BAB IV

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
I.
IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama
Umur
Agama
Jenis kelamin
Status
Pendidikan
Pekerjaan
Suku Bangsa
Alamat
Tanggal Masuk
Tanggal Pengkajian
No. Register
Diagnosa Medis

II.

: Tn. B
: 26 Tahun
: Islam
: Laki-laki
: Belum menikah
: SMA
: Wiraswasta
: Minang
: Ambung kapur
: 12 April 2016
: 13 Mei 2016
: 097561
: TB Paru

b. Identitas Penanggung jawab

Nama
: Ny. M
Umur
: 58 Tahun
Hub dengan pasien
: Ibu pasien
Pekerjaan
: PNS
Alamat
: Ambung Kapur
STATUS KESEHATAN
a. Status Kesehatan Saat Ini
1. Keluhan Utama ( Masuk RS saat ini )
Klien mengatakan nafas sesak, batuk bardahak dan batuk
berdarah semenjak dirawat di RS.
2. Alasan Masuk RS dan Perjalan Penyakit Saat Ini
Klien mengatakan nafas sesak , batuk berdahak sejak 1 bulan
yang lalu, dan batuk berdarah sejak diarawat di RS.
3. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi
Klien mengatakan berobat kepuskesmas.
4. Keluhan saat dilakukan pengkajian

Saat dilakukan pengkajian pda tanggal 13 Mei 2016 jam 10.00

WIB didapatkan data sebagai berikut :
Klien mengatakan sesak nafas saat beraktivitas, bila berbaring
sesak berkurang. Klien juga mengatakan nafas sesak diserta nyeri
pada dada dan disertai batuk berdahak sejak 1 bulan yang lalu,
dan batuk berdarah sejak dirawat di RS. Klien juga mengatakan
berkeringat dingin pada malam hari dan sulit tidur.
b. Status Kesehatan Masa Lalu
1. Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan penyakitnya ini sejak tahun 2012.
2. Pernah Dirawat
Klien mengatakan pernah dirawat di RS pada tahun 2012 dengan
penyakit yang sama.
3. Alergi
Klien mengatakan tidak ada alergi pada apapun.
4. Kebiasaan (Merokok/Kopi/Alcohol, dll)
Klien mengatakan dulu pernah merokok saat masih remaja dan
sudah 2 tahun terakhir berhenti merokok. Klien mengatakan tidak
suka minum kopi atau alkohol.
5. Obat-obatan yang sering digunakan (nama dan frekwensi)
Klien mengatakan mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan
oleh Dokter paru, obat yang sering digunakan adalah OAT seja
tahun 2012.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan kakek klien menderita penyakit yang sama.

III.

DATA BIOLOGIS
a. Pola Nutrisi Metabolik
BB
: 50 Kg
TB
: 162 Cm

No
1.

Pola Makan dan Minum

Menu makan
Waktu pemberian makanan
Porsi yang dihabiskan
Pantangan

Sehat
Makanan biasa
3x sehari
1 piring
Tidak ada

Sakit
MBTKTP
3x sehari
porsi
Tidak ada

2.

Jumlah minuman
Minumaman kesukaan
Alergi makanan/minuman
Kesulitan mengunyah
Kesulitan menelan
Mual dan muntah

pantangan
2000-2500 cc
Air putih
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

pantangan
1500-2000 cc
Air putih
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Sehat
1x sehari
Kuning
Khas
Padat
Tidak ada
6-8 x sehari
1500 cc
Kuning jernih
Khas
Cair
Tidak ada

Sakit
1x sehari
Kuning kehitaman
Khas
Lembek
Ada
6x sehari
1500 cc
Kuning pekat
Khas
Cair
Tidak ada

3.
4.
5.
6.

b. Pola Eliminasi
No
1.

2.

Pola Eliminasi
Frekwensi BAB
Warna BAB
Bau BAB
Konsistensi BAB
Kesulitan
Frekwensi BAK
Jumlah
Warna
Bau
Konsistensi
Kesulitan

c. Pola Tidur dan Istirahat

N
o
1.
2.
3.
4.

Pola Tidur dan Istirahat

Waktu tidur siang
Waktu tidur malam
Masalah tidur
Hal mempermudah tidur

Sehat

Sakit

Jam 14-15 WIB

Jam 21-05 WIB
Tidak ada
Tidak ada

Tidak menentu
Tidak menentu
Susah tidur
Tidak ada

d. Personal Hygiene
N

Personal Hygiene

Sehat

Sakit

o
1.
2.
3.
4.
5.

Kondisi kulit
Pemeliharaan gigi dan mulut
Pemeliharaan badan (mandi)
Pemeliharaan rambut
Pemeliharaan kuku

Bersih
Bersih
2x sehari
2x sehari
1x seminggu

Bersih
Bersih
Dilap 1x sehari
1x dalam 2 hari
1x seminggu

e. Aktivitas dan Latihan

1. Aktivitas
Kemampuan perawatan diri
Makan dan Minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah

Keterangan
1
: Mandiri
2
: Alat bantu
3
: Dibantu orang lain
4
: Dibantu orang lain dan alat
5
: Tergantung total
2. Latihan (olah raga rutin)
Olah raga rutin
Jogging

IV.

Sehat
1x seminggu

DATA PENGKAJIAN FISIK

a. Keadaan umum
1. Tingkat kesadaran
: Composmentis
2. GCS
: 15
b. Tanda - tanda vital
1. Nadi
: 89 x/i
2. Suhu
: 37 C
3. TD
: 110/80 mmHg
4. RR
: 25 x/i

Sakit
Tidak ada

c. Keadaan fisik
1. Kepala
a. Inspeksi
Warna rambut
Karakteristik rambut
Keadaan rambut
Kulit kepala
b. Palpasi
Nyeri tekan
Benjolan
2. Wajah
a. Inspeksi
Bentuk
Oedema
b. Palpasi
Nyeri tekan
3. Mata
a. Inspeksi
Bentuk
Konjungtiva
Sklera
Palpebra
Tekanan bola mata
Penggunaan alat bantu
4. Hidung
a. Inspeksi
Bentuk
Fungsi penciuman
Kebersihan
Peradangan
Terpasang alat bantu
b. Palpasi
Nyeri tekan
Pembengkakan
5. Mulut dan Gigi
a. Bibir
Bentuk bibir
Kondisi bibir
Mukosa bibir
Warna bibir
Sariawan
b. Rongga mulut
Kebersihan
Bau mulut

: Hitam
: Lebat
: Halus
: Bersih
: Tidak ada
: Tidak ada
: Simetris kiri dan kanan
: Tidak ada
: Tidak ada
: Simetris kiri dan kanan
: Anemis
: Tidak iterik
: Tidak ada oedema
: Tidak ada tekanan pada bola mata
: Tidak ada
: Simetris kiri dan kanan
: Baik
: Ada sputum
: Tidak ada peradangan
: O2 4L/i
: Tidak ada
: Tidak ada

: Simetris kiri dan kanan

: Tidak ada kelainan
: Lembab
: Merah kehitaman
: Tidak ada
: Bersih
: Tidak berbau

c. Lidah
Kondisi lidah
d. Gigi
Kebersihan gigi
Karang gigi
Karies
Gusi
6. Telinga
Bentuk
Kebersihan telinga
Pendengaran
7. Leher
a. Inspeksi
Bentuk
b. Palpasi
Pemberasaran tyroid
Nyeri tekan
Kaku kuduk
8. Dada
a. Inspeksi
Bentuk
Pergerakan dinding dada
Penggunaan otot bantu
b. Palpasi
Tactil premitus
c. Perkusi
Bunyi paru
d. Auskultasi
Bunyi paru
9. Kardiovaskuler
a. Inspeksi
Ictus kordis
b. Palpasi
Ictus cordis
c. Perkusi
Batas atas
Batas dextra
Batas sinistra
d. Auskultasi
Irama jantung
10. Pencernaan

: Bersih
: Bersih
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak meradang
: Simetris kiri dan kanan
: Tidak ada serumen
: Baik

: Simetris kiri dan kanan

: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Simetris kiri dan kanan
: Sama kiri dan kanan
: Menggunakan otot bantu
Pernafasan
: Hantaran sama kiri dan kanan
: Ronkhi diseluruh lapangan paru
: Rhonki dan whezing terdengar
saat inspirasi dan ekspirasi
: Tidak terlihat
: Teraba di Linea Mid Clavikula
sinistra RIC V
: RIC II
: Linea sternalis dextra
: Linea Mid Clavikula Sinistra
: BJ1 dan BJ2

a. Inspeksi
Bentuk
Kelainan
b. Auskultasi
Bising usung
c. Palpasi
Nyeri tekan
d. Perkusi
Bunyi
11. Ekstremitas
Atas
Bawah

V.

: Simetris kiri dan kanan

: Tidak ada lesi, oedema
: 5-35 x/i
: Tidak ada
: Timpani
: Terpasang infus RL sebelah kiri
: Tidak ada terpasang kateter

12. Genetalia
a. Inspeksi
Kebersihan
: Bersih
Oedema
: Tidak ada
Kateter
: Tidak ada
b. Palpasi
Nyeri tekan
: Tidak ada
DATA PSIKOLOGIS
a. Komunikasi klien
Klien mengatakan dapat berkomunikasi dengan baik dan tidak ada
hambatan.
b. Orang yang paling dekat dengan klien
Klien mengatakan orang yang paling dekat dengan klien adalah
ibunya.
c. Persepsi konsep diri
Klien mengatakan puas dengan dirinya.
d. Persepsi terhadap penyakit dan manajemen kesehatan
Klien mengatakan penyakitnya ini merupakan penyakit keturunan.
Klien juga mengatakan selama ini tidak terlalu memperhatikan
kesehatannya.
e. Dampak dirawat di RS
Klien mengatakan semenjak dirawat di RS, kesehatannya mulai

VI.

membaik dan berangsur pulih.

f. Hubungan dengan orang lain atau interaksi sosial
Klien mengatakan hubungannya dengan orang lain baik-baik saja.
g. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan
Klien mengatakan keluarga yang perlu dihubungi adalah ibunya.
DATA SPRITUAL

a. Ketaatan beribadah
Klien mengatakan selalu beribadah 5x dalam sehari semalam.
b. Keyakinan terhadap sehat atau sakit
Klien mengatakan pasrah atas penyakit yang dideritanya saat ini.
c. Keyakinan terhadap penyembuhan
Klien mengatakan yakin bisa sembuh dari penyakit yang dideritanya
VII.

VIII.

saat ini.
DATA PENUNJANG
a. Data laboratorium
Haemoglobin
Sputum
Leukosit
Eritrosit
Hematokrit

: 10,5 mg/dl
: BTA +
: 8.100 mm
: 282.000 mm
: 142.000 mm

TERAPY ATAU PENGOBATAN

a. O2 4L/i
b. IVFD Aminophilin : RL (1:1)
c. N. Ace 3x1
d. Episan syr 3x1
e. Methil prednisolon 1x4
f. Ieuo 1x500
g. Oat, H 300 V, Ritampisin 450 V, Ethambutol 750 V, Pirazinamid
1000 V
h. Inj ceftriaxone 2x1
i. Inj ranitidin 2x1

IX.

ANALISA DATA

N
O
1.

DATA
Ds :
1. Klien

ETIOLOGI
M. tubercolosis

mengatakan

PROBLEM
Bersihan jalan nafas
tidak efektif

nafasnya sesak
2. Klien
mengatakan
batuk berdahak sejak 1
bulan yang lalu
3. Klien
mengatakan
semenjak dirawat di
RS
darah
4. Klien

batuk

disertai

mengatakan

dada nyeri saat batuk

Do :
1. Bunyi nafas ronkhi
2. TTV
Nadi : 89 x/i
Suhu : 37 C
TD
:110/80 mmHg
RR
: 25 x/i
3. O2 4L/i
Ds :
1. Klien

mengatakan

Respon batuk

Nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

nafsu makan hilang

2. Klien
mengatakan
makan hanya porsi
2.

Do :
1. Klien

tampak

tidak

menghabiskan
2.
3.
4.
5.
6.

makanannya
Diet MBTKTP
Konjungtiva anemis
Mata cekung
Klien tampak lelah
Tanda-tanda vital :
Nadi : 89 x/i
Suhu : 37 C
TD
:110/80 mmHg
RR
: 25 x/i

Akumulasi secret
dijalan nafas
menghalangi
proses difusi
oksigen

Ds :
1. Klien

mengatakan

badannya lemas
2. Klien
mengatakan
susah

untuk

beraktivitas
Do :

3.

1. Klien tampak lemas

2. TTV
Nadi : 89 x/i
Suhu : 37 C
TD
:110/80 mmHg
RR
: 25 x/i

Intoleransi aktivitas

X.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

N
O
1.

Tanggal/ Jam ditemukan

Diagnosa
13 Mei 2016
10.00 WIB

2.

13 Mei 2016
10.00 WIB

3.

13 Mei 2016
10.00 WIB

Diagnosa Keperawatan
Bersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan adanya penumpukan
secret
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan anoreksi
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan
keadaan umum lemah