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AO DE LA CONSOLIDACION DEL MAR DE GRAU

HISTORIA CLNICA OPTOMTRICA

INTEGRANTE:

DOCENTE:

TACNA PERU
2016

INDICE

QU ES LA HISTORIA CLNICA?........................................................................5
DEBIDO MANEJO DE LA HISTORIA CLNICA.......................................................6
DISEO DE UN ESTNDAR VISUAL LABORAL....................................................7

OBJETIVO:.............................................................................................. 7

VENTAJAS:............................................................................................. 7

PREMBULO:......................................................................................... 7

Tcnica clnica modificada:...........................................................................8

Analizadores de visin................................................................................. 9

PROCEDIMIENTO ANAMNESIS........................................................................10
JUSTIFICACION........................................................................................... 10
DESCRIPCION............................................................................................. 10
CONCLUSIN................................................................................................. 12
BIBLIOGRAFA............................................................................................... 13
ANEXO.......................................................................................................... 14
Anexo 1:
PROCEDIMIENTO LENSOMETRA
Anexo 2 :
PROTOCOLO DE PROCEDIMIENTO
A.1 PROCEDIMIENTO Agudeza Visual
A.2 PROCEDIMIENTO biomicroscopia
A.3 PROCEDIMIENTO SEIS PRISMAS BASE SUPERIOR

RESUMEN:
La optometra, en la regin sur se sie por el rgimen debe regirse por la legislacin
vigente Sanitaria Ley N 20.470, es as como, en cumplimiento del Cdigo de tica
optomtrica, se le obliga a implementar el documento de la historia clnica con criterios
claros de construccin y almacenamiento, de tal forma que, el profesional, el equipo de
salud y el paciente entiendan la importancia del manejo de un expediente nico, con el
registro de la totalidad de las condiciones de salud del paciente, permanentemente
accesible y con la rigurosidad debida de reserva y privacidad.

Tambin reviste gran importancia, en nuestro quehacer diario, la historia clnica como el
documento legal para los organismos de justicia y tica, soporte para dirimir los
procesos entre los profesionales, los equipos de salud y los pacientes, basando todas las
determinaciones y metodologas en el contenido de la misma. No olvidando que el
prestador del servicio de salud es el directamente responsable de garantizar la
inalterabilidad del documento, cumpliendo con las condiciones ideales para el manejo
documental y asistencial de dichos expedientes. Con todo lo anterior, no queda duda de
la importancia del manejo adecuado de la historia clnica optomtrica en los servicios de
salud visual y ocular, como requisito y soporte legal de los actos profesionales en salud.

Palabras clave: historia clnica, documento privado, documento pblico, reserva,


cronolgicamente

INTRODUCCION

El uso de

un registro

para toda evaluacin optomtrica debe iniciarse con la

recopilacin de la historia clnica, debemos partir del motivo por el cual acude a
consultar y una vez que nos detenemos en el objetivo, podemos sugerir las mtricas las
cuales puede ayudara generar el motivo de la consulta, que adems facilita determinar la
metodologa a emplear, pre diagnostico y tratamiento del paciente que se adecue con
las caractersticas y necesidades visuales.

El optometrista es un profesional sanitario de atencin primaria cuya formacin


cientfica y clnica para realizar exmenes de la funcin visual, analizar los datos de las
respuestas visuales encontradas en los exmenes, y planificar el tratamiento ms
adecuado para aliviar los sntomas que pueden producir las disfunciones visuales,
desequilibrios oculomotores, alteraciones de la percepcin visual que pueden estar
relacionados con problemas de rendimiento escolar o laboral, as como para aumentar
los niveles mnimos de funcionalidad del sistema visual mediante el uso de gafas, lentes
de contacto y terapias visuales.

QU ES LA HISTORIA CLNICA?
La historia clnica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual
se registran cronolgicamente las condiciones de salud del paciente, los actos mdicos y
los dems procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su
atencin. Dicho documento nicamente puede ser conocido por terceros previa
autorizacin del paciente o en los casos previstos por la ley. (ver Anexo 1)
La obligatoriedad est en los profesionales, tcnicos y auxiliares que intervienen
directamente en la atencin a un usuario, los cuales tienen la obligacin de registrar sus
observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud
desarrolladas.
Adicionalmente, para entender la generalidad de la misma, es indispensable conocer las
definiciones de algunos trminos de relevante importancia, tales como:
Estado de salud: el estado de salud del paciente se registra en los datos e informes
acerca de la condicin somtica, psquica, social, cultural, econmica y
medioambiental que pueden incidir en la salud del usuario.
Equipo de salud: son los profesionales, tcnicos y auxiliares del rea de la salud que
realizan la atencin clnico asistencial directa del usuario y los auditores mdicos de
aseguradoras y prestadores responsables de la evaluacin de la calidad del servicio
brindado.

DEBIDO MANEJO DE LA HISTORIA CLNICA


Tenindose absolutamente claro que el manejo de la historia clnica es una disposicin
legal y adicionalmente para los optmetras es un deber consagrado en el Cdigo de
tica Optomtrica, artculo 26: El optmetra deber abrir y conservar debidamente las
Historias clnicas; as como a proteger los interese legales de los usuarios, del personal
de salud y de los establecimiento del Sector salud, de acuerdo con los cnones y las
disposiciones legales vigentes (NTS N 22- MINSA/DGSP-V-02 )
Para ello es importante mencionar lo siguiente:
1. La historia clnica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones,
enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas.
Cada anotacin debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre
completo y firma del autor de la misma.
2. Al atender por primera vez a un usuario, se debe realizar el proceso de apertura
de la historia clnica, de la siguiente manera: con el nmero de cdula de
ciudadana para mayores de edad, el nmero de tarjeta de identidad para los
menores de edad mayores de 7 aos y el nmero de registro civil para los
menores de 7 aos. Para los extranjeros con el nmero del pasaporte o la cdula
de extranjera. En el caso en que no exista documento de identidad de los
menores de edad, se utilizar el nmero de la cdula de ciudadana de la madre
o el del padre en ausencia de sta, seguido de un nmero consecutivo de acuerdo
al nmero de orden del menor en el grupo familiar.
3. Todos los folios que componen la historia clnica deben numerarse en forma
consecutiva, por tipos de registro, por el responsable del diligenciamiento de la
misma.
4. La identificacin del usuario debe contener: apellidos y nombres completos,
estado civil, documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo,
ocupacin, direccin y telfono del domicilio y lugar de residencia, nombre y
telfono del acompaante; nombre, telfono y parentesco de la persona
responsable del usuario y tipo de vinculacin.

DISEO DE UN ESTNDAR VISUAL LABORAL


OBJETIVO:
Detectar a los trabajadores cuya capacidad visual est por debajo del estndar
visual requerido

VENTAJAS:
Seleccin de personal, como parte de la entrevista
Identificacin de los trabajadores con incapacidad visual
Mejora de la relacin trabajador empresario
Mejora de la eficiencia visual
Productividad , costes , accidentes , absentismo
Las reclamaciones por compensacin pueden resolverse con facilidad

PREMBULO:
Tareas distintas requieren exigencias visuales diferentes (normativas nacionales)
Pilotaje / conduccin de vehculos
Objetivo:
Buscar la relacin entre la capacidad visual y el rendimiento / competencia en el trabajo
Problemas iniciales:
Es fcil analizar la visin del trabajador, pero es muy difcil relacionarla con su
competencia laboral
-

factores no visuales: edad, inteligencia, actitud, destreza manual, etc

Fases:

Escoger un mtodo para calificar la competencia laboral


Supervisin de un especialista o profesional, calidad / cantidad de la produccin,

frecuencia de accidentes, absentismo, etc


Analizar los factores visuales necesarios de la tarea
Ficha optomtrica para filtrar los factores claves
Decidir los criterios de la competencia visual:
AV, estereopsis, orto-visin, visin cromtica, etc
Analizar la visin de los competentes y no competentes
7

Comparar la clasificacin de la competencia visual con la de la competencia

laboral.
Si el estndar visual es correcto, los visualmente incompetentes deben estar en el
grupo de los incompetentes

Tcnica clnica modificada:


- Acciones obligatorias:
Historial y sntomas
AV lejos / intermedia / cerca
Examen oftalmolgico externo y oftalmoscopa
Retinoscopa
Am
Visin Binocular
- Motilidad ocular, ZVBNH, estereopsis, forias, estrabismos
Campo visual
Visin cromtica
- Batera de tests
Ventajas:
Flexibilidad segn el tipo de tarea visual
Tipo y magnitud de la refraccin
Deteccin de patologas oculares
Nmero reducido de falsas re-emisiones
Inconvenientes:
Costes elevados al utilizar profesionales e instrumental especializado
Tiempo de elaboracin
Escasez de profesionales que deseen participar en programas de anlisis de la
visin
Clnica Optomtrica
Profesiones interesantes: relojeros / joyeros, jugueteros, envasadores, tele-operadores
con pantallas de datos, marmolistas, etc

Analizadores de visin
Diseo ptico:
8

Estereoscopio de Brewster Holmes


Iluminacin interna o propia
Las pruebas estn insertadas dentro del instrumento
Control manual o automtico
Tipos de exmenes visuales
AV: lejana, intermedia, cercana
Heteroforia: horizontal / vertical, lejos / cerca
Estereopsis: lejos / cerca
Fusin binocular, visin cromtica
Enturbamiento, campo visual
Astigmatismo
Ventajas:
Bajo coste econmico: contratacin de una mtua laboral
Manejables por NO profesionales
Rpidos, siempre disponibles
Mantenimiento bajo
Inconvenientes:
Falta de flexibilidad segn el entorno de trabajo
No mide nivel de iluminacin de la tarea
No detectan patologas oculares ni estrabismos
Presencia de endoforia relativa por C/A proximal o psquica
Presencia de casos falsos positivos, o viceversa

PROCEDIMIENTO ANAMNESIS
Interrogatorio clnico que se realiza al paciente con el fin de obtener datos subjetivos
que orienten y faciliten el proceso de determinacin de un diagnostico presuntivo

Esta actividad la realiza personal capacitado como Optmetras, Oftalmlogos y


estudiantes de Optometra que estn rotando en la Unidad de Optometra Funcional

JUSTIFICACION
Obtener datos que lleven a un diagnostico presuntivo

DESCRIPCION
Realizar el interrogatorio detallado al paciente o familiar responsable. Escribir de forma
organizada y cronolgicamente y hacer nfasis en lo siguiente: Sntomas: El paciente
debe hacer un recuento de los problemas visuales que siente, es importante preguntar
cuando comenzaron los sntomas y aclaracin de ellos. La sintomatologa puede orientar
al posible diagnstico y determinar si el problema es visual o no. Es fundamental
orientar sobre los posibles sntomas que no recuerde el paciente.
Antecedentes: Hacen referencia a los factores de predisposicin padecidos o latentes en
el paciente o si familia. Algunas condiciones clnicas individuales predisponen al
paciente a problemas visuales u oculares de igual forma, el factor hereditario familiar
potencializa la presencia de alteraciones como defectos refractivos o alteraciones
visuales en el individuo, especialmente cuando existe un patrn de periodicidad en
diferentes miembros de la familia. A menudo se observan defectos refractivos,
oculomotores o patolgicos oculares en sujetos cuyos padres o familiares cercanos
tambin los presentan, entre los cuales se hacen frecuentes el glaucoma, estrabismo y
miopa entre otros.
Al encontrar un antecedente familiar o personal, es conveniente indagar con
profundidad incluso mediante la obtencin de exmenes o conceptos de otros
profesionales para confirmar y dar mejor orientacin al reporte del paciente y la
consulta. Toda anomala reportada por el paciente es presuntiva hasta que sea
confirmada mediante mtodos clnicos objetivos o se genere la suficiente coherencia
entre los hallazgos y los sntomas, condicin que debe considerarse ante la posibilidad
de conducta de simulacin por parte del paciente.

10

Medicamentos que est utilizando -nombre, dosis y frecuencia- : Observar si el paciente


se encuentra controlando alguna condicin general u ocular, debido a que algunos
frmacos sistmicos u oculares pueden interferir en la funcin visual.
Alergias medicamentos, otros: Con ello se sabe que frmacos o elementos son nocivos
para el paciente y as tratar de evitarlos.

Grafico 2: Interrogatorio detallado

CONCLUSIN
11

Por ser la historia clnica un documento de gran importancia para el adecuado


cuidado de la salud de los pacientes, del sistema de salud y como elemento
probatorio en procesos jurdicos; debe ameritar un manejo especial segn sus
usos y usuarios.

Al ser un documento de acceso limitado y por estar sujeto a los requerimientos


de ley; debe estar caracterizada por la obligatoriedad en su diligenciamiento con
pertinencia, fidelidad y oportunidad; con la obligacin compartida por un grupo
de profesionales y, finalmente, por las instituciones de salud. Sin embargo, en la
optometra, muchas veces la obligacin resulta siendo nicamente del
profesional, debido a que es el dueo del consultorio particular o de la ptica.

Finalmente, reitero la importancia de las obligaciones adquiridas al ejercer


nuestra profesin y las implicaciones que ello conlleva, por tanto el extremo
cuidado en el ejercicio profesional y el adecuado manejo de la historia clnica,
documento que cuenta con gran cantidad de regulacin normativa en el tema de
responsabilidad profesional.

12

BIBLIOGRAFA

La presente Norma Tcnica es de aplicacin en todos los establecimientos pblicos


y privados del Sector Salud. Incluyendo a los de EsSalud, las Fuerzas Armadas y la
Polica Nacional del Per.

Los aspectos legales y administrativos.


BASE LEGAL
Ley N 26842 - Ley General de Salud.
Ley N 27269 - Ley de Firmas y Certificados Digitales.
Ley N 27604. que modific la Ley General de Salud, respecto de la Obligacin de
los Establecimientos de Salud a dar atencin medica en casos de emergencias y
partes.
Ley N 27657 - Ley del Ministerio de Salud.

13

ANEXO

14

Anexo 1 : FORMATO ANAMNESIS

15

Anexo 2 : PROTOCOLO DE PROCEDIMIENTO


A.1

PROCEDIMIENTO Agudeza Visual

16

17

18

A.2

PROCEDIMIENTO biomicroscopia

19

A.3

PROCEDIMIENTO SEIS PRISMAS BASE SUPERIOR

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