Artigo de Reviso

IMAGENOLOGIA DO QUADRIL*
Romeu Crtes Domingues 1, Rmulo Crtes Domingues 2, Lara Alexandre Brando3
Resumo

Os autores apresentam os mtodos de imagem no estudo do quadril, dando nfase ressonncia magntica, mostrando a alta eficcia deste mtodo no diagnstico das principais patologias osteoarticulares e
musculotendneas.
Unitermos: Ultra-sonografia. Tomografia computadorizada. Ressonncia magntica. Quadril. Articulao
coxofemoral. Bacia.

Abstract

Imaging findings of the hip.

The authors review the imaging methods for the study of the hip, emphasazing the magnetic resonance
imaging, and show the efficacy of this method in the diagnosis of the main osteoarticular and musculotendinous diseases.
Key words: Ultrasound. Computed tomography. Magnetic resonance imaging. Hip. Hip joint. Pelvis.

INTRODUO
Embora a radiografia simples ainda seja
o mtodo inicial para o estudo por imagem do sistema osteoarticular, recentemente a ultra-sonografia (US), a tomografia
computadorizada (TC) e a ressonncia
magntica (RM) tm sido cada vez mais
utilizadas para o estudo complementar das
estruturas sseas, articulaes e partes
moles adjacentes(1).
A US um mtodo bastante rpido, relativamente de baixo custo, amplamente
disponvel na maioria dos centros e com
grande aplicao no estudo das anomalias
de partes moles, apresentando, porm, limitao para o estudo das patologias sseas, alm de ser um mtodo operador-dependente.
A TC oferece excelente detalhamento
da anatomia ssea e articular, possibilitando reconstrues em vrios planos, apresentando, porm, desvantagens, tais como
a alta carga de radiao ionizante e a baixa
resoluo para estudo das anomalias de
partes moles.
Hoje em dia, a RM vem sendo cada vez
mais solicitada para o estudo das patolo* Trabalho realizado nas Clnicas IRM Ressonncia Magntica e CDPI Clnica de Diagnstico por Imagem, Rio de
Janeiro, RJ.
1. Mdico Radiologista e Diretor das Clnicas IRM e CDPI.
2. Mdico Radiologista da Clnica CDPI e Diretor da Clnica Multi-Imagem e Ressonncia.
3. Mdica Radiologista das Clnicas IRM e CDPI.
Endereo para correspondncia: Dr. Romeu Crtes Domingues. Rua Capito Salomo, 44, Humait. Rio de Janeiro,
RJ, 22271-040. E-mail: romeucd@openlink.com.br.
Recebido para publicao em 18/6/2001. Aceito, aps
reviso, em 22/6/2001.

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gias osteoarticulares(2), sendo capaz de demonstrar anomalias sseas como osteomielite e processos infiltrativos da medula ssea mais precocemente do que os demais
mtodos de imagem, mostrando-se, ainda,
bastante superior radiologia convencional e TC no estudo das anomalias de partes moles, graas sua excelente resoluo de contraste. A ressonncia tem, ainda, as vantagens de no utilizar radiao
ionizante e ser capaz de produzir imagens
nos diversos planos de corte e imagens tridimensionais da rea estudada.
Caso necessrio, o contraste utilizado
paramagntico (gadolnio), o qual apresenta incidncia de reaes alrgicas muito menor do que o contraste iodado, alm
de poder ser utilizado em pacientes com
insuficincia renal(2,3).
O ultra-som do sistema musculoesqueltico tem crescido muito por ser um mtodo barato, obter imagens em tempo real,
ser dinmico, no precisar de sedao nos
casos peditricos e ser porttil.
Geralmente os aparelhos so de alta resoluo, com transdutores lineares de alta
freqncia, de 7,5 MHz, e, preferencialmente, de 10 MHz.
O ultra-sonografista tem que conhecer
bem o aparelho, entender os princpios fsicos do ultra-som e saber bem a anatomia
e a clnica.
As principais indicaes do ultra-som
da articulao coxofemoral so:
Displasia articular nos recm-natos.
Neste caso, se for diagnosticada e tratada
precocemente, o prognstico excelente.
O ultra-som mostra facilmente a cabea

femoral no ossificada, as margens sseas

do acetbulo e labro acetabular, podendo
assim calcular o ndice de cobertura da
cabea femoral, bem como realizar manobras dinmicas (Figura 1).
tambm um mtodo excelente no
diagnstico da frico do iliopsoas no tubrculo iliopectneo, bem como da fscia
lata no grande trocanter.
Para identificar derrame articular, bem
como espessamento da sinvia nos casos
de sinovite (Figura 2).
No diagnstico e, principalmente,
acompanhamento das leses musculotendneas (Figura 3).
O estudo ultra-sonogrfico da articulao do quadril realizado de forma dinmica, obtendo-se imagens nos mais variados planos de corte.
O estudo tomogrfico, graas tcnica
moderna de TC helicoidal do tipo multislice, permite a obteno de cortes no plano axial, com reconstrues nos planos coronal, sagital e oblquos, oferecendo excelente detalhe anatmico osteoarticular.
O exame de RM da articulao do quadril consiste, em nossa instituio, de seqncias comparativas nos planos coronal
e axial, nas imagens em T1 e T2 com supresso de gordura (STIR), e seqncias
em T2 com supresso de gordura com especial interesse para a articulao sintomtica, nos planos coronal e/ou sagital.
A seqncia em T1 particularmente
til para o estudo das patologias sseas,
facilmente demonstradas nesta seqncia,
j que a medula ssea normal apresenta
sinal hiperintenso devido presena de

347

Imagenologia do quadril

3
2

2
1
3

1
4

1 Ilaco 2 Cabea femoral 3 Acetbulo 4 Cartilagem tri-radiada

Figura 1. US na avaliao da displasia congnita do quadril.

1 Cabea femoral 2 Derrame articular 3 Sinvia espessada

Figura 2. US do quadril direito mostrando lquido intra-articular e espessamento sinovial.

gordura. As seqncias em densidade protnica e pesada em T2 com supresso de

gordura e a seqncia STIR so excelentes para a deteco de edema na medular
ssea, demonstrao de anomalias articulares como sinovite e derrame articular, e
estudo das anomalias musculotendneas,
do labro e do tecido celular subcutneo(2,3).
O objetivo deste artigo discutir e ilustrar a aplicao da radiologia convencional, US, TC e RM na avaliao das condies patolgicas que envolvem a articulao do quadril.
PATOLOGIAS SSEAS

1. Contuso
Contuses sseas so relativamente freqentes aps traumatismos diretos ou indiretos, sendo facilmente demonstradas
pela RM como reas de edema na medular
ssea, de limites mal definidos, com sinal
hipointenso nas seqncias em T1 e hiperintenso nas seqncias em densidade protnica ou T2 com supresso de gordura e
na seqncia STIR(2,3).
A administrao endovenosa do gadolnio no necessria para o diagnstico.
A cintilografia ssea pode demonstrar aumento da captao do radiofrmaco, de
aspecto inespecfico.

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Figura 3. Ruptura do msculo bceps femoral, associada presena de hematoma (A,B). Controle
aps 15 dias (C) e 25 dias (D).

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A TC e a radiologia convencional no
possuem resoluo suficiente para o diagnstico da contuso ssea.
2. Fraturas
a) Fraturas de stress
Fraturas de stress podem ocorrer no
osso normal ou anormal, sujeito a carga
repetitiva, inferior necessria para causar fratura aguda do osso. H dois tipos de
fratura de stress:
Fratura de insuficincia aquela que
ocorre quando stress normal aplicado
ao osso com resistncia elstica deficiente. geralmente observada em pacientes
com artrite reumatide, osteoporose, doena de Paget, raquitismo, etc. O exemplo
clssico a fratura bilateral da asa do sacro (Figuras 4 e 5)(35).
Fratura de fadiga Este tipo de fratura resulta da aplicao de um stress anormal sobre um osso com resistncia elstica normal. Nestes casos a histria clnica
de intensificao da atividade fsica, modificao da intensidade, ritmo e/ou freqncia do treinamento, alterao do tipo
de solo e/ou calado utilizado no treino so
fundamentais para o diagnstico(35).
A radiografia simples o mtodo de imagem primeiramente utilizado na maioria
dos casos em que se suspeita de fratura de
stress. Imagem linear hiperdensa, perpendicular ao maior eixo do osso, pode ser
demonstrada(3).

A TC, graas obteno de cortes com

espessura de 1mm, capaz de demonstrar
soluo de continuidade da cortical ssea
em correspondncia com o local da dor(1).
A RM um mtodo diagnstico com
sensibilidade comparvel e especificidade
superior cintilografia para a avaliao da
fratura de stress, podendo demonstrar
fratura em casos em que a radiologia convencional e a TC so normais(2,3).
O aspecto de imagem linear com sinal hipointenso nas seqncias em T1 e
geralmente hipointenso nas seqncias em
T2 e STIR, circundado por rea de edema
de limites mal definidos.
Algumas vezes, apenas rea de edema,
sem trao de fratura, observada, e neste
caso falamos em reao de stress (Figuras 6 e 7).
Fratura de stress do colo femoral deve
ser uma considerao diagnstica em qualquer atleta, especialmente em corredores
que apresentem dor no quadril e/ou na poro proximal da coxa. Se a radiografia inicial normal, a ressonncia deve ser realizada. A RM mais especfica do que a cintilografia em detectar a fratura de stress
do quadril e diferenci-la de outras causas
de dor ssea e de partes moles, como necrose avascular, bursite do iliopsoas, tendinites, etc.(4,5).
Dois tipos de fratura de stress do colo
femoral so reconhecidas: a fratura de tenso, mais comum em pacientes idosos com

osteoporose, acometendo a cortical superior, e a fratura de compresso, mais comum em atletas jovens, acometendo a cortical inferior do colo femoral(4).
A deteco precoce da fratura de stress
do colo femoral crucial, j que o stress
contnuo pode levar a fratura deslocada e
maior risco de necrose avascular, com dano
irreversvel da articulao(4).
Fraturas de stress tambm podem ser
observadas no sacro e no ramo isquitico,
prximas insero dos tendes semimembranoso, semitendinoso e bceps femoral.
b) Fraturas por avulso
As fraturas por avulso ocorrem geralmente em adolescentes e adultos jovens
atletas. Nestes pacientes fundamental a
avaliao do lado sintomtico, em comparao com o lado oposto, j que estas fraturas ocorrem em reas de centro de ossificao secundria, de modo que o que parece ser fratura pode simplesmente representar variao anatmica(1).
O mtodo inicial para sua avaliao a
radiografia simples, que pode no demonstrar a leso.
A cintilografia ssea, embora seja sensvel, pouco especfica, mostrando apenas aumento da captao do radiofrmaco
no local.
A TC bastante til na demonstrao
da fratura, permitindo detectar o fragmento e avaliar o seu tamanho(1).

Figuras 4 e 5. As imagens por RM em T1 nos planos coronal (4) e axial (5) mostram fratura de insuficincia do sacro.

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Imagenologia do quadril

7A

7B
Figuras 6 e 7. Reao de stress. Paciente de 12 anos de idade, bailarina, com dor no quadril direito h dois meses. Radiografia simples de bacia (6) sem
alteraes significativas. As imagens por RM em T2 e STIR nos planos coronal (7A) e axial (7B) mostram edema no ramo isquiopubiano direito, bem como
nas partes moles adjacentes.

A RM, porm, permite avaliao mais

completa, demonstrando no s o local da
fratura e o tamanho do fragmento, mas tambm leses de partes moles (musculares e
tendneas) associadas.
Os locais mais comuns de fratura por
avulso no quadril so(5):
a) Espinha ilaca ntero-superior ocorre secundariamente trao ocasionada
pela contrao sbita do msculo sartrio;
b) espinha ilaca ntero-inferior menos freqentemente lesada do que a ntero-superior e sua fratura resulta de trao
ocasionada pela contrao do msculo
reto femoral;
c) grande trocanter (musculatura gltea);
d) pequeno trocanter (msculo psoas);
e) tuberosidade isquitica (musculatura posterior semimembranoso, semitendinoso e bceps femoral) (Figuras 8 e 9).
c) Fraturas do fmur e acetbulo
A anatomia radiolgica do quadril
complexa. Aps iniciar a radiografia em

350

ntero-posterior, outras incidncias devem

ser obtidas para melhor delinear e visibilizar as injrias. Oblquas so recomendadas para avaliao do acetbulo, e as
inlet e outlet views so melhores para
avaliar o sacro e a articulao sacroilaca.
Nos traumas severos a TC demonstra
melhor a localizao, o tamanho e o deslocamento dos fragmentos, particularmente
da coluna posterior do acetbulo (Figura
10). A tomografia superior tambm radiografia para avaliao de corpos livres
intra-articulares, hematomas plvicos, fraturas sacrais e distase da articulao sacroilaca. Buckley e Burkus recomendam
a TC para as seguintes indicaes:
Fratura do anel plvico, na qual h
suspeita de injria importante do anel posterior, que no foi confirmada pela radiografia convencional;
fraturas verticais duplas da pelve, nas
quais a radiografia simples no pode demonstrar sua instabilidade;
avaliao da extenso da fratura para
a poro articular do acetbulo;

avaliao de leses das partes moles

intraplvicas;
quando h suspeita de leso do labro
acetabular, a artrorressonncia (injeo intra-articular de gadolnio) o exame mais
sensvel.
A fratura acetabular mais freqente a
da parede posterior(1,3).
Fraturas do acetbulo so melhor demonstradas pela TC helicoidal multislice,
com subseqente reformatao e obteno
de imagens tridimensionais, bastante teis
para classificao da injria acetabular, demonstrao de cominuo da fratura, alteraes rotacionais, deslocamentos e deteco de corpos livres intra-articulares.
A RM til na avaliao das colunas
do acetbulo e da medula ssea subcondral (Figuras 11 e 12). superior tomografia na demonstrao de injrias do nervo citico e na deteco de fraturas ocultas da cabea femoral.
A TC e a RM so mtodos bastante
teis na demonstrao das fraturas do fmur proximal, podendo detectar leses no
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Figura 8. As imagens por RM em T2 no plano coronal mostram fratura por arrancamento da

tuberosidade isquitica direita, com edema nas partes moles adjacentes.

Figura 9. As imagens por RM em T2 no plano axial mostram fratura por arrancamento da tuberosidade isquitica direita, com edema
nas partes moles adjacentes.

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Imagenologia do quadril

Figura 10. Fratura do acetbulo com luxao posterior da cabea femoral.

Figura 11. Queda h uma semana. RX normal.

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Figura 12. Mesmo caso da figura

11. As imagens por RM em T1 (A)
e T2 (B) no plano axial mostram
fratura do acetbulo esquerdo.

demonstradas pela radiologia convencional (fraturas radiograficamente ocultas).

Imagens axiais e sagitais oferecem melhor detalhe da morfologia da fratura do
que as imagens no plano coronal.
Fraturas do fmur so classificadas como intracapsulares (subcapital, transcervical, base cervical) e extracapsulares (transtrocantrica e subtrocantrica).
A ressonncia particularmente til na
identificao das fraturas do colo femoral
no deslocadas, que requerem tratamento
cirrgico mas no so detectadas pela radiografia simples.
As imagens em T1 e STIR so bastante
teis para o diagnstico das fraturas, demonstrando edema na medular ssea, soluo de continuidade na cortical, edema
e/ou hematoma nas partes moles ao redor
(Figuras 13 e 14).
A administrao endovenosa do gadolnio til para avaliar o estado perfusional da cabea femoral aps as fraturas do
colo, importante por causa da elevada incidncia de osteonecrose ps-traumtica da
cabea(2).
d) Necrose avascular
A radiografia convencional mantm
sensibilidade para pequenas leses, tornando-se definitivamente positiva aps o desenvolvimento de um halo esclertico devido reao ssea entre a isquemia e o
osso vivel.
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A especificidade da radiografia simples

para alteraes avanadas da osteonecrose alta e este exame continua sendo indicado na suspeio de osteonecrose.
Se a radiografia mostra colapso subcondral, exames adicionais tm pouco valor,
exceto para avaliao do lado oposto.
Para o estudo de pacientes em que h
suspeita de osteonecrose, foi proposta a
seguinte seqncia:
Em todos os casos o estudo radiolgico de alta qualidade deve ser feito;
se o estdio da osteonecrose identificada for estdio III ou mais avanado, prosseguir a investigao no trar grandes
benefcios;
para o estdio II a ressonncia bem
indicada para estimar o tamanho e o local
preciso da leso;
se a radiografia for normal e a suspeio forte, a RM tem indicao, em virtude
da sua alta sensibilidade.
A osteonecrose do quadril resulta de
suprimento vascular insuficiente para a cabea femoral, sendo, na maioria das vezes,
ps-traumtica, geralmente relacionada a
fratura do colo femoral ou luxao do quadril. A necrose relacionada ao trauma geralmente unilateral, enquanto a osteonecrose no-traumtica bilateral em at 70%
dos casos(2,3).
A necrose avascular no-traumtica
pode ser idioptica ou estar relacionada ao
uso de esterides, doenas do colgeno,

alcoolismo, pancreatite, obesidade, hemoglobinopatias, fenmeno disbrico e doena de Gaucher.

O diagnstico precoce essencial, com
a finalidade de preservar a cabea femoral.
muito comum o acometimento da poro
ntero-lateral da cabea femoral. A cartilagem articular est intacta na fase inicial,
sendo comum a evoluo para artrose.
A TC menos sensvel do que a RM na
deteco da necrose avascular. O primeiro
sinal de necrose na tomografia o sinal do
asterisco, que uma condensao de trabculas, semelhante a uma estrela dentro
da cabea femoral(1).
A TC provavelmente superior RM
na necrose de longa durao para delinear
a deformidade estrutural da cabea femoral, caracterizada por fratura subcondral,
colapso e fragmentos intra-articulares.
A RM mais sensvel do que a TC para
o diagnstico precoce da necrose avascular da cabea femoral, mostrando sensibilidade de 97% e especificidade diagnstica de 98%(2,3). tambm eficaz em avaliar
o estado da cartilagem articular, derrame
articular e o estado da medula ssea, o que
no possvel pela radiologia convencional, tomografia e cintilografia. A RM pode
mostrar irregularidade da superfcie da cabea femoral, associada presena de pequena rea com sinal hipointenso na seqncia em T1 no osso subcondral, indicativa de necrose (Figuras 15, 16, 17 e 18).

353

Imagenologia do quadril

Figura 13. RX simples: fratura no grande trocanter direito?

Figura 14. As imagens por RM em coronal T1 (A) e T2 (B) confirmam fratura no grande trocanter direito.

Figura 15. Dor no quadril direito. RX: osteonecrose da cabea femoral direita?

Figura 16. Dor no quadril direito. TC: normal?

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Figura 17. As imagens por RM em T1 no plano coronal mostram osteonecrose bilateral.

Figura 18. As imagens por RM em T2 no plano coronal mostram osteonecrose bilateral, com
importante edema direita.

O double line sign (Figura 19) observado em cerca de 80% dos casos, considerado especfico e patognomnico da
necrose avascular, e consiste de uma faixa
irregular com sinal hipointenso na seqncia em T2 na cabea femoral, associada
presena de hipersinal na sua poro mais
superficial.
Na fase inicial da doena (Figuras 20,
21 e 22) o espao articular est preservado(2,3). Com o passar do tempo, a cabea
femoral perde sua configurao esfrica e
o espao articular pode alargar-se. Na fase
tardia da doena comum o aparecimento
de osteoartrose, caracterizada pela destruio da cartilagem e reduo do espao articular.
O plano sagital bastante til para demonstrar a extenso ntero-posterior do envolvimento da cabea femoral.
Pode haver discreta sinovite e derrame
articular.
O procedimento de descompresso usado para tratamento tem como objetivo aliviar a presso intra-ssea, podendo permitir neovascularizao da cabea, a qual
pode ser documentada pela RM(2).
Nos casos em que o paciente apresenta
quadro clnico sugestivo de necrose avascular da cabea femoral e a RM sem contraste completamente normal, a administrao endovenosa do gadolnio capaz de
demonstrar pequena rea hipocaptante de
contraste na cabea femoral, indicativa de
necrose em fase inicial. Portanto, a administrao endovenosa de gadolnio aumenta a sensibilidade diagnstica(2).

Figura 19. As imagens por RM em T1 (A) e T2 (B) no plano coronal mostram osteonecrose bilateral da cabea do fmur. Observa-se sinal da linha dupla
(seta) nas imagens pesadas em T2, bastante caracterstico da osteonecrose.

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Imagenologia do quadril

Figura 20. RX: osteonecrose da cabea femoral direita com colapso.

Figura 21. As imagens por RM em T1 no plano coronal mostram osteonecrose da cabea femoral direita, com colapso e importante edema na medula ssea.

Figura 22. As imagens por RM em T2 no plano coronal mostram osteonecrose da cabea femoral direita, com colapso e importante edema na medula ssea.

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Finalmente, a necrose avascular da cabea femoral pode se apresentar inicialmente como rea mal definida de edema
acometendo a cabea, colo e regio transtrocanteriana do fmur, aspecto semelhante
ao observado no edema transitrio do quadril(2).
Uma das contribuies mais importantes da RM no diagnstico da osteonecrose
a capacidade de detectar a leso em pacientes em que a radiografia simples, a TC
e a cintilografia so normais.
Imagens de RM tridimensionais podem
ser utilizadas para avaliar o volume do acometimento sseo da cabea femoral.
3. Deslocamentos
A maioria dos deslocamentos do quadril so posteriores e esto associados
fratura da rima acetabular e/ou da cabea
femoral. As fraturas e deslocamentos do
quadril podem complicar com artrite crnica e osteonecrose, sendo a TC e a RM
teis na sua identificao precoce. A ressonncia tambm til para a avaliao

do nervo citico, cuja leso observada

em 8% a 19% dos deslocamentos posteriores do quadril(1,3).
4. Edema e osteoporose transitria
A osteoporose transitria do quadril
uma entidade de causa desconhecida que
afeta freqentemente o quadril esquerdo na
mulher, mas pode ser bilateral no sexo masculino.
Trata-se de uma doena autolimitada,
na qual o paciente apresenta dor local e
restrio dos movimentos na ausncia de
infeco ou trauma(2).
Radiograficamente, o paciente com osteoporose transitria mostra desmineralizao localizada da cabea femoral aps
trs a seis semanas do incio dos sintomas.
As radiografias na fase inicial so normais.
A RM demonstra rea mal definida de
edema sseo, com baixo sinal nas imagens
em T1 e sinal hiperintenso nas imagens em
T2 com supresso de gordura e STIR, a
qual pode apresentar captao de contras-

te, acometendo a cabea, colo femoral e

regio transtrocantrica, podendo estenderse poro proximal da difise (Figuras
23 e 24). No h acometimento das partes
moles ao redor e derrame articular um
achado comum.
O quadro clnico e as alteraes no exame de RM se resolvem em seis a dez meses(2).
A correlao com a radiologia convencional necessria para o diagnstico preciso, pois na ausncia de osteoporose o
termo mais apropriado edema transitrio
do quadril.
reas de edema mal definido na medula ssea tambm podem representar osteoporose migratria, osteonecrose em fase
inicial, processos inflamatrios como tuberculose, leso neoplsica (Figura 25) e
reao de stress(2).
A TC pouco sensvel para o diagnstico do edema/osteoporose transitria do
quadril.
A radiologia convencional no demonstra as alteraes.

Figura 23. Dor no quadril esquerdo. As imagens por RM em T1 (A) e T2 (B) no plano axial mostram edema na cabea femoral esquerda.

Figura 24. As imagens por RM em T2 no plano axial mostram desaparecimento do edema com tratamento conservador. Paciente assintomtico.

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Imagenologia do quadril

5. Osteomielite

B
Figura 25. As imagens por RM em coronal T1 (A) e axial T2 (B) mostram leso na cabea e colo do
fmur direita (metstase de mama).

A osteomielite ao redor do quadril resulta mais freqentemente de disseminao hematognica ou com menos freqncia de extenso por contigidade a partir
de um foco infeccioso na pele ou tecido
subcutneo adjacente.
A RM capaz de estabelecer o diagnstico mais cedo do que a radiologia convencional e a TC, apresentando sensibilidade semelhante, porm maior especificidade do que a cintilografia(2,3).
Na osteomielite aguda o papel da RM
detectar precocemente a alterao ssea,
avaliar sua extenso e o comprometimento da articulao adjacente e das partes
moles ao redor. A leso ssea demonstrada como rea mal definida, com sinal
hipointenso na seqncia em T1 e hiperintenso nas seqncias em T2 com supresso de gordura, captante de contraste, acometendo a medular ssea (Figura 26).
Reao periosteal caracterizada pela
presena de hipersinal nas imagens em T2
adjacente superfcie ssea e impregnao de contraste pode ser evidenciada.
Nas crianas e adolescentes, devido ao
padro de suprimento vascular, a osteomielite femoral comumente se localiza na regio metafisria, a qual intra-articular, de
modo que a infeco pode alcanar rapidamente a articulao, determinando destruio da cartilagem e sinovite(2,3).

Figura 26. As imagens por RM em coronal T2 (A) e axial T2 (B) mostram osteomielite do fmur esquerdo, com RX normal, em paciente de 18 meses de
idade.

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Processo inflamatrio com ou sem formao de abscessos nas partes moles ao

redor facilmente identificado na RM.
Na fase aguda da osteomielite os sinais
de TC sugestivos do diagnstico so destruio da cortical ssea, reao periosteal
e hiperdensidade na medular ssea(1).
A osteomielinite subaguda, caracterizada pelo abscesso de Brodie, pode ser
identificada TC e RM na forma de coleo lquida intra-ssea focal, alongada,
cujo contedo pode apresentar discreta hiperdensidade na tomografia e discreto hipersinal na seqncia em T1, em comparao com o lquido simples, e a esclerose
circundante apresenta-se hiperdensa na TC
e com sinal hipointenso em todas as seqncias de RM.
Na fase crnica da osteomielite o seqestro sseo mais bem demonstrado
pela TC(1). Trata-se de fragmentos sseos
avasculares esclerticos, circundados por
tecido de granulao, proporcionando meio
ideal para os organismos, devendo ser considerados focos de infeco residual na
circunstncia clnica apropriada.
A tomografia considerada o exame de
escolha para a deteco do seqestro sseo.
6. Ostete pbica
um achado comum em atletas de corrida e jogadores de futebol, sendo responsvel por dor na regio da snfise pbica.
A radiografia simples e a TC podem demonstrar reabsoro e irregularidade das
pores mediais dos ossos pbicos, com
alargamento da snfise pbica, rarefao e
esclerose ssea dos ramos pbicos.

A ressonncia permite o diagnstico

precoce da ostete, mostrando edema sseo e em alguns casos nas partes moles
adjacentes (Figura 27)(4).
NEOPLASIAS
Para a avaliao das neoplasias primrias sseas, a radiografia simples ainda o
primeiro exame, podendo oferecer informaes teis capazes de sugerir a benignidade ou a malignidade da leso, bem como
o diagnstico especfico(1).
A TC capaz de complementar a informao oferecida pela radiografia simples, permitindo maior detalhe da cortical
ssea e das estruturas ao redor. Porm, a
RM o grande exame na avaliao dos processos infiltrativos difusos da medula ssea, tais como leucemia, linfoma e implantes secundrios, sendo capaz de firmar o
diagnstico mais precocemente do que a
radiografia simples e a TC e com maior
especificidade do que a cintilografia ssea.
Nas leses localizadas do osso, a extenso
completa do acometimento sseo e o comprometimento das partes moles ao redor
so melhor demonstrados pela RM do que
pelos outros mtodos de imagem.
A infiltrao neoplsica da medula ssea facilmente identificada, por causa da
perda do hipersinal habitual nas imagens
em T1 da medula ssea normal, resultante
da infiltrao pelas clulas neoplsicas (Figuras 28 e 29). Extenso s partes moles
adjacentes tambm mais bem demonstrada pela RM, em virtude da sua excelente resoluo de contraste(2,3).

Recentemente, o estudo dinmico com

gadolnio com a obteno de imagens bastante precoces com 45 e 90 segundos e
imagens tardias aps trs minutos tem sido
utilizado na fase aps tratamento (cirurgia,
rdio e/ou quimioterapia) das leses neoplsicas malignas, com o objetivo de diferenciar leso residual/recidivante de alterao ps-tratamento(6).
HERNIAO SINOVIAL
uma alterao comum, tipicamente assintomtica, representada por um defeito
cortical da face ntero-superior do colo
femoral, prximo juno entre o colo e a
cabea do fmur. A herniao sinovial pode
desaparecer espontaneamente ou aumentar de tamanho e produzir dor, geralmente
em atletas.
A TC confirma a localizao anterior
do cisto, mostra suas margens bem definidas e o afilamento da cortical femoral adjacente(4,5).
A RM demonstra foco ovalado ou arredondado, com sinal hipointenso nas seqncias em T1 e hiperintenso nas seqncias em T2, consistente com lquido.
LABRO
Leses do labro acetabular ocorrem no
s em crianas mas tambm em adultos jovens e raramente em pacientes idosos.
Clinicamente, o paciente apresenta dor,
restrio de movimentos e estalido articular. Alteraes displsicas do acetbulo
podem ou no ser observadas(2).

Figura 27. As imagens por RM em T2 nos planos coronal (A) e axial (B) mostram ostete pbica associada a edema na musculatura adutora direita.

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Imagenologia do quadril

B
Figura 28 (A,B). Dor no quadril direito e claudicao. RX normal. Paciente com dois anos de idade.

Figura 29. As imagens por RM em T2 no plano coronal mostram leses no fmur direito e ramo pubiano esquerdo (granuloma eosinoflico).

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A RM superior TC na avaliao do
labro acetabular, principalmente com a utilizao de bobinas de superfcie ou de bobina phase-array com campo de viso
restrito (FOV pequeno).
A leso do labro tipicamente representada pela presena de sinal hiperintenso nas imagens em T2 (Figuras 30 e 31),
podendo ou no haver cisto ganglion paraarticular e/ou intra-sseo associado.
Artrorressonncia e artrotomografia podem ser utilizadas para confirmar o diag-

nstico(3), sendo mais eficazes do que a ressonncia convencional.

ARTRITES
1. Osteoartrite
A radiografia convencional a primeira modalidade de imagem na suspeio de
artrite ou infeco do quadril.
A osteoartrite primria identificada
por reduo do espao articular, osteofitose, esclerose e cistos subcondrais.

Artrites inflamatrias mostram reduo

concntrica do espao articular, produzindo migrao axial da cabea femoral, bem
como eroses subcondrais.
A avaliao da articulao sacroilaca
pela radiografia convencional sempre
difcil.
A osteoartrite a forma mais comum
de degenerao da cartilagem articular, com
incidncia maior em pacientes idosos(1,3).
A TC e a RM podem demonstrar reduo do espao articular, esclerose e cistos

Figura 30. As imagens por RM em T2 no plano coronal (A,B) mostram leso labral esquerda.

Figura 31. As imagens por RM em T2 no plano sagital oblquo (A,B) mostram destacamento labral superior.

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Imagenologia do quadril

subcondrais e ostefitos nas estruturas sseas adjacentes (Figuras 32 e 33). Cisto sinovial tambm pode ser observado.
Afilamento e irregularidade da cartilagem articular so melhor demonstrados na
RM nos planos sagital e coronal nas seqncias em densidade protnica ou pesada em T2 com supresso de gordura.
A artrorressonncia pode ser necessria para a deteco de pequeninas leses
condrais.
2. Osteoartrite infecciosa
A RM um mtodo bastante sensvel
para detectar a presena de derrame arti-

cular, bem como a impregnao de contraste na sinvia e a alterao da intensidade de sinal das estruturas sseas envolvidas (Figuras 34 e 35).
3. Osteocondromatose sinovial
A osteocondromatose uma doena
monoarticular idioptica que resulta de
metaplasia sinovial, com formao de ndulos cartilaginosos que podem ossificar
ou calcificar.
Afeta geralmente as articulaes do joelho, quadril ou cotovelo, sendo mais comum em pacientes jovens e adultos na 3
e 4 dcadas de vida.

A TC til na demonstrao dos corpos livres intra-articulares, porm a RM

permite a avaliao mais completa da articulao e deteco dos corpos livres cartilaginosos. As anomalias encontradas na
RM dependem do estdio da doena.
Nos casos de condromatose os ndulos
no esto calcificados, apresentando sinal
iso ou hipointenso nas imagens em T1 e
hiperintenso nas imagens em T2(2,3).
Os contornos lobulados, associados
presena de septos fibrosos com sinal hipointenso nas imagens em T2, geralmente
permitem a distino entre condromatose
sinovial e derrame articular (Figura 36)(2).

Figuras 32 (A,B) e 33 (C,D). As imagens por RM em T1 nos planos coronal (A,B) e sagital (C,D) mostram leses subcondrais na cabea femoral e acetbulo,
associadas a reduo do espao articular.

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Figura 34. Artrite infecciosa. As imagens por RM em T2 no plano coronal mostram importante derrame articular esquerda.

Figura 35. Artrite infecciosa. As imagens por RM em T1 no plano coronal, aps administrao endovenosa de gadolnio, mostram alterao da intensidade
de sinal da cabea femoral esquerda.

Figura 36. Condromatose sinovial. As imagens por RM em T1 (A) e T2 (B) no plano coronal mostram formao expansiva na articulao coxo-femoral
esquerda.

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Imagenologia do quadril

Na osteocondromatose a calcificao
produz sinal hipointenso nas imagens em
T1 e T2 e na ossificao a intensidade de
sinal semelhante da medula ssea.
Eroses sseas podem ser demonstradas, assim como impregnao de contraste na sinvia.
A artrorressonncia til em mostrar
os corpos livres sseos e cartilaginosos(2).
4. Artrite reumatide
Na artrite reumatide as alteraes osteoarticulares podem ser evidenciadas pela radiografia simples e pela TC, porm a RM
permite detectar mais precocemente a leso da cartilagem articular e a inflamao
sinovial.
Espessamento sinovial com sinal hipointenso na seqncia em T1, hiperintenso
na seqncia em T2 e impregnao de contraste pode ser observado, caracterizando
sinovite, sendo comuns derrame articular
e eroses sseas subcondrais(2).
Na fase avanada da artrite, sinais de
artrose podem ser observados.
5. Sinovite vilonodular pigmentada
Trata-se de doena de etiologia desconhecida, que afeta, geralmente, adultos na
terceira e quarta dcadas de vida, os quais
iro apresentar dor articular agravada pela
atividade.
Embora a articulao do joelho seja a
mais afetada, esta doena pode acometer
o quadril. Na fase precoce da doena a radiografia simples normal.

A ressonncia o exame ideal para o

diagnstico, uma vez que o depsito de hemossiderina na sinvia produz alteraes
tpicas na articulao, caracterizadas por
reas com sinal hipointenso nas imagens
em T1 e T2 e, principalmente, na seqncia em T2*(2,3).
H espessamento e impregnao de
contraste na sinvia, bem como eroses
sseas subcondrais.
Depsito de hemossiderina na sinvia
pode ser observado tambm em casos de
hemofilia, desordens hemorrgicas, hemangioma sinovial e outros processos associados com hemartrose crnica.
LESES MUSCULOTENDNEAS
Leses musculares e musculotendneas
so provavelmente a forma mais comum de
injria relacionada ao esporte no quadril e
regio plvica, podendo resultar de trauma direto (contuso) ou estiramento(4,5).
Para todos os casos de leso muscular
e/ou tendnea, a ressonncia superior
tomografia no diagnstico, graas sua excelente resoluo de contraste para partes
moles.
Contuses e estiramentos musculares
so caracterizados pela presena de edema na substncia do msculo, de limites
mal definidos, com sinal iso/hipointenso
nas seqncias em T1 e hiperintenso nas
seqncias em T2 com supresso de gordura e STIR (Figuras 37 e 38). Pode ou
no haver hematoma de permeio, indicati-

vo de ruptura de fibras musculares, bem

como coleo subaponeurtica.
O aspecto do hematoma na RM depende da fase em que foi estudado. Geralmente
apresenta sinal hiperintenso nas imagens
em T1 ou sinal hipointenso nas imagens
em T1 e hiperintenso nas imagens em T2,
indicativo de coleo (Figura 39).
Uma complicao da contuso com hematoma o desenvolvimento da miosite
ossificante, que representa calcificao ou
ossificao no local da injria. A radiografia simples e a TC demonstram o padro
perifrico caracterstico da ossificao(6).
Na RM o aspecto inespecfico e a ossificao perifrica pode ser difcil de identificar (Figura 40). Massa de partes moles
heterognea pode ser observada.
As leses musculares ocorrem geralmente prximo juno miotendnea, podendo ser parciais ou completas.
Herniaes musculares atravs da fscia profunda podem ser demonstradas no
estudo dinmico de RM.
Leses tendneas podem ser avaliadas
pela US, TC e RM.
A ressonncia o exame de escolha para
a demonstrao das leses tendneas ao redor do quadril, que podem ser representadas pela ruptura parcial ou completa e pela
tenossinovite.
Na ruptura parcial, foco com sinal hiperintenso nas imagens em T2 ou STIR
observado na substncia do tendo.
Na ruptura completa, soluo de continuidade com retrao das extremidades

Figura 37. Estiramento do msculo bceps femoral. As imagens em T2 no plano coronal mostram presena de edema.

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Figura 38. Mesmo caso da figura 37. Controle trs dias depois mostra importante melhora do edema.

Figura 39. As imagens por RM em T1 (A) e T2 (B) no plano coronal mostram hematoma traumtico no msculo vasto intermdio.

Figura 40. As imagens por RM em T1 (A) e T2 (B) no plano axial mostram miosite ossificante do msculo vasto intermdio (seta), com edema ao redor.

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Imagenologia do quadril

rotas demonstrada, podendo ser medido

o gap entre os fragmentos (Figura 41).
A tenossinovite caracterizada pela
presena de lquido na bainha tendnea.
BURSITES
As bursas do quadril que mais freqentemente se tornam inflamadas em atletas
so(4,5):
a) Bursa trocantrica Torna-se inflamada por causa da irritao repetitiva provocada pelo deslizamento do tensor da fs-

cia lata sobre o grande trocanter. achado comum em corredores, causando dor na
face lateral da raiz da coxa (Figura 42).
b) Bursa isquiogltea Sua inflamao
resulta em dor na ndega e pode ser confundida com patologia da coluna lombar.
c) Bursite do iliopsoas Esta bursa localiza-se profundamente ao msculo iliopsoas e, quando inflamada, pode haver
uma sensao audvel causada pela passagem do tendo do iliopsoas sobre a eminncia iliopectnea no pbis. Ultra-som,
tomografia e ressonncia mostram a bursa

distendida e inflamada, contendo lquido

hipoecico ao ultra-som, hipodenso tomografia, e com intensidade de sinal semelhante de lquido em todas as seqncias de ressonncia (Figura 43).
A sndrome do estalido do quadril tem
sido associada sndrome da banda iliotibial, com irritao da bursa trocantrica
pela banda iliotibial.
Corpos livres intra-articulares e leso
do labro devem ser considerados no diagnstico diferencial da sndrome do estalido
do quadril.

Figura 41. As imagens por RM em T2 no plano coronal mostram ruptura completa do reto femoral esquerdo.

Figura 42. As imagens por RM em T2 nos planos coronal (A) e axial (B) mostram edema na bursa trocanteriana direita.

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Figura 43. As imagens por RM em T2 no plano coronal (A) e T1 no plano axial (B) mostram a presena de lquido na bursa iliopsoas esquerda.

Figura 44. As imagens por RM em T2 no plano axial mostram edema no msculo piriforme direito.

SNDROMES DE COMPRESSO
NEUROVASCULAR

estruturas nervosas e as alteraes nas partes moles ao redor.

Vrios de tipos de compresso neurovascular ocorrem ao redor do quadril, tais

como(2,3):
a) Sndrome do piriforme Neste caso,
compresso do nervo citico causada por
alargamento, inflamao ou variaes anatmicas do msculo piriforme (Figura 44).
b) Compresso do nervo obturador no
canal obturador.
c) Compresso do nervo femoral na regio inguinal.
Graas resoluo tecidual da RM,
possvel demonstrar a localizao dessas

PRTESES

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Prteses metlicas totais e artroplastias

podem produzir artefatos significativos na
TC e RM, dificultando a avaliao das estruturas ao redor. Dentre os metais, aquele
que costuma produzir menos artefatos o
titnio, permitindo obter imagens de RM
menos degradadas(3).
REFERNCIAS
1. Haaga JR, Lanzieri CF, Sartoris DJ, Zerhouni EA.
O quadril. In: Haaga JR, Lanzieri CF, Sartoris

2.

3.
4.

5.
6.

DJ, Zerhouni EA, eds. Tomografia computadorizada e ressonncia magntica do corpo humano.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996:1285
310.
Stoller DW, Maloney WT, Glick JM. The hip.
In: Stoller DW, ed. Magnetic resonance imaging
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Vanel D, Verstraete KL, Shapeero LG. Primary
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