TRATAMIENTO

FARMACOLGICO DE LAS DEMENCIAS

El tratamiento farmacolgico de las demencias primarias es sintomtico.

An no disponemos de tratamientos etiolgicos y/o neuroprotectores que hayan
demostrado de forma clara una modificacin del curso de la enfermedad. En el
caso de las demencias secundarias, el tratamiento va a depender de la causa,
disponiendo en algunas casos de terapias capaces de revertir, o al menos
estabilizar ,el deterioro cognitivo. En el presente captulo nos vamos a ocupar de
los tratamientos farmacolgicos actualmente disponibles para las demencias
primarias.

Estas enfermedades son incurables, pero existen tratamientos que pueden
ayudar a minimizar el impacto de la enfermedad sobre el paciente y su familia. Las
nicas demencias primarias con tratamiento especfico son la enfermedad de
Alzheimer (inhibidores de la colinesterasa y memantina) y la enfermedad por
cuerpos de Lewy difusos (inhibidores de la colinesterasa). Adems de estos
tratamientos de base, disponemos de tratamientos sintomticos para los
sntomas neuropsiquitricos y que son aplicables a todas las demencias.

Tratamiento especfico de la enfermedad de Alzheimer


Actualmente estn aprobados cuatro frmacos para la enfermedad de
Alzheimer, con dos mecanismos de accin diferente:
- Inhibidores de la acetilcolinesterasa (IAchE): donepezilo, rivastigmina y
galantamina.
-Antagonista de los receptores NMDA glutamatrgicos: memantina.

Sus efectos, aunque modestos, son robustos y se han demostrado en la
mayora de ensayos clnicos realizados, as como en las revisiones sistemticas
posteriores. De ellos podemos esperar:

- Leve mejora en escalas cognitivas
- Leve mejora en actividades de la vida diaria.
- Leve mejora de los sntomas neuropsiquitricos.
- Nunca cambio en la evolucin de la enfermedad.


Tanto los efectos beneficiosos como los secundarios son dosis dependiente
y requieren de periodos de titulacin para intentar llegar a la mxima dosis
tolerable. En general son frmacos bien tolerados, siendo la intolerancia gstrica
(nauseas, vmitos, dispepsia, diarrea) lo ms problemtico, y con pocas
contraindicaciones. En el mercado existen diferentes formas de presentacin, lo
que permite cierta flexibilidad y adaptacin a las necesidades del paciente
(dificultades de deglucin, intolerancias gstrica, etc.). La mayor parte de los
efectos secundarios pueden evitarse aumentando el periodo de titulacin,
cambiando de va de administracin (si intolerancia gstrica la va transdrmica es

til) o con frmacos procinticos como la domperidona (para efectos adversos

gastrointestinales).


En el caso de la enfermedad por cuerpos de Lewy, en Espaa el nico
frmaco aprobado es la rivastigmina, aunque existen estudios con otros IAchE, e
incluso la memantina, que demuestran efectos beneficiosos similares a la
rivastigmina.

Tratamiento farmacolgico de los sntomas conductuales


Los sntomas neuropsiquitricos que acompaan a las demencias son el
principal problema para familias y cuidadores, y uno de los principales
determinantes de su institucionalizacin. No existen tratamientos especficos y es
muy difcil valorar la eficacia de estos tratamientos en ensayos clnicos
randomizados, por lo que muchas veces su utilizacin se basa en la experiencia
personal. En cualquier caso, deben observarse las siguientes lneas generales:

- Buscar desencadenantes de los trastornos conductuales y, en el caso de
que se identifiquen, tratarlos apropiadamente. Especial atencin merecen las
infecciones, especialmente de orina, y los frmacos, por inicio o retirada de
medicaciones (analgsicos, benzodiazepinas, etc).

- Priorizar la puesta en marcha de medidas no farmacolgicas adecuadas.

- En caso de ser necesario un tratamiento farmacolgico, probar con el
frmaco ms seguro y a las dosis ms bajas posibles.

- Los IAchE y la memantina son tiles para el control de los sntomas
conductuales y por su seguridad deberan ser una de las primeras opciones de
tratamiento, especialmente para sntomas de leve-moderada intensidad.

- En general los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina
(ISRS) son frmacos tiles y eficaces en el tratamiento de sntomas conductuales,
siendo de eleccin para el tratamiento de sntomas depresivos en estos pacientes.
Tambin existen datos que apoyan el uso para sntomas psicticos en pacientes
con demencia (por ejemplo con citalopram). De esta familia debe evitarse el uso de
paroxetina, por ser el nico con accin anticolinrgica significativa. Por este mismo
motivo deben evitarse tambin los antidepresivos tricclicos.

-Otros antidepresivos con mecanismos de accin diferentes a los ISRS
pueden ser tiles, sobre todo en casos con ansiedad, alteracin del sueo e
hiporexia (mirtazapina), ansiedad y alteraciones conductuales nocturnas
(trazodona) o insomnio (agomelatina).

- Si se estima necesario el uso de frmacos antipsicticos, debern evitarse
los neurolpticos tpicos por el elevado riesgo de efectos secundarios y optar por
neurolpticos atpicos, monitorizando de forma estrecha los posibles efectos
secundarios, tratando de retirarlos a la mayor brevedad posible una vez se haya
controlado el cuadro conductual (o al menos intentarlo, aunque no siempre es

posible). Es importante tener en cuenta las alertas de seguridad que relacionan el

uso de neurolpticos (tpicos y atpicos) con un aumento de la mortalidad,
especialmente en poblacin anciana, aunque muchas veces es necesario su uso en
estos pacientes (valorar riesgo/beneficio).

Bibliografa recomendada

1. Sadowsky CH, Galvin JE. Guidelines for the Management of Cognitive and
Behavioral Problems in Dementia. J Am Board Fam Med. 2012;25(3):35066.

2. Hogan DB, Bailey P, Black S, Carswell A, Chertkow H, Clarke B, et al. to
management of mild to moderate dementia. CMAJ. 2008;179(8):101926.

3. Herrmann N, Gauthier S. Diagnosis and treatment of dementia: 6. Management
of severe Alzheimer disease. CMAJ. 2008;179(12):127987.