SURAT PERMOHONAN JAMINAN RAWAT INAP

Kepada : PT. Asuransi Umum Mega

1. Provider Pengirim

Tanggal :

Pukul :
Fax :

Permohonan untuk dapat diberikan jaminan Rawat Inap atas :

2. Nama Peserta

3. Umur

4. Perusahaan

: -

5. Tanggal masuk RS

6. Kelas Perawatan

7. Masuk RS dengan Keluhan

Utama

Nomor : /
Peserta
Tahun

Tanggal Lahir :

Pukul :
Hak Peserta :
:

8. Ringkasan Hasil
Pemeriksaan
9. Anamnesa

10. Keadaan Umum

Sakit Berat

Tampak sakit

Sakit Ringan

11. Pemeriksaan Fisik yang menunjang : (TD; N; S; RR)

12. Hasil - hasil laboratorium, Rontgen dll (yang menunjang) : (lampirkan)

13. Diagnosa kerja

14. Terapi yang dilakukan

(untuk pembedahan :
kategori
15. Indikasi Rawat Inap

Jenis
Operasi

Jenis Narkose

Jenis Fraktur

Perawatan atas diagnosa kerja tersebut

16. Dapat dilakukan dengan rawat
jalan
17. Atas permintaan pasien

Ya

Tidak

Ya

Tidak

18. Dari keterangan diatas perawatan yang dilakukan berhubungan

dengan :
Kelainan bawaan
:
Ya
Tidak
(Congenital/herediter)
Epilepsi
:
Ya
Tidak

Gangguan Menstruasi

Ya

Tidak

Kosmetik

Ya

Tidak

Maternity

Ya

Tidak

Infertilitas

Ya

Tidak

Hormon

Ya

Tidak

STD / Penyakit Kelamin

Ya

Tidak

Hormonal

Ya

Tidak

Psikosomatis / Kejiwaan

Ya

Tidak

Prosedur diagnostik saja

Ya

Tidak

Demikian keterangan yang kami sampaikan dengan

sebenarnya.
Dokter yang memeriksa

Mohon surat ini disampaikan via fax paling

lambat 1 X 24 sejak masuk RS ke ........................
Tanda Tangan & Nama Jelas
PT. ASURANSI UMUM MEGA
Komplek Perkantoran CROWN PALACE blok C-03 , Jl. Prof. DR. Soepomo No. 231 , Jakarta Selatan 12810
Telp (021) 8379 0422 ; Fax (021) 8379 0469 - Email : cs.megahealth@megainsurance.co.id