Evolutions

La rdaction a retenu dans la presse franaise

et internationale 6 avances mdicales qui pourraient
sous peu changer votre pratique ou la changent dj*.
* Sous rserve, bien entendu, des mentions lgales, de lAMM et des dispositions des RMO

Cancers du sein estrogne-dpendants :

lanastrozole plus efficace que le tamoxifne ?

Depuis vingt ans, le tamoxifne, agoniste/antagoniste des rcepteurs des estrognes, tait le traitement hormonal de rfrence des cancers du sein.
Son efficacit tait surtout marque sur les cancers
ER+ (avec rcepteurs aux estrognes). Pour la premire fois, au terme du plus grand essai ralis dans
ce domaine (lessai ATAC, chez 9 366 patientes,
dont 84 % ER+), un autre mdicament, lanastrozole, pourrait lui ravir cette premire place.
Lanastrozole est un anti-aromatase (il inhibe la synthse des estrognes dorigine surrnalienne chez la femme mnopause). Lessai ATAC
a compar trois traitements : lanastrozole, le ta-

moxifne et leur association. Au bout de 3 ans,

la survie sans cancer tait de 89,4 % sous anastrozole, 87,4 % sous tamoxifne (p = 0,013) et
87,2 % sous association*. La supriorit de lanastrozole tait manifeste sur le risque de rcidive
(22 %) et de second cancer (58 %).
La tolrance de lanastrozole a t meilleure en
ce qui concerne les risques de cancer de lendomtre, dAVC, de thrombo-embolie, de mnorragies, de bouffes de chaleur ; mais les fractures ont
t plus nombreuses.
Des essais avec dautres anti-aromatases sont
en cours : auront-ils la mme efficacit et des ef-

Cancer du sein :
la prvention
par le tamoxifne
est possible
mais risque

Plusieurs travaux antrieurs avaient fait entrevoir la possibilit de rduire

le risque de cancer du sein par un traitement au tamoxifne. Mais quel prix,
en terme deffets secondaires ?
Ltude IBIS (International Breast Cancer Intervention Study) a valu
contre placebo lintrt de la prescription de 20 mg/jour de tamoxifne
pendant 5 ans chez 7 152 femmes haut risque de cancer du sein (en
majorit parce quelles avaient dimportants antcdents familiaux).

Arthrose du genou :
larthroscopie nest
pas la solution

Il est rare de soumettre une technique instrumentale une tude

en double insu comme un mdicament. Cest pourtant ce qua fait une
quipe de Houston, qui a rparti 180 patients ayant une arthrose du
genou en trois groupes : lavage arthroscopique, dbridement arthroscopique, et procdure placebo (incisions sans arthroscopie).
Ces patients ont ensuite t suivis deux ans du point de vue des douleurs et de ltat fonctionnel du genou.
Une amlioration fonctionnelle modre a t observe dans les
trois groupes, mais aucun moment du suivi les arthroscopies
nont fait mieux que le placebo.

fets secondaires osseux aussi marqus ? Par ailleurs,

lassociation dun bisphosphonate pourrait-elle prvenir ce risque ?
Selon les auteurs, lanastrozole se prsente ds
aujourdhui comme une solution de remplacement
au tamoxifne.
The ATAC Trialists Group. Lancet 2002 ;
359 : 2131-39.
* La moindre efficacit de lassociation sexpliquerait parce que le tamoxifne a un certain effet agoniste
des rcepteurs aux estrognes qui parasite laction
de lanastrozole.

Frquence (%)
Tamoxifne

2,83

Placebo

RR = 0,68
p = 0,01

1,93

RR = 2,5
p = 0,001
RR = 2,3
p = 0,028

1,20

0,70
0,48
Cancers du sein

0,31

Accidents
thrombo-emboliques

Mortalit
toutes causes

Impossible, sur ces donnes, de recommander une prvention par le tamoxifne

toutes les femmes risque lev de cancer du sein !

Sur le critre principal, le traitement est apparu efficace, puisque le

risque de cancer du sein est rduit de 32 %.
Mais les effets secondaires sont lourds : si laugmentation des cancers
de lendomtre (11 cas contre 5) nest pas significative, laccroissement du
risque thrombo-embolique est proccupant, et la mortalit globale est suprieure dans le groupe tamoxifne.
Les auteurs concluent que le rapport bnfice-risque du tamoxifne en
prvention reste incertain. Ils estiment que son utilisation peut tre lgitime
chez certaines femmes, condition dviter les sujets (et les priodes) haut
risque thrombo-embolique.
On peut se demander si le raloxifne, modulateur des rcepteurs aux estrognes, ne pourrait pas avoir une efficacit similaire moindre risque. Mais
ltude IBIS-2, dj programme, valuera lintrt de lanastrozole en prvention.

J.B. Moseley, N Eng J Med 2002 ; 347 : 81-8.

IBIS Investigators.
Lancet 2002 ; 360 : 817-24.
A.I.M. 2002 N 82

La Swiss Heart Study (essai randomis contrl

contre placebo chez 553 patients) avait dj montr que le taux de restnose 6 mois aprs angioplastie pour stnose coronaire tait abaiss chez
les patients ayant reu un traitement rduisant
lhomocystinmie : acide folique (1 mg/j), vitamine B12 (cyanocobalamine, 400 g/j) et vitamine B6 (pyridoxine, 10 mg/j).
Les auteurs (une quipe suisso-amricaine) ont
continu de suivre les patients. Un an aprs lintervention, et alors que le traitement anti-homocystine avait t arrt au bout de 6 mois, le
risque de dcs et daccident coronarien tait
significativement plus bas (15,4 % contre 22,8 %,
RR = 0,68) chez les sujets ayant reu ce traitement.
Etant donn le caractre relativement anodin (et
peu coteux) de ce traitement, il pourrait trs bientt simposer aprs toute coronaroplastie !
Schnyder G. et al,
JAMA 2002 ; 288 : 973-79.

Groupe
Folate + B12 + B6

Placebo
Traitement par
folate + B12 + B6

Mois
Pourquoi ne pas gnraliser la prescription
dun cocktail de vitamines du groupe B
pendant les six mois suivant une coronaroplastie ?

Cancer de la prostate :
ne pas temporiser

Est-il ncessaire de traiter le cancer de la prostate

chez les patients qui peuvent le supporter, est-il possible de traiter ce cancer chez les patients qui en ont
besoin ? Pour la premire fois, une tude (effectue
en Scandinavie) montre quau bout de huit ans, la
prostatectomie radicale divise par deux la mortalit par cancer de la prostate (environ 7 % contre
14 %) et le dveloppement de mtastases (environ
14 % contre 28 %) par rapport labstention attentive
(watchful waiting).
Certes, il ny a pas de diffrence quant la mortalit globale. Mais, estime P.C. Walsh (Baltimore) dans
un ditorial, il est fort probable quun suivi un peu plus
prolong aurait rvl une telle diffrence, car la mdiane de survie des malades porteurs de mtastases
comme celles observes est de 2 3 ans.
La qualit de vie des patients de cette tude est par
ailleurs la mme dans les deux groupes. Cependant,

Survie sans vnement (% de patients)

Coronaroplastie : le traitement
anti-homocystine amliore
le pronostic long terme

souligne lditorialiste, la plupart des patients oprs

lont t en ngligeant les techniques modernes de respect de linnervation, avec les risques dincontinence
et dimpuissance qui en dcoulent (tandis que les non
oprs ont subi les consquences du dveloppement
de leur tumeur).
Labstention thrapeutique ne parat donc plus
valable que chez les malades dont la survie 10 ans
parat improbable, ou chez les sujets relativement
jeunes ayant une petite tumeur non palpable (et qui
seront trs attentivement surveills !). Quant au traitement indiqu, il y a aujourdhui lembarras du choix :
lefficacit de la curiethrapie est trs amliore, de
mme que la tolrance de la chirurgie.
Holmberg L. et al, N Eng J Med 2002 ; 347 : 781-9.
Steineck G. et al, N Eng J Med 2002 ; 347 : 790-6.
Walsh P.C., N Eng J Med 2002 ; 347 : 839-40.

Le THS amricain mal tolr

Une vaste tude de la Womens Health Initiative

(WHI) a inclus 16 608 femmes mnopauses qui ont
reu un traitement hormonal substitutif (THS) compos
destrognes quins (0,625 mg/j) et de mdroxyprogestrone (2,5 mg/j), ou un placebo. Aprs 5,2 ans de
suivi, lessai a t interrompu en raison dun risque
plus lev de cancer du sein dans le groupe trait
(risque relatif, RR = 1,26), mais aussi dun risque plus
lev de maladie coronarienne (RR = 1,29), dembolie
pulmonaire (RR = 2,13) et dAVC (RR = 1,41). En faveur du traitement : un moindre risque de fracture de
hanche (RR = 0,66) et de cancer colorectal (RR = 0,63).
La mortalit toutes causes na pas t affecte.
Les auteurs estiment que le THS valu nest pas
adapt la prvention de maladies chroniques, et

N 82 2002 A.I.M.

quil ne garantit certainement pas une prvention des

accident coronariens (confirmant les rsultats 6,8
ans obtenus par Grady et coll. dans HERS, avec le
mme THS).
Il faut rappeler que ces rsultats ne sauraient
tre extrapols tels que la France. Le THS franais est base destradiol et non destrognes quins ;
quant aux progestatifs, les posologies et souvent les
molcules utilises sont trs diffrentes. En fait, il serait trs intressant de raliser chez nous une tude
dune ampleur comparable celle de la WHI !
WHI Investigators, JAMA 2002 ; 288 : 321-33.
Grady G. et al, JAMA 2002 ; 288 : 49-57.

Sachez-le aussi
Limatinib, lexemple suivre
en cancrologie
Limatinib bloque lactivit de trois tyrosine-kinases impliques dans lapparition de diffrentes maladies malignes. Son
efficacit remarquable a t dmontre
dans la leucmie mylode chronique
(LMC). Deux tudes rcentes montrent son
intrt dans dautres dsordres myloprolifratifs et dans des tumeurs stromales
gastro-intestinales avances.
Limatinib symbolise les possibilits de
la biologie et de la pharmacologie molculaires, permettant de crer des mdicaments prcisment adapts une anomalie donne.
J. Apperley et al. N Eng J Med 2002 ;
347 : 481-7. G. Demetri et al.
N Eng J Med 2002 ; 347 : 472-80.

Lorlistat amliore leffet du

rgime sur le risque de diabte
Ltude XENDOS (Xenical in the prevention of diabetes in obese subjects) a
port sur 3 304 patients obses non diabtiques de 30 60 ans. Tous ont reu les
mmes conseils dhygine de vie, plus
120 mg/jour dorlistat ou un placebo. Au
bout de 4 ans, 9 % des sujets sous placebo avaient dvelopp un diabte de
type 2, contre 6,2 % de ceux sous orlistat.
Par ailleurs, les sujets sous placebo avaient
perdu 4,1 kg en moyenne, contre 6,2 pour
les sujets sous orlistat.
Communication de L. Sjstrm
(Gteborg) au 9e Congrs International
sur lObsit, Sa Paulo.

HPS : Rien ne sera plus

comme avant
Ltude HPS a montr, sur plus de
20 000 patients risque cardiovasculaire
mais nayant pas forcment un cholestrol
lev et traits par 40 mg de simvastatine,
une rduction de la mortalit lie une
baisse de 17 % de la mortalit cardiovasculaire (voir AIM 76). Cette tude majeure
vient dtre publie. Dans lditorial accompagnant la publication, le Pr S. Yusuf
affirme que Rien ne sera plus comme
avant . Et, commentant ces rsultats de
faon plus concrte, le Pr Michel Bertrand
(Lille) a affirm que tout coronarien et tout
diabtique devait aujourdhui recevoir
40 mg/jour de simvastatine, indpendamment du sexe, de lge, du bilan lipidique
et des traitements associs.
Heart Protection Study Group.
Lancet 2002 ; 360 : 7-22.

Angioplastie contre fibrinolyse

(suite)
Une tude multicentrique franaise a
compar chez 840 patients victimes dinfarctus leffet 30 jours sur la mortalit, les
rcidives et la survenue dAVC, de deux
protocoles : la fibrinolyse pr-hospitalire (ds les premiers soins donns par
le Samu) et langioplastie. Le risque est de
8,2 % dans le premier groupe, de 6,2 %
dans le second. La diffrence nest pas significative, sans doute parce que le dlai
avant traitement est plus bref dans le premier cas (130 minutes contre 190), ce qui
compense la plus grande efficacit de langioplastie.
E. Bonnefoy et al.
Lancet 2002 ; 360 : 825-9.