SURAT KETERANGAN LAHIR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama

: Ny. Anisa

Umur

: 34 Tahun

Alamat

: Jl. H. Zakaria Pagar Haur Desa Jelatang Kec Padang Batung

Telah melahirkan anak dengan keterangan dibawah ini :

Nama

: Nor Yasmin Yuzaifa

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tempat Lahir

: Jl. H.Zakaria Pagar Haur Desa Jelatang Kec Padang Batung

Tanggal Lahir

: 08 November 2014

Pukul

: 04.00 Wita

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat digunakan sebagaimana

mestinya.

Yang Menerangkan

Ismayanti.S.ST