PLANILLA DE INFORMACION MDICA

Nombre y apellido del alumno:..

Declaro que mi hijo/a est asegurado/a en el Seguro Mdico
Mi hijo/a es alrgico a
En caso de emergencia llamar a ... al telfono
y a ... al telfono.
Observaciones
relevantes:
..

Cualquier cambio de informacin respecto a lo consignado en la presente

planilla debe hacerse en forma fehaciente al COLEGIO SANTA CLARA. Caso
contrario se tendr por vlida la informacin contenida en la misma.

..

Firma y aclaracin de firma del Padre, Madre o Tutor