QUEMADURAS

Las quemaduras se encuentran entre las causas principales de mortalidad entre los accidentes infantiles, aunque la atencin al nio quemado en Urgencias no es un motivo frecuente de consulta. La gran
mayora de las quemaduras que revisten cierta importancia son tratadas inicialmente en un Servicio de Urgencias Peditrico. El pediatra de
Urgencias debe conocer su manejo ya que un correcto tratamiento
inicial disminuye tanto las secuelas estticas en quemaduras menores,
como la mortalidad en los grandes quemados.
Las quemaduras predominan entre los varones menores de 5
aos.
Las quemaduras ms frecuentes son las de origen trmico, especialmente las escaldaduras, que se dan fundamentalmente por debajo
de los 5 aos de edad. Las quemaduras elctricas o qumicas son infrecuentes, predominan en adolescentes y tienen un manejo ms complicado.

Existe un grupo de nios que, bien por sus patrones de lesin o

por detalles de la historia clnica, puede hacer sospechar la presencia
de un maltrato como fondo de las lesiones. De todos los nios maltratados, un 10% presentan quemaduras, siendo el tipo ms habitual la
escaldadura por inmersin.
Previo al tratamiento de la quemadura debemos tener en cuenta tres
factores importantes que nos van a ayudar a elegir el proceder teraputico adecuado, a establecer factores pronsticos y a valorar la necesidad de derivacin a un centro especializado:
1. Localizacin. Cuando la quemadura se encuentre en manos, pies,
genitales, perin o articulaciones principales nos encontramos con
quemaduras graves.
2. Superficie corporal quemada (SCQ):
Grficas de SC modificadas de Lund Brower
0

10

15

Adulto

9 1/2

8 1/2

6 1/2

5 1/2

4 1/2

3 1/2

B: Mitad del muslo

2 3/4

3 1/4

4 1/4

4 1/2

4 3/4

C: Mitad de la pierna

2 1/2

2 1/2

2 3/4

3 1/4

3 1/2

A: Mitad de la cabeza

Grfica del Shriners Hospital de Boston

Recin nacido

3 aos

6 aos

12 o + aos

Cabeza

18%

15%

12%

6%

Tronco

40%

40%

40%

38%

Brazos

16%

16%

16%

18%

Piernas

26%

29%

32%

38%

Regla de las palmas. Esta puede ser utilizada en pacientes con

una superficie corporal quemada < 10%, sobre todo si hablamos de
pacientes que son manejados ambulatoriamente. La superficie com-

prendida entre el borde de la mueca y la base de los dedos (palma

de la mano) corresponde al 1% de la SC de un nio.
Grficos anatmicos donde dibujar la SCQ, as como remarcar la
profundidad de las lesiones.
No debemos tener en cuenta las quemaduras de primer grado para
el clculo de la SCQ.
3. Profundidad. Clasificacin de las quemaduras segn profundidad.
Grado

Profundidad

Dolor

Flictenas

Color

Textura

Primero

Epidermis

++

No

Eritema

Normal

Segundo

Epidermis
Dermis

++++

Grandes,
paredes gruesas,
tamao

Marmreo,
relleno
capilar (+)

Normal, o
algo ms
firme

Tercero

Todas las
capas de la
piel. Afecta a
fascias, msculo
y huesos

+/-

No. A veces de Carbonizada,

paredes finas.
roja, blanca
No aumentan
o marrn.
de tamao
No relleno
capilar

Firme y
acartonada

Actitud en urgencias
El tratamiento en Urgencias debe seguir los siguientes pasos:
Evaluacin ABC
Va area
La valoracin de la va respiratoria es prioritaria en la evaluacin
de un quemado, ya que la primera causa de muerte en la primera hora
es la obstruccin de la va area. Los pacientes con mayor riesgo son
aquellos que hayan estado expuestos a la inhalacin de humo o presenten quemaduras que afecten a cara o cuello, ya que el edema secundario que se produce puede obstruir la va area. Esta obstruccin puede
ocurrir en las primeras 24-48 horas, por lo que el control de la va area
no debe ser olvidado y, en caso de signos de afeccin de las vas respiratorias altas, se garantizar mantener la va area permeable por la
secuencia de intubacin rpida de una forma temprana puesto que en

Evaluacin ABC
S
Asegurar va area
Ventilacin adecuada
Accesos iv, lquidos

No
Otros traumatismos asociados
S
Evaluacin
Tratamiento

No
SCQ > 15%
Quemaduras elctricas
S

No

Fluidoterapia

Quem. profundas
circunferenciales
S

Escarotoma

No
Lavado con suero
Cura quirrgica
Antibitico
Analgesia

etapas posteriores la obstruccin dificulta la intubacin. Utilizar tubos

de menor calibre al correspondiente por la edad en espera de la obstruccin que ya puede existir (v. captulo correspondiente).
Indicaciones de intubacin temprana de los pacientes quemados:
1. Estridor.
2. Disfona.
3. Estertores.
4. Sibilancias.
5. Fosas nasales quemadas.
6. Esputo carbonizado.
7. Cianosis.
8. Alteracin del estado mental.
Ventilacin
1. Se administrar oxgeno humidificado al 100%.
2. Control de pulsioximetra.
3. Considerar gasometra arterial en los casos de inhalacin de CO, ya
que el color rosado que presentarn los pacientes y los niveles de

saturacin de oxgeno, medidos por pulsioximetra, pueden ser normales debido a los niveles existentes de carboxihemoglobina.
Circulacin
1. Evaluacin de la circulacin: el color de la piel (precaucin si intoxicacin por CO), temperatura de extremidades, relleno capilar, frecuencia cardaca, nivel de conciencia. En una evaluacin temprana en nios con shock podemos no encontrar descensos de TA e
incluso en algunos casos podemos encontrar aumentos de TA por
aumento en la resistencia capilar.
2. Conviene conseguir dos accesos venosos para la fluidoterapia, indispensable en el tratamiento del nio quemado. Si es posible son preferibles dos accesos venosos perifricos en las extremidades superiores en zonas donde la piel no est lesionada.
3. Si signos de shock: expansin de Ringer lactato a 20 ml/kg.
Otras
1. Control de la temperatura cubrindolo para evitar prdida de calor.
2. Se colocar una sonda urinaria y sonda nasogstrica.
3. Vacunacin con gammaglobulina y toxoide tetnico si es necesario.
Fluidoterapia
Una vez que se ha logrado la estabilizacin del nio con quemaduras graves se debe continuar el tratamiento de la hipovolemia presente en estos pacientes. Las soluciones ms utilizadas en las primeras
24 horas son los cristaloides en forma de Ringer.
Para calcular las necesidades de lquidos de los grandes quemados
en la edad peditrica en las primeras 24 horas existen numerosas frmulas, siendo la ms utilizada la frmula de Parkland: 4 mL/kg de peso
multiplicado por porcentaje SCQ + necesidades basales (en nios menores de 5 aos), administrndose la mitad de lo calculado en las primeras 8 horas y la otra mitad en las siguientes 16 horas.
Tratamiento del dolor
1. Tranquilizar al nio con un lenguaje adecuado.

2. Cubrir las lesiones con paos aspticos o gasas y evitar corrientes

de aire.
3. Tratamiento farmacolgico:
Paracetamol o metamizol IV a 20 mg/kg en quemaduras poco
extensas.
Cloruro mrfico IV 0,1-0,5 mg/kg (mx. 10 mg) en infusin muy
lenta puesto que puede disminuir la TA (pasar en 5 min.). Tambin se ha utilizado con efectividad el fentanilo para el control
del dolor a la hora de realizar procedimientos por su elevada potencia, rpido comienzo de accin y corta duracin. Su principal
efecto secundario es la depresin respiratoria.
Si se va a realizar una cura de las lesiones o debridamiento de las
heridas, el pediatra de Urgencias tiene un papel importante para
logra una correcta sedoanalgesia utilizando ketamina + midazolam + atropina o midazolam + fentanilo (ver captulo correspondiente).
Antibioterapia
La infeccin es una de las causas de mortalidad tarda ms importante en los quemados. No se ha demostrado que la antibioterapia intravenosa profilctica reduzca el riesgo de infeccin, pero s aumenta las
resistencias de los microorganismos.
Las medidas ms eficaces para prevenir la colonizacin y posterior
infeccin son:
1. Utilizacin de medidas aspticas en todas las tcnicas realizadas.
2. Ciruga precoz con cierre de herida de forma temprana.
3. Soporte nutricional.
4. Curas frecuentes con lavados de las quemaduras y tratamiento antibitico tpico:
De eleccin, sulfadiazina argntica al 0,5%.
Alternativas: nitrato de plata al 0,5%, acetato de mafenida, neomicina, bacitracina.
5. Exploracin fsica en busca de signos de infeccin de las quemaduras con controles microbiolgicos si sospecha.
6. Tratamiento antibitico sistmico si infeccin existente.

Tratamiento quirrgico
La escarotoma precoz se debe practicar en quemaduras profundas cuando adquieren una disposicin circular, ya que por la compresin disminuye la perfusin distal, sobre todo si afecta a trax, cuello
y extremidades.
Pruebas diagnsticas
1. Hematimetra con recuento leucocitario y fmula. En esta fase temprana podemos encontrar valores de hematcrito elevados por la
prdida de lquido, as como leucocitosis como reactante de fase
aguda. La leucocitosis en fases posteriores nos orientar como un
signo de infeccin.
2. Bioqumica sangunea. La alteracin ms frecuente ser la hiperpotasemia por destruccin celular.
3. Estudios de coagulacin.
4. Gasometra arterial y/o venosa en la que podemos encontrar una
acidosis metablica producida por la prdida de lquido y el estado
de shock.
5. Examen de orina. Valorar presencia de mioglobina si hematuria con
ausencia de hemates en sedimento de orina.
6. Pruebas cruzadas de sangre. Si traumatismo asociado o posibilidad
de intervencin quirrgica para realizacin de injertos cutneos.
7. Rx de trax si insuficiencia respiratoria.
8. Niveles de carboxihemoglobina en caso de sospecha de intoxicacin por CO.
9. Valorar otros estudios de imagen segn el mecanismo asociado a
la quemadura o datos positivos de la exploracin fsica.
Quemaduras menores
La mayora de las quemaduras en la edad peditrica son quemaduras menores que pueden ser tratadas de forma ambulatoria. Las quemaduras de primer grado normalmente no requieren tratamiento. Si
existen molestias importantes se pueden tratar con paracetamol va oral
(10-20 mg/kg/dosis) o ibuprofeno (5-7 mg/kg/dosis), asociando una
correcta hidratacin de la piel.
En las quemaduras de segundo grado superficiales:

1. Retirar la ropa.
2. Cubrir las zonas quemadas con compresas empapadas en suero fisiolgico, evitando la hipotermia.
3. Valorar la analgesia (ver captulo Sedacin y analgesia).
4. Retirar tejido desvitalizado. Si existen flictenas que por su localizacin vayan a romperse se debridarn. Se valorar siempre la necesidad de sedoanalgesia adecuada (ver captulo Sedacin y analgesia).
5. Aplicar antibiticos tpicos: sulfadiazina argntica al 0,5%, nitrato de plata al 0,5%, neomicina, mafenida, bacitracina. No estn recomendados antibiticos profilcticos.
6. Cubrir con gasas estriles y vendaje no compresivo.
7. Instruir a los padres sobre la realizacin de curas diarias y bsqueda de signos de infeccin como dolor o enrojecimiento en los
mrgenes de la quemadura.
8. Revisin por su pediatra cada 2-3 das.
Quemaduras como signo de maltrato
1. Quemaduras en manos o pies profundas, simtricas y con clara delimitacin.
2. Quemaduras pequeas, redondas y profundas, suelen ser provocadas por cigarrillos.
3. No relacin entre el mecanismo de produccin de la quemadura y
la localizacin de la lesin que estamos viendo.
Derivacin del paciente
1. Quemaduras de 2 y 3 grado > 10% de SC.
2. Quemaduras de 2 y 3 grado que afecten a cara, manos, pies, genitales, perineo o articulaciones principales.
3. Quemaduras de 3 grado > 5% de SC.
4. Quemaduras elctricas, incluso rayo.
5. Quemaduras qumicas con riesgo grave de trastorno esttico o funcional.
6. Nios con traumatismos concomitantes en los que la quemadura
sea el riesgo principal.
7. Cuidadores domsticos inadecuados.

Quemaduras elctricas
Nos encontramos con un mayor dao interno que externo.
Es frecuente en la edad peditrica encontrar lesiones orofaciales por
mordedura de cables elctricos. Estos pacientes presentan lesiones en
labios y comisura bucal y no presentan lesiones internas. La complicacin principal de estas quemaduras es la hemorragia que ocurre en
2-3 semanas cuando se produce la separacin de la escara si se afectan
las arterias labial, facial o incluso cartida. Otras lesiones que encontramos son: insuficiencia renal por rabdomilisis, traumatismo o shock,
fibrilacin ventricular, arritmias, alteraciones ECG (las ms frecuentes
son la taquicardia sinusal y las alteraciones ST), prdida de conocimiento, agitacin, amnesia, sordera, convulsiones, alteraciones visuales o sensoriales, hemorragia cerebral, lesin de nervios perifricos,
cataratas, lceras de Curling en estmago o duodeno, perforacin intestinal, estenosis esofgica, fracturas o luxaciones por traumatismo contuso o contracciones musculares tetnicas. En las lesiones por rayo,
aparte de estas complicaciones nos encontraremos frecuentemente perforacin timpnica, asistolia, dilatacin gstrica y menor extensin de
lesin cutnea.
Los nios con quemaduras elctricas debern tratarse como los
pacientes con quemaduras graves y los politraumatizados, con atencin
a la columna cervical y a la evaluacin ABC (ver captulo Politraumatismo).
La restitucin de lquidos en estos pacientes es superior a los nios
con quemaduras trmicas debido a que la mayor parte del dao es interno. Pueden requerir colocacin de sonda nasogstrica y tratamiento con
anticidos y cimetidina.
La insuficiencia real es una complicacin frecuente que trataremos
forzando la diuresis y alcalinizando la orina.
La alta frecuencia de alteraciones cardiolgicas obliga a una monitorizacin cardiaca.
Este tipo de quemaduras produce un dao muscular considerable y
un sndrome compartimental importante que en ocasiones requiere la
realizacin de una fasciotoma por parte de un cirujano especialista
en quemados. A pesar de esto, en ocasiones es inevitable la amputacin de un dedo o extremidad.

Derivacin del paciente

Estos pacientes necesitan una observacin estrecha e ingreso, a
excepcin de los nios con lesiones producidas por corrientes de bajo
voltaje, no transtorcicas, sin presencia de sntomas y sin alteraciones
en el electrocardiograma.
Quemaduras qumicas
El tratamiento en el Servicio de Urgencias se basa fundamentalmente en la irrigacin copiosa con suero de los tejidos.
Este tipo de quemaduras requieren ingreso y consulta especializada con Ciruga Plstica y Oftalmologa (si hay afectacin ocular) con
mayor frecuencia que las trmicas, aunque la SCQ sea menor.
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