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28. ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO.

Concepto.
Afeccin aguda de una vscera abdominal que necesita, en la mayora de los casos, decisiones quirrgicas
urgentes. Se trata de un proceso grave y de evolucin rpida que se desarrolla en la cavidad peritoneal y que
casi siempre exige la intervencin quirrgica urgente para evitar complicaciones graves o la muerte.
Problema Fundamental: Distinguir si el Dolor Abdominal Agudo es Quirrgico o Mdico
DOLOR ABDOMINAL AGUDO

Abdomen Agudo Quirrgico


Se opera urgente
Solucin

Abdomen Agudo Mdico

No Se Opera: Tto. Mdico


Muerte

Se Opera
Innecesario

No se Opera
Solucin

Qu hacer y qu no hacer.
1. Historia clnica completa (aporta elementos de ayuda al diagnstico)
2. Diagnstico lo ms precoz posible
3. No medicar sin diagnstico
4. Recordar las experiencias previas y los errores cometidos
5. Ante la duda, Examinar c/3-4h
6. Realizar los exmenes y maniobras urgentes necesarios para aclarar el diagnstico
7. Aplicar los conocimientos anatmicos y fisiolgicos
8. Si paciente es medicado previamente, esperar que pase el efecto de la medicacin
9. Reanimacin preoperatoria en todos los casos
10. Operar de urgencia
Clasificacin del Abdomen Agudo Quirrgico.
1. Sndrome Peritoneal (peritontico)
A) Clnica 2. Sndrome Oclusivo
3. Sndrome Hemorrgico
4. Sndrome de Origen Vascular o mixto
B) Evolutiva/Clnico-Patolgica
a) Anorexia
1) Perodo Inicial: Sndrome simpaticogentico b) Epigastralgia
c) Nuseas y vmitos
d) Shock neurognico

2) Perodo de Estado. Diversos Sndromes

a) Inflamatorio visceral
b) Hemorrgico
c) Obstructivo u oclusivo
d) Perforativo
e) Torsin de vsceras o tumores
(excluido intestino)
f) Necrosis hemorrgica extensa

3) Periodo Final. Sndrome Toxinfeccioso por peritonitis generalizada


Sintomatologa.
1. Dolor Abdominal. Localizado al inicio, de intensidad variable
a) Intensidad
- Insoportable: Perforacin aguda, Trombosis mesentrica, Estrangulacin intestinal
- Discreto: Sndromes hemorrgicos

- Clico: Sndrome oclusivo


b) Localizacin
- Epigastrio: Vescula biliar, duodeno, estmago, bazo
- Umbilical: Intestino delgado, apndice, colon derecho
- Hipogastrio: Colon distal, recto, vejiga, anexos genitales
2. Nuseas y Vmitos. Discretos al inicio, son de origen reflejo. Despus, son importantes en el sndrome
obstructivo
- Tempranos y contnuos: Obstruccin alta
- Biliosos: Obstruccin yeyunal
- Tardos, sucios y fecaloideos: Obstruccin baja o peritonitis generalizada
3. Diarrea: Apendicitis, colitis, peritonitis pelviana
4. Estreimiento
5. Ruidos Hidroareos
- Ileo Mecnico: Aumentados al inicio y despus cesan
- Ileo Paraltico: Abolidos desde el inicio
Diagnstico y Mtodo Invariante.
Sntomas no invariantes( Abdomen agudo. no implica A.A.Q)
1. Nuseas y vmitos
2. Defecacin con sangre
3. Fiebre y escalofros
4. Alteraciones menstruales
5. Astenia y anorexia
6. Trastornos en la miccin
7. No defeca ni expulsa gases
8. Antecedentes previos
Signos no invariantes
1. RHA aumentados o disminuidos
2. Taquicardia
3. Matidez declive
4. Tacto Rectal y Vaginal alterados
5. Palidez cutneo-mucosa
6. Distensin abdominal simtrica
7. Borramiento de la matidez heptica
8. Fiebre
SIGNOS INVARIANTES DE ABDOMEN AGUDO
1. Inmovilidad de la pared abdominal (60%)
2. Distensin abdominal asimtrica (85%)
3. Hipersensibilidad de la pared abdominal (60%)
4. Contractura abdominal involuntaria (90%)
5. Tumor abdominal de aparicin brusca y doloroso (85%)
6. Dolor a la percusin abdominal (70%)
7. Reaccin peritoneal positiva (80%)
1

No pueden ser descartados antes de 4h. de evolucin del dolor abdominal


El reconocimiento o no de estos signos depende de la habilidad del examinador
3
En % la certidumbre para el diagnstico de Abdomen Agudo Quirrgico
2

Medios Diagnsticos.
No implica realizar la totalidad, slo los fundamentales y especficos de cada caso.
1. Laboratorio: Indispensables, Bacteriolgicos y Especiales
a) Sangre
1) Hemograma
2) Leucograma
3) VSG
4) Glucemia

5) Urea
6) Creatinina
7) Ionograma
8) Coagulograma
9) Serologa
10) Amilasa srica
11) Lipasa
b) Orina
2. Imagenolgicos.
1) Abdomen Simple. De urgencia no necesita preparacin. Vistas: Trax, Decbito supino, Vertical de pie
(Pancoast si no puede ponerse en pie), Lateral izquierda y Lateral derecha
a) Neumoperitoneo. Diferenciar:
- Sndrome de Chilaiditi
- Absceso Subfrnico
Ante la duda, realizar Pancoast sobre el lado izquierdo para evitar las confusiones con estmago:En el
neumoperitoneo el gas se mueve
b) Obstruccin alta:
- Vlvulas conniventes en asas delgadas
- Niveles hidroareos en escalera
- Signo en pila de monedas
- Signo del rosario. Cuando es muy evidente, implica gran compromiso vascular
- Ausencia de gas en el recto
c) Ileo paraltico. Implica participacin asas delgadas y gruesas:
- No hay niveles en escalera
- No hay signo en pila de monedas
- No hay signo del rosario
- Gas en el recto
2) Radiografa Contrastada: Colon por Enema a baja presin y bajo control mdico fluoroscpico.
Se realiza una vez descartada la perforacin es la nica investigacin constrastada que se indica. En cuanto
sienta dolor, dar por finalizado el estudio (por el riesgo de ruptura intestinal). En caso de urgencia, no requiere
preparacin
a) Signo de la llama de vela: Vlvulo del sigmoides
3) Ecografa
4) Tomografa Axial Computarizada
5) Gammagrafa
3. Endoscpicos
1) Laparoscopia
2) Tracto digestivo alto
3) Tracto digestivo bajo
4. Otros
1) Puncin
a) Abdominal
b) Fondo de Saco de Douglas
2) Laparotoma exploradora
DOLOR ABDOMINAL AGUDO

No Situaciones Especiales (90%)

Situaciones Especiales (10%)


Agotar los Medios Diagnsticos

Signos Invariantes
Remitir a Ciruga

No signos invariantes
Observacin Tto. Mdico

Ante la mnima duda:


Consultar al Especialista

Completar el Diagnstico
Reanimacin Urgente
Tratamiento Quirrgico Urgente
Tratamiento General.
A excepcin del Sndrome Hemorrgico, que exige una intervencin urgente-inmediata, deben aplicarse
Medidas Preoperatorias:
1) Combatir el Shock
a) Oxigenoterapia
b) Transfusiones (sangre total, plasma)
c) Sedantes
d) Hidrocortisona
e) ACTH
f) Digitlicos
2) Corregir los Desequilibrios Hidrominerales y Acido-Bsico
3) Antibioterapia profilctica
4) Aspiracin nasogstrica e intestinal (sndrome oclusivo)
5) Sonda vesical
6) Rasurar piel
7) Enemas evacuantes
8) Aporte vitamnico
Diagnstico Diferencial.
Es fundamental diferenciar el Abdomen Agudo Quirrgico de aquellas afecciones mdicas que simulan un
abdomen agudo quirrgico.
a) Abdomen Agudo Quirrgico:
Signos Invariantes
b) Afecciones Mdicas:
No signos invariantes
1. Enfermedades que simulan un abdomen agudo
a) Lesiones Torcicas
1) Neumonas de la base
2) Infarto pulmonar
3) Neumotrax espontaneo
4) Pleuresas agudas diafragmticas
5) Pericarditis aguda
6) Infarto agudo del miocardio
b) Afecciones del Sistema Nervioso
1) Crisis tabticas de las tabes dorsales
2) Meningitis tuberculosa
3) Herpes zster
c) Lesiones del marco seo de la cavidad abdominal
1) Fracturas: costales, pelvis, espina
2) Ostetis del pubis
d) Lesiones de la pared abdominal anterior
1) Ruptura del msculo recto mayor del abdomen
e) Lesiones del Retroperitoneo
1) Afecciones renoureterales: litiasis, pielonefritis, hidronefrosis, etc.
f) Enfermedades generalizadas e intoxicaciones
1) Acidosis diabtica
2) Crisis abdominales de la sicklemia
3) Prpura de Schnlein-Henoch
4) Porfiria aguda
5) Intoxicacin por plomo

2. Abdomen Agudo Mdico


a) Peritonitis neumoccica
b) Peritonitis tuberculosa aguda
c) Adenitis mesentrica
d) Parotiditis epidmica con participacin pancretica
Aspectos a tener en cuenta en el examen fsico en ciruga
Inspeccin: - Ver si hay palidez facial, sudoracion, aleteo nasal o sequedad de la lengua(habla a favor de un
sind.hemorragico)
- Facie abdominal
- Ojos ictericos( sind.peritoneal por colecistitis) o hundidos (sind.obstructivo o peritoneal)
- Examen de la garganta( descartar adenitis mesenterica)
- Frecuencia y tipo de respiracion Abdomen:
- Ver si acompaa o no los movimientos respiratorios
- Ordenar al paciente toser o pujar y ver expresion de la cara
- Test de Chapman( ver signos)
- Determinar la presencia de cicatrices( descartar sind.obstructivo por bridas)
- Equimosis periumbilicales(signo de pancreatitis aguda)
- Abdomen escavado por contraccin de los msculos de la pared
( lcera perforada) o distendido (sind.oclusivo)
- Inspeccin de las bolsas escrotales.
Palpacin: - La palpacin debe comenzar en forma superficial (por las areas mas alejadas de la zona
dolorosa) y con ella se apreciarn cambios en el tono muscular, la sensibilidad dolorosa e inclusive los
movimientos peristalticos
- Palpacin profunda buscando tumores no descubiertos al examen superficial,( salvo cuando
aumenta la rigidez local), as como dolor en un area profunda del abdomen( revela proceso inflamatorio)
- Determinar si la descompresion del abdomen es dolorosa( habla a favor de sind.peritoneal y a
veces hemorrgico)
- Palpar la regin inguinal, los orificios herniarios, las cicatrices quirurgicas y los pulsos
femorales.
Percusin: - Buscar resonancia a la percusin( en sind.oclusivo)
- Borramiento de la matidez heptica en caso de neumoperitoneo( peritonitis perforativas) o
cuando el colon distendido se interpone entre el higado y la pared abdominal
- Buscar matidez en caso de acumulacin de liquido peritoneal, rodeada a
Veces por un rea timpnica. En otras ocasiones es difusa y desplazable(sind.hemorragico), con
timpanismo en la superficie anterior del abdomen y matidez en los flancos
- Puede ser dolorosa en caso de peritonitis.
Auscultacin: - El foco ideal es a 1-2cm por debajo y a la derecha del ombligo( vlvula Ileo-cecal). No deben
darse como ausentes hasta despus de 5 mins de auscultacin.
- Determinar ausencia, disminucin o aumento de los R.H.A.( casi siempre asociado con dolor
a tipo clico)
Tacto rectal: - Determinar la presencia de tumoracin a nivel del recto
- Determinar sangramiento digestivo al salir el guante manchado de sangre
- Determinar abombamiento u ocupado (sinds.hehorragico y peritoneal)
o dolor( sind.peritoneal) en el fondo del saco de Douglas.
Tacto vaginal: - Para diagnosticar abdomen agudo por embarazo ectpico o una peritonitis pelviana al
provocar dolor a la movilizacin del cuello en esta ultima.
SIGNOS ABDOMINALES
1.Signo de Anschutz o Bouverest: Distensin del ciego y de la fosa ilaca derecha por obstruccin del colon.
2.Signo de Ballance: Matidez desplazable en los flancos. Se considera de valor en la ruptura esplnica. Hay
matidez en ambos flancos, fija en el lado izquierdo y desplazable en el lado derecho.
3.Signo de Banbi: Dolor al mover el cuello en sentido anteroposterior, por sangre.

4.Signo de Bayer: Distensin asimtrica del abdomen en los volvulos del sigmoides.
5.Signo de Blumberg: Dolor provocado al descomprimirse bruscamente el abdomen.
6.Signo de Butler: Enfisema detectado en el tacto rectal por lesin traumtica del duodeno retroperitoneal.
7.Signo de Cullen o Hofstater: Oscurecimiento de la piel en la regin periumbilical
8.Signo de Cruveilhier: Expulsin de mucosidad serosanguinolenta sola o mezclada con heces en las
invaginaciones.
9.Signo de Cope: Dolor provocado en hipogastrio en las apendicitis al flexionar el muslo derecho y rotar la
cadera hacia adentro.
10.Signo deChapman: Imposibilidad de levantarse o aparicin de dolor en las peritonitis al ordenar levantarse a
un enfermo con los brazos pegados al cuerpo.
11.Signo de Chilaiditi: Borramiento de la matidez heptica por interposicin del colon. Se ve en la pancreatitis.
12.Signo de Dance: Ausencia de ciego el cuadrante inferior derecho en las invaginaciones cecoclicas.
13.Signo de Fraenkel: Dolor al movilizar el cuello lateralmente en Salpingitis aguda.
14.Signo de Gangolphe: Efusin serosanguinolenta abdominal en caso de hernias estranguladas.
15.Signo de Grey-Turner: Igual al Cullen pero descrito en flancos.
16.Signo de Hedri: Si se comprime sagitalmente el esternn se provoca dolor debajo del arco costal izquierdo o
el derecho en casos de ruptura esplenica o heptica en ausencia de fractura costal.
17.Signo de Herzfeld o Mary: Tenesmo rectal en embarazo ectpico roto.
18.Signo de Hirschprung: Atona del esfnter anal en las invaginaciones ileocecales.
19.Signo de Holman: Dolor a la percusin suave sobre la zona inflamada en casos de peritonitis.
20.Signo de Horn: En casos de apendicitis aguda se produce dolor en la F.I.D. por traccin del testculo
derecho.
21.Signo de Jaubert: Borramiento de la matidez heptica por neumoperitoneo.
22.Signo de Kehr o Laffont: Dolor irradiado a los hombros por irritacin diafragmatica.
23.Signo de Kiwul: Resonancia metlica auscultando el asa distendida del volvulo de sigmoide a la vez que
percutimos.
24.Signo de Kulemkam o Proust: Dolor del fondo del saco de Douglas al tacto rectal.
25.Signo de Lennander: Diferencia de 0.5 entre la temperatura axilar y la rectal en casos de apendicitis.
26.Signo de Mayo-Robson: Dolor en el ngulo costovertebral izquierdo en las pancreatitis agudas.
27.Signo de Murphy: En casos de Colecistitis aguda el paciente detiene la respiracion al ordenrsele una
inspiracin profunda, si el medico tiene la mano colocada sobre el reborde costal y el dedo pulgar apoyado sobre
el fondo de la vescula.
28.Signo de Rousing: Al desplazar los gases desde el sigmoides hacia la regin ileocecal se provoca el dolor en
F.I.D. en casos de apendicitis.
29.Signo de Saegesser: Al comprimirse con el pulgar por encima de la clavcula izquierda entre el esternocleido
y el escaleno anterior se produce dolor local en casos de rupturas esplnicas.
30.Signo de Von Whal: Palpacin de asa distendida por detrs de la obstruccin sin peristaltismo.
31.Signo de Wynter: Ausencia de movimientos abdominales durante la respiracin en las
peritonitis
agudas.
SINDROMES ABDOMINALES AGUDOS.
I) SINDROME PERITONEAL.
Inflamacin de una parte o de toda la cavidad abdominal por invasin bacteriana o por
irritacin
qumica. La inflamacin puede ser de dos tipos:
a) Peritonitis Aguda Primaria.( el foco infeccioso no se encuentra en la cavidad). Se
presenta
generalmente en menores de 10 aos, su clnica es igual a la secundaria, aunque
ms grave y de evolucin
ms rpida, asociada a cuadro infeccioso respiratorio. Producida
fundamentalmente por Estreptococo
hemolitico (va sangunea) y Neumococo(va vaginal
y sangunea).
b) Peritonitis Aguda Secundaria. Constituye casi la totalidad de las peritonitis. Los
grmenes
causales son microorganismos del tubo digestivo: E.coli, estreptococo( en postoperatorio, infecciones
puerperales, por heridas penetrantes y complicando apendicitis, colecistitis, etc.), estafilococo, clostridium( en
perforaciones intestinales),
proteus y pseudomona.

PERITONITIS AGUDA SECUNDARIA.


Caractersticas Clnicas.
1- Dolor. Sbito o gradual, de intensidad variable, en general, ms intenso encima de la
inflamacin,
localizacin en la regin umbilical o donde se origin el proceso, a veces
difuso .Si afecta peritoneo que
tapiza diafragma pude dar dolor irradiado a los hombros.
Puede estar ausente en pacientes debilitados
2- Vmitos. Ligeros al inicio, luego se hacen ms persistentes. Al inicio vomitan el contenido
del
estmago, luego son amarillo-biliosos y al final, fecaloideos ( 1ro por mecanismo
reflejo-luego txicopor ultimo debido a leoparaltico)
3- Fiebre. La temperatura asciende progresivamente y puede descender bruscamente en el
perodo final
4- Respiracin frecuente y superficial
5- Antecedentes ulcerosos
Signos Precoces
1- Paciente tranquilo, con las piernas encogidas
2- Movimientos abdominales que no acompaan a la respiracin. Dolor al toser o incorporarse.
3- Dolor a la Palpacin 1ro localizado sobre foco cusal y mas tarde difuso.
4-Contractura abdominal. Shock, reflejos disminuidos y no rigidez
5- Reaccin peritoneal
6- Dolor a la percusin, resonancia y timpanismo. Las asas estn llenas de gas/Ileo
paraltico. En la
lcera perforada, hay ausencia de matidez heptica por neumoperitoneo
7-Neumoperitoneo
8-Ruidos hidroareos disminuidos
9- Tacto Rectal y Vaginal alterados. Dolor, abombamiento
Sntomas y Signos Tardos (ms de 48h)
1- Dolor continuo y agobiante
2- Vmitos no violentos, oscuros y ftidos
3- Taquicardia. Pulso rpido y filiforme
4- Temperatura que puede comenzar a descender
5- Estreimiento absoluto: no expulsin de heces ni de gases por el recto
6- Facies hipocrtica, conciencia lcida
7- Distensin abdominal
8- Abdomen sensible y rgido a la palpacin
9- Percusin timpnica
10- Abolicin de los RHA
Entidades Etiolgicas.
1. Apendicitis aguda
2. Ulcera gastroduodenal perforada
3. Colecistitis aguda
4. Piosalpinx roto/Peritonitis pelviana
5. Pancreatitis aguda
6. Diverticulitis y Perforacin del colon
7. Divertculo de Meckel
8. Enfermedad de Crohn
9. Torsin del epiplon
1. Apendicitis aguda
2. Ulcera gastroduodenal perforada
Sndrome peritoneal por salida del contenido gastrointestinal. Frecuencia alta, ms en el hombre (90%), sobre
todo en la 5 dcada. Mas frecuente en caras anteriores de estomago y duodeno y menos frecuentes en curvatura
mayor de estomago y porcion superior de
duodeno.
Etiologa
Factores que aumentan la necrosis de la mucosa: Salicilatos, Reserpina y ACTH, Psicolgicos, Vasoespasmo y
Traumas abdominales.
Patogenia igual que la lcera. Se trata principalmente de pacientes no tratados o que abandonaron el
tratamiento. Mayor posibilidad en las que tienen gran tejido cicatricial.

Formas Clnicas.
a) Aguda en cavidad libre (forma clsica): En lceras de cara anterior y curvatura menor del estmago, y en
lceras duodenales (98% en cara anterior y en zona superior de la 1 porcin del duodeno)
1) Antecedente de lcera de larga evolucin (diagnstico o sugestivo)
2) Dolor fuerte, "en pualada", en el abdomen superior. Precisan ntidamente su aparicin, su
intensidad y direccin dependen del lquido derramado.
Irradia al hombro (derecho en la duodenal y a ambos hombros en la gstrica por irritacin
diafragmatica)
3) Paciente rgido con las piernas encogidas
4) Preshock. Palidez, sudoracin, pulso rpido, TA. baja
5) Vmitos. Reflejos, pero es rara la presencia de Hematemesis
6) Respiracin rpida
7) Abdomen inmvil-excavado, no acompaa movimientos respiratorios.
8) Contractura abdominal que comienza por epigastrio (palpacin), hasta vientre
en tabla
9) Prdida de la matidez heptica
Despus a las 2-6h, se produce el sellado espontaneo de la perforacin, alivio del dolor y del colapso. Al
toser hay dolor y el abdomen permanece inmvil. Hay contractura a la palpacin y dolor a la descompresin,
matidez en los flancos y borramiento de la matidez heptica (Signo de Jobert). Los RHA pueden estar
normales y hay dolor al tacto rectal.
Si la perforacin es grande y no hay taponamiento, se produce Peritonitis Bacteriana: ( por estreptococos o
neumococos) con deshidratacin, dolor menos intenso, vmitos, abdomen abombado, mantiene la contractura y
RHA abolidos.
b) Subaguda. Cuadro clnico menos intenso por irritacin parcial de la cavidad peritoneal. No hay
borramiento de la matidez heptica ni signos de neumoperitoneo en Rx.
Formas especiales
c) Crnica o Penetracin. No produce sndrome peritoneal
d) En Transcavidad. Por lceras gstricas de localizacin alta. Hay reaccin inflamatoria limitada y la clnica
es ligera: dolor y contractura supraumbilical. Paciente se queja de dolor en la espalda y epigestrio que puede
estar abombado.
e) Perforacin y Hemorragia. Raro (la lcera que se perfora no sangra y la lcera que sangra no se perfora).
Cuadro clnico dramtico de shock, hematemesis y reaccin peritoneal
f) Mltiple. Excepcional
Diagnstico Diferencial.
1. Apendicitis aguda. Dolor epigstrico inicial ligero, defensa muscular local en FID, no borramiento de la
matidez heptica.
2. Pancreatitis aguda. Dolor de irradiacin transversal, colapso mantenido, vmitos constantes y copiosos,
poca reaccin peritoneal( por ser retroperitoneal), contractura, dolor a la percusin menor (puede ser que la
matidez heptica est borrada, no por interposicin de aire sino del colon)
3. Colecistitis aguda. Suele afectar al sexo femenino, hay presencia de ctero, dolor
gradual, nuseas y vmitos frecuentes, palpacin dolorosa del hipocondrio derecho y vescula palpable.
4. Trombosis mesentrica. Inicio similar, pero con vmitos frecuentes, diarrea con
melena, distensin abdominal a la palpacin
Complementarios
1-Examenes de laboratorio: Hemograma, urea, glicemia, ionograma, gasometria y amilasa srica
2-Rx de abdomen simple de pie: Signo de neumoperitoneo por interposicin de aire entre diafragma e
hgado( signo de Pope). Si duda introducir sonda nasogastrica e insuflar 300- 500ml de aire y repetir Rx. Si (-)
no descarta diagnstico.
3-Puncin abdominal o lavado peritoneal: Constatar presencia de contenido gastrico ibre en cavidad.
4-Si dudas diagnsticas se hace prueba del Dietrizoato de sodio( colorante que se introduce por el levine) y se
realiza Rx de abdomen donde se debe dibujar las vias urinarias por absorcin del colorante por el peritoneo. Si
dudas se dosifica en orina.
Tratamiento: Quirurgico

3. Colecistitis aguda
4. Pelviperitonitis
Secundarias a otra infeccin, sus caracteres clnicos dependen del tipo y virulencia del germen y de la
resistencia del organismo. En general, hay inflamacin de las trompas y participacin o no del ovario; el tero no
participa, pueden existir manifestaciones histol-gicas de endometritis. Su frecuencia es alta.
Etiologa.
Estafilococo, estreptococo y colibacilos Clostridium Welchi (antiguamente TBC y gonococo).
Vas de infeccin:
Ascenso va directa en la gonococia (a partir de infeccin de glandulas de Bartholin y conductos de glandulas
de Skene y Glandulas perivulvares y periuretrales) y va linftica o venosa el resto.
Clnica.
1) Mujeres jvenes, con o sin antecedentes de una maniobra instrumental
2) Antecedentes de flujo y menstruacin recientes
3) Dolor intenso en hipogastrio, bilateral
4) Nuseas y, a veces, vmitos, fiebre elevada y taquicardia
5) Dolor a los esfuerzos
6) Dolor en el hipogastrio a la palpacin superficial
7) Descompresin positiva, con dolor intenso
8) Percusin dolorosa en el rea del abdomen pelviano
9) RHA normales o disminuidos
10) Tacto Vaginal: Douglas abombado y doloroso, fluctuante, dolor a la movilizacin del crvix y
temperatura Vaginal muy alta
11) Irritacin vesical
Diagnstico Diferencial.
1. Apendicitis aguda no complicada. No hay flujo, no duele la FII al palpar la FID, en el tacto vaginal la
temperatura no est elevada ni hay dolor a la movilizacin del crvix
2. Torsin de un Quiste de Ovario. Al tacto vaginal, palpacin de la tumoracin, temperatura normal
3. Embarazo extrauterino. Sntomas y signos de sndrome hemorrgico con historia de amenorrea
5. Pancreatitis aguda
6. Diverticulitis y Perforacin del colon
Divertculo. Invaginacin, protrusin o hernia de la mucosa intestinal a travs de la capa muscular, formando
un saco anormal. La agrupacin de varios divertculos se denomina diverticulosis. La inflamacin de los
divertculos se denomida diverticulitis. Se presenta por igual en ambos sexos.
1- Diverticulitis
Frecuencia de un 20-25% en las diverticulosis. Suele presentarse en personas entre 55-60 aos, ligeramente
mas frecuente en hombres, personas obesas y con estreimiento. Principalmente en el sigmoides.
Factores predisponentes: Aumento de la presin intraluminal, estreimiento, cuello
estrecho en el sigmoides. Hay concentracin del bolo fecal en su interior, produciendo distensin, que produce
u lesin mecnica de la mucosa y sta, infeccin bacteriana, causando diverticulitis con edema, espasmo y
estrechamiento de la luz.
Clnica. "Cuadro clnico de apendicitis izquierda"
1) Antecedente de comidas copiosas, ingesta de bebidas alcohlicas o de aumento de presin
intraluminal(tos, estreimiento, etc.)
2) Dolor en el hipogastrio que pasa al cuadrante inferior izquierdo(apendicitis del lado izquierdo).
3) Estreimiento/Diarrea mucosa
4) Nuseas y vmitos como en la apendicitis, pero con menos frecuencia
5) Distension abdominal
6) Dolor/Rigidez a la palpacion del cuadrante inferior izquierdo, sobre todo profunda
7) Dolor a la descompresin brusca del abdomen
8) Tacto: Dolor en el fondo de saco anterior
9) RHA disminuidos
10) Neumoperitoneo
Pasado un tiempo, se tabica la perforacin y desaparece la clnica, quedando como secuela un Absceso
Localizado (10-30%), que regresar o ser necesario drenar: Cuadro Sptico.

2- Perforacin
a) A vsceras vecinas o a la piel: Fstulas
b) Libre: Sndrome Peritoneal, proceso lento con diseminacin gradual
Clnica.
1) Dolor ligero en el cuadrante inferior izquierdo, no distinguible del espasmo del
colon
2) Abdomen distendido y timpnico
3) Dolor a la descompresin
4) RHA abolidos
Diagnstico Diferencial.
1. Apendicitis aguda. Edad y caractersticas peculiares
2. Carcinoma de colon. Estreimiento y sangrado ms constantes, crecimiento lento, poco sensible a la
palpacin. Perdida de peso y dolor menos intenso o ausente.
7. Divertculos de Intestino delgado
Muy raros, salvo el Divertculo de Meckel. Su inflamacin y perforacin dan lugar a un sndrome peritoneal,
que nunca se plantea si no se conoce su existencia radiolgica previa (diagnstico accidental en Rx contrastada)
1. Divertculos de duodeno: Mas frecuentes despues de los de colon. La mayora son sintomticos y se
diagnostican por Rx contrastados. Generalmente nicos. Mas frecuentes en 2da porcion de duodeno. Poco
frecuentes en menores de 40 aos. Cierto predominio en mujeres.
Patogenia
- Secundaria a pulsin por debilidad de la pared
- Si oclusin por cuerpo extrao o partculas slidas puede llevar a la infeccin
Cuadro clnico
1) Dolor en el cuadrante superior derecho
2) Nuseas
3) Contractura en el hipocondrio derecho
2. Divertculos de yeyuno-ileon: Mas frecuente en yeyuno por ser 3 veces mayor y por tener capa longitudinal
muscular mas delgada. Son los menos frecuentes junto con los de estomago. Generalmente mltiples. Frecuentes
en mayores de 40 aos y mas frecuentes en el sexo masculino.
Patogenia = diverticulos duodenales
Cuadro clnico
Molestias o Dolor en el rea de presentacin
Examen Fsico: Sndrome peritoneal local o generalizado
3. Divertculo de Meckel: Anomala congnita en borde antimesenterico de ileon a 18 pulgadas
aproximadamente de la valvula ileocecal. Sus 2 complicaciones dan sndrome peritoneal, aunque pueden
originar sndrome oclusivo (cuadro de oclusin baja) y sangrar en forma de melena o enterorragia
Ms frecuente en el hombre 2/1 y en los primeros aos de la vida
Patogenia=apendicitis
Si tejido heterotopico gstrico con produccin de pepsina y HCL se produce irritacin mucosa y perforacin.
Clnica.
Similar a la apendicitis, pero el dolor es ms central
Diagnstico.
Slo planteable ante un paciente joven operado de apendicitis y antecedentes de melena o enterorragia
Complicaciones de la diverticulosis
1-Perforacion libre en cavidad: Tto quirrgico de urgencia.
2-Plastrn: Tumor palpable o empastamiento firme, irregular, doloroso en abdomen inferior(F.I.D o hipogastrio).
Tto igual a diverticulitis aguda por 2 semanas. Si no se elimina= colostomia proximal derivativa
3-Abseso imtraperitoneal( fund. en pelvis): Diverticulitis aguda de evolucin no favorable con tenesmo rectal,
deposiciones glerosas y manifestaciones septicas. Tumor o empastamiento abdominal muy doloroso. Al tacto
vaginal o rectal fondo de
saco abonbado y muy doloroso.
Tto con antibioticos, drenaje amplio del absceso por la va mas directa, colos- tomia proximal
derivativa y mas tarde Tto quirrgico definitivo.

4-Fistulas intestinales: Tto quirrgico.


5-Oclusion intestinal:Tto quirrgico.
6-Sangramiento: Reposicin de volumen, antibioticos parenterales, no alimentacin oral y si el sangramiento es
masivo=Tto quirrgico
8. Enfermedad de Crohn: Enfermedad inflamatoria granulomatosa que puede afectar cualquier porcion del
tubo digestivo de etiologia desconocida
Poco frecuente, existe cierta relacin familiar, se presenta ms en el hombre, hacia los 20- 30 aos.
Tambin, se complica originando un sndrome obstructivo
Tiene 4 formas clnicas:
1-Enteritis ulcerosa
2-Fistulas crnicas
3-Peritonitis
4-Sindrome oclusivo
Clnica. (Forma clnica de Enfermedad de Crohn con peritonitis)
1) Shock (toma del estado general, pulso rpido)
2) Temperatura 37,8-39,5
3) Nuseas y vmitos
4) Diarrea
5) Rigidez en el cuadrante inferior derecho
6) Sensacin de tumoracin palpable
Diagnstico diferencial. Muchas veces es intraoperatorio
1. Apendicitis aguda
2. Absceso apendicular
9. Torsin del Epiplon
Torsin parcial del epiplon sobre su eje axial. Es poco frecuente, requiere intervencin de urgencia. Puede ser:
Primaria, sin causa, y Secundaria, cuando existe una parte fija. El resultado es: congestin, trombosis, infarto y
gangrena
Se presenta ms en el hombre, sobre los 30-50 aos, que suelen ser pacientes robustos.
Etiologa
- Distensin gstrica
- Hiperperistaltismo de estmago y colon
- Traumas, tos, movimientos bruscos y embarazo
Se produce un Sndrome Peritoneal por compromiso vascular
Clnica.
Comienzo lento o brusco
1) Antecedente de Dolor 48-72h antes, que aumenta de forma progresiva y localizacin en el centro del
abdomen o en el lado derecho
2) Vmitos (reflejos)
3) Parlisis Intestinal (refleja)
4) Estado general bueno hasta el inicio de la peritonitis
5) Abdomen que sigue los movimientos respiratorios
6) Dolor local y circunscrito a la palpacin
7) Masa a la palpacin, que se confunde con un asa estrangulada
Diagnstico Diferencial.
1. Apendicitis aguda (80% de confusiones por las caractersticas del dolor)
2. Colecistitis aguda
3. Torsin de un Quiste de Ovario
En todos estos casos, si se plantea el diagnstico de torsin del epiplon, se har por exclusin de otros procesos
agudos del abdomen.

II) SINDROME OBSTRUCTIVO.


Detencin parcial o completa de los movimientos que impulsan el contenido intestinal hacia adelante, por un
perodo lo suficientemente prolongado como para originar cambios patolgicos locales y generales. Desde el
punto de vista etiolgico puede ser mecnico o funcional
A. OBSTRUCCION MECANICA.
Puede ser Simple (slo existe compromiso de la luz) o Estrangulada (se suma compromiso vascular).
a) Intestino Delgado (4 veces ms frecuentes que en el grueso)
- Alta: Duodeno y primeras asas yeyunales
- Baja: Ileon, principalmente distal (asas prececales)
b) Intestino Grueso: Colon (generalmente tumores)
Caractersticas Clnicas.
1) Dolor abdominal tipo clico que, cuando existe compromiso vascular, se hace continuo e intenso(shock)
a) Intestino Delgado. En el centro del abdomen, irradia a los hombros
b) Colon. En el hipogastrio, irradia al perin
En ambos casos, puede ser generalizado
2) Vmitos biliosos y/o fecaloideos (segn la localizacin)
a) Intestino Delgado
- Alta: Abundantes
- Baja (prececal): Tardos, eventuales, se comienza expulsando contenido
gstrico teido con bilis; despus, contenido duodenoyeyunal ftido
b) Colon: Si la vlvula ileocecal es competente, no presentan vmitos ("distensin abdominal sin
vmitos es igual a obstruccin de colon")
c) Compromiso Vascular: Violentos, copiosos, seguidos
3) Estreimiento sin heces ni gases por el recto
Estos tres, son los sntomas principales
4) Deshidratacin de piel, mucosas secas, pulso rpido, extremidades fras (si presentan vmitos)
5) Fiebre (ante necrosis del segmento o peritonitis por perforacin)
6) Cicatriz quirrgica, hernia en vas estrangulacin
7) Distensin abdominal, signo tardo, por acumulo de lquidos y gases tras la obstruccin
a) Intestino Delgado
- Alta: No presentan distensin, el contenido sale vomitado
- Baja: Distensin Moderada
b) Intestino Grueso
- Colon con vlvula competente: Distensin en Asa Cerrada
- Obstculo en el Sigmoides: Distensin Notable y Simtrica
- Vlvulo del Sigmoides: Distensin asimtrica
8) Peristalsis Visible (puede ser normal en individuos con paredes delgadas)
9)Compromiso vascular-estrangulacin: Dolor difuso a la palpacin y a la descompresin brusca
10) Timpanismo por encima de la obstruccin (Timbre Metlico)
11) Borramiento de la Matidez heptica por interposicin del colon: puede presentarse en la obstruccin de
colon distal con vlvula competente
12) RHA aumentados inicialmente y coincidentes con dolor
Cuando desaparecen, sospechar el inicio de la estrangulacin
13) Signo de Kiwul: Resonancia metlica al auscultar el asa distendida mientras percu- timos, patognomnico
del Vlvulo del Sigmoides
14) Tacto Rectal: Ampolla Rectal Colapsada y tacto de Tumor o Cuerpo extrao. No debe realizarce
antes del Rx lateral de abdomen.
Diagnstico.
Plantearse:
1. Hay obstruccin?
Sospecha: Dolor, Vmitos, Distensin y Estreimiento
2. Mecnica o Paraltica?
a) Mecnica
Dolor tipo clico, Hiperperistaltismo,...
b) Paraltica
Ausencia de RHA, Distensin uniforme, No existe dolor clico

3. Si Mecnica, Compromiso vascular o no?


Sospecha: Vmitos ms intensos con Dolor continuo y ambos no se relacionan, Fiebre, Defensa muscular,...
4. A qu nivel est situada?
Es difcil de localizar clnicamente
a) Intestino Delgado
- Alto: Vmitos ms frecuentes y profusos, Deshidratacin, Sed, Oliguria, No hay distensin, puede
defecar con enemas
- Distal: Vmitos menos frecuentes, Dolor tipo clico, Distensin moderada,
peristalsis aumentada
b) Intestino Grueso
Vmitos excepcionales, Distensin notable, Estreimiento, No hay deshidratacin
B. ILEO FUNCIONAL o POR DESEQUILIBRIO NERVIOSO
Prdida de la propiedad para impulsar el contenido intestinal por trastorno funcional
a) ILEO PARALITICO (adinmico, neurognico)
Es el ms frecuente. Un 70% se debe a Peritonitis primaria o secundaria, como mecanismo de defensa de la
cavidad abdominal contra la diseminacin de la infeccin. Tambin, se presenta en Grandes irritaciones del
simptico (vlvulos o torsiones de pedculos), Lesiones de la mdula espinal, Procesos retroperitoneales,
Trastornos metablicos (hipopotasemia, hipoproteinemia) e Infecciones sistmicas.
Generalmente, afecta a todo el intestino, ocasionalmente, a intestino delgado o grueso y, excepcionalmente, a
un asa intestinal.
Clnica.
1) Distensin uniforme de aumento progresivo. Es el sntoma principal
2) Dolor ligero
3) Vmitos raros, espaciados, precedidos de arcadas y nuseas
4) Respiracin difcil (por compresin del diafragma)
5) Chapoteo a la palpacin (por compresin de lquidos y gases)
6) Timpanismo generalizado, puede adoptar un tono metlico
7) RHA Ausentes, a veces, tintineo
8) Rudos transmitidos (respiracin y cardacos)
b) ILEO ESPASTICO (dinmico)
Depende de la contraccin mantenida de la musculatura intestinal
Etiologa. Variada:
a) Causas Locales (luz intestinal): Cuerpos extraos, comidas irritantes, lceras
b) Causas Reflejas: Traumas de abdomen
c) A travs del SNC: histeria, tumores cerebrales, etc.
Se produce con ms frecuencia en el Colon, sobre todo Descendente y Sigmoides, abarcando desde un
pequeo anillo hasta todo el colon. El segmento espstico es de consistencia dura, sobre todo en personas
nerviosas
Clnica.
Parecida a la oclusin mecnica cuando el espasmo es mantenido
1) Dolor clico sbito o progresivo que pasa a continuo, localizado segn el segmento espstico
2) Vmitos y nuseas ms espaciados
3) Estreimiento o Diarrea (colon)
4) Buen estado general
5) Abdomen que acompaa a la respiracin
6) Epigastrio retrado
7) Distensin en los espasmos mantenidos y ausencia de ondas visibles
8) Palpacin negativa
9) Auscultacin variable
10) Tacto rectal negativo
Diferencias Radiolgicas.
A. Mecnico
1) Niveles en escalera, ms lquido que gas
2) Ausencia de gas en el Recto

3) Signo del Rosario: Gas atrapado


4) Asas distendidas desde la obstruccin hacia atrs
B. Paraltico
1) Nivel a la misma altura, ms gas que lquido
2) Presencia de gas en el Recto
3) Asas distendidas en su totalidad
Entidades Etiolgicas.
1. Adherencias y Bandas
2. Hernias abdominales extensas irreductibles
3. Vlvulos intestinales
a) Intestino Delgado
b) Ciego
c) Sigmoides
4. Invaginacin intestinal
5. Tumores de intestino
6. Ileo biliar
7. Impacto fecal
Tratamiento general
1- Oclusin mecnica:
A- Periodo preoperatorio: Teraputica sustitutiva, descompresin por sonda, antibioticoterapia y oxigenoterapia
Oclusin mecnica sin compromiso vascular
a) De pocas horas de evolucin: Hidratacin por 3h para lograr diuresis de 40ml-50ml/h.
b) De larga evolucin o mal estado general: Hidratacin por 8h-24h en dependencia de hematocrito, grado
de deshidratacin y la P.V.C.
c)Antibioticos.
d)Oxigeniterapia
e)Descompresion con sonda nasogastrica.
Oclusin mecnica del colon con valvula ileocecal competente: Debe intervenirse rapidamente, en un
periodo de 2h-4h, para evitar el riesgo de una perforacin.
Oclusin con compromiso vascular: Debe abreviarse al mximo la teraputica sustitutiva, sin prolongarse
mas all de 4h.
a)Descompresion con sonda nasogastrica
b)Oxigenoterapia
c)Antibioticos
Oclusin con compromiso vascular y shock: Se tratar como shock septico y si el paciente no se recupera al
termino de 2h, se operar en estas condiciones
B-Quirrgico: Se suprimir el obstculo y se restituir, de ser posible el transito normal
C-Descompresin
D-Periodo postoperatorio:
1- Se restituir progresivamente el dficit tanto hidroelectrolitico como acido-base existente, de acuerdo con el
hematocrito, ionograma y la gasometria.
2-Suprimir aspiracin por sonda y reiniciar alimentacin oral una vez establecido el peristaltismo intestinal y
desaparecida la distensin abdominal.
3-Antibioticoterapia.