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ET
RHUMATISMES INFLAMMATOIRES
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Prambule
Ce document est laboutissement dune rflexion de physiothrapeutes cliniciens runis sous
forme dun Cercle de Qualit (CQMdA) durant prs de deux ans et dsirant partager leur
exprience.
Leur objectif a t damliorer la prise en charge physiothrapeutique de patients, adultes et
enfants, souffrant de rhumatismes inflammatoires chroniques en mettant jour leurs
connaissances mdicales et en dfinissant mieux leurs comptences ainsi que celles des
professionnels de la sant impliqus.
Pour y parvenir, la dmarche a consist daller du particulier vers le gnral .
Sur la base dune prsentation orale de cas cliniques, le groupe a mis en vidence la
complexit de la prise en charge et la ncessit de sa multidisciplinarit. Le Cercle a alors
dfinit des mots cls (en italique dans le texte). Il a pu ainsi dfinir des thmes prioritaires
approfondir.
Le recours la littrature a clair et satisfait les besoins du groupe concernant certains
points prcis de la prise en charge et leurs justifications. Lappel deux experts
rhumatologues a permis au CQ de se mettre jour concernant les nouveaux traitements de
ce type de pathologie et le suivi particulier des enfants.
Finalement, chaque membre du CQ a choisi de dvelopper un sujet et en a assur la
rdaction, discute en plenum. Aprs une lecture attentive de plusieurs collgues, de deux
mdecins rhumatologues et dune infirmire spcialise, le texte dfinitif a eu laccord du
CQ.
Cest avec plaisir que le CQMdA le met disposition.
Remerciements :
Notre reconnaissance va tous nos patients souffrant de rhumatismes inflammatoires. Par
leur exprience, ils nous ont encourags nous poser des questions et approfondir
certains fondements et aspects de notre pratique clinique et de leur prise en charge.
Nous tenons remercier de leur lecture attentive et comptente Mesdames Lara Allet,
Pierrette Chatelanat, Batrice Fonjallaz, Pascale Graskamp-Guidini, Isabelle Gobet-Pamm,
Mireille Marelli Marmy, Marianne Montagnier, Patricia Sella ainsi que les docteurs Michal
Hofer et Etienne Roux.
Et finalement, nous remercions galement la LGR pour la mise disposition de son
infrastructure et de laccueil en ses locaux.
CQMdA
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1.25. Ergothrapie.......................................................................................................................... 41
1.26. Pdicurie................................................................................................................................ 42
1.27. Prises en charge psychologiques........................................................................................ 42
1.28. Techniques psycho-corporelles........................................................................................... 42
1.29. Dittique............................................................................................................................... 42
1.30. Traitements nergtiques..................................................................................................... 44
1.31. Ostopathie............................................................................................................................ 44
1.32. Phytothrapie........................................................................................................................ 44
1.33. Homopathie.......................................................................................................................... 44
1.34. Le climat................................................................................................................................. 45
1.35. Conseil social Associations de patients Ligues de sant ........................................... 45
II : Rhumatismes inflammatoires chroniques ENFANTS................................................................ 46
1.Dfinitions ....................................................................................................................................... 46
1.1. Arthrite juvnile idiopathique (AJI)........................................................................................ 46
2.Diagnostic clinique et pronostic.................................................................................................... 48
2.1. AJI Systmique (maladie de Still).......................................................................................... 48
2.2. Forme oligoarticulaire ............................................................................................................ 48
2.3 Forme polyarticulaire, Facteur Rhumatode + et -................................................................. 49
2.4 Arthrite psoriasique................................................................................................................. 49
2.5 Arthrites enthsiques (Spondylarthropathies)...................................................................... 49
2.6 Arthrites indiffrencies.......................................................................................................... 50
2.Examen physiothrapeutique du patient....................................................................................... 51
3.1 Catgories de la Classification internationale fonctionnelle (CIF) de lOMS ......................52
3.2 Examen clinique Historique................................................................................................. 52
3.3 Questionnaires ........................................................................................................................ 52
3.Prise en charge................................................................................................................................ 53
4.Traitement mdical.......................................................................................................................... 53
5.1 Antalgiques............................................................................................................................... 53
5.2 Anti-inflammatoires.................................................................................................................. 53
5.3 Immunosuppresseurs.............................................................................................................. 54
5.4 Biothrapies.............................................................................................................................. 54
5.Physiothrapie................................................................................................................................. 54
III : ANNEXES :.................................................................................................................................... 56
1.Classification Internationale Fonctionnelle (CIF) : Version longue............................................. 57
2.Gradation des recommandations HAS .......................................................................................... 72
IV : INDEX............................................................................................................................................ 73
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INTRODUCTION
Ce travail prsente les principaux rhumatismes inflammatoires de ladulte et lenfant ainsi
que les particularits de leur prise en charge. Il est bas sur lexprience professionnelle et
personnelle de physiothrapeutes praticiens ainsi que sur des faits scientifiquement prouvs.
Des tudes approfondies des diffrentes pathologies et techniques sont indispensables
chaque thrapeute afin de pouvoir prodiguer des soins adapts et de haute qualit. Ce
document ne peut pas remplacer ces tudes. Il sert de complment, car il traite galement
des thmes du quotidien du praticien qui ne se refltent pas dans les articles scientifiques.
La prise en charge de patients souffrant de rhumatismes inflammatoires doit tre
multidisciplinaire, aussi, avons-nous abord dans le texte des domaines qui ne font pas
spcifiquement partie des comptences dun physiothrapeute. Ces chapitres ont pour seul
but dlargir les connaissances de collgues ou dtudiants physiothrapeutes, dinformer
dautres professionnels de la sant sur la pratique physiothrapeutique dans le domaine des
rhumatismes inflammatoires, enfin dintresser tout lecteur certains aspects particuliers
des traitements.
Le texte qui suit nest pas exhaustif. Il est un large tat des lieux de ce qui se fait dans le
domaine des rhumatismes inflammatoires. La partie mdicamenteuse reflte la pratique en
Suisse en 2011 et est sujette modifications. Elle ne dispense en rien de la consultation
chez un spcialiste et est indicative afin de pouvoir renseigner correctement nos patients.
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Dfinitions
Elles ont en commun des dficiences articulaires (douleurs, raideurs, etc.) entranant des
incapacits qui peuvent tre importantes. Leurs causes sont souvent inconnues et elles sont
frquemment auto-immunes.
2.
1.1.
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par cette maladie que les hommes. Dans les 10 ans qui suivent lapparition de la PR, au
moins 50 % des malades des pays dvelopps se retrouvent dans lincapacit doccuper un
emploi plein temps (Haute Autorit de Sant = HAS).
Les manifestations initiales sont caractrises par des douleurs articulaires associes un
enraidissement matinal et un gonflement articulaire (synovite). Il existe typiquement un
syndrome inflammatoire, une atteinte articulaire (rosions, puis destructions articulaires), et
inconstamment des manifestations extra-articulaires telles que des nodules rhumatodes
(cur, poumon). Un tat gnral altr avec la prsence dune fatigue et dune fivre
modre sont frquemment prsents avec ventuellement une scheresse oculaire
(syndrome de Sjgren). Lvolution de cette affection se fait par pousses et, en labsence
de prise en charge, peut entraner un handicap svre.
Le diagnostic dune PR dbutante peut tre difficile. Il repose sur un faisceau darguments
cliniques, biologiques et dimagerie. Il ncessite de reconnatre un rhumatisme inflammatoire
priphrique, dcarter les autres affections inflammatoires et dvaluer le risque de
dvelopper un rhumatisme persistant et rosif.
Le diagnostic de PR dbutante doit tre voqu devant une arthrite touchant au moins deux
articulations.
Le diagnostic de PR stablit sur 4 critres :
1. Douleurs articulaires inflammatoires survenant en fin de nuit, avec enraidissement
articulaire, suivis dun drouillage matinal dune dure suprieure 30 minutes.
2. Gonflement presque symtrique de certaines articulations (3), surtout les interphalangiennes proximales (IPP), mtacarpo-phalangiennes (MCP), poignets et genoux.
Prsence dune synovite qui signe une atteinte articulaire. Eventuellement prsence de
nodules rhumatodes (PR svre. Actuellement une dure dvolution des symptmes
suprieure 6 semaines doit faire voquer le diagnostic. De nos jours, il y a des arguments
srologiques indiquant la svrit et l'intervention mdicale est plus rapide.
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1.3. La sclrodermie
La sclrodermie est une maladie systmique auto-immune caractrise par l'atteinte des
vaisseaux de petit calibre. Elle provoque une ischmie des tissus en stimulant les
fibroblastes ce qui aboutit une accumulation de collagne (fibrose) au niveau de la peau et
des organes internes. La cause est inconnue.
Il existe plusieurs formes de sclrodermie :
1.
2.
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La spondylarthrite ankylosante
Le rhumatisme psoriasique
Les rhumatismes des entrocolopathies
Les arthrites ractionnelles et le syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter
Le SAPHO
Les spondylarthropathies juvniles (voir chapitre enfants)
Les spondylarthropathies indiffrencies
1.4.1.
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3
2
Critres majeurs
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1.4.2.
Ce sont des synonymes. La maladie de Bechterew en fait partie (HLA-B27 + est un facteur
de mauvais pronostic). Latteinte peut se situer au rachis (sacro-iliaques) seulement ou la
priphrie (hanches, genoux) ou les deux. Des inflammations des points dinsertion des
tendons (enthsites) et de liris sont souvent observes.
En Europe et en Amrique du nord, 0,1 1,4% de la population souffre de la maladie de
Bechterew. Il sagit donc, aprs la PR, de la deuxime maladie rhumatismale inflammatoire.
La maladie se dclare le plus souvent entre 15 et 45 ans. Les hommes sont deux fois plus
souvent affects par cette maladie que les femmes.
1.4.3.
Le rhumatisme psoriasique
Les arthrites ractionnelles typiques sont des arthrites aseptiques survenant dans les
semaines suivant une infection gnitale ou digestive (classiquement). Leur incidence est de
0,1 0,2 pour 1000 habitants, elles touchent les 2 sexes.
Dans environ 50 % des arthrites ractionnelles, il est possible didentifier la nature de la
bactrie en cause.
La maladie de Fiessinger Le Roy Reiter est une polyarthrite ractionnelle survenant aprs
une infection du tractus gnital ou digestif, avec conjointement ou isolment une atteinte
oculaire (50%) des lsions cutano-muqueuses (20%) et, dans 5% des cas, des lsions viscrales (cur, systme nerveux central). Cette affection survient chez des individus gntiquement prdisposs (HLA-B27 +, 60-85% des cas), en majorit des hommes de 20 40
ans).
La clinique se prsente comme suit :
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Arthrite : dbut gnralement aigu sous forme doligoarthrites asymtriques parfois dcales, touchant particulirement les genoux, les chevilles et les articulations des pieds
Enthsopathies : fasciite plantaire, tendinite dAchille
Atteinte du squelette axial : spondylarthropathie, atteinte des sacro-iliaques
Doigts ou orteils en saucisse
Dans la moiti des cas, latteinte inflammatoire dure quelques mois avec une volution et un
pronostic finalement favorables. Toutefois, lautre moiti des malades prsente des rcurrences entrecoupes dintervalles libres de parfois plusieurs annes. Pour 30 50% des patients HLA-B27 + lvolution tend vers une spondylarthropathie. Une association entre un
syndrome oculo-urtro-synovial et linfection par le VIH a t rapporte de nombreuses reprises. En prsence de cette association, le syndrome oculo-urtro-synovial est souvent svre.
1.4.5.
SAPHO
Lvolution est chronique, parfois il y a rgression spontane. Les causes de la maladie sont
inconnues, sans doute auto-immune, le traitement est symptomatique.
Il existe deux formes :
1. L'ostite multifocale chronique rcidivante, OMCR
Maladie inflammatoire osseuse rare, bnigne, naffectant que les enfants et les
adolescents (plus frquemment les filles) mais pouvant se manifester galement lge
adulte
Douleurs sternales, bassin, genoux, chevilles, rachis et mandibules
2.
Le SAPHO peut tre associ une colopathie inflammatoire (maladie de Crohn ou une
rectocolite hmorragique).
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femmes deux fois plus que les hommes. Elle nest pas si rare, sa prvalence est d'une
personne sur 200.
La cause est inconnue. On suppose un processus auto-immun dont on ignore le facteur
dclenchant, qui engendre une vasculite des artres de moyen calibre. A ce jour, pas plus
limagerie que les examens microscopiques nont permis de dceler une inflammation dans
les muscles concerns.
Les symptmes principaux en sont :
Lartrite cellule gante (maladie de Horton) souvent associe une PM, des
cphales, une inflammation de lartre temporale, des troubles visuels ou des
douleurs maxillaires lors de la mastication. Cette affection peut mener la ccit
Larthrose cervicale
La priarthrite scapulo-humrale (PSH) et la priarthrite de hanche (PAH)
(symptmes souvent unilatraux)
La fibromyalgie, lhypothyrodie
3.
Lvolution chronique est responsable chez la majorit des malades dun lourd handicap
rsultant :
Ces caractristiques volutives dfinissent les formes graves (qui sont les plus habituelles)
de ces affections et les soins longs et coteux quelles exigent.
Il existe des formes moins svres rpondant aux critres de diagnostic mais sans volution
grave.
Les patients de mauvais pronostic, pour la PR, peuvent tre identifis grce aux facteurs
suivants :
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Les PR peuvent dvelopper une instabilit articulaire suivie ventuellement dune ankylose
(de mme pour les Psoriasis).
Les spondarthrites et maladie de Bechterew, par contre, dveloppent assez rapidement une
ankylose rachidienne.
Durant son priple mdical, le patient peut tre en contact avec de nombreux prestataires de
soins, dont voici une liste non exhaustive : mdecin gnraliste, rhumatologue, interniste,
radiologue, mdecin de mdecine physique et de rducation, chirurgien orthopdique,
anesthsiste, mdecin spcialiste de la douleur, psychiatre, autres spcialistes suivant les
comorbidits et les complications des traitements, dentiste, chirurgien-dentiste,
physiothrapeute, ergothrapeute, podologue-pdicure, orthsiste, orthoprothsiste,
psychologue, infirmier, aide-soignant, ditticien.
Les concepts de prise en charge doivent se coordonner pour assurer au patient un
traitement optimal.
4.
Lexamen du patient doit tre minutieux. Il peut stendre sur plusieurs sances suivant la
complexit des atteintes et des problmes. Il comprend les lments typiques dun examen
clinique et un bilan plus spcifique concernant les maladies rhumatismales.
1.6.
Par convention les chapitres suivants sadressent plus particulirement la prise en charge de la PR, par
analogie les recommandations peuvent sappliquer aux autres pathologies inflammatoires.
5
Cf. Annexe 1 p 62 version globale et texte explicatif
6
Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Ludwig-Maximilians-University, Munich, Germany.
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FONCTIONS ORGANIQUES
Fonctions sensorielles et douleur
Douleur
b280 : Sensation de douleur
b2800 : Douleur gnralise
b2801 : Douleur dans une partie du corps
b28010 Douleur la tte et au cou
b28013 Douleur dans le dos
b28014 Douleur au membre suprieur
b28015 Douleur au membre infrieur
b28016 Douleur dans les articulations
Fonctions et sensations additionnelles des systmes cardio-vasculaire
respiratoire
b455 : Fonctions de tolrance leffort
Fonctions de lappareil locomoteur et lies au mouvement
Fonctions des articulations et des os
b710 Fonctions relatives la mobilit des articulations
b7102 Mobilit gnrale des articulations
Fonctions des muscles
b730 Fonctions relatives la puissance musculaire
Fonctions lies au mouvement
b780 Sensations relatives aux fonctions des muscles et aux fonctions motrices
b7800 Sensation de raideur musculaire
et
STRUCTURES ANATOMIQUES
Structures lies au mouvement
s710 Structure de la rgion de la tte et du cou
s720 Structure de la rgion des paules
s730 Structure du membre suprieur
s73001 Articulation du coude
s73011 Articulation du poignet
s7302 Structure de la main
s73021 Articulation de la main et des doigts
s73022 Muscles de la main
s750 Structure du membre infrieur
s75001 Articulation de la hanche
s75011 Articulation du genou
s75012 Structure de la cheville et du pied
ACTIVITES ET PARTICIPATION
Tches et exigences gnrales
d230 Effectuer la routine quotidienne
Mobilit
Changer et maintenir la position du corps
d410 Changer la position corporelle de base
Porter, dplacer et manipuler des objets
d440 Activits de motricit fine
d445 Utilisation des mains et des bras
Marcher et se dplacer
d450 Marcher
Grands domaines de la vie
Travail et emploi
d850 Emploi rmunr
FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX
e115 Produits et systmes techniques usage personnel dans la vie quotidienne
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Soutiens et relations
e310 Famille proche
e355 Professionnels de sant
Services, systmes et politiques
e570 Services, systmes et politiques relatifs la scurit sociale
e580 Services, systmes et politiques relatifs la sant
1.7. Anamnse 7
Points principaux :
Tenir compte durant lanamnse que ce sont des patients qui ont un traitement
mdicamenteux trs lourd (Strodes, AINS), leur tat gnral peut tre diminu par une
anmie et il faut sinformer du status minralomtrique (ostoporose)
Prter une attention particulire aux prothses ventuelles, aux siges de fractures, et
aux diverses chirurgies
Il sagit dune atteinte systmique. Lexamen ne concernera donc pas seulement le systme
osto-articulaire, mais aussi le systme neurologique etc.
Pour la spcificit du systme locomoteur :
1. Dfinir les douleurs:
Localisation
Irritabilit
Irradiation
Intensit :
7
8
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chiffres en groupe. Le score le plus lev dune articulation particulire vaut pour
lensemble du groupe.
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1.9. Questionnaires9
Des questionnaires ont t tests par les membres du CQ afin de dterminer lesquels
paraissaient les plus utiles dans la pratique courante. Ces questionnaires peuvent non
seulement reflter lvolution long terme de la maladie dans ses implications
fonctionnelles, mais aussi aider fixer des objectifs de traitement court, moyen et long
terme.
Les questionnaires sont tlchargeables sur internet.
1.9.1.
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1.9.3.
Il sadresse aux personnes souffrant de douleurs, raideurs et faiblesses des MI, diminuant
leur aptitude physique (nest pas adapt si atteinte neurologique).
Il sagit dune auto-valuation de la part du patient.
Il y a 3 rubriques : douleur, raideur et activit physique.
Certaines questions permettent de fixer des objectifs en accord avec le patient.
1.9.4.
SF 36 - Qualit de vie
Il sagit dun questionnaire (36 questions) sur ltat gnral du patient. Il sadresse tous les
patients ayant des difficults en lien avec leurs problmes de sant. Il est sensible de trs
faibles variations (fiabilit et reproductibilit excellentes). Il en existe une forme raccourcie, le
SF12.
Il explore huit grands domaines : sant gnrale, sant physique, fonction physique, douleur,
vitalit, fonction sociale, fonction psychique et sant psychique.
Il peut tre complt par des questionnaires plus spcifiques.
Les rsultats de ces questionnaires sont dbattre avec le patient. La plupart dentre eux
sont rpter et permettent une comparaison.
Ils sont galement utiles dans une situation clinique chronique et de longue dure. De plus,
ils peuvent servir, pour ceux qui sont valids, comme argumentation auprs des mdecinsconseils des caisses maladies.
Un graphique stimulant (avec pourcentage progressif ou rgressif) peut tre employ lors du
choix commun dobjectifs court, moyen et long terme.
Il est important de mettre en vidence la reprsentation positive du graphique et les
expliquer trs clairement.
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Les processus de lanamnse et de lexamen clinique, ainsi que les questionnaires donnent
la possibilit dlaborer un diagnostic physiothrapeutique comprenant les dficiences, les
incapacits fonctionnelles rversibles et irrversibles. Selon les objectifs, dbattus avec le
patient, des priorits sont mises pour la prise en charge globale et spcifique ainsi que pour
chaque sance de traitement.
5.
Prise en charge
Rduire la douleur
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PR
ACTIVE
Pousse
inflammatoire
PR
STABILISE
Pousse inflammatoire
Objectif prioritaire : prvenir les
dformations articulaires et pertes de force
musculaire
physiothrapie: mobilisation articulaire
active aide ou passive renforcement
musculaire isomtrique contre rsistance
manuelle, infra- douloureux
ergothrapie
orthses de repos
+/- aides techniques
thermothrapie
soutien psychologique
Au dbut de la maladie
Objectif prioritaire : faire accepter au
patient sa maladie et prvenir ses
consquences fonctionnelles
soutien psychologique
ducation thrapeutique (protection
articulaire +++)
activits physiques, autoprogramme
dexercices
+/- orthses plantaires prventives
+/- assistant social et adaptation
du travail
Au dcours de la pousse
Objectif prioritaire : restaurer les amplitudes
articulaires fonctionnelles et un niveau dactivit
physique correct
physiothrapie: techniques de gain damplitude
renforcement musculaire isomtrique ou dynamique,
activits arobies, balnothrapie
ergothrapie
orthses de correction
A la phase dtat
Objectif prioritaire : freiner la dtrioration
fonctionnelle, maintenir un niveau dactivit
correct, faciliter les activits quotidiennes
physiothrapie: antalgie, gain damplitudes
articulaires, renforcement musculaire
isomtrique ou dynamique et activits arobies
+/- en charge, balnothrapie
ergothrapie
aides techniques
+/- amnagement environnement
orthses de fonction
pdicurie-podologie: orthses plantaires et des
orteils, soins de pdicurie et chaussage
ducation thrapeutique
soutien psychologique
+/- assistant social et adaptation du travail
+/- cure thermale
Inspir de PR : aspects thrapeutiques hors mdicaments et chirurgie - aspects mdico-sociaux et organisationnels Recommandations professionnelles HAS mars 2007
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6.
Traitement mdical
Linflammation peut tre considre comme une cascade avec des ractions en chane. Il y
a notamment deux lieux d'actions possibles, soit au sommet de la cascade inflammatoire
(traitement de fond) soit son pied (anti-inflammatoires, antalgiques).
Il existe encore des traitements anciens (sels d'orpar ex.), mais ils sont dpasss.
Traitements mdicamenteux
Traitements de fond
Immuno-modulateurs
Arava
Salazopyrine
Plaqunil
Immuno-suppresseurs
Mthotrexate
Biothrapie (Enbrel
Humira Remicade)
Anti-inflammatoires
Antalgiques
Paractamol
Strodiens
Tramal
AINS
Drivs morphiniques
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1.11.1.
Immunomodulateurs
ARAVA lflunomide
SALAZOPYRINE sulfasalazine
PLAQUENIL hydroxychloroquine
METHOTREXATE
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Traitements biologiques
ENBREL tanercept
HUMIRA adalimumab
REMICADE infliximab
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1.12. Anti-inflammatoires
Ce sont les strodiens et les non-strodiens. Ils traitent linflammation et ont
secondairement un effet antalgique.
1.12.1.
Les effets secondaires principaux sont des pigastralgies et des ulcres gastriques. Il est
conseill de les prescrire avec des protecteurs gastriques. Chez les sujets gs, cette
consommation dAINS influe sur la fonction rnale en la rduisant, entranant une
augmentation de l'ure et de la cratinine. Il y a donc parfois apparition d'une insuffisance
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rnale due un dbit d'limination restreint. En ce qui concerne la toxicit hpatique, elle est
mettre en rapport avec le mtabolisme.
Avec les coxibs, la toxicit gastrique diminue mais la toxicit cardio-vasculaire est quand
mme possible aprs plusieurs mois dutilisation (dose et temps dpendant).
En cas de carence en fer (anmie), il faut corriger l'inflammation avant de donner du fer.
Comme l'inflammation est la cause principale de la destruction articulaire, il faut sassurer
que la prise de mdicament soit suffisante.
1.13. Antalgiques
L'antalgie se gre aujourd'hui, selon le principe progressif des trois marches10 (paliers):
Cas particulier de lAspirine : petites doses (<250 mg/j), elle fluidifie le sang, doses
moyennes (500-2000 mg/j) elle est de plus antalgique et doses fortes (>2000 mg/j) elle est
anti-inflammatoire. Elle est employer avec prcaution en association avec les AINS car elle
provoque galement des problmes gastriques.
La rmission clinique est dfinie par la prsence dau moins 5 de ces critres durant 2 mois
conscutifs.
1.14.2.
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1.15. Chirurgie
La chirurgie fait partie de la prise en charge globale de la PR en phase d'tat, notamment en
cas de symptme articulaire local persistant. Son action s'intgre en complment du
traitement mdicamenteux, seul capable de contrler la maladie.
Afin de limiter les risques dinfection, les anti-TNF alpha devraient tre interrompus au moins
2 4 semaines avant une intervention chirurgicale majeure et repris en labsence dinfection,
aprs cicatrisation.
Les objectifs gnraux de la chirurgie sont :
Le contrle de la douleur
Lamlioration de la fonction articulaire et la rduction du handicap fonctionnel
La prvention des ruptures tendineuses ou des dsaxations articulaires
La dcision d'une chirurgie dans la PR en phase d'tat doit faire l'objet d'une valuation
multidisciplinaire (patient, mdecin traitant, rhumatologue, chirurgien orthopdiste, quipe de
rducation fonctionnelle).
Si plusieurs interventions sont envisages, il est recommand de dbuter par une
intervention dont le bnfice est important:
Les articulations des membres infrieurs avant celles des membres suprieurs et les
articulations proximales avant les articulations distales
Modulation en fonction des impratifs mcaniques, de la douleur et de la gne
fonctionnelle, du vcu du patient
Une stabilisation chirurgicale du poignet doit obligatoirement tre envisage avant
toute chirurgie de la main.
Une arthrodse en cas de chirurgie radicale (poignet, pied, cheville, rachis cervical)
Une arthroplastie prothtique (hanche, genou, coude, paule, cheville)
Une arthroplastie des MTP avec souvent une arthrodse de la premire MTP
Rupture tendineuse
Complications neurologiques par atteinte du rachis cervical C1-C2 (signes
neurologiques secondaires lapparition dune mylopathie)
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Il nest pas recommand darrter une corticothrapie pendant la priode priopratoire, en raison du risque dinsuffisance surrnale aigu.
Il est recommand de poursuivre le traitement par Mthotrexate (grade C).
Il est fortement recommand darrter le traitement par anti-TNF jusqu la
cicatrisation cutane complte en raison du risque infectieux potentiel
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7.
Interventions psychologiques
Physiothrapie 11
1.17. Contexte
1.17.1.
Relation thrapeutique
Pour que la prise en charge dun patient souffrant de rhumatisme inflammatoire chronique
soit optimale, il faut que celle-ci soit la fois globale et prcise (spcifique).
La relation thrapeutique en fait partie intgrante, elle devrait tre empreinte dun
engagement de part et dautre.
Selon le CQ, un climat de confiance, de plaisir et de complicit optimise le traitement et ses
effets. Cette caractristique est en partie base sur un dialogue et un change continuel
ainsi que sur une coute mutuelle attentive.
La prise en compte et la verbalisation des demandes explicites et implicites du patient, afin
de dterminer ensemble les besoins et de les mettre en forme dans un contrat thrapeutique
comportant des objectifs ralistes court, moyen et long terme en est un exemple.
Ces objectifs se doivent dtre en permanence clarifis (de part et dautre) et adapts en
fonction de lvolution de la maladie et de ses rpercussions fonctionnelles. Le CQ estime
que lors de la prise en charge de longue dure, il est important de faire le point et dmettre
des priorits chaque sance.
11
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La mise en confiance consiste galement avertir, anticiper, couter les ractions du patient
pendant et aprs le traitement. Lors du traitement, le patient devrait tre incit verbaliser
son ressenti.
Le contact avec les autres thrapeutes, mdecins, ergothrapeutes etc., renforce la prise en
charge du patient, la rend plus efficace et permet aussi au physiothrapeute de soutenir les
actions des autres thrapeutes auprs du patient.
Le contact avec les personnes de lentourage du patient est parfois ncessaire, soit pour les
informer (avec laccord du patient), soit pour les mettre contribution.
Ce nest qu la suite dune information circonstancie que le patient adhrera au
remplacement ventuel de son physiothrapeute, lors de vacances par exemple, ou quil
acceptera une absence de traitement momentane.
1.17.2.
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1.17.4.
Les demandes sont dissocier des besoins du patient. Si les demandes reprsentent ce que
le patient souhaiterait, ce quil ressent comme besoin . Mais les besoins de traitement
sont tablis de concert avec lui et tiennent compte dlments subjectifs et dautres
objectivs lors du bilan. Pour le physiothrapeute, le patient sert de guide, tant dans le
domaine fonctionnel, que dans le domaine structurel. Le physiothrapeute se doit de
rpondre aux besoins de soins. Il est probable que les dfinitions de besoins et de
demandes ne soient pas les mmes pour les organismes payeurs (assurances).
Une fois les besoins tablis, il est utile de les confronter avec ce que rvlent aussi les bilans
des autres professionnels de la sant qui soccupent du patient.
Certaines demandes et certains besoins peuvent tre satisfaits par dautres professionnels
de la sant, lors de traitements dits complmentaires ou parallles, tels lacupuncture,
lhomopathie, le massage, la relaxation. Il sagit alors dun vrai travail dquipe, au cours
duquel il faut soigner la communication entre les diffrents prestataires, le patient devant
toujours tre plac au centre des proccupations.
Certaines demandes peuvent tre implicites, dautres explicites.
Bien que chaque demande et chaque besoin soient individuels, le CQ estime que la plupart
du temps, les besoins concernent principalement une prise en charge dans le but de
maintenir une indpendance et une autonomie optimales et de diminuer les douleurs.
Ces demandes peuvent revtir des besoins de traitement court, moyen ou long terme.
Parfois la famille doit tre mise contribution afin de dterminer au mieux les demandes du
patient.
Il faut galement dterminer la frquence et la dure des sances.
1.18. Objectifs
Lobjectif principal est de conserver une indpendance et une autonomie optimales pour le
patient. Lautonomie ne signifie pas forcment lindpendance et vice versa (on peut tre
dpendant et autonome ou indpendant et non autonome).
1.18.1.
Lducation des patients vise aider les patients acqurir ou maintenir les comptences
dont ils ont besoin pour grer au mieux leur vie avec une maladie chronique. Elle fait partie
intgrante et de faon permanente de la prise en charge du patient. Elle comprend des
activits organises, y compris un soutien psychosocial, conues pour rendre les patients
conscients et informs de leur maladie, des soins, de lorganisation et des procdures
hospitalires, et des comportements lis la sant et la maladie. Ceci a pour but de les
aider (ainsi que leurs familles) comprendre leur maladie et leur traitement, collaborer
ensemble et assumer leurs responsabilits dans leur propre prise en charge, dans le but de
les aider maintenir et amliorer leur qualit de vie. (OMS-Europe 1996).
Lducation thrapeutique au patient (ETP) est une des dimensions de lactivit des
physiothrapeutes
(comptences
relationnelles,
pdagogiques
et
danimation,
mthodologiques et organisationnelles, biomdicales et de soins). Le patient doit se sentir
impliqu, il doit comprendre sa maladie et adapter son mode de vie.
Selon la HAS, il est recommand que tout patient atteint de PR, ou dautres rhumatismes,
bnficie dun programme ducatif de protection articulaire adapt au stade de sa maladie,
lui-mme et son environnement (grade B). Les programmes ducatifs de protection
12
Le terme Education thrapeutique est considr par le CQ au mme titre que linformation aux patients ou
lenseignement au patient.
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articulaire ont prouv leur efficacit sur la raideur matinale, la douleur et les capacits
fonctionnelles (niveau de preuve 2).
Le contenu peut se rsumer comme suit :
Etre centre sur le patient (vie quotidienne, valuation des besoins subjectifs et
objectifs), sadapter au patient et son milieu socio-culturel.
Etre scientifiquement fonde et enrichie par les retours dexprience des patients.
Faire partie intgrante du traitement et de la prise en charge mme long terme.
Etre ralise par des soignants.
Se construire avec le patient, et impliquer autant que possible les proches du patient.
Etre dfinie en termes dactivits et de contenu.
Inclure une valuation individuelle de lETP et du droulement du programme.
Cette information peut tre soit individualise ou seffectuer en groupe. Une coordination de la
part des diffrents professionnels de la sant est souhaitable.
Veiller tenir compte du fait que les patients ne peuvent btir que sur ce quils connaissent et
ont assimils. Lors de ces interventions il faudrait agir plusieurs niveaux (apprentissages
visuels, auditifs, kinesthsiques et motionnels) et sappliquer ne pas faire peur au patient.
1.18.2.
Traitement de la douleur
Cest un des objectifs prioritaires. Les patients souffrant de rhumatismes nflammatoires ont
une certaine habitude de la douleur. Ce traitement peut tre symptomatique ou essayer
dtre un peu plus causal (traitement de linflammation, de linstabilit dbutante, des
faiblesses musculaires, de lamnagement de lenvironnement). De plus, lors de lapplication
des diverses techniques, il semble au CQ quil est impratif de respecter le seuil de la
douleur (infra-douloureux).
Lexplication donne au patient concernant les diffrents mcanismes de la douleur ainsi que
les niveaux de contrle est essentielle, soit pour rassurer le patient, soit pour linformer tout
simplement. Le rle des mdicaments est ainsi aussi plus clair.
13
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Nerf priphrique : mme dans un nerf purement sensitif se trouvent des fibres
effrentes (du systme autonome) qui servent rgler par exemple la circulation
sanguine. Mais il semble quelles influencent directement les nocicepteurs. Mme
situation dans un nerf moteur : il contient des fibres affrentes qui influencent par
exemple le tonus musculaire. Il a t trouv des fibres nociceptives. Il pourrait tre
dduit que la douleur a une influence directe sur le tonus musculaire.
Transmission au niveau spinal : les stimuli des fibres nociceptives sont transmis
des neurones spcifiques et des neurones WDR (Wide Dynamic Range), qui les
conduisent par le tractus spino-thalamique vers le cerveau. Les informations des
systmes rapides , par exemple des stimuli des fibres A-beta peuvent par
lintermdiaire des interneurones inhiber les WDR. Les endorphines (produites entre
autre par une activit physique) permettent dinhiber la transmission des informations
du systme nociceptif moyen terme (pendant des heures).
Neuroplasticit priphrique : lors dun tat nociceptif prolong ou lors dune situation
inflammatoire, des globules blancs spcifiques produisent et dgagent des facteurs
de croissance neurogne. Ces facteurs stimulent les neurones produire certaines
substances (substance P, par exemple) qui seront dgages dans les tissus o elles
activent nouveau des globules blancs et rendent les vaisseaux plus permables.
Linflammation et la nociception sont ainsi maintenues. De plus, des nocicepteurs
dormants vont tre rveills . Ces nocicepteurs ne ragissent normalement
pas des stimuli mcaniques. Dans la situation dcrite ils deviennent excitables par
des stimuli mcaniques et rendent les neurones suivants encore plus sensibles. Ces
nocicepteurs sont particulirement nombreux dans les capsules articulaires.
Reprsentation corticale : une rgion qui fournit constamment des stimuli nociceptifs
est reprsente de manire plus importante quune rgion calme. Ceci peut amener
le patient simmobiliser , ne plus sortir, avoir moins de contacts sociaux, etc.
La douleur prend ainsi encore une plus ample place dans la conscience du patient.
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1.18.3.
Traitement articulaire
Traitement musculaire
1.18.5.
Rducation proprioceptive
Le CQ sest interrog sur les problmes proprioceptifs que chacun de ses participant
rencontre en traitant des patients prsentant des articulations instables.
Les patients s'adaptent en fonction de la rapidit d'installation de linstabilit et de leurs
autres capacits d'apprhender lenvironnement (facults de compensation).
Lquilibre est gr par le systme vestibulaire, la vue et la proprioception.
Les capteurs proprioceptifs se trouvent dans les muscles, les ligaments, la capsule
articulaire et les tendons.
Il n'y a que trs rarement des capteurs intra-articulaires ou intra-synoviaux, sauf dans les
ligaments intra-articulaires : ligaments croiss du genou (LCA, LCP), long chef du biceps.
On ne devrait donc normalement pas avoir d'atteinte directe de la proprioception.
La proprioception est toutefois perturbe, car une atteinte articulaire engendre une
modification de tension sur les tendons ou les ligaments, ce qui induit un problme de
proprioception (influence sur le gate control system).
Une articulation abme engendre des douleurs qui peuvent mener une sidration
musculaire et aboutir une instabilit dordre proprioceptive. C'est un cercle vicieux.
La proprioception, en tant que systme structurel n'est pas lse dans ce type dinstabilit.
Le travail du physiothrapeute consiste donc rendre oprant les moyens de compensation.
En premier lieu de sassurer que la douleur le permette. Car "la douleur squatte la
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proprioception", "tout est "shunt par la douleur". La priorit consiste donc diminuer la
douleur.
Si cela est possible, le travail en charge, le travail de la coordination entre agonistes et
antagonistes ainsi que la coordination gnrale sont prconiss.
Techniques actives
Electro-Thermothrapie
Massage
Renforcement musculaire
Activits arobies
Activits fonctionnelles
Electrostimulation
Fango
Glace
TENS
US
Mobilisations passives
Postures
1.20.1.
Exercices
Travail de proprioception
Assouplissement
G
Balnothrapie
Groupe
Individuel
Techniques passives
Massage
Le massage nest pas recommand comme technique isole (accord professionnel 14).
Cest un adjuvant du traitement physique. Il a pourtant des effets antalgiques et
dcontracturants de courte dure. Lindication et le choix de la technique de massage
doivent respecter la fragilit cutane, linflammation et le seuil douloureux.
Le drainage lymphatique peut tre utile en phase aigu.
14
Cf. Annexe 2, p 72
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Les mobilisations passives doivent tre progressives, douces et indolores et font souvent
suite un chec ou une insuffisance des auto-postures et mobilisations actives assistes.
Elles se conjuguent en terme de tractions douces (surtout en phase aigu), dcoaptations
et pompages. Des tirements musculaires doux peuvent tre raliss.
Lors des prises de mobilisation, il est important de trouver le passage articulaire
disponible.
Elles sont ralisables tout stade de la maladie y compris quand la PR ou la maladie
rhumatismale inflammatoire est active, condition de respecter le seuil douloureux du
patient.
Dans la mesure du possible, corriger laxe dune articulation pour ensuite renforcer la
musculature dans cette nouvelle position. Parfois, cette correction savre trop intense, il
faut trouver la position optimale pour chaque articulation.
Les mobilisations passives servent parfois de drouillage lorsque le patient a de la peine
leffectuer seul.
1.20.2.
Techniques actives
Renforcement musculaire
Le renforcement musculaire est recommand tous les stades de la PR (grade B). Il faut
ladapter ltat gnral et articulaire du patient.
Il peut tre appliqu tout patient atteint de PR ds quil y a une diminution de la force
musculaire isole ou globale.
Les modalits suivantes de renforcement musculaire ont fait preuve de leur efficacit
(niveau de preuve 2) :
Le renforcement musculaire dynamique est bien tolr et nexpose pas une ractivation
de la maladie ni une acclration de la destruction articulaire radiologique (niveau de
preuve 2). Nanmoins, la sollicitation mcanique darticulations svrement dtruites doit
rester prudente en labsence de donnes suffisantes, en particulier long terme (accord
professionnel).
Cest pourquoi, lorsquune articulation est le sige dune destruction majeure ou dune
pousse inflammatoire, il est recommand de renforcer les muscles pri-articulaires
concerns selon les modalits suivantes (accord professionnel) :
En condition isomtrique
Contre rsistances lgres ou modres
En dcharge sil sagit darticulations portantes
En respectant le seuil douloureux
Les exercices de forte intensit avec port de charge important semblent acclrer la
progression des dommages articulaires, il ne faut donc pas charger excessivement
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Activits arobies
La pratique rgulire dactivits physiques arobies favorisant lendurance cardiorespiratoire est fortement recommande tout patient atteint de PR (grade B). Il sagit par
exemple de la marche, la natation, le vlo, la danse.
Les activits arobies dintensit modre ou forte (60 85% de la frquence cardiaque
maximale), y compris les activits en charge avec impact articulaire modr sont
galement recommandes aux PR stables (grade B) et mme actives (accord
professionnel). Il sagit par exemple de la marche, de certaines danses rythmes. Les
activits arobies contribuent diminuer les comorbidits, en particulier cardiovasculaires. Les exercices dynamiques augmentent la capacit arobique et la force
musculaire. Ils nont pas dimpact, en particulier dltre, sur lactivit de la maladie, ni sur
la douleur, ni sur la destruction articulaire radiologique (niveau de preuve 4).15
Les exercices dynamiques ont un effet positif sur la capacit physique.
Leurs modalits (intensit) doivent cependant tre adaptes ltat gnral, cardiovasculaire et articulaire du patient :
En charge avec faible impact articulaire ou en dcharge si la maladie est trs active
ou sil y a atteinte articulaire des MI
Restriction transitoire en cas de pousse.
Activits fonctionnelles
Les techniques globales visant maintenir les capacits fonctionnelles (ex : transferts,
marche) sont recommandes pour toute atteinte grave entranant une restriction dans les
AVQ (grade C). Le choix de ces techniques est en lien avec les mesures ncessaires la
radaptation fonctionnelle.
Le travail en charge, la rducation la marche (tonification isomtrique des pieds) ainsi
que la dissociation des ceintures sont indispensables.
Intgrer les amplitudes rcupres dans les activits fonctionnelles.
Exercices domicile
Pour les patients atteints de spondarthrite, la littrature suggre quun programme dexercices domicile est plus efficace quaucune intervention thrapeutique.
Toutefois, une activit physique en groupe supervise par un physiothrapeute est plus
efficace sur ltat gnral et la mobilit rachidienne quun programme individualis domicile (vidence modre), mais il y a peu de diffrence sur la douleur.
Finalement, une combinaison faite dexercices en piscine et dexercices en groupe hebdomadaires superviss par un physiothrapeute est plus efficace quune sance de
groupe hebdomadaire uniquement.16 17
15
Van Den Ende CH, Vliet Vlieland TP, Munneke M, Hazes JM. Dynamic exercise therapy for rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2000(2):CD000322. Cochrane Review
16
Dagfinrud H, Kvien TK, Hagen KB. The Cochrane review of physiotherapy interventions for ankylosing spondylitis. J Rheumatol 2005;32(10):1899-1906.
17
Zochling J, van der Heijde D, Dougados M, Braun J. Current evidence for the management of ankylosing spondylitis: a systematic literature review for the ASAS/EULAR management recommendations in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2006;65(4):423-432.
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Travail de la proprioception
Le recouvrement optimal de la proprioception des articulations atteintes est ncessaire.
Ce travail se fait la suite du travail de gain damplitude ou de renforcement. Il consiste,
entre autres, en exercices fonctionnels de type Klein Vogelbach, en travail postural, en
exercices dynamiques de type Ta Chi etc.
Le travail proprioceptif des pieds est primordial en cas datteinte de leurs articulations; si
le patient porte des chaussures adaptes, les exercices seront effectus avec celles-ci.
Assouplissement
Lassouplissement sadresse diffrents types de tissus: articulation et ses composants,
muscles, tissus neuro-mnings. Il sagit de mobilisations actives, dtirements
musculaires, de mobilisations neuro-mninges. Ces exercices peuvent tre spcifiques
ou globaux. Ils sont toujours accompagns de travail respiratoire.
1.20.3.
Electrothrapie et thermothrapie
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force
de
certains
groupes
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1.20.4.
Balnothrapie
8.
Autres 20
1.21. Thermalisme
Les cures thermales semblent avoir un effet antalgique et fonctionnel pour les patients
atteints de rhumatismes inflammatoires stables, anciens et non volutifs (grade C), mais ne
sont pas indiques quand la maladie est active.
Il ne peut pas tre dfini si cest la composition chimique de leau, les traitements ou la mise
au repos qui sont le plus dterminant.
1.22. Orthses
Le port dorthses est recommand dans un but antalgique, fonctionnel ou correctif dans les
indications suivantes (grade C) :
18
Robinson V, Brosseau L, Casimiro L, Judd M, Shea B, Wells G, Tugwell P. Thermotherapy for treating rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2002(2):CD002826.
19
Brosseau L, Judd MG, Marchand S, Robinson VA, Tugwell P, Wells G, Yonge K. Transcutaneous electrical
nerve stimulation (TENS) for the treatment of rheumatoid arthritis in the hand. Cochrane Database Syst Rev
2003(3):CD004377.
20
En italique : mots cls du CQ
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Une valuation rgulire est ncessaire portant sur la tolrance, lobservance, les effets
antalgiques et sur les dformations. Il ny aurait pas deffet prventif sur les dformations.
Les rgions les plus concernes sont le cou, le genou, les pieds et surtout les mains et
poignets.
Pour les pieds, il faudra envisager assez rapidement une adaptation des chaussures.
1.25. Ergothrapie
Il est recommand que tout patient atteint de PR soit orient, si besoin, vers un
ergothrapeute (accord professionnel).
Lergothrapie est indique en vue de lenseignement des rgles de protection articulaire
(ducation gestuelle ou conomie articulaire), du choix ou de la confection des aides
techniques, de lamnagement de lenvironnement. Elle occupe une place particulirement
importante dans la rducation.
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1.26. Pdicurie
Le recours un pdicure-podologue est recommand pour traiter les anomalies unguales
et les hyperkratoses localises des pieds des patients atteints de PR (accord
professionnel).
Ces soins doivent tre effectus avec prudence et avec une asepsie rigoureuse cause du
risque infectieux important et des difficults frquentes de cicatrisation chez ces patients.
1.29. Dittique
Les rgimes alimentaires visant contrler la douleur ou lactivit de la maladie sont
envisager avec circonspection en raison de lefficacit clinique inconstante et modeste sur la
douleur et la raideur et du risque de carences induit par les rgimes dsquilibrs (grade B).
Les rgimes riches en omga-3, sont recommands aux patients atteints de PR bien que
leur efficacit clinique est inconstante (rgime mditerranen, prhistorique, Okinawa).
Omga-3
Petit rappel :
Sources vgtales
Sources animales
Effets
- huile et graines
de lin (moulues,
non chauffes)
- huile et graines
de chanvre
- huile de colza
- graines de chia
- huile et graines
de citrouille
- huile et noix
- camline
- algues
- poissons gras :
maquereau,
saumon
sauvage,
hareng, thon,
sardine, fltan,
anchois
- huile de poisson
- huile de krill
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Omga-6
Omga-9
huile de mas
huile de tournesol
huile de soya
huile de carthame
huile de ppins
de raisin
huile de germe
de bl
huile de
bourrache
huile donagre
spiruline (algue)
huile de cassis
huile et graines
de chanvre
huile dolive
noix
arachides
avocat
- jaune duf
- gras des
animaux
(viandes)
- lait maternel
- poissons
- abats
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1.31. Ostopathie
La manipulation articulaire nest pas recommande dans le cadre de maladies
rhumatismales chroniques (PR, SPA etc.) (accord professionnel).
1.32. Phytothrapie
Le traitement base de plantes a pris beaucoup dampleur ces dernires annes, en
adjonction la mdecine traditionnelle.
Plusieurs produits sont voqus :
1.33. Homopathie
En labsence de donnes publies probantes, lhomopathie nest pas recommande pour
agir sur les mcanismes de la maladie dans le cadre de patients souffrant de PR. Elle
pourrait toutefois agir sur certains symptmes. Il est possible dassocier lhomopathie au
21
Han A, Robinson V, Judd M, Taixiang W, Wells G, Tugwell P. Tai chi for treating rheumatoid arthritis. Cochrane
Database Syst Rev 2004(3):CD004849.
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1.34. Le climat
Le climat, les conditions mtorologiques semblent avoir un impact sur ltat des patients
bien quil ny ait pas de littrature ce sujet.
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Dfinitions
asymtrie de longueur des membres infrieurs (croissance augmente du membre atteint cause de linflammation).
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1.1.1.
Forme systmique : arthrite dau moins 1 articulation, avec ou prcde dune fivre
persistante depuis au moins deux semaines, quotidienne (> 3 jours) et accompagne dau
moins un signe parmi: rash maculeux vanescent adnopathies diffuses
hpatosplnomgalie pleursie ou pricardite.
(exclusion : a, b, c, d)*
Forme oligoarticulaire : arthrite d1 4 articulations durant les 6 premiers mois dvolution.
Forme oligoarticulaire persistante : < 5 Forme oligoarticulaire tendue : > 4
articulations atteintes au-del de 6 mois articulations atteintes au-del de 6 mois
dvolution
dvolution
(exclusion : a, b, c, d, e)*
Forme polyarticulaire
FR absence du facteur rhumatode : FR + prsence du facteur rhumatode :
arthrite dau moins 5 articulations durant les prsence de facteur rhumatode sur au
6 premiers mois dvolution
moins 2 tests 3 mois dintervalle
(exclusion : a, b, c, d, e)*
Arthrite psoriasique : arthrite et psoriasis ou arthrite associe deux signes parmi :
dactylite anomalies unguales psoriasis chez un parent du 1e degr.
(exclusion : b, c, d, e) *
Spondylarthropathies indiffrencies : arthrite associe une enthsite, ou arthrite, ou
enthsite associes au moins deux signes parmi : prsence ou antcdent de sacro-iliite
ou de rachialgies inflammatoires HLA-B27+ arthrite dbutant chez un garon aprs 6
ans histoire familiale de pathologie associe au HLA-B27: spondylarthrite ankylosante
spondylarthropathies rhumatismes associs aux entrocolopathies arthrites
ractionnelles (Reiter) uvite antrieure aigu.
(exclusion : a, d, e)*
Arthrites non classes : arthrites remplissant soit les critres daucune catgorie, soit ceux
dau moins deux catgories.
*Critres dexclusion :
a. Psoriasis ou histoire de psoriasis chez le patient ou un parent du 1e degr.
b. Arthrite chez un garon HLA-B27 +, dbutant avant lge de 6 ans.
c. Histoire de pathologie associe au HLA-B27 (spondylarthrite ankylosante / spondylarthropathies,
rhumatismes des entrocolopathies, arthrites ractionnelles (Reiter), uvite antrieure aigu) chez
un parent du 1er degr.
d. Prsence dun facteur rhumatode (IgM) deux reprises, 3 mois dintervalle minimum.
e. Prsence dune forme systmique dAJI.
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2.
Le rhumatisme chez les enfants est une maladie chronique frquente, souvent diagnostique
tardivement. Une intervention mdicale rapide est importante et influence certainement le
pronostic fonctionnel. Il est important davoir recours des consultations spcialises (cf. en
pdiatrie).
2.1.
LAJI systmique est une maladie systmique atteignant les enfants des deux sexes
nimporte quel ge (< 6 ans). Il pourrait s'agir non pas d'une maladie auto-immune, mais
d'une maladie auto-inflammatoire.
La manifestation clinique initiale se fait sous forme de pics fbriles (39-40) tous les jours,
accompagns dune ruption fugace et diffuse de boutons sur tout le corps, de douleurs trs
importantes gnralises, aussi bien musculaires quarticulaires. Latteinte articulaire est
variable (mono-, oligo- ou polyarthrite) touchant les petites et les grosses articulations, de
faon plus ou moins symtrique.
Cest la triade : pics fbriles ruptions cutanes fugaces arthrites, qui permet de poser le
diagnostic. Il n'y a pas de signe biologique spcifique, mais il existe un syndrome
inflammatoire majeur.
Une fatigue et une perte pondrale accompagnent lapparition des arthrites. Des
complications organiques peuvent surgir avec des risques de pricardite, dpanchement
pleural ou de pritonite sreuse.
La maladie de Still reprsente environ 4-17% des cas d'AJI. Sa prvalence est comprise
entre 3.3 et 33 enfants pour 100 000, avec une incidence annuelle de 0.11 2.2/100 000
enfants. La moiti des patients sont guris l'ge adulte. Dans les autres cas, les arthrites
persistent avec ou sans fivre et ruption. Environ 20 % des cas ont des squelles svres :
retard de croissance et destructions osto-cartilagineuses avec handicap fonctionnel, risque
d'ostopnie.
2.2.
Forme oligoarticulaire
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2.3Forme polyarticulaire, Facteur Rhumatode + et La polyarthrite facteur rhumatode + correspond la forme dbut pdiatrique de la
polyarthrite rhumatode dcrite chez l'adulte. La polyarthrite facteur rhumatode positif atteint
les filles dans 70 % des cas avec un dbut vers l'ge de 10 12 ans. Elle reprsente 3-5%
des AJI.
Il sagit dune maladie auto-immune avec une atteinte de plus de quatre articulations chez la
fillette de > 8 ans. Les mcanismes prcis de la maladie ainsi que les facteurs dclenchants
restent inconnus.
Latteinte articulaire est en gnral bilatrale, symtrique et surtout distale (mains et pieds). Il
y a prsence dun syndrome inflammatoire modr dans les 2/3 des cas. Les douleurs sont
trs importantes mme sil ny a pas dpanchement au dbut. De la fivre et une perte
pondrale sont prsentes au dbut de la maladie (moins importante que dans la maladie de
Still).
Les rmissions sont rares l'ge adulte (10 % des cas). Dans la grande majorit des cas, la
maladie reste volutive, ncessitant la poursuite des traitements. Le risque de destruction
osto-cartilagineuse est important.
La polyarthrite facteur rhumatode - correspond un groupe htrogne encore mal dfini
qui regroupe d'une part des polyarthrites de type rhumatode sans facteur rhumatode et
d'autre part des oligoarthrites rapidement extensives (en moins de 6 mois). Elle
reprsenterait environ 11-28% des cas des AJI. Il existe une prdominance fminine.
L'atteinte articulaire est bilatrale, plus ou moins symtrique, touchant les grosses et les
petites articulations. Le syndrome inflammatoire biologique est frquent, le facteur
rhumatode est toujours absent.
La polyarthrite facteur rhumatode ngatif est dfinie par la prsence d'une arthrite touchant
cinq articulations ou plus ds le dbut. Le pronostic est difficile mettre tant donn
lhtrognit de la maladie.
2.4Arthrite psoriasique
L'arthrite psoriasique juvnile est une arthrite juvnile idiopathique (AJI) relativement rare
chez l'enfant (2-11% de l'ensemble des AJI). L'arthrite psoriasique est une entit htrogne
dfinie par l'association d'un psoriasis (atteinte de la peau et des ongles) et d'arthrites
(dactylite, poignets) avec deux formes :
L'une plus frquente chez les filles vers lge de 6 ans, proche des oligoarthrites avec
risque d'uvite
L'autre plus tardive et plus frquente chez les garons, proche des spondylarthropathies
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Les manifestations initiales sont essentiellement priphriques sous forme d'une oligoarthrite
asymtrique des MI (genoux et chevilles, hanches), associe dans un tiers des cas des
douleurs des zones d'insertion tendineuse (enthsites) surtout au talon (talalgies) de type
inflammatoire (rveil en deuxime partie de la nuit) et une difficult la marche. Des signes
de raideur matinale existent. Les manifestations axiales (lombalgies et fessalgies
symptomatiques d'atteinte sacro-iliaque) ne sont prsentes que dans un quart des cas au
dbut, mais apparaissent aprs quelques annes d'volution. Les enfants peuvent parfois se
plaindre galement de douleurs antrieures du thorax par arthrites costo-sternales
(syndrome restrictif).
Chez certains enfants (20%), les yeux sont le sige dune inflammation sous forme dune
uvite qui peut tre aigu (iris et corps ciliaires). Les symptmes sont lil rouge, une
douleur et une photophobie. Cette atteinte peut tre grave (baisse importante de la vision,
ccit) si elle nest pas traite rapidement.
Un signe clinique vocateur est l'existence d'un orteil ou d'un doigt en saucisse par
atteinte inflammatoire de l'interphalangienne et de la gaine du tendon flchisseur.
Le syndrome inflammatoire biologique est inconstant. La recherche de l'antigne HLA-B27
est positive dans 70% des cas, mais ne constitue pas un argument formel de diagnostic.
La cause prcise de cette affection reste inconnue, mais il existe un facteur familial (HLAB27).
Dans environ 40% des cas, la maladie n'est plus volutive l'ge adulte. Dans les autres
cas, elle reste volutive sous forme de spondylarthrite avec risque plus lev d'atteinte de la
hanche (coxite dans 30% des cas), destruction du cartilage. L'ankylose rachidienne est loin
d'tre constante.
Diagnostic :
Soit la prsence dune arthrite (ou dune enthsite) avec au moins deux des signes
suivants :
2.6Arthrites indiffrencies
Cette catgorie regroupe tous les patients qui nont pas pu tre classs dans les
prcdentes catgories.
Autres maladies inflammatoires :
2.6.1SAPHO
L'acronyme SAPHO a t dfini pour dsigner un ensemble de pathologies du systme
osto-articulaire associ des manifestations cutanes. Il s'agit de : la Synovite, l'Acn, la
Pustulose palmo-plantaire souvent psoriasique, l'Hyperostose et l'Ostite. Les atteintes ne
sont pas forcment concomitantes. L'volution clinique se fait le plus souvent sur un mode
chronique. Nanmoins les symptmes peuvent parfois rgresser spontanment.
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La fivre est constante, leve (> 39) avec des troubles digestifs accompagns de
vomissements et de douleurs abdominales
Le RAA survient gnralement vers l'ge de trois dix ans avec un pic six-huit ans. Il est
exceptionnel en dessous de trois ans.
La maladie peut revtir plusieurs formes cliniques :
Formes cardiaques (50-60% des cas) : la cardite rhumatismale survient classiquement
vers les 6 15me jour de la crise, elle s'installe le plus souvent bas bruit, sous forme de
pricardite, dendocardite ou de myocardite et son diagnostic repose sur la surveillance
rpte du cur. Le RAA mord le cur et lche les articulations .
Forme cutane : rythmes (5-10% des cas) transitoires, non prurigineux et nodosits
sous-cutanes (5-10% des cas)
Chore : le plus souvent isole
Le pronostic est li la survenue et la persistance d'une atteinte cardiaque qui volue
gnralement favorablement avec une corticothrapie.
Le risque d'atteinte rhumatismale suivant une infection streptococcique est dix fois plus lev
chez les patients qui ont eu une premire pousse de RAA, que dans la population gnrale.
2.6.3Arthrite ractionnelle post streptococcique (ARPS)
Certains enfants ne dveloppent quune arthrite post-streptococcique isole aprs une
pharyngite streptocoques. Cette arthrite aseptique nest pas rosive et peut rcidiver en
cas de nouvelle infection. Par rapport au RAA, la phase de latence est plus courte, la
raction aux salicyls (AINS) est moins spectaculaire et elle dure plus longtemps (des mois).
LARPS peut tre mono-, oligo-, ou polyarticulaire (>quatre articulations) symtrique ou non.
Elle touche les grosses articulations.
Elle nest jamais accompagne de chore, de nodule ou dun rythme.
Le traitement consiste en une antibiothrapie (pnicilline) qui peut, en raison des risques de
cardite, se prolonger (accord entre rhumatologue et cardiologue pdiatrique).
2.
Lexamen du patient est identique celui ralis chez l'adulte, mais la faon de l'effectuer
diffre.
Lentre en contact avec lenfant est primordiale. Elle va conditionner la relation de confiance
avec lui et avec sa famille. Il faut adapter son langage (employer ses mots), le laisser parler
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3.1
Elles peuvent tre identiques celles tablies pour ladulte 22. Le CQ y inclurait les catgories
suivantes :
ACTIVITES ET PARTICIPATION
Relations et interactions avec autrui
Relations particulires avec autrui
d750 Relations sociales informelles
Vie communautaire sociale et civique
d920 Rcration et loisirs
d9200 Jeux
d9201 Sports
3.2
3.3
Questionnaires
22
Cf. Rhumatismes inflammatoires de ladulte: chapitre 4.1- Pour le texte dtaill se rfrer lannexe 1, p 57
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3.3.1
Ce questionnaire est rempli par les parents, suivant lge de lenfant avec laide du
physiothrapeute. Il explore le retentissement fonctionnel de la maladie sur la vie
quotidienne du patient.
3.3.2
Ce questionnaire rempli par les parents, permet de mesurer la qualit de vie des enfants.
Les cotations se font de la mme manire que les questionnaires donns ladulte
(graphique compris). Les rsultats sont dbattre avec les parents et lenfant.
3.
Prise en charge
Dans lattitude thrapeutique il faut veiller ne pas trop protger lenfant et tre attentif
linfluence des parents. Un contrat thrapeutique est tabli entre le physiothrapeute et
lenfant et entre les parents et le physiothrapeute. Dans lattitude gnrale il serait
bnfique dimpliquer et responsabiliser le plus possible lenfant et de ne pas confondre les
rles : les parents sont les parents et ne sont pas thrapeutes.
Sil est important que les parents assistent aux premiers traitements, il est primordial dtablir
rapidement, suivant lge de lenfant, une relation thrapeutique deux.
Une maladie chronique affecte tous les aspects de la vie de lenfant et de ladolescent, ainsi
que sa famille. Lun des buts de la prise en charge est de minimiser cet impact.
4.
Traitement mdical
5.1Antalgiques
5.2Anti-inflammatoires
5.2.1
Fortes doses : Ibuprofne (40 mg/kg/j en trois ou quatre prises), Naproxne (10-15
mg/kg/j en deux prises), Diclofnac (2-3 mg/kg/j en trois prises)
Peu deffets gastriques, douleurs abdominales
Toxicit rnale rare
Anti-COX-2 : Celecoxib ds deux ans (200 mg/j, < 25 kg 100 mg/j)
Evaluer aprs quatre semaines
5.2.2
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5.3Immunosuppresseurs
5.4Biothrapies
Employs chez les enfants depuis la fin des annes 1990, elles ont transform lvolution
des formes svres dAJI. Ces molcules agissent sur la rponse inflammatoire avec comme
cible des molcules spcifiques, telles que le TNF impliqu dans linflammation articulaire.
Leur principal effet secondaire est le risque infectieux augment (tuberculose). En pdiatrie,
les molcules utilises sont identiques celles utilises chez ladulte. Seules deux molcules
sont actuellement approuves pour lAJI en Suisse :
Etanercept : rcepteur circulant du TNF
Abatacept : bloque lactivation du lymphocyte T
L'atteinte ophtalmologique doit tre traite par des collyres mydriatiques et corticodes, voire
une corticothrapie gnrale dans les formes trs svres. Une visite chez lophtalmologiste
tous les 3 mois simpose.
Les effets secondaires de tous ces mdicaments qui doivent tre pris parfois sur de longues
priodes sont identiques ceux de ladulte. Pour les biothrapies, une bonne hygine de vie
est indispensable afin de prvenir les risques dinfections.
5.
Physiothrapie
La recherche dmontre un effet positif dun traitement combin dhydrothrapie et de physiothrapie, ou de physiothrapie seule sans quil ny ait aucune exacerbation de la maladie
signaler. Ces traitements sont donc confirms. Toutefois pour les patients souffrant de pathologies actives permanentes, lhydrothrapie ou un traitement combin semblent tre la
seule alternative physiothrapeutique.23
Les objectifs principaux de la physiothrapie consistent diminuer la douleur, restaurer la
mobilit, renforcer la musculature, prvenir, limiter ou corriger les postures dformantes et
rconcilier lenfant avec son corps. En ce sens le traitement ne diffre pas de celui de
ladulte.
23
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Lenfant doit comprendre sa maladie, accepter ses limites physiques, quil est diffrent
des autres. Il est impratif quil vive aussi normalement que possible
Pour la famille, il peut tre difficile daccepter que son enfant, pourtant jeune, souffre
darthrite, une maladie que lon associe spontanment aux personnes ges. De plus, la
dure de la maladie est imprvisible et les parents ne peuvent pas toujours rpondre aux
questions de leur enfant. Il faut galement apprendre soigner son enfant sans le
surprotger. Lquilibre de la famille doit tre conserv
Le jeu tient une place prpondrante dans les apprentissages et le traitement et favorise
lobjectif de rconcilier lenfant avec son corps
Il est impratif de corriger les mauvaises postures et den expliquer les raisons : viter les
compensations, assurer une croissance optimale et viter le plus possible les dsordres
de croissance. Dans certains cas, pour viter les dformations, il est recommand de
porter une attelle (par exemple la nuit)
Lactivit physique doit tre encourage. Les sports conseills sont la natation, la
gymnastique, la marche, le vlo. Il faudrait essayer dviter les sports violents ainsi que
les entranements intensifs. Les limites sont : ne jamais dpasser le seuil de la douleur et
ne jamais forcer sur une articulation enflamm.
De plus, les points dont il faut tenir compte pour offrir des prestations de qualit spcifiques
lenfant et ladolescent sont :
Intgrer la dynamique de la croissance, en particulier du systme locomoteur
Adapter la prise en charge au stade de dveloppement du patient
Prendre en compte leffet de la maladie sur le dveloppement
Intgrer la relation triangulaire, patient-parent-soignant, dans les dcisions
thrapeutiques
Prendre en compte lenvironnement de lenfant et de ladolescent (famille, cole,
rseau social)
Favoriser une scolarit et une formation professionnelle normales
Favoriser le dveloppement normal de lautonomie
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III : ANNEXES :
1. Classification Internationale fonctionnelle (CIF) : Version longue
2. Gradation des recommandations (Haute Autorit de sant HAS)
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FONCTIONS ORGANIQUES
Fonctions mentales
Fonctions du cerveau, la fois des fonctions mentales globales comme la conscience,
lnergie et les pulsions, et des fonctions mentales spcifiques, comme la mmoire, le langage
et les fonctions de calcul mental
Fonctions mentales globales
b130 : Fonction de lnergie et des pulsions
Fonctions mentales gnrales des mcanismes physiologiques et psychologiques qui
poussent lindividu aller de lavant avec persistance pour rpondre des besoins
spcifiques et atteindre des buts gnraux (inclusions : fonction du niveau dnergie
(vigueur et entrain), de la motivation (dagir, lment moteur conscient ou inconscient de
laction), de lapptit (envie ou dsir naturel et rcurrent), du besoin irrsistible de
consommer (y compris des substances engendrant la dpendance), et du contrle des
pulsions (rsister aux envies soudaines de faire quelque chose)
b134 : Fonctions du sommeil
Fonctions mentales gnrales du dsengagement priodique, rversible et slectif,
physique et mental, par rapport son environnement immdiat accompagn de
changements physiologiques caractristiques (inclusions : fonctions rgissant la quantit
de sommeil (pendant le cycle diurne ou le rythme circadien), le dbut(transition entre tat
de veille et sommeil), le maintien, la qualit du sommeil (sommeil naturel, repos physique
et mental optimal et relaxation), fonctions affectant les cycles du sommeil ( sommeil
paradoxal-rves, sommeil lent ), comme linsomnie, lhypersomnie et la narcolepsie)
Fonctions mentales spcifiques
b152 : Fonctions motionnelles
Fonctions mentales spcifiques associes au sentiment et la composante affective du
processus mental (inclusions : fonction de pertinence de lmotion (conformit du sentiment
et de laffect la situation), matrise (contrle lexprience et la dmonstration de laffect) et
gamme des motions ; affect, tristesse, bonheur, amour, peur, colre, haine, tension,
anxit, joie, regret ; labilit de lmotion ; nivellement de laffect)
b180 : Exprience de soi-mme et fonctions du temps
Fonctions mentales spcifiques relatives la prise de conscience de sa propre identit, de
son corps et de sa place dans la ralit de lenvironnement et du temps (inclusions :
exprience de soi , de son image et du temps(exprience subjective de la dure et du
passage du temps) )
b1801 Exprience de son propre corps
Fonctions mentales spcifiques de la prise de conscience de son propre corps
Fonctions sensorielles et douleur
Douleur
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sensations
additionnelles
des
systmes
cardio-vasculaire
et
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STRUCTURES ANATOMIQUES
il, oreille et structures annexes
s299 il, oreille et structures annexes, non prcises
Structures lies au mouvement
s710 Structure de la rgion de la tte et du cou
(inclusions : os, articulations, muscles, ligaments et fascia de la rgion du crne, de la face
et du cou)
s720 Structure de la rgion des paules
(inclusions : os, articulations, muscles, ligaments et fascia de la rgion des paules)
s730 Structure du membre suprieur
(inclusions : os, articulations, muscles, ligaments et fascia du bras, de lavant-bras et de la
main)
s73001 Articulation du coude
s73011 Articulation du poignet
s7302 Structure de la main
s73021 Articulation de la main et des doigts
s73022 Muscles de la main
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ACTIVITES ET PARTICIPATION
Apprentissage et application des connaissances
Ce chapitre porte sur lapprentissage, lapplication des connaissances acquises, la rflexion,
la rsolution de problmes et la prise de dcision
Appliquer les connaissances
d170 Ecrire
Utiliser ou composer des symboles pour transmettre des informations, comme relater des
vnements ou crire une lettre
Tches et exigences gnrales
Aspects gnraux relatifs la ralisation de tches uniques ou multiples, lorganisation de
routines quotidiennes et la gestion du stress
d230 Effectuer la routine quotidienne
Effectuer les actions simples ou complexes et coordonnes ncessaires pour planifier,
grer et sacquitter des tches et des obligations quotidiennes, comme grer son temps et
planifier chaque activit tout au long de la journe (inclusions : grer et mener bien la
routine quotidienne(pour rpondre aux exigences des tches et obligations quotidiennes),
grer son propre niveau dactivit(effectuer les actions et adopter les comportements
ncessaires pour grer les exigences quotidiennes en nergie et en temps))
Communication
Aspects gnraux et particuliers de la communication par le langage, les signes et les
symboles, et notamment la production et la rception de messages, la conduite dune
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Marcher et se dplacer
d450 Marcher
Avancer pied, pas pas, de manire quau moins un des pieds soit toujours au sol,
comme se promener, dambuler, marcher en avant, marcher en arrire ou sur le ct
(inclusions : distances courtes (moins dun km, dans sa chambre, couloir, dans un btiment
ou lextrieur) ou longues (plus dun km, dun bout lautre du village, dans la
campagne) ; sur diffrentes surfaces (en pente, ingales ou en mouvement, herbe, gravier,
glace, neige, dans un train, sur un bateau ou autre moyen de transport), contourner des
obstacles (objets, personnes, animaux, vhicules, dans un march, magasin, se dplacer
dans le trafic ou dans des lieux encombrs))
d455 Se dplacer
Dplacer tout le corps dun endroit lautre, par dautres moyens que la marche, comme
grimper sur un rocher, descendre la rue en courant, sautiller, gambader, sauter ou courir
autour des obstacles (inclusions : ramper (face contre terre, sur le mains, les bras et les
genoux), grimper (vers le haut ou vers le bas, par-dessus des objets ou des surfaces,
gravir des marche, des rochers, des chelles, des bordures, des margelles), courir (se
mouvoir dun pas rapide, les deux pieds peuvent tre en lair en mme temps), jogger,
sauter (quitter le sol en pliant puis en tendant les jambes, sur un pied, sautiller, plonger),
nager (sans prendre appui au sol))
d460 Se dplacer dans diffrents lieux
Marcher et se dplacer entre divers lieux et dans diverses situations, comme aller dune
pice lautre dans la maison, dans un immeuble, ou dans la rue (inclusions : dans la
maison (tages, jardin), ramper ou grimper dans la maison, se dplacer hors de la maison
(chez quelquun dautre) et dautres btiments (dans la rue))
d465 Se dplacer en utilisant des quipements spciaux
Dplacer le corps dun endroit un autre, sur tout surface et dans toutes sortes despaces,
en utilisant des appareils particuliers conus pour faciliter le dplacement ou pour donner
des moyens de dplacements nouveaux, comme les planches roulettes, les skis, un
quipement de plonge, ou descendre la rue en fauteuil roulant ou avec un dambulateur
Se dplacer avec un moyen de transport
d470 Utiliser un moyen de transport
Utiliser un moyen de transport en tant que passager, tre conduit en voiture ou en bus, en
pousse-pousse, dos danimal ou en vhicule traction animale, en taxi, en bus, en train,
en tram, en avion, en mtro, en bateau (inclusions : transport traction, motoris, priv ou
public)
d475 Conduire un vhicule
Conduire un moyen de transport de quelque type que ce soit, comme conduire une voiture,
rouler un vlo ou piloter un bateau, ou monter un animal (inclusions : nergie humaine
(bicyclette, tricycle, chaloupe rames), motoris (automobile, moto, embarcation moteur,
avion), traction animale (charrette))
Entretien personnel
Soins personnels, se laver, se scher, soccuper de son corps et des parties de son corps, de
shabiller, de manger, de boire et de prendre soin de sa sant
d510 Se laver
Laver et scher son corps tout entier, ou des parties du corps, en utilisant de leau et les
produits ou les mthodes appropris, comme prendre son bain, une douche, se laver les
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mains et les pieds, se laver le visage et les cheveux, et se scher avec une serviette
(inclusions : se laver des parties du corps (appliquer de leau, du savon ou autres
substances de nettoyage) ; se laver le corps tout entier (prendre un bain, une douche) ; se
scher (utiliser une serviette))
d520 Prendre soin de parties de son corps
Prendre soin de parties de son corps. Comme la peau, le visage, les dents, le cuir chevelu,
les ongles et les parties gnitales, qui exigent plus quun lavage et un schage (inclusions :
prendre soin de sa peau (texture, hydratation, enlever callosits, cors, utiliser des lotions
hydratantes ou cosmtiques), de ses dents (hygine dentaire, brosser les dents, soie
dentaire, prendre soin dune prothse ou dun appareil dentaire), de ses cheveux, barbe
(peigner, brosser, coiffer, friser, raser, tailler), des ongles des mains et des pieds(nettoyer,
couper, polir))
d530 Aller aux toilettes
Prvoir et raliser llimination des dchets humains (menstruation, urine, selles) et se
nettoyer par la suite (inclusions : assurer la rgulation de la miction (exprimer le besoin
duriner, position adquate, choisir et se rendre un endroit appropri, manipuler les
vtement avant et aprs, se nettoyer), de la dfcation (exprimer le besoin de dfquer,
position adquate, choisir et se rendre un endroit appropri, manipuler les vtement
avant et aprs, se nettoyer) et apporter les soins au moment des menstruations (prvoir,
serviettes hyginiques))
d540 Shabiller
Effectuer les gestes coordonns ncessaires pour mettre et ter des vtements, des
chaussures dans lordre et en fonction du contexte social et du temps quil fait, par exemple
en mettant, ajustant et en enlevant une chemise, une jupe, une blouse, un pantalon, des
sous-vtements, un sari, un kimono, des collants, un chapeau, des gants, un manteau, des
souliers, des bottes, des sandales et des pantoufles (inclusions : mettre ou retirer ses
vtements (coordonner les gestes ncessaires comme mettre ou retirer des vtements sur
la tte, les bras et les paules, les parties infrieure et suprieure du corps ; des gants et
des coiffes) ou ses chaussures (coordonner les geste ncessaires pour mettre ou retirer
des chaussettes, des bas et des chaussures) et shabiller selon les circonstances (se
conformer des conventions et des codes vestimentaires, implicites ou explicites, de la
socit dans laquelle on vit, et shabiller en fonction du temps quil fait))
d550 Manger
Coordonner les gestes ncessaires pour prparer des aliments qui ont t servis, les porter
la bouche, les consommer de faon culturellement acceptable, comme couper ou rompre
la nourriture en petits morceaux, ouvrir les bouteilles et les canettes, utiliser les couverts,
prendre des repas, festoyer, dner
d560 Boire
Coordonner les gestes ncessaires pour prendre une boisson, la porter la bouche, la
consommer selon les usages, mlanger, agiter et verser des liquides boire, ouvrir les
bouteilles et les canettes, boire la paille, un robinet ou une fontaine, tter
d570 Prendre soin de sa sant
Assurer son confort physique, son bien-tre physique et mental, comme avoir un rgime
quilibr, avoir un niveau dactivit physique appropri, se tenir au chaud ou au frais, viter
de nuire sa sant, avoir des rapports sexuels protgs, par exemple en utilisant des
prservatifs, en se faisant vacciner, et en subissant des examens physiques rguliers
(inclusions : assurer son bien-tre physique (prendre soin de soi en tant conscient quon
doit veiller ce que son corps soit en position confortable, ni trop chaud, ni trop froid,
dispose dun clairage convenable) ; surveiller son rgime alimentaire et sa condition
physique (conscient de ses besoins, choisir et consommer des aliments nutritifs, entretenir
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une bonne condition physique) ; protger sa sant ( conscient de ses besoins, faire ce quil
faut pour prendre soin de sa sant, prvenir une mauvaise sant, par exemple consulter
des professionnels, suivre lavis du mdecin et des autres professionnels de sant, viter
les risques comme les blessures, les maladies transmissibles, la prise de drogue, les
maladies sexuellement transmissibles))
Vie domestique
Vie courante ; acquisition dun endroit pour vivre, des aliments, des vtements et autres
produits dusage courant, les activits mnagres de nettoyage et de rparation, lentretien de
ses biens personnels et autres objets mnagers, laide apporte aux autres
Acqurir les produits dusage courant
d620 Acqurir des produits et des services
Choisir, se procurer, transporter tous produits et services ncessaires la vie quotidienne :
choisir se procurer, transporter et ranger de la nourriture, des boissons, des vtements, des
produits de nettoyage, du combustible, des articles mnagers, des ustensiles, des batteries
de cuisine, des assiettes, des appareils lectromnagers, des outils ; se procurer des
services publics et dautres services mnagers (inclusions : faire les courses (acqurir pour
de largent le produits et les services ncessaires la vie quotidienne (y compris donner
instruction et superviser un intermdiaire charg de4 faire les courses), par exemple choisir
la nourriture, les boissons, les produits dentretien, les articles mnagers ou les vtements
au magasin ou au march ; comparer la qualit et les prix des articles dsirs, ngocier et
finalement payer les produits et les services choisis et les transporter) et se procurer des
produits dusage courant (obtenir sans change dargent, les biens et les services
ncessaire dans la vie courante (y compris en donnant instruction et en supervisant un
intermdiaire charg de ces tches), par exemple rcolter les lgumes et les fruits et se
procurer leau et le combustible)
Tches mnagres
d630 Prparer les repas
Planifier, organiser, prparer et servir des repas simples ou compliqus et les boissons
pour soi et les autres, en tablissant un menu, en choisissant des aliments et des boissons,
en runissant les ingrdients pour prparer les repas, en cuisant et en prparant les
aliments et les boissons froides, en servant les repas (inclusions : prparer des repas
simples (planifier, organiser, cuire et servir des repas faits dun petit nombre dingrdients
faciles prparer et servir, comme prparer une collation ou un repas lger, transformer
les ingrdients simplement en les coupant, et frire, bouillir et chauffer les aliments, comme
du riz ou des pommes de terre)ou complexes (planifier, organiser, cuire et servir des repas
faits dun grand nombre dingrdients compliqus prparer et servir, comme prparer
un menu plusieurs services, transformer les ingrdients de diverses manires en les
pelant, les tranchant, les mlangeant, les malaxant et les agitant, et les prsenter et les
servir dune manire conforme loccasion et aux usages))
d640 Faire le mnage
Grer le mnage, en nettoyant la maison, en lavant les vtements, en utilisant les produits
dentretien, en entreposant la nourriture, en liminant les ordures, en balayant, en passant
le torchon, en lavant les armoires, les murs et autres surfaces, en rassemblant et liminant
les ordures mnagres ; en rangeant les pices, les armoires et les tiroirs, en rassemblant,
lavant, schant et repassant le linge ; en frottant les chaussures ; en utilisant des balais,
des brosses et des aspirateurs ; en utilisant des lave-linge, des sche-linge et des fers
repasser (inclusions : laver et faire scher le linge et les vtements ( la main et les tendre
scher en plein air) ; nettoyer la cuisine et les ustensiles (faire la vaisselle, nettoyer la
table et le sol o on a cuisin et mang) ; nettoyer la salle de sjour (les lieux de sjour,
essuyer et pousseter, balayer, laver le sol, laver les vitres et les murs, nettoyer la salle de
bain et les toilettes, entretenir les meubles) ; utiliser les appareils lectromnagers (lavelinge, sche-linge, fers repasser, aspirateurs, lave-vaisselle) ; entreposer les produits
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dusage courant (nourriture, boissons, linge et autre objets mnagers ncessaires la vie
de tous les jours ; prparer la nourriture garder en conserve, en salaison ou pas
rfrigration, garder la nourriture frache et hors de la porte des animaux) et liminer les
ordures (ramasser les dtritus qui se trouvent autour de la maison, prparer les ordures en
vue de leur limination, utiliser les appareils dlimination, brler les ordures))
Soccuper des effets mnagers et soccuper des autres
d660 Soccuper des autres
Aider les membres du mnage et les autres dans leurs activits dapprentissage, de
communication, dentretien personnel, de mouvement et de dplacement, lintrieur ou
lextrieur, et se proccuper du bien-tre des membres de la famille et des autres
personnes (inclusions : aider les autres prendre soin deux-mmes ( manger, prendre
un bain, shabiller, soccuper des enfants ou des membres de la famille qui sont malades,
aider les autres aller la toilette), se dplacer ( lextrieur, dans le voisinage, en ville,
aller lcole, au travail et en revenir), communiquer (entretenir des relations
interpersonnelles, les aider parler, crire ou lire) et avoir des relations avec autrui
( engager, entretenir ou mettre fin aux relations), avoir une bonne alimentation
(salimenter) et veiller leur sant (obtenir des soins de sant formels ou informels, visite
mdicale rgulire, prise de mdicaments))
Relations et interactions avec autrui
Activits et tches ncessaires pour avoir une vie de relation avec dautres personnes,
trangers, amis, parents, membres de la famille, amant, en fonction de diverses situations et
dans le respect des convenances
Relations particulires avec autrui
d750 Relations sociales informelles
Engager des relations avec autrui, comme des relations informelles avec des personnes du
voisinage ou de la mme rsidence, ou avec des collgues de travail, des tudiants, des
compagnons de jeux, des personnes ayant les mmes affinits ou la mme profession.
Inclusions : relations informelles avec des amis, des voisins, des connaissances, des corsidents et ses pairs
d760 Relations familiales
Instaurer et entretenir des relations familiales, comme avec les membres de la famille
nuclaire, de la famille largie, de la famille daccueil ou dadoption et la belle-famille, des
relations plus distantes avec les cousins ou les tuteurs (inclusions : relation parents-enfants
(devenir ou tre parent, naturel ou adoptif, avoir avec lenfant une relation de parent,
apporter soins physiques, intellectuels et affectifs), relation enfants-parents ( obir ses
parents, prendre soin de ses parents), avec les frres et surs et la famille largie(cousins,
oncles, tantes, grands parents))
d770 Relations intimes
Crer et entretenir des relations troites ou tendres avec dautres personnes, comme entre
mari et femme, amants ou partenaires sexuels (inclusions : relations amoureuses (bases
sur lattirance affective et physique, pouvant conduire une relation intime plus long
terme), maritales (relations intimes lgitimes, mariage, concubinage) ou sexuelles (avec un
conjoint ou dautres partenaires))
Grands domaines de la vie
Engagement et ralisation de diverses tches et actions se rapportant lducation, au travail,
lemploi et aux transactions conomiques
Travail et emploi
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FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX
Produits et systmes techniques (produits naturels ou fabriqus par lhomme ou des systmes
de produits, quipement et technologie situs dans lenvironnement immdiat dune personne,
tels quils sont rassembls, crs, produits ou fabriqus. Produits et systmes techniques
daide comme tout produit, instrument, quipement ou systme technique adapt ou
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lextrieur, qui sont raliss par lhomme et qui sont imagins, conus et construits pour
lusage public (inclusions : produits et systmes techniques de larchitecture, de la
construction et des amnagements, des entrs et des sorties(rampes fixes, amovibles,
portes automatiques, poignes de porte la bonne hauteur, accs de plain-pied), des
installations (intrieur des btiments, toilettes, tlphones, ascenseurs, lvateurs,
escaliers roulants, thermostats, siges accessibles dans les auditoires et stades) et voies
daccs (aide trouver son chemin, sa destination, panneaux de signalisation, indications
en braille, prcisions sur la largeur des corridors et les recouvrements de sols, les accs
aux kiosques et autres formes de bornes dinformation))
e155 Produits et systmes techniques de larchitecture, de la construction et des
amnagements des btiments usage priv
Produits et systmes techniques , y compris ceux qui sont adapts ou spcialement
conus, raliss par lhomme constituant lenvironnement dune personne, lintrieur ou
lextrieur, et qui sont imagins, conus et construits usage priv (inclusions : produits et
systmes techniques de larchitecture, de la construction et des amnagements, des entrs
et des sorties (rampes fixes, amovibles, portes automatiques, poignes de porte la bonne
hauteur, accs de plain-pied), installations (toilettes adapts, tlphones, ascenseurs
privs, recouvrement des sols, armoires et ustensiles de cuisine, commandes
lectroniques) et voirie)
Environnement naturel et changements apports par lhomme lenvironnement
Elments anims et inanims de lenvironnement naturel ou physique et des
composantes de cet environnement qui ont t modifis par lhomme, de mme que
les caractristiques de la population humaine dans cet environnement
e225 Climat
Caractristiques et vnements mtorologiques (inclusions : temprature (niveau de
chaud ou de froid), humidit, pression atmosphrique, prcipitations (pluie, rose, neige,
grle), vent (bise, tempte) et variations saisonnires)
Soutiens et relations
Personnes ou animaux qui apportent affection, soin, protection, assistance et relations
dautres personnes dans la maison, lieu de travail, cole, jeu ou dautres aspects de la vie
quotidienne, quantit de soutien physique et affectif fournie
e310 Famille proche
Personnes lies par la naissance, par alliance ou par dautres relations, culturellement
reconnues comme constituant la famille proche comme les conjoints, partenaires, parents,
frres et surs, enfants, parents adoptifs et grands-parents
e 320 Amis
Personnes qui sont des connaissances proches et qui perdurent dans des relations
caractrises par la confiance et le soutien mutuel
e 340 Prestataires de soins personnels et assistants personnels
Personnes fournissant des services la demande afin daider dautres personnes dans
leurs activits quotidiennes et les outenir dans leur performance au travail, lducation ou
dautres situations de la vie, services fournis grce des fonds publics ou privs ou sur une
base volontaire, comme les prestataires de services dentretien mnager, assistants
personnels, assistants au transport, aides rmunrs, bonnes denfants et autres
personnes prestataires de soins
e355 Professionnels de sant
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Tous les prestataires de soins travaillant dans le cadre du systme de sant, comme les
mdecins, infirmires, physiothrapeutes, ergothrapeutes, logopdes, audiomtriciens,
prothsistes, travailleurs mdico-sociaux, et autres fournisseurs de soins
e 360 Autres professionnels
Tous les prestataires de soins travaillant en dehors du systme de sant mais proposant
des services qui ont un impact sur la sant, comme les travailleurs sociaux, les
professeurs, les architectes, les concepteurs
Attitudes
En tant que manifestations observables des coutumes, pratiques, idologies, valeurs, normes,
croyances religieuses et autres. Ces attitudes influent sur le comportement et la vie sociale
tous les niveaux, des relations avec autrui la vie associative, en passant par les structures
politiques, conomiques et juridiques ; par exemple, les attitudes individuelles ou socitales
concernant la confiance ou la valeur que lon peut accorder quelquun en tant que personne
humaine peuvent provoquer des pratiques positives ou honorifiques, ou au contraire entraner
des ractions ngatives ou discriminatoires (stigmatisation, strotypie, marginalisation ou
ngligence de la personne). Les attitudes faisant lobjet de la classification sont celles des
personnes autres que celles dont on dcrit la situation. Il ne sagit donc pas celles de la
personne concerne elle-mme. Les attitudes individuelles sont classifies en fonction des
relations dfinies au chapitre soutien et relations des facteurs environnementaux. Les valeurs
et croyances ne font pas lobjet dun codage distinct des attitudes dans la mesure o les
premires sont rputes reprsenter les forces qui sous-tendent les secondes.
e410 Attitudes individuelles des membres de la proche famille
Opinions et point de vue gnraux et spcifiques quont les membres de la proche famille
sur la personne considre ou sur dautres sujets (par exemple, enjeux sociaux, politiques
et conomiques) qui influent sur le comportement et les actes individuels
e420 Attitudes individuelles des amis
Opinions et point de vue gnraux et spcifiques quont les amis sur la personne
considre ou sur dautres sujets (par exemple, enjeux sociaux, politiques et conomiques)
qui influent sur le comportement et les actes individuels
e425 Attitudes individuelles des connaissances, pairs, collgues, voisins et
membres de la communaut
Opinions et point de vue gnraux et spcifiques quont les connaissances, pairs,
collgues, voisins et membres de la communaut sur la personne considre ou sur
dautres sujets (par exemple, enjeux sociaux, politiques et conomiques) qui influent sur le
comportement et les actes individuels
e450 Attitudes individuelles des professionnels de sant
Opinions et point de vue gnraux et spcifiques quont les professionnels de sant sur la
personne considre ou sur dautres sujets (par exemple, enjeux sociaux, politiques et
conomiques) qui influent sur le comportement et les actes individuels
e460 Attitudes socitale
Opinions et point de vue gnraux et spcifiques quont les membres dune culture, dune
socit, de groupement sous-culturels ou autres sur la personne considre ou sur
dautres sujets (par exemple, enjeux sociaux, politiques et conomiques) qui influent sur le
comportement et les actes individuels
Services, systmes et politiques
Les services offrant des prestations, des programmes et des oprations structures dans
divers secteurs de la socit pour rpondre aux besoins de la population. La notion de service
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comprend les personnes qui sen occupent. Ces services peuvent tre publics, privs ou
bnvoles, peuvent fonctionner aux niveaux local, communautaire, rgional, dpartemental,
provincial, national ou international et peuvent tre prests par les employeurs, des
associations, des organismes, des agences ou des services de lEtat. Les prestations ainsi
offertes peuvent tre de porte gnrale, ou tre adaptes ou spcialement conues.
Les systmes reprsents par les mcanismes administratifs de contrle et de suivi mis en
place par les autorits locales, rgionales, nationales ou internationales ou par toute autre
autorit reconnue. Ils visent organiser, contrler et surveiller les services offrant des
prestations ainsi que les oprations et programmes structurs dans divers secteurs de la
socit
Les politiques manifestes par les rgles, rglements, conventions et normes adoptes par
les autorits locales, rgionales, nationales et internationales, ou par toute autres autorit
reconnue. Ces politiques organisent, contrlent et surveillent les services, les oprations et
programmes structurs dans divers secteurs de la socit
e540 Services, systmes et politiques relatifs aux transports
Services, systmes et politiques devant permettre le dplacement des personnes et des
biens dun lieu un autre
e570 Services, systmes et politiques relatifs la scurit sociale
Services, systmes et politiques visant assurer un revenu aux personnes qui, en raison
de leur ge, de leurs moyens financiers, du chmage, de leur tat de sant ou dun
incapacit, ont besoin dune aide publique finance par les revenus du systme gnral de
limpt ou dun systme de contribution
e580 Services, systmes et politiques relatifs la sant
Services, systmes et politiques visant prvenir et traiter les problmes de sant, assurer
la radaptation mdicale et promouvoir des modes de vie sains
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une recommandation de grade A est fonde sur une preuve scientifique tablie par des
tudes de fort niveau de preuve comme des essais comparatifs randomiss de forte
puissance et sans biais majeur ou mta-analyse dessais comparatifs randomiss,
analyse de dcision base sur des tudes bien menes (niveau de preuve 1) ;
une recommandation de grade B est fonde sur une prsomption scientifique fournie par
des tudes de niveau intermdiaire de preuve, comme des essais comparatifs
randomiss de faible puissance, des tudes comparatives non randomises bien
menes, des tudes de cohorte (niveau de preuve 2) ;
une recommandation de grade C est fonde sur des tudes de moindre niveau de
preuve, comme des tudes cas-tmoins (niveau de preuve 3), des tudes
rtrospectives, des sries de cas (niveau de preuve 4).
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IV : INDEX
ACR: American College of Rheumatology
AINS: anti-inflammatoire non strodien
AJI: arthrite juvnile idiopathique
ARPS : arthrite ractionnelle post-streptococcique
AntiTNF : Tumor Narcosiv Factor
AVQ: activit de la vie quotidienne
CHAQ : Childhood Health Assessment Questionnaire
CHQ-PF50 : Child Health Questionnaire
CIF : classification internationale fonctionnelle
CRP : protine C ractive
CQ : cercle de qualit
DAS Disease Activity Score ou Score de lactivit de la maladie
DASH specific disability assessment scale
DB :
ETP : ducation thrapeutique au patient
ESSG : European Seronegative Spondylarthropathy Group
EUCAR : European league against rheumatism
GAS: Goal Attainment Scale
HAQ : Health Activity Quotient
EVA : chelle visuelle analogique
GAS: goal attainment scale
HAS : haute autorit de sant
HLA-B27 (B27 : Human Leucocyte AntigenAntigene B27)
HTA: hypertension artrielle
ICD10 : International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems.
Classification internationale des maladies (CIM) dixime rvision
IgG : immunoglobuline G
IgM : immunoglobuline M
IPP : interphalangienne proximale
IRM : imagerie par rsonnance magntique
IV: intraveineux
LED : lupus rythmateux dissmin
MCP : mtacarpo-phalangienne
MI: membre infrieur
MS: membre suprieur
MTP : mtatarso-phalangienne
MTX : Mthotrexate
OMS : organisation mondiale de la sant
PAH : priarthrite de hanche
PM : polymyalgia rheumatica
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PR : polyarthrite rhumatode
PSH : priarthrite scapulo-humrale
RAA : rhumatisme articulaire aigu
RADAI: Rheumatoid arthritis disease activity index
SAPHO : Les initiales formant le mot SAPHO correspondent aux principales manifestations
observes au cours du syndrome : la Synovite, l Acn, la Pustulose palmo-plantaire,
lHyperostose et lHyperostose, Ostite
SEP: sclrose en plaques
SNC: systme nerveux central
TNF : tumor necrosin factor
TCC : thrapie cognitivo-comportementale
VS: vitesse de sdimentation
VIH : Virus de l'immunodficience humaine
WDR : Wide Dynamic Range
WOMAC : Western Ontario and Mc Master Universities Osteoarthrisis Index
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V : SOURCES BIBLIOGRAPHIQUES
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VI : LIENS
1 Association Suisse des polyarthritiques (ASP) : http://www.arthritis.ch/fr/index.html
2 Bibliothque Lemanissier:
http://www.xmarks.com/site/www.bmlweb.org/consensus_lien.html
3 Brochure junior : www.k-noe.fr
4 Brochure sur l'arthrite juvnile dstine aux enfants: http://www.k-noe.fr/junior/aji.php
5 Cochrane Library (Grande-Bretagne) : http://www2.cochrane.org/reviews/
6 Embase (Elsevier, Pays-Bas) database :
http://www.elsevier.com/wps/find/bibliographicdatabasedescription.cws_home/523328/d
escription#description
7 EULAR the european league against rheumatism (site en anglais) : www.eular.org
8 Groupe des rhumatologues genevois : http://www.rhumage.ch/index.php?
option=com_frontpage&Itemid=1
9 Guidelines International Network: www.g-i-n.net
10 Haute Autorit de sant : www.has-sante.fr
11 Kourir (association pour les enfants atteints d'arthrite juvnile idiopathique
juvnile:http://www.kourir.org/
12 Ligue genevoise contre le rhumatisme : http://www.laligue.ch/
13 Ligue suisse contre le rhumatisme : http://www.rheumaliga.ch/ch/Intro
14 Medline (National Library of Medicine, tats-Unis): http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
15 National Guideline Clearinghouse (Etats-Unis): http://www.guideline.gov/
16 Orphanet: www.orpha.net
17 PEDRO (physiotherapy database): http://www.pedro.org.au/french/
18 Physiogenve (association physiothrapeutes genevois) :
http://www.physioswiss.ch/geneve/
19 Portail de rhumatologie de lhpital universitaire de Zrich :http://www.rheumaportal.ch/
20 Questionnaire DASH : http://www.dash.iwh.on.ca/assets/images/pdfs/DASH_French.pdf
21 Questionnaire HAQ : http://www.rhumato.info/haq.htm
22 Questionnaire SF36: http://spiral.univ-lyon1.fr/files_m/M1681/Files/146032_1746.pdf
23 Questionnaire WOMAC: http://www.rhumato.info/WOMAC.htm
24 Rhumatoinfo: http://www.rhumato.info/Fiches.htm
25 Site Internet du CHU de Rouen; http://www.chu-rouen.fr/tibs/?page_id=20
26 Socit franaise de pdiatrie : http://www.sfpediatrie.com/
27 Socit franaise de rhumatologie : http://sfr.larhumatologie.fr/
28 Socit suisse de rhumatologie : http://www.rheuma-net.ch/Richtlinien
29 Socit suisse du psoriasis et du vitiligo (SSPV) : http://www.spvg.ch/index.php?
l=spvg&lang=fr
30 SOFREMIP : Socit francophone pour la rhumatologie et les maladies inflammatoires
pdiatriques : http://www.sofremip.org/
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