MINISTERIO DE SALUD PBLICA

HOJA DE REPORTE Y DESPACHO DE EMERGENCIAS - SIS ECU 911

N DE HOJA

FECHA:

HORA:

DATOS DEL USUARIO

Nombres

Telfono

DATOS DE LA EMERGENCIA
Provincia:

Cantn:

Sector:

Calle principal:

N de Casa:

Interseccin:

Barrio:

Referencias:

Escenario: Domicilio

Trabajo

Va Pblica

Sitio Pblico

Otro

TIPO DE EVENTO
ACCIDENTE DE TRANSITO

TRAUMA / LESIONES /CAIDAS

Atropello
Choque
Volcamiento
Incidente en moto
Otros
EXPOSICIN FRIO/CALOR/AGENTE
Explosin
Hipotermia
Ahogamiento /Inmersin
insolacin /golpe de calor
Quemadura Electrocucin
Quemadura trmica / quimica

Soporte Telefnico
Despacho de Recursos

EVENTOS CLINICOS

Cadas - Altura
Heridas - Hemorragias
Por arma cortopunzante
Por arma de fuego
Por objeto contuso
Por Agresin Animal
Atrapado /aplastamiento
Amputacin
Intento de Suicidio / Autolitico
Agresin Sexual

Alteracin Consciencia
Alza Trmica
Cefalea
Convulsin / Epilepsia

Evento Cerebro Vascular

Hipertensin Arterial
Lipotimia
OVACE
Paro Respiratorio
Paro Cardiaco

C. Emocional/Disociativo

Problemas por Diabetes

Dolor Abdomino Pelvico
Dolor Columna
Dolor Torcico / Precordial

Problemas Gastrointestinales

Problemas Respiratorios
Psicologica / Psiquiatrica

GINECO - OBSTETRICOS
Amenaza y/o Aborto
Dolor Plvico
Parto
Problemas Gestacionales

INTOXICACIONES / ENVENENAMIENTO

Por Alergias/anafilaxis
Por Alimentos
Por Drogas
Por Frmacos
Por Humo /gases
Por Productos Quimicos

Sangrado Vaginal/Metrorragia

Otros

DATOS DEL EVENTO

Descripcin de la llamada:

Indicaciones al alertante:

DATOS DE PACIENTES ATENDIDOS

N H. 002

NOMBRE

EDAD GENERO

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

ESTADO A LA ENTREGA
ESTABLE

INESTABLE

DESTINO

SIN SIGNOS

DATOS RECURSOS DE RESPUESTA

ALFA N

HORA DESPACHO

HORA SALIDA

KM SALIDA

HORA EN LA ESCENA

HORA CASA DE SALUD

RESPONSABLES UNIDAD
MDICO / PARAMDICO:

CONDUCTOR:

HORA EN BASE

KM LLEGADA

OBSERVACIONES

DATOS DE APOYO
Hora de solicitud
Ministerio Salud Pblica
Municipio

Cruz Roja Ecuatoriana

Policia Nacional

Cuerpo de Bomberos
IESS

Otros

Responsable:

DATOS ACTIVACION RPIS

Hora solicitud
Institucin solicitante

Nombre Solicitante

Casa de Salud Recepta

Nombre quien Autoriza

Operador que Activa

Hora recepcin

DATOS DE LA RECEPCION
Casa de salud

Mdico

Recepcin
Positiva

Negativa

Observaciones

NOVEDADES / OBSERVACIONES

RESPONSABLE EVALUADOR/DESPACHADOR:
FIRMA:

C.I.

CABINA N: