PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

Alamat : Jalan Raya Mandor Kec. Mandor Kode Pos 79355

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MANDOR

KECAMATAN MANDOR
NOMOR : 017. D TAHUN 2015
TENTANG
KEWAJIBAN PENANGGUNGJAWAB UKM DAN PELAKSANA UNTUK
MEMFASILITASI PERAN SERTA MASYARAKAT
DI PUSKESMAS MANDOR
KEPALA PUSKESMAS MANDOR
Menimbang

: a. bahwa dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja, perlu

dilakukan

fasilitasi

pembangunan

yang

berwawasan

kesehatan

dan

pemberdayaan masyarakat di Puskesmas Mandor.

b. bahwa dalam fasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan

pemberdayaan masyarakat , diperlukan survey mawas diri, perencanaan ,
monitoring, dan evaluasi program;

c. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point b, perlu ditetapkan

Mengingat

Keputusan Kepala Puskesmas Mandor

: a. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

b. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;

c. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan dan
Penerapan Standar Pelayanan Minimal

d. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian urusan

Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintah
Daerah Kabupaten/Kota;

e. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 6 Tahun 2007 tentang Petunjuk Teknis
Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal

f. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2007 tentang Pedoman

Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal

g. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 741 Tahun 2008 tentang Standar

Pelayanan Minimal Bidang Kesehtan di Kabupaten

h. Keputusan Kepala Puskesmas Mandor nomor Tahun 2014 tentang Rincian

Tugas Pegawai Puskesmas Mandor

Menetapkan

MEMUTUSKAN
: keputusan kepala puskesmas mandor tentang kewajiban penanggung jawab ukm
dan pelaksana program di puskesmas mandor untuk memfasilitasi peran serta

Kesatu

masyarakat.
: Menunjuk Penanggung jawab UKM dan pelaksana program seperti tersebut dalam
lampiran keputusan ini;
Kewajiban seperti dimaksud pada diktum adalah Kewajiban Penanggungjawab UKM

Kedua

dan pelaksana program untuk memfasilitasi peran serta masyarakat dan sasaran
dalam survey mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi
pelaksanaan upaya Puskesmas;

Ketiga

Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan surat keputusan ini
dibebankan pada anggaran Puskesmas Mandor.

Keempat

Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan;

Kelima

Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan surat

keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan perubahan seperlunya
Ditetapkan di
: Mandor
Pada Tanggal
: 2 Januari 2016
Kepala Puskesmas Mandor

SRI SUPARTINAH, S. Kep, Ners

NIP. 19690313 198911 2002

DAFTAR NAMA PENANGGUNGJAWAB

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) DAN PELAKSANA
UNTUK MEMFASILITASI PERAN SERTA MASYARAKAT
No
Nama
Jabatan Instansi
Jabatan dalam Tim
PENANGGUNGJAWAB UKM ESSENSIAL DAN PERKESMAS
dr. Dwiyatmi P, M.Kes
Dokter Umum
Penanggungjawab 1
dr. Wilanisa Amilia RP
Dokter Umum
Penanggungjawab 2
KOORDINATOR DAN PELAKSANA
1. PROGRAM PROMOSI KESEHATAN
Isnanik, AMKL
Sanitarian
Koordinator
2. PROGRAM KIA-KB BERSIFAT UKM
Ni Made Suseni, Amd.Keb
Bidan
Koordinator
Suheni, Amd.Keb
Bidan
Pelaksana
Tri Ratih Siniwi, Amd.Keb
Bidan
Pelaksana
Hurriyah, SST
Bidan
Pelaksana
3. PROGRAM GIZI BERSIFAT UKM
Neni Nurani, SST
Nutrisionis
Koordinator
Anisa Yudi P, S.Gz
Nutrisionis
Pelaksana
4. PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
Suli Rahazin, SST
Perawat
Koordinator
Lucas Dim Miyoto
Surveilans Kel.
Pelaksana
Sigit Heru P
Surveilans Kel.
Pelaksana
Samiyati
Surveilans Kel.
Pelaksana
5. PROGRAM PERKESMAS
Niken Widiastuti, S.Kep,Ners Perawat
Koordinator
Purwanto, Amd.Kep
Perawat
Pelaksana
Titing Yulianti, Amd.Kep
Perawat
Pelaksana
Retno Katrisnani
Perawat
Pelaksana
6. PROGRAM UKS/UKGS
Sutiatiningsih
Perawat gigi
Koordinator
Yuana Sri Sariyatun, Am.Kg
Perawat Gigi
Pelaksana
Suparmi, Am.Kg
Perawat Gigi
Pelaksana
PENANGGUNGJAWAB UKM PENGEMBANGAN
dr. Henny Maryanti
Dokter Umum
Penanggungjawab 1
drg. Edwina Magdalena
Dokter Gigi
Penanggungjawab 2
1. PKPR
Ni Made Suseni, Amd.Keb
Bidan
Koordinator
2. LKB
dr. Henny Maryanti
Dokter Umum
Koordinator
3. PROGRAM BATTRA
Titing Yulianti
Perawat
Koordinator
4. PROGRAM POSYANDU LANSIA
Tri Ratih Siniwi, Amd.Keb
Bidan
Koordinator
5. PROGRAM UKGMD
Sutiatiningsih
Perawat gigi
Koordinator
Ditetapkan di
: Mandor
Pada Tanggal
: 2 Januari 2016
Kepala Puskesmas Mandor

SRI SUPARTINAH, S. Kep, Ners

NIP. 19690313 198911 2002