1

Tugas Mandiri 1:
Bab 1 MEMBANGUN BUDAYA KESELAMATAN PASIEN
Setiap kelompok membuat program kerja untuk membangun budaya
keselamatan pasien pada sebuah Rumah Sakit:
Kasus 1:
Rumah

Sakit

belum

memiliki

sistem

yang

mendukung

budaya

keselamatan pasien, lantai kamar mandi licin, bukaan pintu kamar mandi
mengarah ke dalam, tidak ada kebijakan tentang penulisan identitas
pasien. Bila terjadi insiden dalam pelayanan maka petugas yang terkait
mendapatkan sangsi. Informasi disembunyikan, pelapor (Messengers)
dibunuh,

pertanggung

jawaban

dielakkan,

koordinasi

dilarang,

kegagalan ditutupi, Ide-ide baru dihancurkan. Tim keselamatan pasien

sudah ada tetapi tidak ada kegiatan. Beberapakali dalam setahun terjadi
insiden dalam bentuk salah tindakan karena salah mengidentifikasi
nama pasien, misalnya kesalahan dalam pengambilan sampel darah,
kesalahan

dalam

penyerahan

obat

pasien

rawat

inap,

kesalahan

penyerahan hasil pemeriksaan radiologi. Petugas terkait selalu mendapat

sanksi.
Tugas: Buat program menggunakan pendekatan sistem agar masalah
identifikasi pasien tidak terulang kembali selanjutnya dapat menjadi
budaya.

Kasus 2:
Rumah Sakit B, sudah memiliki tim Keselamatan Pasien. Kegiatan aktif
selama

proses

penilaian/Akreditasi

Rumah

Sakit.

Setelah

penilaian

kegiatan tidak berjalan. Tim keselamatan pasien hanya aktif bila terjadi
kasus yang perlu di RCA.
Tugas:

Buat program menggunakan pendekatan sistem agar kegiatan

pencegahan dapat berjalan tidak hanya penanganan masalah setelah

terjadi kasus. Program dalam bentuk telusur kepatuhan pelaksananan

enam

sasaran

keselamatan

pasien

(Ketepatan

identifikasi

pasien,

Peningkatan komunikasi yang efektif, Peningkatan keamanan obat yang

perlu diwaspadai/high-alert medications, Kepastian tepat-lokasi, tepatprosedur,

tepat-pasien

operasi,

Pengurangan

risiko

infeksi

terkait

pelayanan kesehatan, Pengurangan risiko pasien jatuh).

Kasus 3:
Rumah Sakit C, telah memiliki tim keselamatan pasien dengan struktur
dan

program

implementasinya

kerja

yang

masih

jelas.

bersifat

Sistem

segmental.

tertata
Tidak

baik,
semua

namun
manajer

pelayanan memahami manajemen risiko & 6 sasaran keselamatan pasien.

Tugas: Buat program menggunakan pendekatan sistem untuk pelatihan
manajemen risiko & 6 sasaran keselamatan pasien bagi manajer
pelayanan di Rumah Sakit.

Kasus 4:
Sistem bersifat komprehensif, berskala luas, dan melibatkan stakeholder,
pendekatan yang berbasis pada bukti (evidence based) sudah diterapkan
dalam kegiatan organisasi. Rumah Sakit sudah sangat terbuka, budaya
keselamatan pasien semakin berkembang.
Tugas:Buat program menggunakan pendekatan sistem untuk kegiatan
rutin evaluasi hasil telusur 6 sasaran keselamatan pasien.

Kasus 5:
Rumah Sakit E, telah berkembang pesat, pelayanan meningkat, mutu
pelayanan meningkat. Budaya keselamatan pasien menjadi misi sentral
dalam organisasi, organisasi selalu mengevaluasi efektivitas intervensi
dan selalu belajar dari kegagalan dan kesuksesan. Informasi secara aktif
dicari, pelapor (Messengers) dilatih, berbagi pertanggung jawaban,

koordinasi dihargai (rewarded), penyebab kegagalan diselidiki, ide-ide

baru diterima (welcomed).
Tugas: Buat program pengembangan menggunakan pendekatan sistem
yang dapat dilaksanakan di Rumah Sakit E. Berikan alasan.

PROGRAM KERJA (POA) TIM KESELAMATAN PASIEN

KEGIATAN

RINCIAN KEGIATAN

Input

Proses

Out put

TUJUAN/SASARAN

METODE/
MEDIA

WAKTU

PENANGGUN
G JAWAB

KRITERIA HASIL

Tugas Mandiri 2:
BAB II PERAN KEPEMIMPINAN DALAM KESELAMATAN PASIEN DI
RUMAH SAKIT
TUGAS 1:
Diskusikan dan presentasikan usulan contoh proses deklarasi gerakan moral
keselamatan pasien.
TUGAS 2:
Diskusikan dan Role playkan ronde keselamatan pasien
TUGAS 3:
Diskusikan dan Role playkan brifing-debrifing
TUGAS 4:
Diskusikan dan Role playkan penangan kasus insiden yang terjadi terhadap
seorang pasien ruang rawat yang terkena sengatan listrik saat dilaksanakan
perekaman EKG, pasien tidak mengalami cedera serius, pasien mengalami
nyeri hebat dan shock dengan kejadian tsb. Hal ini terjadi karena ada kabel
listrik yang terkelupas

dan tetap digunakan oleh perawat. Gambarkan

tindakan yang dilakukan oleh kepala ruang terhadap perawat tsb, melalui
pendekatan kepemimpinan dan sistem, serta prinsip No Blame.

TUGAS 5:
Diskusikan dan Role playkan pendekatan kepemimpinan dan sistem, serta
prinsip No Blame oleh kepala instalasi terhadap petugas cleaning service
yang lebih dari 50% setelah mengepel lantai koridor Rumah Sakit segera
meninggalkan lantai yang masih basah.

Tugas Mandiri 3:
BAB

III

INTEGRASI

MANAJEMEN

RISIKO

DALAM

PENGELOLAAN

KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

Kasus 1:
Di Rumah Sakit Satu dalam satu tahun terjadi beberapa kali pasien
tergelincir di kamar mandi, karena lantai kamar mandi licin, rata-rata pasien
mengalami luka robek. Jumlah petugas cleaning service terbatas.
Tugas: Tentukan risk grading (tingkat risiko) kasus tsb, tentukan tindakan
selanjutnya.
Kasus 2:
Di sebuah ruang rawat terjadi kasus pasien kanker meninggal bunuh diri, hal
ini baru terjadi 1x dalam 10 tahun terakhir.
Tugas: Tentukan risk grading (tingkat risiko) kasus tsb, tentukan tindakan
selanjutnya.
Kasus 3:
Petugas laboratorium menyerahkan hasil pemeriksaan seorang pasien,
tetapi karena namanya sama dan no RM yang berbeda, terjadi kesalahan
penyerahan hasil. Hal ini terjadi karena pada hari tsb, petugas bekerja
sendiri, teman kerja nya sedang sakit. Sehingga lupa memberi no RM pasien
tsb. Tetapi segera diketahui oleh perawat di ruang rawat. Hal ini sering
terjadi (beberapa kali dalam setahun)
Tugas: Tentukan risk grading (tingkat risiko) kasus tsb, tentukan tindakan
selanjutnya.
Kasus 4:
Petugas farmasi menyerahkan obat Ethambutol padahal yang diminta
Ethmozine (jenis NORUM), karena resep sulit dibaca. Tetapi segera diketahui
oleh perawat di ruang rawat, karena berbeda dengan instruksi dokter pada
rekam medik. Kasus seperti ini sangat sering terjadi nyaris dalam setiap
minggu.
Tugas: Tentukan risk grading (tingkat risiko) kasus tsb, tentukan tindakan
selanjutnya.

Kasus 5:
Di ruang perawatan nifas tersedia pelayanan rawat gabung (ibu dan bbl),
tetapi kebijakan menetapkan gelang identitas bayi dan ibu no. RM nya
berbeda, sehingga terjadi kekeliruan menyerahkan bayi kepada ibu setelah
bayi dimandikan, tetapi selalu dapat diketahui karena orang tua bayi segera
menyampaikan bahwa itu bukan bayinya. Kasus ini telah terjadi beberapa
kali dalam setahun.
Tugas: Tentukan risk grading (tingkat risiko) kasus tsb, tentukan tindakan
selanjutnya.

Tugas: untuk semua kelompok:

Buat FMEA untuk salah satu prosedur pelayanan di Rumah Sakit tempat
anda bekerja.