena

cardiovascular, contribuem para aumento do risco de alteraes endometriais.

Exame fsico ginecolgico

Geral

Deve anteceder o exame fsico especial e os diversos aparelhos e sistemas

devem ser avaliados, devido algumas doenas genitais guardarem relao com
os demais rgos e causarem manifestaes tambm sistmicas.

Especial

- Exame das mamas

Demonstra o perfil hormonal da mulher, podendo refletir estado fisiolgicos

(fases do ciclo menstrual, gravidez) ou patolgicos (hiperestrogenismo). Alm
disso, pode se identificar alteraes orgnicas, principalmente cncer de mama
ou mesmo neoplasias benignas.

Inicia-se pela inspeo esttica com a paciente sentada, trax desnudo, com
as mos na poro antero-lateral do abdome (hipocndrios) ou pendentes ao
lado do corpo. O examinador posiciona-se frente da paciente e avaliar: estgio
de desenvolvimento, simetria, volume, forma, cor, vascularizao, presena de
abaulamentos, retraes e massas, evidencia de pele em casca de laranja,
leses, alteraes na arola (tamanho, forma e simetria), nos mamilos (direo
em que apontam, achatamento, inverso ou evidencia de secreo) e no aspecto
dos tecidos axilares e dar regies supraclaviculares (linfonodos, leses, tumores)

A inspeo dinmica tem o intuito de, com a movimentao dos msculos

peitorais, evidenciar alguma alterao. A paciente deve adotar 3 posies:
estender os braos horizontalmente para frente do trax e moviment-los para
cima da cabea e para baixo, fazer presso sobre os quadris (colocar mo na
cintura) e inclinar tronco para frente tornando as mamas pendulares.

Na palpao axilar e da regio supraclavicular, o examinador deve

suspender o brao da paciente com seu brao homolateral ou pedi-la para fletir o
antebrao em 90, abduzi-lo e apoi-lo sobre o brao homolateral do
examinador. Com a mo contralateral do examinador, deve fazer uma concha
com os dedos, penetrando o mais alto possvel em direo ao pice da axila e ir
trazendo os dedos para baixo pressionando contra a parede e procurando

alteraes nos linfonodos. O mesmo procedimento deve ser realizado na axila

contralateral.

As fossas supraclaviculares so examinadas pela frente da paciente ou por

abordagem posterior.

Na palpao mamria, a paciente deve ficar em decbito dorsal, em mesa

firme. Pede-se para a paciente elevar os membros superiores acima da cabea ou
coloca-los atrs do pescoo, para tencionar os msculos peitorais e fornecer uma
superfcie mais plana para o exame.

conveniente que apenas a mama a ser palpada esteja exposta, devendo o

hemitrax oposto ficar coberto. O examinador deve colocar-se no lado a ser
palpado e inicia-se o exame com uma palpao mais superficial, utilizando as
polpas digitais em movimentos circulares no sentido horrio, abrangendo todos
os quadrantes mamrios. Repete-se a mesma manobra, porm com maior
presso.

Avaliar: espessamentos ou ndulos (se presentes, avaliar o nmero, localizao,

tamanho, forma, consistncia, mobilidade, sensibilidade e fixao pele ou aos
tecidos adjacentes)

Na expresso areolo-papilar, com cada dedo indicador posicionado

lateralmente arola, realiza-se a aproximao dos dedos espremendo
delicadamente a arola. Avaliar se ocorre ou no a sada de secreo, se ocorrer,
avaliar a cor e quantidade.

- Exame do abdome

A intima relao entre os rgos abdominais e a genitlia interna feminina, a

simultaneidade de manifestaes clinicas e necessidade de diagnostico diferencial
entre as patologias abdominais e genitais justificam a realizao do exame
abdominal.

A paciente deve se posicionar em decbito dorsal com os braos estendidos ao

longo do corpo e a avaliao deve incluir: inspeo (forma, volume, cor e aspecto
da pele, cicatrizes, estrias, circulao colateral, tumores), palpao (avaliar
parede abdominal, espessura, tumores, sensibilidade, massas), percusso e
ausculta.

O exame satisfatrio dos rgos genitais depende da colaborao da paciente e

do cuidado do mdico em demonstrar segurana em sua abordagem no exame.
Todos os passos do exame devero ser comunicados previamente, em linguagem
acessvel ao paciente.

- Exame da genitlia externa

A paciente deve ficar na posio ginecolgica (litotomia), em decbito dorsal e

com as ndegas na borda da mesa, as pernas so fletidas sobre as coxas e as
coxas so fletidas sobre o abdome. As coxas so abduzidas e apoia-se os ps ou
a regio poplitea no estribo.

O examinador, assentado em banco giratrio, realizar: inspeo do perneo,

disposio dos pelos, inspeo da vulva e grandes lbios. Realizada esta etapa,
com o polegar e o indicador, prendem-se as bordas dos dois grandes lbios, que
devero ser afastadas, visualizando o introito vaginal, pequenos lbios, vestbulo,
clitris, meato uretral, hmen.

- Exame da genitlia interna

Se inicia com exame especular. Para a introduo do espculo, considerando

um indivduo destro, o examinador afastar os grandes e pequenos lbios com o
polegar e o3 dedo da mo esquerda para que o espculo possa ser introduzido
suavemente na vagina. A mo direita, que introduzir o espculo, dever peg-lo
pelo cabo e borboleta e ele deve ser introduzido fechado, ligeiramente oblquo
(para evitar leso uretral), lentamente; antes de ser completamente colocado na
vagina, quando estiver em meio caminho, deve ser rodado em 90, ficando as
valvas paralelas s paredes anterior e posterior; posio que ocupar no exame.
A extremidade do aparelho ser orientada para baixo e para trs, na direo do
cccix, enquanto aberto girando a borboleta para o sentido horrio.

Deve-se escolher sempre o menor espculo que possibilite o exame adequado,

de forma a no provocar desconforto na paciente. No caso das virgens, utilizar o
virgoscpio.

Avalia-se: colorao das paredes vaginais e seu pregueamento, aspecto do colo e

presena de secrees, leses, laceraes

A seguir coletado o material para o exame de secreo vaginal, para o exame

citopatolgico, realizado o teste de schiller, e colposcopia e bipsia, quando
necessrio.

A coleta de material para exame de secreo vaginal efetuado coletando

com uma esptula um raspado do fundo de saco vaginal que ser diludo em
lmina previamente preparada com uma gota de soro fisiolgico, KOH a 10% ou
outros corantes. A partir dessa coleta, pode-se fazer o exame microscpico a
fresco, teste aminico (as bactrias anaerbias em contato com KOH, liberam
aminas odorferas que produzem odor de peixe), Gram, cultura ou testes de
biologia molecular.

A coleta de material para citopatologia (citopatolgico, preventivo, exame de

Papanicolau, pap test) fundamental para preveno e deteco do cncer de
colo de tero. A coleta ectocervical deve sempre preceder a endocervical, j que
essa ultima causa comumente sangramento.

Terminada a colheita, realiza-se a limpeza do colo com cido actico a 2% ou

5%, removendo-se o excedente de secrees e facilitando a realizao do teste
de Schiller.

O teste de Schiller feito atravs da deposio da soluo de Lugol (iodoiodetada) no colo uterino, que provoca uma colorao marrom acaju nas clulas
que contm glicognio, como o caso das clulas das camadas superficiais do

epitlio que recobre o colo e a vagina. A intensidade da colorao proporcional

quantidade de glicognio contido nas clulas.

As zonas que apresentam modificaes patolgicas (como as precursoras do CA

de colo) no adquirem colorao, sendo chamadas iodo-negativas ou Teste de
Schiller positivo, isso porque, as clulas patolgicas possuem um metabolismo
aumentado e, portanto, consomem o glicognio, no ocorrendo a colorao. Alm
disso, nessas clulas tem-se um aumentado da relao ncleo: citoplasma e,
com isso, h aumento do ncleo e diminuio dos contedos citoplasmticos,
como por exemplo, os estoque de glicognio.

O iodo retirado com soluo de bissulfito de sdio a 5%, para facilitar a

realizao da colposcopia.

Aps a descolorao do colo, as reas suspeitas devem ser avaliadas sob viso
colposcpica, que poder aumentar em 12 a 29 vezes a imagem, conforme
instrumento utilizado. O reagente utilizado o cido actico a 2%, que tem como
principal efeito o de coagular as protenas citoplasmticas e nucleares do epitlio
pavimentoso e de torn-las brancas.

Aps a aplicao do cido actico, o epitlio pavimentoso anormalmente

carregado em protenas (possuem alta taxa proliferativa e ncleo aumentado e,
consequentemente, vo apresentar maiores quantidades de protenas se corando
mais intensamente), torna-se branco progressivamente. Identifica-se essas reas
mais brancas e esto sero, na maior parte das vezes, biopsiadas. A bipsia
cervical no requer anestesia, j as da parede vaginal, devem ser precedidas por
anestesia local.

Aps a avaliao, retira-se o especulo com as suas laminas abertas, para evitar
no apreender o colo uterino entre suas laminas.

No toque genital, o polegar, o 4 e 5 dedos da mo examinadora faro o

afastamento dos grandes e pequenos lbios da vulva e, aps exposio do
introito vaginal, introduz-se o dedo indicador com a face palmar direcionada para
a parede vaginal posterior e depois o dedo mdio. Por fim, gira-se as faces
palmares para a parede vaginal lateral, e avalia-se a integridade do canal vaginal
e do colo, que deve ser mobilizado lterolateralmente, ntero-posteriormente e
superiormente, buscando avaliar a mobilidade do tero e, principalmente, se
estas manobrar provocam dor.

A seguir passa-se ao toque bimanual (manobra de schultze), no qual utiliza-se a

palpao associada da pelve.Com os dois dedos tocando a crvice, o examinador
eleva o tero em direo a parede abdominal, onde a mo livre suavemente
colocada sobre o abdmen e vai deslizando de cima para baixo at que o tero
se ponha entre as duas mos e possa ser palpado. Na palpao observar o
tamanho, consistncia, regularidade e mobilidade do rgo e as dores que,
eventualmente, podem surgir.

Feito isso, os dedos so dirigidos para as laterais do fundo de saco anterior na

busca da palpao dos ovrios, sendo feita a mesma manobra descrita para o
tero, porm, agora, a mo livre dirigida para cada zona de projeo dos
ovrios.

CONSULTA GINECOLGICA NA ADOLESCENTE

Adolescncia: perodo de grandes mudanas biolgicas e psicossociais. Maior

vulnerabilidade dos adolescentes a DSTs, uso de drogas e violncia sexual.
Consequente complexidade de seu atendimento. Grande desafio: a adequada
orientao sexual, que implica em enfatizar a participao da famlia, escola,
rea de sade e sociedade como um todo, nesse processo contnuo de educao.

OMS: adolescncia como a 2 dcada da vida: 10 a 19 anos e juventude como

perodo entre 15 e 24 anos de idade.

ECA. Art. 2: Considera-se criana, para efeitos desta Lei, a pessoa at 12 anos
de idade incompletos, e adolescente aquela entre 12 - 18 anos de idade.

Cdigo Civil: 18 anos para a prtica de todos os atos da vida civil.

Direitos Fundamentais: a privacidade, a preservao do sigilo e o consentimento

informado. O Poder familiar (antigo Ptrio poder) dos pais ou responsveis
legais no um direito absoluto. O ECA ressalva o direito da criana e do
adolescente em defender seus direitos quando seus interesses venham a colidir
com os de seus pais ou responsvel.

Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual contra

Mulheres e Adolescentes. Norma tcnica MS, 2005: solicita consentimento dos
representantes legais para a prtica do abortamento em adolescentes (conjunto
ou em nome dela).

Qualquer exigncia, como a obrigatoriedade da presena de um responsvel para

acompanhamento no servio de sade, que possa afastar ou impedir o exerccio
pleno do adolescente de seu direito fundamental sade e liberdade, constitui
leso ao direito maior de uma vida saudvel.

Caso a equipe de sade entenda que o usurio no possui condies de decidir

sozinho sobre alguma interveno em razo de sua complexidade, deve,
primeiramente, realizar as intervenes urgentes que se faam necessrias, e,
em seguida, abordar o adolescente de forma clara a necessidade de que um
responsvel o assista e o auxilie no acompanhamento.

Havendo resistncia fundada e receio que a comunicao ao responsvel legal,

implique em afastamento do usurio ou dano sua sade, se aceite pessoa
maior e capaz indicada pelo adolescente para acompanh-lo e auxiliar a equipe
de sade na conduo do caso.

Na questo do abortamento, recomenda-se que, caso ocorra divergncia entre a

vontade da vtima e do seu responsvel legal, que prevalea a vontade da
adolescente. Porm, considerando o grau de complexidade da questo, a equipe
deve encaminhar o caso para o Conselho Tutelar ou Promotoria da Infncia e
Juventude que devero, por intermdio do devido processo legal, solucionar o
impasse (MS, 2005:52).

O adolescente, desde que identificado como capaz de avaliar seu problema e de

conduzir-se por seus prprios meios para solucion-lo, tem o direito de ser
atendido sem a presena dos pais ou responsveis no ambiente da consulta,
garantindo-se a confidencialidade e a execuo dos procedimentos diagnsticos e
teraputicos necessrios. Dessa forma, o jovem tem o direito de fazer opes
sobre procedimentos diagnsticos, teraputicos ou profilticos, assumindo
integralmente seu tratamento. Os pais ou responsveis somente sero
informados sobre o contedo das consultas como, por exemplo, nas questes
relacionadas sexualidade e prescrio de mtodos contraceptivos, com o
expresso consentimento do adolescente.

A ausncia dos pais ou responsveis no deve impedir o atendimento mdico do

jovem, seja em consulta de matrcula ou nos retornos.

Em situaes consideradas de risco (por exemplo: gravidez, abuso de drogas,

no adeso a tratamentos recomendados, doenas graves, risco vida ou
sade de terceiros) e frente realizao de procedimentos de maior
complexidade (por exemplo, bipsias e intervenes cirrgicas), torna-se
necessria a participao e o consentimento dos pais ou responsveis.

Em todas as situaes em que se caracterizar a necessidade da quebra do sigilo

mdico, o adolescente deve ser informado, justificando-se os motivos para essa
atitude.

No caso de adolescente, este pode decidir sozinho pela realizao do exame antiHIV, desde que o profissional de sade avalie que ele capaz de entender o seu
ato e conduzir-se por seus prprios meios (art. 103 do Cdigo de tica Mdica).
Ainda assim, nesse caso, o adolescente dever ser estimulado a compartilhar o
que lhe acontece com os seus responsveis ou com adulto(s) em quem confie e
que possa servir-lhe de suporte.

Para adolescentes portadores de DST e/ou usurios de drogas injetveis, ou que

tenham prticas de risco para o HIV com as mesmas recomendaes do item
anterior. No caso de DST devidas violncia sexual, o registro da violncia
obrigatrio em alguns estados brasileiros, exigindo uma ao conjunta com o
Conselho Tutelar (MS, 2004:39-40).

Da mesma forma, o artigo 13 do ECA determina que os casos de suspeita ou

confirmao de maus-tratos contra crianas ou adolescente sejam
obrigatoriamente comunicados ao Conselho Tutelar, sem prejuzo de outras
providncias legais. Esse rgo tem o poder de requisitar servios pblicos
necessrios s autoridades competentes, alm de atender e aconselhar
adolescentes e seus responsveis e encaminhar ao Ministrio Pblico (MP) notcia
de fato que constitua leso ao direito do adolescente.

Conjuntamente deve ser realizada para qualquer situao em que o exame de

HIV/aids for requerido para menores de 18 anos, a investigao de: de
situaes de abuso e violncia de situaes de explorao sexual de situaes
de exposio gravidez no planejada e exposio s DST/aids.

Ofcio do CFM n 1.865/96 Resposta consulta solicitada pelo PN-DST/AIDS do

MS. Aborda a testagem anti-HIV para menores de 18 anos. Esta dever ser

voluntria e consentida pelo menor, sem necessidade de autorizao de

responsvel, desde que aquele tenha capacidade de avaliar seu problema e atuar
a respeito.

CFM 1665/2003 (adicionalmente) - Art. 4 : vedada a realizao compulsria

de sorologia para HIV.

As relaes sexuais antes dos 15 anos, segundo o Cdigo Penal Brasileiro,

configuram-se em crime de estupro, previsto no art. 213, estando a violncia
presumida na razo da idade da vtima. Portanto, nesses casos, seria necessria
notificao ao Conselho Tutelar. A presuno de estupro deixa de existir, frente
ao conhecimento que o profissional possui de sua no-ocorrncia, a partir da
informao da paciente e avaliao criteriosa do caso.

Quanto confidencialidade:

As informaes discutidas durante e depois da consulta ou entrevista, no podem

ser passadas a seus pais e ou responsveis sem a permisso expressa do
adolescente.

O consentimento s moralmente aceitvel quando est fundamentado em

quatro elementos: informao, competncia, entendimento e voluntariedade

Cdigo de tica do mdico

vedado ao mdico:

Art. 103 Revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade,

inclusive a seus pais ou responsveis legais, desde que o menor tenha
capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus prprios meios
para solucion-los, salvo quando a no revelao possa acarretar danos ao
paciente.

ECA, art. 243: Deixar o mdico, professor ou responsvel por estabelecimento de

ateno sade e de ensino fundamental, pr-escola ou creche, de comunicar
autoridade competente os casos de que tenha conhecimento, envolvendo
suspeita ou confirmao de maus-tratos contra criana ou adolescente.

Cdigo Penal, art. 66: Deixar de comunicar autoridade competente: I - crime

de ao pblica, de que teve conhecimento no exerccio de funo pblica, desde
que a ao penal no dependa de representao; II - crime de ao pblica, de
que teve conhecimento no exerccio da medicina ou de outra profisso sanitria,
desde que a ao penal no dependa de representao e a comunicao no
exponha o cliente a procedimento criminal.

Para lhe oferecermos a oportunidade de falar de si, confidencialmente,

necessrio que o atendimento sempre ocorra em dois momentos, o primeiro
acompanhado de seu responsvel e o segundo, s com o adolescente, pois ele
pode no querer revelar algumas informaes na presena de seus pais.

Portanto, os adolescentes podem decidir livremente e responsavelmente sobre a

prpria vida sexual e reprodutiva, ter acesso informao e aos meios para o
exerccio dos direitos individuais livre de discriminao, coero ou violncia. Na
reviso do Plano de Ao da Conferncia Mundial de Populao e

Desenvolvimento realizada pela Organizao das Naes Unidas (ONU) em 1999,

deixou de ser includo o direito dos pais em todas as referncias dos
adolescentes, garantindo o direito desses ltimos a privacidade, sigilo,
consentimento informado, educao, inclusive sexual no currculo escolar,
informao e assistncia sade reprodutiva.

ABORTO

Legislao

Passou a ser criminalizada a partir do Cdigo Criminal de 1830. Nesse Cdigo, s

se punia a conduta de terceiro que realizava o aborto, e o autoaborto no era
considerado crime. Com o Cdigo Penal de 1890, a prtica do autoaborto
tambm passou a ser criminalizada, e as excees eram gravidez que tivesse
resultado de estupro ou que representasse risco de vida mulher.

O Cdigo Penal brasileiro de 1940 manteve as disposies sobre o aborto

presentes no Cdigo de 1890 e, juntamente, com artigo 128 do Cdigo Penal
estabelece duas situaes em que o aborto praticado por mdico no punido:
1. quando no h outra forma de salvar a vida da gestante; 2. quando a gravidez
decorrente de estupro e h o consentimento da mulher, ou seu representante
legal, em relao ao aborto. Em ambas, interromper a gestao um direito da
mulher e por isso fala-se em aborto legal.

O aborto tambm passou a ser autorizado quando existe gravidez de feto

anenceflico, de acordo com deciso do Supremo Tribunal Federal de abril de
2012. Nesses casos, no se fala em aborto, mas em antecipao teraputica
do parto, pois, como o feto no possui vida enceflica, inexiste possibilidade de
vida extrauterina.

O governo deve garantir, atravs de polticas de sade, o direito das mulheres

que no quiserem dar prosseguimento gestao de interromp-la de maneira
segura na rede pblica de sade, nas situaes previstas em lei. Para o
atendimento a esses casos, existem os chamados servios de aborto legal, que
so unidades de referncia SUS para atendimento a esses casos.

Alm disso, a populao tem direito ao acesso a servios de qualidade para tratar
de complicaes decorrentes do aborto ilegal e aos servios de orientao psaborto, de educao e de planejamento familiar, que devem ser prontamente
disponibilizados, o que ajudar tambm a evitar abortos repetidos.

Em caso de violncia sexual, o aborto permitido at a 20 semana de gestao

e quanto mais cedo for realizado, menores sero os riscos para a mulher. Se a
gravidez ultrapassar 20 semanas, a equipe deve informar mulher que o aborto
no ser possvel e ela deve ser encaminhada para o acompanhamento pr-natal
especializado, podendo optar por cuidar do filho ou encaminh-lo adoo.

Para a realizao do aborto, no necessria a apresentao de BO ou laudo do

IML. A equipe de sade deve realizar o acolhimento e o aborto, se esse for o
desejo da mulher, independentemente da ocorrncia policial, pois a assistncia
mdica deve ser prioritria. O pronturio mdico, no qual so registrados os

atendimentos, o documento mais importante para a equipe de sade e, por

isso, a apresentao da ocorrncia policial no necessria. No entanto, a
mulher deve ser informada sobre o significado do registro policial e sobre a
importncia da notificao da violncia, pois a falta da ocorrncia policial pode
tornar mais difcil que o agressor seja punido. No caso de menores de 18 anos,
qualquer tipo de violncia compulsoriamente comunicado ao Ministrio Pblico.

Quando a gravidez representa risco sade da mulher, deve ser apresentado um

laudo com a opinio de dois mdicos, sendo um deles especialista em ginecoobstetrcia. E, aps o esclarecimento da situao e riscos, a paciente tem o
direito de decidir ou no pelo aborto, podendo este em qualquer idade
gestacional. No entanto, quanto mais cedo for realizado o aborto, menores sero
os riscos e as possibilidades de dano para a mulher.

A antecipao do parto em caso de anencefalia pode ser solicitada, sem

necessidade de autorizao judicial, rede pblica de sade, diferentemente de
casos de outras ms-formaes fetais incompatveis com a vida extrauterina em
que a mulher necessita de autorizao judicial para a interrupo da gravidez.
Aps o diagnostico (por ultrassonografia e laudo de 2 mdicos), no h idade
gestacional mxima para solicitar a antecipao do parto, entretanto, quanto
mais cedo for realizada, menores sero os riscos para a mulher.

CONSULTA COM PACIENTE HIV POSITIVO

O respeito ao paciente condio bsica para uma relao mdico-paciente

adequada e, face enorme carga emocional que se vincula condio de
infectado pelo HIV, ressalta-se a necessidade de o mdico ter em mente a
condio fragilizada deste tipo de paciente, e do seu dever de atuar de forma a
atenuar seu sofrimento.

O mdico deve inform-lo de maneira cuidadosa, porm correta, quanto s suas

condies e perspectivas, a fim de que possa exercer plenamente o direito de
tomar decises pessoais. bvio, tambm, que a no ser em casos especiais,
que configurem justa causa, no poder o mdico abandonar o paciente por se
tratar de doena ainda incurvel. Dever dar prosseguimento ao atendimento
visando a prolongar a quantidade e a qualidade de vida do paciente, ainda que
seja apenas atenuando seu sofrimento fsico e/ou psquico.

Quanto recusa em atender paciente HIV, conclui-se que, embora no deva

faz-lo, pode o mdico no mbito da clinica particular recusar seus servios
profissionais a quem no deseja como paciente, ressalvadas as situaes em que
est obrigado a atender: ausncia de outro mdico no local, em casos de
urgncia, ou quando sua negativa puder trazer danos irreversveis ao paciente.
Entretanto, caso mantenha relao de trabalho com entidade pblica ou privada
que se dispe a receber casos de determinada natureza, no direito do mdico
recusar atendimento, a no ser que a instituio deixe de lhe oferecer
mecanismos de proteo considerados teis e necessrios.

O sigilo profissional deve ser rigorosamente respeitado em relao aos pacientes

com Aids. Isso se aplica, inclusive, aos casos em que o paciente deseja que a
condio no seja revelada sequer aos familiares, persistindo a proibio de
quebra de sigilo mesmo aps a morte do paciente. Porm, algumas situaes

especiais mereceram anlise em separado, por constiturem excees nas quais

lcita a ruptura do sigilo:

- Por solicitao do prprio paciente, ou de seus responsveis - em circunstncias

em que este considere do seu interesse o fornecimento do seu diagnstico;
- Notificao compulsria - o mdico obrigado a seguir as normas
estabelecidas pelas autoridades sanitrias. Recorde-se que, no Brasil, at a
presente data, esta notificao somente para os casos de doena, no incluindo
os indivduos com infeo assintomtica.

- Comunicantes sexuais (atuais ou futuros) ou membros de grupo de uso de

drogas endovenosas. O ideal aqui seria que o prprio paciente colaborasse e
fizesse ele prprio a comunicao de sua situao de infectado, no entanto, caso
ele se negue, o seu bem-estar individual torna-se secundrio frente ao bem-estar
social e do direito sade (e mesmo vida) de outras pessoas, autorizando o
mdico e/ou as autoridades sanitrias a quebrar o sigilo para permitir uma
proteo e orientao adequadas dos comunicantes. No entanto, deve ser
tomado cuidado a fim de impedir a disseminao de informaes relativas ao
paciente para alm dos limites daquilo realmente necessrio.

O mdico est tica e moralmente obrigado a comunicar ao parceiro sexual de

um indivduo infectado pelo HIV esse fato. Mas o procedimento somente poder
ser licitamente tomado pelo mdico se: o paciente tiver sido exaustivamente
comunicado das provveis conseqncias para o(a) parceiro(a) do
estabelecimento de relaes sexuais inseguras ou no protegidas; o mdico tiver
esclarecido o paciente da natureza das relaes sexuais seguras; o mdico tiver
evidncias de que o(a) paciente expe a risco a(o) parceiro(a); e se o paciente
for adequadamente informado pelo mdico da inteno de convocar o(a)
parceiro(a)

A alta possibilidade de transmisso para o filho (cerca de 30%), e nesse caso a

certeza de uma vida relativamente curta e cheia de sofrimentos, deveria ser,
aparentemente, um desestmulo ao desejo de engravidar de qualquer mulher
infectada pelo HIV. No entanto, isto pode no ocorrer e, nessas circunstncias, o
papel do mdico deve ser informativo, fornecendo mulher infectada todos os
dados disponveis relativos ao assunto, mo podendo impedi-la de ter um filho,
se essa for sua deciso, nem poder negar assistncia futura a essa mulher (com
a exceo quanto a recusa de pacientes, em clnica particular em que o mdico
no est obrigado ao atendimento).

Quanto sorologia no pr-nupcial ou pr-natal, so evidentes hoje os beneficias

de um diagnstico precoce de infeco pelo HIV. No pr-nupcial, resultado
negativo permitir orientao quanto aos comportamentos de risco a serem
evitados para prevenir a infeco, e, quando positivo, permitir informaes
quanto ao risco de futura gestao. J resultado no pr-natal permitir identificar
candidatas aos beneficios teraputicos disponveis, reduzindo risco de
transmisso para o feto, e permitir maior ateno para diagnstico precoce de
transmisso vertical e eventual instituio de teraputica para a criana. No
entanto, h a necessidade de obter autorizao, mesmo que verbal, especifica

para a realizao desta prova, bem como de garantia de sigilo quanto ao

resultado.