PATOLOGA VESTIBULAR

Y USO DEL POTENCIAL EVOCADO

VESTIBULAR MIOGNICO
Dra. Graciela Rango
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SECCIN DE NEURO- OTOLOGA - FLENI

esumen: La evaluacin de sistemas sensoriales mediante el registro de potenciales evocados es actualmente una tcnica de rutina. En lo que
respecta a la evaluacin de la funcin del sistema
vestibular en los ltimos 10 aos se ha comenzado
a utilizar una nueva tcnica de estudio: el potencial
evocado vestibular miognico (VEMPs). ste consiste en un registro evocado a partir de la promediacin de un electromiograma del esternocleidomastoideo (ECM) en respuesta a una estimulacin
sonora mediante un reflejo otoltico.
Se han registrado variaciones en las amplitudes, latencias y umbrales en los VEMPs en distintos tipos de patologas vestibulares centrales o
perifricas, y en este ltimo grupo de patologas
ha adquirido importancia dado que brinda la posibilidad de ir ms all de la tradicional evaluacin parcial de la funcin laberntica de los conductos semicirculares, permitiendo evaluar la
funcin otoltica de una forma sencilla y no invasiva. Los VEMPs constituyen un mtodo de diagnstico complementario, sensible a una disfuncin de una de las cinco regiones sensoriales de
cada laberinto, que es reproducible y cuantitativo.
Introduccin: Los rganos otolticos del laberinto utrculo y sculo son sensibles a los estmu los de movimiento ceflico de aceleracin lineal,
mientras que los conductos semicirculares anteriores o superiores, posteriores y horizontales lo
son a los estmulos de movimiento de aceleracin
angular. Al entender esta anatoma funcional se
consideran cinco regiones sensoriales diferentes
en cada laberinto. Los test vestibulares tradicionalmente usados slo permiten evaluar la funcin
de una de estas cinco regiones sensoriales: los
conductos semicirculares horizontales 32.

A pesar de ser primariamente sensible a la aceleracin lineal en mamferos, el sculo preserva

cierta sensibilidad sonora residual (es un receptor
acstico en especies inferiores como anfibios y
peces)1,2. Este principio ya ha sido demostrado
neurofisiolgicamente y constituye la base tcnica del VEMP 3. Los sntomas vestibulares en respuesta a estmulos sonoros fueron descriptos por
Tullio en 192934. La evidencia fisiolgica indirecta de respuesta vestibular humana a estmulos
sonoros fue introducida por Bickford en 19644 al
describir un potencial miognico de corta latencia, registrado debajo del inin en respuesta a un
estmulo sonoro de click de alta frecuencia, mostrando que la respuesta era generada por un electromiograma de los msculos del cuello y que la
amplitud de la respuesta era dependiente de la amplitud del estmulo y de la tnica del electromiograma. Adems,Townsend y Cody en 19715 y
Colebatch y Halmagyi en 199235 confirmaron el
origen sacular de la respuesta obtenida sobre el
msculo esternocleidomastoideo29-30-31. As se
observ que la respuesta era registrada slo durante la actividad voluntaria mxima sostenida
del msculo y que era independiente de la hipoacusia neurosensorial, mientras que estaba abolida
en una vestibulopata 6-9-11.
Los datos neurofisiolgicos y clnicos indican
que el potencial evocado vestibular miognico
est mediado por la va bi-sinptica que incluye
la mcula del sculo, el nervio vestibular inferior,
el ncleo vestibular lateral, la va vestbuloespinal lateral y motoneuronas del esternocleidomastoideo ipsilateral 7-8-34.
Actualmente el potencial evocado vestibular
miognico es registrado usando sitios simtricos
V

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sobre el msculo esternocleidomastoideo con una

contraccin tnica sostenida del msculo34. La
respuesta a un estmulo de clicks monoaurales de
95 a 100 dB sobre el nivel normal de audicin
consiste en una deflexin positiva (inhibicin)
inicial a los 13 milisegundos de latencia aproximadamente (p13), seguida por una deflexin negativa (excitacin)a los 23 milisegundos de latencia (n23). Los componentes ms tardos (n34,
p44) tienen un umbral de estmulo ms bajo y no
seran respuestas vestibulares sino cocleares6-3234-35. (Ver figura 1).
Dado que se trata de un potencial miognico,
el VEMP puede ser 500 a 1000 veces ms grande
(200 uV vs. menos de 1 uV) que un potencial de
tronco ya que se trata de una respuesta generada
por descargas sincrnicas de clulas musculares o
unidades motoras y no por clulas nerviosas como en el caso del potencial evocado auditivo de
tronco (PEAT)29-32. La amplitud de la respuesta
tiene una relacin lineal con la intensidad del
click y la de la activacin del msculo durante la
premediacin10. Una hipoacusia conductiva
muestra un VEMP abolido por producir una atenuacin en la intensidad del estmulo6.
Mtodo: Cualquier equipo usado para realizar un PEAT sirve para realizar un VEMP. Dado que la amplitud del VEMP est directamente relacionada con la intensidad del click y la de
la activacin del ECM, durante la promediacin
es importante asegurarse la calibracin del sonido y del registro electromiogrfico del ECM
activado32.

En la prctica clnica usamos tres o cuatro secuencias de 128 promediaciones para cada odo,
con un click de 100 dB sobre el nivel normal de
audicin de 0,1 mseg de duracin10-32. Es necesaria la colaboracin del paciente, ya que debe elevar y girar discretamente la cabeza para contraer
el ECM del lado estimulado. El sitio ptimo para
colocar el electrodo de registro es el tercio medio
del msculo ECM 6-32-33-34.
El VEMP evocado por click est presente en
todos los sujetos menores de 60 aos, con grandes variaciones interindividuales en las amplitudes, por lo que el valor absoluto de la amplitud
del VEMPes muy limitado para medir la funcin
otoltica. Mejor parmetro para medir una hipofuncin unilateral es la asimetra derecha-izquierda en el mismo sujeto. Reduccin en las amplitudes, aumento en los umbrales y aumento de asimetras son frecuentes en personas mayores de 60
aos, y el VEMP puede estar ausente en sujetos
normales mayores de esta edad13-33.
Aplicacin clnica: Vamos a describir la utilidad clnica de este mtodo complementario en la
patologa vestibular ms frecuente, a partir de
nuestra experiencia:
1-Patologa vestibular perifrica
Neuritis vestibular: La bibliografa muestra
valores entre 12 y 40 % de ausencia de respuesta
en pacientes con neuritis vestibular 16-17. Lo interesante es que, teniendo en cuenta que 1 de cada
3 pacientes van a desarrollar un vrtigo posicio-

Figura 1: Potencial evocado vestibular miognico evocado por clicks de 95 dB .

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Patologa vestibular y uso del potencial evocado vestibular miognico

nal paroxstico benigno (Vppb) por compromiso

del conducto semicircular posterior luego de la
neuritis vestibular, este mtodo complementario
nos ayuda a detectar esa probabilidad, ya que un
VEMP ausente se relacionara con una ausencia
de Vppb 16. Un nervio vestibular inferior preservado es necesario para generar el cuadro de Vppb
ms frecuente, por compromiso del conducto semicircular posterior, ya que este nervio se relaciona con el mencionado conducto y con el sculo2532-33-36.
Enfermedad de Mnire: El VEMPpuede estar
ausente o mostrar un aumento o una marcada disminucin de amplitud segn el perodo evolutivo
de la patologa14-15. En estadios iniciales, el aumento de amplitud del potencial se explicara por
la dilatacin del sculo, pero esta misma dilatacin en perodos avanzados sera la que llevara a
la atrofia del epitelio macular y la consiguiente
disminucin de la amplitud del potencial27-28.
En nuestra experiencia, el uso del VEMP en
esta patologa es para monitoreo de la terapia intratimpnica con gentamicina.
Terapia con gentamicina: El tratamiento por
titulacin a baja dosis con gentamicina intratimpnica en la enfermedad de Mnire es hoy ampliamente aceptado para producir una laberintec-

toma clnica18. Una manera de monitorear este

procedimiento es mediante el VEMPque muestra
ausencia de respuesta post tratamiento a partir de
un mes de realizado y hasta los 2 aos32-33.
Dehiscencia del conducto semicircular supe rior o anterior y fenmeno de Tullio: La presencia
de una tercera ventana19 creada por la dehiscencia del canal creara un aumento de la sensibilidad
vestibular, mostrando un anormal aumento de amplitud del potencial y un descenso del umbral, con
valores de hasta 55 dB20-26. (Figura 2).
En nuestra prctica, es de utilidad en la presencia de dehiscencia bilateral de los conductos semicirculares superiores, ya que nos permite identificar el lado sintomtico.
Schwannoma vestibular: En la mayora de los
pacientes con schwannoma vestibular, el VEMP
est ausente. Esto es de utilidad ya que no siempre el neurinoma acstico se manifiesta con compromiso auditivo (puede manifestarse slo por
ataxia vestibular) justificado por el compromiso
parcial de una de las ramas del nervio vestibular,
frecuentemente la inferior23-24. Asimismo puede
ser de valor cuando los test calricos no muestran
alteracin o cuando el compromiso auditivo es
tan severo que no permite obtener un potencial
evocado auditivo de tronco. Luego de la resec-

Figura 2: Se obtienen ondas p13-n23 hasta los 80 dB de estimulacin.(Descenso del umbral).

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cin del schwannoma tambin es de utilidad, ya

que su presencia se relacionara con un nervio sacular preservado32-33.
2-Patologa vestibular central
La presencia de una latencia p13 n23 anormalmente prolongada es una caracterstica del compromiso vestibular central. Esto se atribuira a un retraso de la conduccin en la va vestbuloespinal21-24.
Conclusiones: Desde hace varios aos ha sido
informado el uso de este procedimiento neurofisiolgico no invasivo en la literatura, pero recientemente se ha adquirido experiencia en su tcnica, se han estandarizado los parmetros metodolgicos y se han reunido los datos obtenidos
por varios grupos de trabajo en forma aislada para dar un marco de aplicacin ms formal al
VEMPcomo tcnica de estudio de la funcin otoltica32-33.

REFERENCIAS

La verificacin de los umbrales de estmulo y

la adecuada contraccin del msculo esternocleidomastoideo por parte del sujeto a examinar
constituyen los elementos ms significativos a tener en cuenta.
Asimismo es importante tener una evaluacin
audiolgica previa para descartar la presencia de
una hipoacusia conductiva

ked myogenic potencial. Muscle Nerve 1995;

18:1210-1213.

1. Moffat Ay col. Auditory sensitivity of the saccule in

the American Toad. J Comp Physiol 1976;105:1-8.
2. Lowestein O y col. The localization and analysis of
the responses to vibration from the isolated elasmobranch labyrinth; a contribution to the problem of
the evolution of hearing in vertebrales. J Physiol
1951; 114:471-489.
3. Bksy G von. Pflugers Arch 1935; 236:59-76. ber
akusttiche reizung des vestibularapparates. Pflugers.
Arch 1935; 236:59-76.
4. Bickford R y col. Nature of average evoked potencials to sound and other stimuli. Ann NYAcad Sci
1964; 112:204-223.
5. Townsend G y col. The averaged inion response evoked by acoustic stimulation: its relation to the saccule. Ann Otol Rhinol Laryngol 1971; 80:121-131.
6. Colebatch J y col. Myogenic potencials generated by
a click evoked vestibulocollic reflex. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994; 57:190-197.
7. Uchino Y y col. Sacculocollic reflex arcs in cats. J
Neurophysiol 1997; 77:3003-3012.

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El mtodo descrito en esta ocasin (mtodo de

clicks) es el usado por nosotros, el ms reproducible, simtrico y tcnicamente sencillo de realizar. En nuestra experiencia, hemos realizado
comparaciones con los umbrales, latencias y amplitudes mencionados en la bibliografa. Hemos
observado que cuando un VEMP por click est
ausente, lo primero a observar es la tcnica del
procedimiento, ya que son unas cuantas las variables que se deben tener en cuenta tanto en referencia al operador como al paciente.

10. Wu C y col. The effect of click repetition rateo vestibular evoked myogenic potencial. Acta Otolaryngol 1999; 119:29-32.
11. Li M y col. Click evoked responses in sternocleidomastoid muscles: characteristics in normal subjects.
J Vestib Res 1999; 9:327-334.
12. Colebatach J y col. Vestibular hypersensitivity to
clicks is characteristic of the Tullio phenomenon. J
Neurol Neurosurg Psychiatry 1998; 65:670-678.
13. Welgampola M y col. Vestibulocollic reflexes: normal values and the effect of age. Clin Neurophysiol
2001; 112:1971-1979.
14. De Waele C y col. Saccular dysfuntion in Mnires
patients. A vestibular- evoked myogenic potencial
study. Ann NYAcad Sci 1999; 871:392-397.
15. Young Yy col. Assessing the stage of Mnires disease using vestibular evoked myogenic potencials.
Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 129:815818.

8. Kushiro K y col. Saccular and utricular inputs to

sternocleidomastoid motoneurons of descerebrate
cats. Exp Brain Res 1999; 126:410-416.

16. Murofushi Ty col. Absent vestibular evoked myogenic potencials in vestibular neurolabyrinthitis. An indicator of inferior vestibular nerve involvement?.
Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996; 122:845849.

9. Lim C y col. The influence of voluntary EMG activity and click intensity on the vestibular click evo-

17. Ochi K y col. Vestibular evoked myogenic potencial

in patients with unaliateral vestibular neuritis: ab-

O L U M E N

1 1

M E R O

Patologa vestibular y uso del potencial evocado vestibular miognico

normal VEMP and its recovery. J Laryngol Otol

2003; 117:104-108.
18. De Waele C y col. Intratympanic gentamicin injections for Mnire disease: vestibular hair cell impairment and regeneration. Neurology 2002;
59:1442-1444.
19. Watson S y col. Vestibular hypersensivity to sound
(Tullio phenomenon): structural and functional assessment. Neurology 2000; 54:722-728.
20. Streubel S y col. Vestibular evoked myogenic potencials in the diagnosis of superior canal dehiscence sindrome. Acta Otolaryngol (Suppl) 2001; 545:41-49.
21. Morofushi Ty col. Diagnostic value of prolongad latencies in vestibular evoked myogenic potencial. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 127:1069-1072.
22. Heide G y col. Click evoked myogenic potencials in
the differential diagnosis of acute vertigo. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 1999; 66:787-790.
23. Magliuli G y col. Preservation of the saccular nerve
ando the vestibular evoked myogenic potencial during vestibular schwannoma surgery. Otol Neurotl
2003; 24:308-311.
24. Komatsuzaki A y col. Nerve origin of the acoustic
neuroma. J Laryngol Otol 2001;115:376-379.
25. Fetter M y col. Vestibular neuritis spares the inferior
division of the vestibular nerve. Brain 1996;
119:755-763.
26. Minor Ly col. Tullis phenomenon due to dehiscence of the superior semicircular canal. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998; 124:249-258.

27. Young Y y col. Augmentation of vestibular evoked

myogenic potencials: an indication for distended
saccular hydrops. Laryngoscope 2002; 112:509512.
28. Young Y y col. Vestibular evoked myogenic potencials in delayed endolynphatic hydrops.Laryngoscope 2002; 112:1623-1626.
29. Todd E. Evidence for a behavioral significance of
saccular acoustic sensivity in humans. J Acoust Soc
Am 2001; 110:380-390.
30. Young E y col. Responses of squirrel monkey vestibular neurons to audio-frecuency sound and head vibration. Acta Otolaryngol 1977; 84:352-360.
31. Morofushi T y col. Physiological and anatomical
study of click-sensitive primary vestibular afferents
in the guinea-pig. Acta Otolaryngol (Stockh) 1997;
117:66-72.
32. Halmagyi M. Garnett Passe and Rodney Williams
Memorial Lectura: New clinical tests of unilateral
vestibular dysfunction. J Laryngol Otol 2004;
118:589-600.
33. Welgampola M y col. Characteristics and clinical
applications of vestibular-evoked myogenic potencials. Neurology 2005; 64:1682-1688.
34. Akin F y col. Vestibular evoked myogenic potencials: Preliminary report. J Am Acad Audiol 2001;
12:445-452.
35. Colebatch J y Halmagyi G. Vestibular evoked potencials in human neck muscles befote and alter unilateral vestibular deafferentation. Neurology 1992;
42:1635-1636.

O L U M E N

1 1

M E R O

47