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GINECOLOGA Y OBSTETRICIA HCV

INTERNADO MEDICINA

REUNIN CLNICA
INTERNOS PILAR FARAS W, FRANCO TARSETTI A.
DR. LUIS ALFONSO FUENTES
3 FEBRERO 2016

CASO CLINICO
u

27 enero 2015

M. Q. Z. - 27 aos Sexo femenino

Nulpara

G2 PO A1 (antecedente dudoso de ee con aborto espontaneo hace 3 aos)

Asma moderado


Servicio de Urgencia Maternidad.
u

Derivada de urgencia Adulto por obs. Embarazo ectpico izquierdo no


complicado.

Dolor abdominal en FII de Ypo clico de 6 horas de evolucin, de inicio insidioso,


sin irradiacin, asociado a nauseas y vmitos. Sin otros sntomas asociados.

CASO CLINICO
Exmenes (27/1/16)
u Examen ginecolgico no descrito
u Laboratorio:

BhCG: 2.257

CreaYnina: 0,46 mg/dL

Glicemia: 117 mg/dL

BUN: 9 mg/dL

PCR: 12 mg/dL

Hb: 12,1 g/dL

Hematocrito: 39

LeucocitOs: 8,6 1^3 m3

Eco TV:
u

tero de tamao normal RVF

Ovario derecho: forma y localizacin normal

Ovario izquierdo: visto con folculo de 15 mm, se observa imagen ecomixta parauterina de
40 x 50 mm que envuelve al ovario, con embrin de 3 mm.

(no se describe laYdos)

CASO CLINICO
Exmenes (27/1/16)
u Examen ginecolgico no descrito
u Laboratorio:

BhCG: 2.257

CreaYnina: 0,46 mg/dL

Glicemia: 117 mg/dL

BUN: 9 mg/dL

PCR: 12 mg/dL

Hb: 12,1 g/dL

Hematocrito: 39

LeucocitOs: 8,6 1^3 m3

Eco TV:
u

tero de tamao normal RVF

Ovario derecho: forma y localizacin normal

Ovario izquierdo: visto con folculo de 15 mm, se observa imagen ecomixta parauterina de
40 x 50 mm que envuelve al ovario, con embrin de 3 mm.

(no se describe laYdos)

CASO CLINICO
Exmenes (27/1/16)
u Examen isico no descrito
u Laboratorio:

BhCG: 2.257

CreaYnina: 0,46 mg/dL

Glicemia: 117 mg/dL

BUN: 9 mg/dL

PCR: 12 mg/dL

Hb: 12,1 g/dL

Hematocrito: 39

LeucocitOs: 8,6 1^3 m3

Eco TV:
u

tero de tamao normal RVF

Ovario derecho: forma y localizacin normal

Ovario izquierdo: visto con folculo de 15 mm, se observa imagen ecomixta parauterina de
40 x 50 mm que envuelve al ovario, con embrin de 3 mm.

(no se describe laYdos)

CASO CLINICO
u

DiagnsYco:
u

G2 P0 A1

Nulpara

Embarazo ectpico izquierdo no complicado

Manejo:
u

Salpingectoma izquierda por laparatomia

CASO CLINICO

ALTA MDICA (29 enero 2016)
u

2 das de hospitalizacin

Evolucin favorable durante hospitalizacin, HDN estable, leve dolor y


metrorragia. Herida operatoria sin signos de infeccin ni inamacin.

GINECOLOGA Y OBSTETRICIA HCV


INTERNADO MEDICINA

Embarazo
Ectpico
INTERNOS: PILAR FARAS W., FRANCO TARSETTI A.
DR. LUIS ALFONSO FUENTES L.
3 FEBRERO 2016

Denicin y epidemiologa

Implantacin del huevo fecundado en un lugar dis6nto a la cavidad uterina.

Importante causa de mortalidad materna.

Entre 1,5 1% de EE con respecto a la totalidad de embarazos (1/80)

Pacientes con dolor y/o sangrado en el primer trimestre, 6-16% presentaba un EE.

Aumento de la incidencia de EE por:

Mayor prevalencia de ITS (sobre todo Chlamydia Trachoma.s)

Uso de algunos MAC

Reproduccin asisYda

Ciruga tubaria/tcnicas de esterilizacin tubaria

Otros
Ectopic pregnancy: Clinical manifesta6ons and diagnosis Togas Tulandi , febrero 2016. Disponible en UpToDate

Hospital Claudio Vicua

2014

2015

TOTAL PARTOS

1704

1624

EE

23

11

1.35 %

0.68%

Clasicacin y ubicacin

Factores de riesgo EE
MAYORES
- Embarazo ectpico previo
- Ciruga tubaria
- Salpingoligadura
- Exposicin in tero a DES
(dieYlesYlbestrol)
- Patologa tubaria demostrada
(hidrosalpinx)

INTERMEDIOS

- PIP previo
- CerviciYs previa
- FerYlizacin asisYda.
- InferYlidad
- Promiscuidad sexual.
- Tabaquismo

Ectopic pregnancy: Incidence, risk factors, and pathology. Togas Tulandi , Marzo 2015. Disponible en UpToDate

MENORES
- Ciruga abdominal o plvica
- Duchas vaginales
- Inicio precoz de acYvidad sexual
(PIP)
- Edad mayor a 35 aos o menor
a 18 aos

Cuadro clnico
Sntomas y signos suYles o inexistentes previo a rotura

Trada clsica:

SANGRADO

AMENORREA
DOLOR
VAGINAL


Examen isico:
- Hipersensibilidad abdominal y plvica
- Considerar signos de irritacin peritoneal (hemoperitoneo, omalgia)
- Dolor a la movilizacin cervical, uterina y anexial
- Tumor
- Desplazamiento uterino
- Hipovolemia/taquicardia (signos de shock)

DiagnsYco
Clnica
Triada clsica

Eco TV
Ms de 5 semanas

Signo del anillo tubario

tero vaco

Visualizacin de saco
gestacional extra tero

Lquido espacio de
Douglas

B hCG:
Se mide en serie cada 48 a 72 horas.

BHCG discriminatoria es 1500 a 2000 IU / L.

EE complicado
u

Abdomen agudo
u

Palidez mucocutnea

Hipotensin

Taquicardia

LipoYmia

Shock hipovolmico

Dolor a la movilizacin del cuello, a la presin del fondo de saco posterior y a la


palpacin bimanual, especialmente del lado correspondiente al ectpico.

Puede o no idenYcarse engrosamiento o masa anexial.

Eco: lquido libre en cavidad (correspondiente al hemoperitoneo).

Puede haber anemia

TRATAMIENTO

Expectante

Mdico

Quirrgico

25% se resuelven
espontneamente,

Metotrexato

Conservador v/s
radical.

Aprox. 1/3 de los EE son candidatas para el tratamiento con MTX1


Despus de un embarazo ectpico, hay un riesgo entre 8-15% que se vuelva a presentar.
El menor riesgo es con una dosis nica de MTX y el mayor con salpingostoma lineal2
*Van Den Eeden, S., Shan, J., Bruce, C. and Glasser, M. (2005). Ectopic Pregnancy Rate and Treatment UYlizaYon in a Large Managed Care OrganizaYon. Obstetrics &
Gynecology, 105(5, Part 1), pp.1052-1057.
2 Berek, J. and Novak, E. (2013). Berek y Novak ginecologa. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincow Williams & Wilkins.

1. Tratamiento expectante
u

Requiere supervisin y seguimiento

Considerar que pueden exisYr complicaciones


indicaciones
u

BHCG < 2000 mlU/mL

BHCG en descenso

Certeza de la ubicacin

Sin evidencia de rotura o complicacin

Tumor anexial menor a 4 cm

El seguimiento se debe hacer hasta que la b-HCG se negaYvice

Contraindicaciones:
- Inestabilidad
hemodinmica (IHDN)
- BhCG > 2000, en aumento
o que no desciende
- Signos de rotura (lquido
libre, dolor abdominal
persistente, etc)
- Sin acceso oportuno al
hospital y/o que no cumpla
con el seguimiento

*Van Den Eeden, S., Shan, J., Bruce, C. and Glasser, M. (2005). Ectopic Pregnancy Rate and Treatment UYlizaYon in a
Large Managed Care OrganizaYon. Obstetrics & Gynecology, 105(5, Part 1), pp.1052-1057.

2. Tratamiento mdico Metotrexato


Metotrexato (MTX)
u Antagonista del metabolismo del cido flico.
u

Inhibe compeYYvamente la enzima


dihidrofolato reductasa

disminuyendo los niveles de folato intracelular


(impide la formacin de tetrahidrofolato)

Tetrahidrofolato es donador del grupo meYlo


para la transformacin de homocistena a
meYonina, para la formacin de protenas

Reduciendo la sntesis de protenas y cidos


nucleicos.

RAM
u Nauseas y vmitos
u Estoma66s ulcera6va (3-5 das post primera
dosis)
u MolesYas abdominales
u
u
u
u
u
u
u

GingiviYs, glosiYs
Anorexia
Diarrea, enteriYs
Melena
Perforacion GI
pancreaYYs
Supresin MO (hematopoyesis)

2. Tratamiento mdico
MTX
u

Que se pueda realizar el seguimiento

EE no complicado

Normotpico descartado con certeza

Tumor anexial menor a 4cm

bHCG menor a 5000 mUI/mL

Ausencia de LCF en ECO

Contraindicaciones:
- IHDN
- Alteraciones hematolgicas (leucopenia,
trombocitopenia)
- Alteracin funcin renal y/o hepYca
- lcera ppYca acYva
- Enfermedad pulmonar acYva
- Inmunodeciencia
- Embarazo heterotpico
- Madres en lactancia
- Duda DiagnsYca
- Tumor anexial

2. Tratamiento mdico
Protocolo clnico

Exmenes pre-tratamiento:
B hCG (niveles basales)
Eco TV (parte del Dg)
Hemograma completo, Grupo sanguneo y Rh
Funcin renal y hepYca


Ecacia entre monodosis v/s mul6dosis

Aproximadamente 90% de resolucin en ambos protocolos1
MlYples dosis aparentemente causan mas efectos adversos1
Mono dosis es mas barato, requiere menos monitorizacin y no requiere tratamiento
coadyuvante con cido flico.

* Barnhart, K. (2003). The medical management of ectopic pregnancy: a meta-analysis comparing single dose and

mulYdose regimens. Obstetrics & Gynecology, 101(4), pp.778-784.

Tratamiento mdico: mono-dosis MTX



Da de
do

Indicacin

BHCG (da 0)

BHCG

BHCG

MTX 50 mg/m2 de supercie corporal IM

BHCG descenso < 15 % en el da 4 7: segunda dosis de MTX 50 mg/m2 de supercie corporal IM


BHCG descenso > 15 % en el da 4 7: tomar BHCG semanal hasta que este indetectable
8

14

BHCG
BHCG descenso < 15 % en el da 7 14: otra dosis de MTX 50 mg/m2 de supercie corporal IM
BHCG descenso > 15 % en el da 7 14: tomar BHCG semanal hasta que este indetectable

21 - 28

Si recibi 3 dosis de MTX y el descenso es < 15% en el da 21 28: manejo quirrgico

Precauciones durante la terapia con MTX

Evitar nueva concepcin hasta que la B hCG sea indetectable


Evitar examen plvico (riesgo terico de rotura tubaria)
Evitar exposicin solar (riesgo de dermaYYs)
Evitar AINEs (riesgo supresin mdula sea, anemia aplsYca, toxicidad gastrointesYnal)

15% de incidencia de EE en embarazo siguiente

3. Tratamiento quirrgico
u

Inestabilidad hemodinmica

Rotura EE

CI tratamiento mdico

Embarazo intrauterino coexistente

Imposibilidad de seguimiento adecuado

Distancia al centro mdico

Intencin de contracepcin permanente

Patologa tubaria con indicacin de ferYlizacin in vitro (FIV)

Falla de tratamiento mdico

3. Tratamiento quirrgico
Conservador:

Radical:

Salpingostoma
lineal

Salpingectoma

Preservar la
ferYlidad

Emergencias o
escasa
visualizacin.

84% logra
permeabilidad
tubaria

Trompa
contralateral
indemne

Seguimiento

70% logra
embarazo
intrauterino

(Alta tasa ee
subsiguiente)

Depende de:
- Dao de la trompa involucrada y
contralateral
- Antecedente previo
- Deseos de ferYlidad futura
- Habilidad del cirujano

Salpingectoma:
- Paridad cumplida
- Dao tubario irreparable
- Sangrado incontrolable
- > 5 cm
- Planicacin de FIV

Conclusiones

Implantacin del feto en un lugar disYnto a la cavidad uterina.


Importante causa de mortalidad materna.
Entre 1 1,5% de EE con respecto a la totalidad de embarazos (1/80)
Pacientes con dolor y/o sangrado en el primer trimestre, 6-16% presentaba un EE.
Aproximadamente 90% de resolucin en ambos protocolos (mlYple v/s mono dosis)
MlYples dosis aparentemente causan mas efectos adversos
Despus de un embarazo ectpico, hay un riesgo entre 8-15% que se vuelva a presentar.
El menor riesgo es con una dosis nica de MTX y el mayor con salpingostoma lineal

GRACIAS.

Tratamiento mdico: mulY-dosis MTX