Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
All the contents of this work, except where otherwise noted, is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0
International license.
Todo o contedo deste trabalho, exceto quando houver ressalva, publicado sob a licena Creative Commons Atribio
4.0.
Todo el contenido de esta obra, excepto donde se indique lo contrario, est bajo licencia de la licencia Creative Commons
Reconocimento 4.0.
EDITORA FIOCRUZ
Diretora
Maria do Carmo Leal
Editor Executivo
Joo Carlos Canossa Mendes
Editores Cientficos
Nsia Trindade Lima e Ricardo Ventura Santos
Conselho Editorial
Ana Lcia Teles Rabello
Armando de Oliveira Schubach
Carlos E. A. Coimbra Jr.
Gerson Oliveira Penna
Gilberto Hochman
Joseli Lannes Vieira
Lgia Vieira da Silva
Maria Ceclia de Souza Minayo
6' reimpresso
~E~D
ENSP
I FIOCRUZ
ED ITC::> I<
r I O C I? lJ Z
Catalogao-na-fonte
Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica
Biblioteca Lincoln de Freitas Filho
R893f
2009
EDITORA FIOCRUZ
Av. Brasil, 4036 , 1" andar, sala 112, Manguinhos
21040-361, Rio de Janeiro, RJ
Tels.: (21) 3882-9039 e 3882-9007
Telefax: (21) 3882-9006
e-mail: editora@fiocruz.br
www.fiocruz.br/edi tora
Autores
Marilia S Carvalho
Departamento de Epidemiologia e Mtodos Quantitativos e:n Sade
Escola Nacional de Sade Pblica/Fundao Oswaldo C~uz
marilia@pwcc.fiocruz.br
Patricia T. R. Lucchese
Departamento de Cincias Sociais/Escola Nacional de Sade Pblica
Fundao Oswaldo Cruz
Iucchese@ensp.fiocruz .br
Regina Ceie de A. Bodstein
Departamento de Cincias Sociais/Escola Nacional de Sade Pblica
Fundao Oswaldo Cruz
bodstei n@ensp.fiocruz.br
Sueli Gandolfi Dallari
Departamento de Prtica de Sade Pblica/Faculdade de Sade Pblica
Universidade de So Paulo
dallari@originet.com .br
Suely Rozenfeld (org)
Departamento de Epidemiologia e Mtodos Quantitativos em Sade
Escola Nacional de Sade Pblica/Fundao Oswaldo Cruz
rozenfel@ensp.fiocruz.br
Vera Lcia Edais Pepe
Departamento de Administrao e Planejamento em Sade
Escola Nacional de Sade Pblica/Fundao Oswaldo Cruz
verapepe@ensp.fiocruz.br
Sumrio
09
Prefcio
11
Apresentao
13
15
41
49
61
63
99
113
135 Epidemiologia
Guida Palmeira
271
Prefcio
la
11
Apresentao
12
Con ted o
15
Introduo
campo de convergncia
de disciplinas
16
definio de
vigilncia sanitr ia
ideologia do consumo
interesses difusos
vios de interesse da sade." Ao contrrio da anterior - de carter burocrtico, normativo - esta definio introduz o conceito de risco e confere um carter mais completo ao conjunto das aes, situando-as na esfera da produo. E assim, harmoniza-se melhor com o papel do Estado
hodierno, em sua funo reguladora da produo econmica, do mercado e do consumo, em benefcio da sade humana.
A evoluo de uma definio a outra se deu no processo social no
seio do qual se formou o movimento pela democratizao da sade,
cujas proposies, sistematizadas na 8i! Conferncia Nacional de Sade,
de 1986, foram, em grande parte, acolhidas na Constituio Federal de
1988, Segundo esta Constituio, a sade um direito de todos e um
dever do Estado. E nesse novo conceito se incluem as aes de Vigilncia Sanitria.
Uma das principais caractersticas das sociedades modernas o
consumo sempre crescente de mercadorias, bens e servios, inclusive
de produtos de interesse sanitrio, de tecnologias mdicas e de servios
de sade. Esse consumo est distante das reais necessidades das pessoas, pois no se baseia em escolhas livres e conscientes, mas num sistema de necessidades determinado por toda a organizao social. Isso
ocorre porque o modo de produo capitalista - cujo mvel o lucro cria o imperativo de produzir e de vender, em escala crescente, no apenas produtos que aprimoram o bem-estar dos homens, mas tambm
velhos produtos "maquiados", ou novos produtos, elaborados para atender fictcias necessidades, ou necessidades artificialmente criadas. Um
complexo sistema de propaganda alimenta as necessidades, num processo coletivo que aprisiona as vontades individuais e estimula incessantemente o consumo. A ideologia do consumo transforma as coisas e
as pessoas em objeto de compra, mascara as diferenas entre os vrios
segmentos da sociedade e simula a igualdade entre todos.
Na dinmica contraditria e complexa desses processos so gerados muitos riscos e danos sade do indivduo e da coletividade, assim
como ao meio ambiente e economia do consumidor. As aes de Vigilncia Sanitria se inserem no mbito das relaes sociais de produo
e consumo, onde se origina a maior parte dos problemas de sade sobre
os quais preciso interferir. Tais problemas podem advir de falhas, ou
defeitos, em algum ponto da cadeia de produo, ou de ilicitudes intencionais de fabricantes, comerciantes ou prestadores de servios. Assim,
existe a necessidade de regulao das relaes de produo e consumo,
se reconhece a vulnerabilidade do consumidor e se criam instrumentos
para proteger a sade de toda a coletividade.
Nos dias atuais, amplia-se a abrangncia da Vigilncia Sanitria,
com o alargamento do campo dos interesses difusos, cujo conceito gira
17
poder de polcia
instrumentalizao legal
risco
18
comunicao e
educao em sade
sistemas de informao
na cientfica e do desenvolvimento da epidemiologia, e, consequentemente da elaborao do conceito de risco, j haviam sido estabelecidas
normas de proteo sade da coletividade.
Existem riscos sade em incontveis reas da produo. H riscos no uso de medicamentos, hemoderivados, vacinas, alimentos,
sane antes, cosmticos, agrotxicos etc. As aes de controle sanitrio
nos portos, aeroportos e fronteiras visam proteger no apenas a populao dos riscos inerentes circulao de mercadorias e pessoas, como
tambm proteger a agricultura e os rebanhos contra a introduo d e
doenas exticas, que podem acarretar enormes prejuzos econmicos.
Na prestao de servios - direta ou indiretamente relacionados com a
sade - tambm h riscos, multiplicados pelo uso concomitante d e
vrias tecnologias. Devemos igualmente lembrar os potenciais efeitos
nocivos dos resduos manejados inadequadamente. O consumo d e
recursos naturais e outras intervenes sobre o meio ambiente podem
trazer riscos sade humana e sade animal. So inumerveis os riscos sade em ambientes de trabalho, devidos a substncias qumicas ,
mquinas e equipamentos, poeiras, rudos, temperaturas extremas,
entre outros. Muitas vezes a deposio dos resduos industriais constitui srios riscos sade humana e ambiental, e ultrapassa as fronteira s
de um pas. Os resduos radioativos, por exemplo, constituem srio problema de sade coletiva, em escala planetria. Esta situao aind a
mais grave em pases como o nosso, onde os problemas ligados ao saneamento bsico ainda no foram resolvidos.
Uma vez identificados os riscos, preciso empreender aes d e
controle. Para tanto, devem ser empregados mltiplos instrumentos,
alm da legislao e da fiscalizao: a comunicao e a educao sanitria, os sistemas de informao, o monitoramento da qualidade de produtos e servios, a vigilncia epidemiolgica de eventos adversos, relacionados s condies do trabalho e do ambiente e ao consumo de tecnologias mdicas, de gua e de alimentos.
A comunicao e a educao em sade so de fundamental importncia para as aes de Vigilncia, tanto pela democratizao do conhecimento, quanto pelo carter pedaggico dos atos administrativos.
Quando se baseiam no dilogo, as prticas desse campo contribuem
para a construo da conscincia sanitria, dando aos cidados meios
de defesa contra inumerveis riscos, e contra prticas nocivas do sistema produtivo, na busca incessante de lucros.
Os sistemas de informao alimentam as prticas de Vigilncia,
fornecendo subsdios para a avaliao do impacto das aes e para manter a Vigilncia atualizada com os avanos do conhecimento cientfico e
tecnolgico.
monitoramento
Vigilncia
Epidemiolgica
laboratrio
Origens histricas
A busca da sade acompanha a histria das civilizaes. Aes de controle sobre o exerccio da medicina, o meio ambiente, os medicamentos
e os alimentos existiram desde longnquas eras. Povos antigos, como os
babilnios e os hinds, estabeleceram preceitos morais e religiosos - fixados nos cdigos de Hamurabi e de Ur-Namu, respectivamente - e regras sobre a conduta dos profissionais que tratavam das doenas. A sade era considerada essencial dignidade humana. Achados arqueolgicos demonstram que no sculo XVI a.C. o homem j possua habilidade
para preparar drogas, e lhes delimitar prazos de validade. Os alimentos
tambm faziam parte das preocupaes de povos antigos, e at mesmo
os perfumes, que poderiam ser objeto de prticas desonestas por parte
dos comerciantes. Na ndia, em 300 a.C., uma lei proibiu a adulterao
de alimentos, medicamentos e perfumes. Desde a Antigidade Clssica
at a Idade Mdia se desenvolveram aes de saneamento do meio
1 WALDMAN, E. Vigilncia epidemiolgica como prtica de Sade Pblica. So Paulo, 1991 [Tese de Dou
toramento - Faculdade de Sade Pblica da USP, Departamento de Epidemiologia].
povos antigos
19
20
1348, vigilncia
dos portos
poder pblico
processo de acumulao
de capital
ambiente (controle da gua e do esgoto, limpeza das ruas e dos mercados); normatizao da prtica profissional dos mdicos, dos cirurgies e
dos farmacuticos; determinao de observncia de cuidados para com
os medicamentos, as boticas, os alimentos. A partir das medidas estabelecidas em Veneza, em 1348, teve incio a vigilncia dos portos para
impedir a entrada de epidemias nas cidades. Veneza era o porto mais
importante da Europa para a chegada das mercadorias vindas do Oriente. Visando barrar a entrada da peste nessa cidade, se estabeleceu a inspeo das embarcaes e das suas cargas, especialmente quando infectadas ou suspeitas, colocando-se os passageiros sob regime de quarentena, com exposio ao ar e luz solar. 2
Desde a Antigidade, a soluo desses problemas cabia administrao das cidades, sinal de ser a proteo da sade da coletividade uma
funo do poder pblico. Leis e normas disciplinavam a vida em sociedade, a despeito do desconhecimento do modo como os agentes causadores das doenas se relacionavam com as mesmas.
A partir de meados do sculo XVI, uma transformao da ordem econmica, ensejou a ascenso de uma nova classe social - a burguesia - e
a conformao de uma nova noo de riqueza - a mercantil, baseada n o
comrcio de mercadorias e no dinheiro. Em alguns pases europeus se
intensificaram as trocas comerciais, inclusive com as colnias e com os
pases do Oriente. Houve um processo de acumulao de capital comercial, fundamental para a formao do capital industrial, passo seguinte
do desenvolvimento econmico .
Nesse perodo se formou o Estado moderno, e surgiram os conceitos de Estado, Governo, Nao e Povo. Estava iniciada a histria contempornea. O absolutismo dominava a filosofia poltica, e constituiu o primeiro sistema estatal internacional moderno. Monarcas introduziram o
exrcito permanente, o sistema fiscal nacional, a codificao do direito,
os princpios do mercado unificado, e as regulamentaes econmicas
se tornaram mais exigentes. Na vigncia desse regime, o trabalho passou
a ser considerado a principal fonte de riqueza. O cerne da poltica social
era a raison d'tat. Controlando os fluxos monetrios e os respectivos fluxos de mercadoria entre as naes, e as atividades produtivas da populao, o Estado poderia estabelecer os fluxos comerciais e assegurar a entrada do maior volume possvel de moedas. Com as moedas, o Estado pagava
o exrcito, para garantir e defender os territrios, e mantinha outras
estruturas. aue assel1:uravam a forca real de um Estado frente aos demais.
2 Ver o importante trabalho de GEORGE ROSEN, Uma histria da Sade Pblica, editado em 1994 pe la
Unesp/Hucitec/ABRASCO 12' edio, revista, 1998).
polcia mdica
Peter Frank
cumprimento
das normas sanitrias
salubridade
industrializao
21
22
adulterao e
falsificao de produtos
talidomida
o pensamento dominante na organizao sanitria, expresso nos regimentos editados pelo.:> soberanos. O controle baseava-se no modelo existente em Portugal, com nfase na necessidade de se legitimar os ofcios
de fsico, cirurgio e boticrio e de se arrecadar emolumentos. s
Cmaras Municipais cabiam as medidas de higiene pblica: limpeza das
cidades, controle da gua e do esgoto, comrcio de alimentos, abate de
animais e controle das regies porturias. Embora de eficcia reduzida,
desde o sculo XVI houve aes de fiscalizao e de punio no Brasil.
A chegada da famlia real portuguesa, em 1808, desencadeou profundas mudanas, relacionadas com a nova insero do Brasil nas transformaes da ordem capitalista mundial e com as necessidades de
aumentar a produo, defender a terra e cuidar da sade da populao.
Foram criadas vrias instituies, entre as quais as Escolas de Cirurgias.
Como o Brasil passou a fazer parte das rotas comerciais inglesas, e de
outras "naes amigas", intensificou-se o fluxo de embarcaes e a circulao de passageiros e de mercadorias. Aumentou assim, a necessidade de controle sanitrio, para se evitarem as doenas epidmicas e para
se criarem condies de aceitao dos produtos brasileiros no mercado
internacional. 6 As atividades sanitrias mantinham seu carter fiscalizador, julgador e punitivo, e as autoridades detinham o poder de tributar,
e de arrecadar as taxas sobre os respectivos servios.
Em 1810, entrou em vigncia o Regimento da Provedoria, que dava
forma a um novo tipo de prtica, baseada no modelo da polcia mdica,
difundido no continente europeu, e expressava uma nova relao entre
a medicina e o Estado. Atravs desse Regimento, a sociedade passava a
ser objeto de regulamentao mdica e a sade passava a ser um problema social. Estabeleceram-se normas para o controle sanitrio dos
portos, instituram-se a quarentena e o Lazareto, para isolamento de
doentes de molstias contagiosas; o controle de alimentos; a inspeo
de matadouros, aougues pblicos, boticas, drogas e medicamentos; a
fiscalizao e os exames para a concesso de licena para o exerccio da
medicina e da farmcia. Mas essas aes tinham pouco alcance nas
reas do territrio brasileiro situadas para alm da sede do governo.?
Com o reaparelhamento geral do Estado, aps a Independncia,
decretou-se na capital a municipalizao dos servios sanitrios. Em
conseqncia, as Cmaras Municipais passaram a reorganizar-se e a
estabelecer seus Rellimentos. A Sociedade de Medicina e Cirurllia . cria-
6 COSTA, N .R. Lutas urbanas e controle sanitrio: origens das polticas de sade no Brasil. Petrpolis,
Vozes/ABRASCO, 1985.
7 MACHADO, R. et aI, 1978, ibidem.
23
produtos brasileiros no
mercado internacional
1810, Regimento
da Provedoria
24
1832, Cdigo
de Posturas
8 Idem, ibidem
9 PRADO JNIOR, C. H istria econmica do Brasil. 2' edi o, S o Paulo, Brasilie nse, 198 1.
administraes
sanitrias estaduais
Decreto n 5.156/04,
Regulamento dos
Servios Sanitrios
da Unio
25
26
ta,12 com um brao encarregado do controle de novos objetos, de importncia crescente no processo industrial.
Com a Reforma Carlos Chagas, criou-se, atravs do Decreto-Lei
nl! 3.987, de 1920, o Departamento Nacional de Sade Pblica (DNSP)
que substituiu a Diretoria Geral de Sade Pblica, esta ltima criada
em 1897. O DNSP estendeu a sua ao ao saneamento urbano e, formalmente, ao rural; aos servios de higiene infantil; higiene industrial
e profissional; superviso dos hospitais pblicos federais, e fiscalizao dos demais; propaganda sanitria e ao combate s endemias e epidemias rurais. Mas em virtudes das limitaes do pas, essas aes
tinham pouco alcance.
Em 31 de dezembro de 1923 se editou o Decreto nl! 16.300, com
1.679 artigos. Atravs desse Decreto que vigorou, por muito tempo,
como Regulamento Sanitrio Federal, pretendeu-se incluir praticamente a totalidade da vida social na ordem sanitria, e se fixaram disposies normativas minuciosas, muitas vezes inaplicveis. O Decreto estabeleceu as competncias do DNSP e dos rgos afins e normatizou
sobre: controle do exerccio profissional; licenciamento prvio de farmcias, drogarias, laboratrios, ervanrios e fbricas de medicamentos;
licenciamento ou fiscalizao de produtos farmacuticos, soros, vacinas
e produtos biolgicos, desinfetantes, produtos de higiene e toucador,
guas minerais naturais, com propriedades farmacuticas; inspeo
sanitria dos empregados domsticos, das amas-de-Ieite e de estabelecimentos comerciais; fiscalizao de estabelecimentos destinados infncia, maternidades, hospitais, consultrios, escolas, creches e outros; fiscalizao de mananciais, e anlise das guas de abastecimento; domiclios, lugares e logradouros pblicos, fbricas, oficinas, estabelecimentos
comerciais e industriais, mercados, hotis e restaurantes; fiscalizao
de gneros alimentcios, inclusive de corantes e edulcorantes; defesa
sanitria martima e fluvial, e inspeo mdica de imigrantes. Em relao ao controle sanitrio de produtos se estabeleceram multas e penas
de priso, inafianveis, para os falsificadores de alimentos e outros
produtos sob controle do DNSP, como medicamentos e produtos biolgicos. O Regulamento incorporou a expresso Vigilncia Sanitria,
empregada indistintamente para o controle sanitrio de pessoas doentes,
ou suspeitas de molstias transmissveis, e de estabelecimentos e locais.
Esse diploma legal, to amplo e detalhado, conformou o arcabouo
das prticas de controle sanitrio doravante implementadas. E se lhe
PAULA, S.G. Sade e previdncia: estudos de poltica social. 2' ed. So Paulo, Hucitec,
27
28
o ano de
Decreto n2 3.171/41,
Servio Nacional
de Fiscalizao
da Medicina (SNFM)
Comisso de Reviso da
Farmacopia; Comisso
de Biofarmca
Decreto-Lei n2 19.606/31
e Decreto n2 20.377/31,
exerccio da farmcia
1930 demarcou um novo momento na sociedade brasileira, com o rompimento da estrutura de poder da Primeira Repblica e a
emergncia de um Estado forte, autoritrio, centralizador. Este Estado,
no contexto de uma crise de hegemonia, agia com certa independncia
em relao s oligarquias regionais. A opo pela industrializao, como
alternativa vivel de crescimento econmico, foi favorecida pela crise
internacional de 1929, quando ganhou evidncia a fragilidade do modelo
econmico agro-exportador. Destacaram-se, pelo enorme desenvolvimento, a indstria qumico-farmacutica e a de agrotxicos, impulsionadas,
sobretudo, pelos acontecimentos ligados Segunda Guerra Mundial,l3
Houve intensa produo normativa e legal no perodo - com a promulgao, inclusive, das Constituies de 1934 e de 1937 - e as estruturas de sade pblica passaram por vrias reformas, com criao e/ou
especializao de rgos e ampliao das suas funes. Merece destaque a criao, atravs do Decreto n Q 3.171/41, do Servio Nacional d e
Fiscalizao da Medicina (SNFM). O Servio de Sade dos Portos e o
Servio Federal de guas e Esgotos, que j existiam poca da criao
do SNFM, se mantm como rgos separados. O Instituto Oswaldo
Cruz, alm de pesquisar e fabricar produtos farmacuticos, passou a
realizar exames laboratoriais, inclusive os relacionados ao controle sanitrio de produtos qumico-farmacuticos. Juntamente com o SNFM
foram criadas a Comisso de Reviso da Farmacopia e a Comisso d e
Biofarmcia; esta ltima elaborou um grande nmero de normas, editadas em portarias, restringindo a produo e a comercializao de produtos, em benefcio da sade pblica.
A edio de normas concentrou-se, principalmente, no campo dos
medicamentos, dos soros e das vacinas. O Decreto-Lei n Q 19.606/31, e o
Decreto n Q 20.377/31, tratavam do exerccio da farmcia e vigoraram
por um longo perodo; muitas das suas normas vieram do Regulamento
de 1923, mas adquiriram outro significado no contexto de industrializao e urbanizao no Estado autoritrio. Tal como se deu no Regulamento de 1923, muitos preceitos fixados nos decretos de 1931, embora
13 BODSTEIN, R. C. de A. lorg). Histria e sade pblica: a poltica de controle do cncer no Brasil. Rio
de Janei ro, PCENSp, 1987.
vlidos, jamais foram cumpridos. A propaganda de produtos farmacuticos e dos profissionais de sade passou a ser regulamentada por instrumento especfico, o Decreto-Lei nU 4.113/42. Na rea dos alimentos,
surgiu o Decreto nU 19.604/31, reafirmando-se como crime, sujeito s
penalidades previstas no Cdigo Penal dar, vender e expor ao consumo
pblico gneros alimentcios fraudados. Um outro objeto do campo de
abrangncia da Vigilncia Sanitria passou a contar com legislao especfica - fixada no Decreto nU 780/36 e no Decreto nU 891/38: o controle
dos entorpecentes. O Decreto-Lei nU 7.841/45 aprovou o Cdigo de guas
Minerais, sendo as suas aes atribudas ao Ministrio da Agricultura.
29
Decreto-lei nQ 4.113/42,
propaganda de produtos
farmacuticos e dos
profissionais de sade
Decreto nQ 19.604/31,
alimentos
Decreto nQ 780/36
e Decreto nQ 891/38,
entorpecentes
De 1945 a 1967
Decreto-lei nQ 7.841/45,
14 Idem , ibidem
Cdigo de guas
Minerais
Decreto nQ 20.397/46,
regulao da indstria
farmacutica
lei nQ 1.283/50,
alimentos
30
1953, Ministrio da
Sade, lei nll 1920/53
1961, laboratrio
Central de Controle de
Drogas, Medicamentos
e Alimentos (lCCDMA)
Codex Alimentarius
denncia na rea
de almentos e de
medicamentos
Atribuiu-se esse controle ao Ministrio da Agricultura, cabendo a Estados e Municpios fiscalizar os produtos de circulao restrita aos seus
territrios; o conjunto da legislao e a estrutura centralizada, visavam ,
principalmente, atender s exigncias dos pases importadores - sobretudo dos Estados Unidos - e tornar a carne brasileira mais competitiva no
mercado internacional. A Lei n ll 1. 944/53 tornou obrigatria a iodao
do sal de cozinha, com fins de controle do bcio endmico, inicialmente nas reas de maior prevalncia da doena, para depois estender-se
para todo o pas. Essa foi uma das mais importantes iniciativas na rea
de alimentos, para controle de uma doena.
Em 1953 foi criado o Ministrio da Sade (Lei n Q 1920/53), qu e
manteve em sua estrutura o Servio Nacional de Fiscalizao da Medicina (SNFM) e o Servio de Sade dos Portos. No ano seguinte criou-se
o Laboratrio Central de Controle de Drogas e Medicamentos (LCCDM) ,
para realizar anlises e estabelecer padres. Em 1961 o LCCDM incorporou a rea de alimentos, passando a incumbir-se da anlise prvia e
do registro de produtos alimentcios, transformando-se no Laboratrio
Central de Controle de Drogas, Medicamentos e Alimentos (LCCDMA).
Em 1957 o SNFM se transformou em Servio Nacional de Fiscalizao
da Medicina e Farmcia (SNFMF), incorporando o LCCDMA, as Comisses de Biofarmcia e de Reviso da Farmacopia , essas ltimas como
instncias deliberativas (Decreto n ll 41.904/57).
Em 1961, ao final do governo Kubitschek, se regulamentou o Cdigo Nacional de Sade ; esse Cdigo nasceu da Lei n Q 2.312/54, que estabelecia normas gerais sobre defesa e proteo da sade. E atribuiu ao
Ministrio da Sade extenso espectro de atuao na regulao de al imentos, estabelecimentos industriais e comerciais, pessoal, veculos, e
na distribuio, na propaganda comercial e no controle de resduos d e
pesticidas. Desde ento, o controle de alimentos industrializados se
dividiu entre os Ministrios da Sade e da Agricultura, gerando-se, muitas vezes, conflitos de competncias ou indefinies. Nesse perodo ,
surgiu o Decreto n ll 50.040/61 , estabelecendo normas reguladoras do
emprego de aditivos qumicos em alimentos e criando a Comisso Permanente de Aditivos para Alimentos.
A partir do comeo dos anos 1960, a rea de alimentos passou a
sofrer muita influncia do Codex Alimentarius internacional, que ren e
normas para o comrcio internacional de alimentos, e estimula o controle sobre os riscos relacionados ao consumo desses produtos.
Vale notar que o comeo da dcada de 1960 sofreu o impacto d a
denncia de graves acontecimentos na rea de alimentos e de medicamentos: as mortes por consumo de peixes contaminados com mercrio ,
no Japo; as mortes de animais que se alimentaram com rao com afla-
O perodo de 1968 a 1974 caracterizou-se por acelerado crescimento da economia , com base na asso ciao com o capital internacional,
violenta represso aos movimentos sociais e migrao de expressivos
contingentes da populao rural para os grandes centros urbanos, em
decorrncia da capitalizao da agricultura. A conjuntura ps-1974,
caracterizada pelo fim do "milagre econmico", foi marcada pela crise
31
Decreto n2 52.464/63,
fiscalizao das instituies de assistncia
mdico-social
Decreto n2 57.743/66,
Inspetorias de Sade
dos Portos
32
complexo
mdico-industrial
Decreto-Lei n2 200/67,
reforma administrativa
federal
Decreto-Lei n2 209/67,
Cdigo Brasileiro
de Alimentos
farmacovigilncia
lei n 5.991/73,
comrcio de drogas,
medicamentos,
insumos farmacuticos
e correlatos
lei n 6.368/76,
substncias txicas
e entorpecentes
lei n 6.437/77,
infraes sanitrias
Decreto n 79.056/76,
nova estrutura do
Ministrio da Sade
33
34
1981, Instituto
Nacional de Controle
de Qualidade em
Sade (INCQS)
por um lado, a nova estrutura representou o reconhecimento da relevncia do setor, por outro lado sedimentou a ciso com a Vigilncia Epidemiolgica, desperdiando-se, assim, o potencial de emprego dos
mtodos epidemiolgicos nas prticas da Vigilncia Sanitria. O Decreto previa a substituio das comisses ministeriais por Cmaras Tcnicas, voltadas para objetos especficos, com composio ampla e funes
consultiva e normativa. Consolidaram-se, no texto legal, preocupaes
com riscos, inocuidade e nocividade dos produtos, e se tomaram providncias preliminares para a instalao de um sistema nacional de vigilncia farmacolgica, providncias que, lamentavelmente, no saram
do papel. O LCCDMA foi transferido para a Fundao Oswaldo Cruz,
onde renasceu, em 1981, com estrutura moderna e um novo nome Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Sade/INCQS. A SNVS
estruturou-se em divises especializadas, que passaram a ser conhecidas pelas suas siglas: DINAL, DIMED, DISAD, DICOP e DIPAF.
Ainda na dcada de 1970 houve intensa produo de decretos, portarias e resolues normativas sobre edificaes destinadas a servios
de sade; condies sanitrias de exerccio de profisses e ocupaes
tcnicas; potabilidade e fluoretao da gua nos sistemas de abastecimento; princpios de higiene nas operaes com alimentos; registro de
saneantes domissanitrios; rotulagem de agrotxicos; enquadramento
de correlatos, quanto ao registro e prescrio; licenciamento de unidades hemoterpicas; tipificao dos medicamentos, quanto exigncia
de receita mdica para a compra; experimentao teraputica de substncia nova; inspeo sanitria nas indstrias farmacuticas; autorizao para produo de matrias-primas, insumos farmacuticos e aditivos; exames mdicos para ingresso de estrangeiros no pas; controle e
preveno de infeces hospitalares e seleo de germicidas.
A dcada de 1980 se caracterizou pela retomada dos movimentos
em direo ao exerccio da cidadania e redemocratizao da sociedade
brasileira, consagrados na campanha pelas eleies diretas para a Presidncia da Repblica e pela instalao da Assemblia Nacional Constituinte. O perodo tambm imprimiu suas marcas na histria da Vigilncia Sanitria, que se torna mais conhecida, revelando as contradies
de um Estado a oscilar entre a proteo sade da populao e os interesses da produo e da venda de mercadorias e de servios. A estruturao de inmeros rgos estatais, ou da sociedade civil - tais como o
Conselho de Defesa do Consumidor, os PROCONs, as delegacias e
comisses, o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (IDEC) e
outros - foraram o governo a pender em direo ao lado da balana
onde est o cidado. Em 1985 o Decreto n Q 91.469 criou o Conselho
Nacional de Defesa do Consumidor, para assessorar a Presidncia da
Repblica . E a Lei n Q 7.347/85 disciplinou a ao civil pblica de responsabilidade por danos causados ao meio ambiente, ao consumidor, a
bens e direitos de valor artstico, esttico e turstico; essa Lei constitui
um marco na evoluo legislativa no campo dos direitos coletivos.
O primeiro governo civil, instalado em 1985, chamado Nova Repblica, incorporou tcnicos do movimento pela reforma sanitria. Pela
primeira vez, uma equipe de sanitaristas assumiu o rgo nacional de
Vigilncia Sanitria. E compartilhou a sua ao com a dos profissionais
das Secretarias Estaduais de Sade, na busca da ruptura do modelo
autoritrio e centralizador da Vigilncia e da construo de um novo
modo de operar o setor; a realizao da Conferncia Nacional de Sade
do Consumidor, em 1986, expressou esse projeto . At o afastamento da
equipe responsvel pela Vigilncia Sanitria, em 1987, em meio a conflitos entre a nova concepo e a orientao do Ministro da Sade na
poca, alguns episdios alcanaram a grande imprensa: a contaminao
de sucos e gelatinas com excesso de conservantes; as manobras da
indstria para impedir o controle dos medicamentos psicotrpicos e
entorpecentes; o acidente radioativo em Goinia; a controvrsia sobre a
liberao do uso de adoantes artificiais em refrigerantes; as precrias
condies de fabricao de bolsas de sangue. Tais episdios geraram
intensa produo normativa para regulamentar uma grande variedade
de produtos, entre os quais os alimentos para lactentes, e diversos servios, tais como os que utilizam equipamentos que emitem radiaes
ionizantes, as creches, os bancos de leite humano, e outros.
Encerraram o perodo o enfrentamento da questo do fumo e a
conseqente limitao da sua publicidade, e a publicao da Resoluo
n Q 1/88, com orientaes para garantir a conduta tica e a segurana na
pesquisa que envolve seres humanos.
1986, Conferncia
Nacional de Sade
do Consumidor
Resoluo n2 1/88,
pesquisa em seres
humanos
De 1988 a 1999
Ao final da dcada de 1980, em paralelo ao processo de redemocratizao, o Pas se via mergulhado na inflao, na recesso e no
desemprego . As eleies de 1989 levaram ao poder um candidato desvinculado dos partidos polticos tradicionais que seduziu grande parte
da populao com um discurso aparentemente modernizante, governou
por dois anos e foi afastado, atravs de impeachment. Durante o curto
perodo do Governo Collor de Mello, de orientao neoliberal, houve
retrocesso significativo na Vigilncia , em funo do Projeto Inovar, cujo
objetivo central era dar resposta gil s peties dos produtores, desconsiderando as anlises tcnico-c ientficas. Assim, foram liberados,
irregularmente, registros para uma enorme quantidade de produtos,
35
Projeto Inovar
36
Mercosul
enfoque de risco
consulta pblica
descentralizao
lei n2 8.078/90,
Cdigo de Defesa
do Consumidor
37
edulcorantes
em refrigerantes
bebidas alcolicas
Portaria 1.428/93,
Regulamento Tcnico
para Inspeo Sanitria
de Alimentos
38
Programa Nacional de
Inspeo em Indstrias
Farmacuticas e
Farmoqumicas (PNIFF)
produtos falsificados
e defeituosos
lei
n~
9.677/98,
delitos hediondos
lei
n~
9.695/98,
novas penalidades
res; produtos de higiene, cosmticos, perfumes e produtos de uso infantil; sade dos imigrantes e vigilncia nos portos; controle dos agrotxicos,
inclusive com a reavaliao dos organoclorados; correlatos; engenharia gentica e biossegurana; sistemas de monitoramento e farmacovigilncia.
Nesse perodo tambm houve a formulao do Sistema Nacional
de Vigilncia Sanitria e a determinao de se encaminharem todas as
peties aos rgos estaduais e federais - Portaria Ministerial n 2 1.565/
94 e Portaria SVS n 2 109/94, respectivamente. E, impulsionada pelos
ditames do Mercosul, criaram-se instrumentos para aprimorar a qualidade dos produtos, a saber, os guias de boas prticas de fabricao e os
roteiros para inspeo de indstrias de medicamentos, domissaneantes
e cosmticos. Criou-se tambm o Programa Nacional de Inspeo em
Indstrias Farmacuticas e Farmoqumicas/PNIFF, vigente at os dias
atuais, embora pouco ativo.
De um modo geral, o aperfeioamento da Vigilncia Sanitria, e
sua evoluo normativa , no foram devidamente acompanhados por
transformaes profundas nas aes dos governos, nos planos federal,
estadual ou municipal. Ao longo do tempo, cresceram uma volumosa
demanda do setor produtivo, e a percepo social e sanitria da importncia da Vigilncia Sanitria. E, sem que houvesse, correspondentemente, polticas pblicas de flego para capa citao institucional,
aumentaram as crticas sobre a atuao da Vigilncia Sanitria no pas
e surgiram propostas de reformulao do modelo de organizao e de
operao da mesma. No final dos anos noventa, o derrame no mercado,
em nveis alarmantes, de produtos falsificados e defeituosos, por falta
de cumprimento das boas prticas de fabricao, tornou-se um escndalo, fragilizou a imagem da instituio, e do prprio segmento produtivo, e impulsionou a edio de muitas normas e a mudana do modelo
da instituio. Essa mudana ocorreu no momento em que estava em
curso a reforma do Estado, tendo por eixo as privatizaes, a descentralizao de funes para os Estados e Municpios e a ampliao das responsabilidades, no plano federal, de controle de reas estratgicas.
Entre as normas elaboradas para dar respostas crise, destaca-se a
Lei n 2 9.677/98. Esta Lei, que alterou dispositivos do Cdigo Penal para
incluir a falsificao (e a corrupo, a adulterao ou a alterao) de
substncias ou produtos de interesse da sade, na classificao dos delitos hediondos, aumentando-se as penalidades por esses delitos; a Lei n 2
9.695/98, alterando a Lei 6.437/77, aumentou os valores de multas e
introduziu novas penalidades, como a interveno no estabelecimento
que receba recursos pblicos.
Outras normas sobre aspectos especficos do controle dos medicamentos foram editadas mediante portarias. Alm disso, passou-se a exi-
lei n2 9.782,Agncia
Nacional de Vigilncia
Sanitria
39
40
Referncias bibliogrficas
BODSTEIN, R. de A. (org). 1987. Histria e sade pblica: a poltica de controle do cncer
no Brasil. Rio de Janeiro: PEC-ENSP.
BRAGA, J.C.S; PAULA, S.G., 1985. Sude e previdncia: estudos de poltica social. 2- edio,
So Paulo: Hucitec.
COSTA, E. A., 1998. Vigilncia sanitria e proteo da sade. So Paulo. [Tese de Doutoramento - Faculdade de Sade Pblica da USPl. p . 327.
COSTA, E. A., 1999. A Vigilncia Sanitria e a Sade do Consumidor. ln: Rouquayrol,
M.Z. & Almeida Filho, N. A. Epidemiologia e Sade. 5- edio, Rio de Janeiro: MEDSI
- Editora Mdico Cientfica. pg 327-352.
COSTA, N. R., 1985. Lutas urbanas e controle sanitrio: origens das polticas de sade no
Brasil. Petrpolis: Vozesl ABRASCO.
FOUCAULT, M., 1993. Microfsica do Poder. 11- edio, Rio de Janeiro: Graal. p. 79-98: O
nascimento da medicina social.
MACHADO, R. et aI., 1978. Danao da Norma: a Medicina Social e a Constituio da Psiquiatria no Brasil. Rio de Janeiro: Graal.
PRADO JUNIOR, C., 1981. Histria econmica do Brasil. 2- edio, So Paulo: Brasiliense.
ROSEN, G., 1994. Uma histria da Sade Pblica. So Paulo: UNESP/HUCITEC, ABRASCO.
WALDMAN, E., 1991. Vigilncia epidemiolgica como prtica de Sade Pblica. So Paulo
[Tese de Doutoramento - Faculdade de Sade Pblica da USP, Departamento de
Epidemiologia l.
41
conceitos
indeterminados
conceito estipulativo
42
Controle e fiscalizao
43
44
Higiene
Inocuidade
Nocividade
A noo de nocividade permeia todo o campo do controle sanitrio, sendo o fundamento da existncia das aes do mesmo. Quando o Estado
intervm em atividades de particulares visa evitar que a possvel nocividade de produtos e servios, apropriada por meio da noo de risco,
prejudique a sade individual, coletiva e ambiental. Nos textos normativos, um produto, uma substncia podem ser nocivos, como tambm
determinada prtica, microrganismos ou seres vivos (neste ltimo caso,
aqueles que justificam a permisso para fabricao de agrotxicos). A
palavra nocividade vem do latim e significa o que prejudica, ou causa
dano.
No campo da Vigilncia Sanitria essa noo se amplia para abranger a nocividade que no decorre apenas de delinqncia sanitria, por
adio ou supresso, mas se relaciona evoluo do conhecimento
cientfico, que evidencia que determinado produto ou substncia, at
ento considerado terapeuticamente til, passa a ser nocivo sade.
Graas sua funo protetora e preventiva, o aparato institucional pode,
ante suspeita ou alegao de nocividade, ordenar a suspenso da fabricao e venda de produtos que se tornem suspeitos de serem nocivos
sade humana, embora tenham registro.
A noo correspondente ao termo - sem definio nas normas -,
parece ser socialmente definida, uma vez que tem sido usada para
impor medidas de controle, tais como a proibio da fabricao e do
uso de lana-perfume, por ]nio Quadros, em 1961, e as restries, impostas gradualmente, ao uso do fumo e do lcool.
Qualidade
45
46
Segurana
Risco
usado nas acepes da linguagem comum e no sentido epidemiolgico. Diz respeito probabilidade de ocorrncia de eventos adversos relacionados a objetos submetidos a controle sanitrio. O termo risco comeou a aparecer no Cdigo Sanitrio de 1961, empregado erroneamente
como risco da sade. Refere-se sade do homem, mas tambm s dos
animais e das plantas.
O termo risco complexo e tem sido usado com significados distintos: como perigo ou ameaa (com relao, por exemplo, ao efeito danoso dos agrotxicos, raticidas e inseticidas domsticos) e como causa de
risco. A legislao mais recente procura utiliz-lo na forma de expresses mais precisas, tais como fatores de risco, grau de risco, potencial de
risco, grupos de risco, gerenciamento de risco e risco potencial, este ltimo
como inerente a cada item no exame da qualidade e da segurana do
rea de abrangncia
Vistos os termos, relevantes para a compreenso dos conceitos essenciais da Vigilncia Sanitria, a rea de abrangncia da mesma pode ser
descrita assim:
normalizao e controle de bens, da produo, do armazenamento, da circulao, do transporte, da comercializao e do consumo de produtos de interesse da sade, e de suas matrias-primas, coadjuvantes de
tecnologias, equipamentos e processos;
normalizao e controle de tecnologias mdicas, tanto de equipamentos como de procedimentos, dos mais rudimentares aos mais
requintados, da chamada tecnologia de ponta;
normalizao e controle de servios direta ou indiretamente relacionados com a sade, prestados, direta ou indiretamente, pelo Estado
e pelo setor privado. Sob o ttulo de fiscalizao das condies do exerccio profissional, o Estado partilha responsabilidades com entidades
corporativas, s quais se atribuiu, em poca mais recente, parte dessas
competncias;
normalizao e controle especfico de portos, aeroportos e fronteiras, de veculos, cargas e pessoas;
normalizao e controle de aspectos do ambiente, do ambiente de
trabalho e da sade do trabalhador.
47
48
Referncias bibliogrficas
BODSTEIN, R. de A. (org). 1987. Histria e sade pblica: a poltica de controle do cncer
no Brasil. Rio de Janeiro: PECENSP.
BRAGA, J.C.S; PAULA, S.G., 1985. Sude e previdncia: estudos de poltica social. 2' edio,
So Paulo: Hucitec.
COSTA, E. A., 1998. Vigilncia sanitria e proteo da sade. So Paulo. [Tese de Doutora
mento - Faculdade de Sade Pblica da USPI. p. 327.
COSTA, E. A., 1999. A Vigilncia Sanitria e a Sade do Consumidor. ln: Rouquayrol,
M.Z. & Almeida Filho, N. A. Epidemiologia e Sade. 5' edio, Rio de Janeiro: MEDSl
- Editora Mdico Cientfica. pg 327-352.
COSTA, N. R., 1985. Lutas urbanas e controle sanitrio: origens das polticas de sade no
Brasil. Petrpolis: Vozesl ABRASCO.
FOUCAULT, M., 1993. Microfsica do Poder. 11' edio, Rio de Janeiro: Graal. p. 79-98: O
nascimento da medicina social.
MACHADO, R. et aI., 1978. Danao da Norma: a Medicina Social e a Constituio da Psi
quiatria no Brasil. Rio de Janeiro: Graal.
PRADO JUNIOR, C., 1981. Histria econmica do Brasil. 2' edio, So Paulo: Brasiliense.
ROSEN, G., 1994. Uma histria Ja Sade Pblica. So Paulo: UNESP/HUCITEC, ABRASCO.
WALDMAN, E., 1991. Vigilncia epidemiolgica como prtica de Sade Pblica. So Paulo
[Tese de Doutoramento - Faculdade de Sade Pblica da USP, Departamento de
Epidemiologia l.
49
Introduo
Verso resumida do texto elaborado para a Oficina de Vigilncia em Sade do IV Congresso Brasileiro
de Epidemiologia, publicado no Informe Epidemiolgico do SUS, ano VII , nO 2, abrilljun 1998.
construo de modelos
assistenciais coerentes
e viveis
50
construo de um
modelo fundamentado
na Vigilncia da Sade
Durante a elaborao da NOB 001/96, alm da tentativa de se estabelecer um critrio populacional padro para se definir o volume de recursos financeiros que caberia a cada municpio habilitado para as aes
bsicas, foram introduzidos "fatores de estmulo" implementao d e
inovaes; entre essas inovaes o Programa de Sade da Famlia (PSF)
e as aes de Vigilncia Epidemiolgica e Sanitria.
Nesse contexto, o municpio tem condies de articular o conjunto
das propostas, programas e estratgias que vm sendo definidos n o
nvel federal e, em vrios estados. E de desencadear, em seu mbito ,
um processo de reorientao do "modelo assistencial" do SUS que no
signifique a mera reproduo do "modelo mdico assistencial priva tista", e a subordinao do "modelo sanitarista", ou seja, a chamada "inampizao" do SUS.
Pelo contrrio, levando-se em conta a existncia de instrumentos
financeiros, como o Piso Assistencial Bsico (PAB fixo e varivel), gerenciais e tcnico-operacionais, a exemplo da Programao Pactuada Integrada (PPI), do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS), do
PSF e do VIGISUS, que podem ser utilizados para a criao de uma proposta que aponta em outra direo, o municpio pode caminhar para a
construo de um modelo fundamentado na Vigilncia da Sade.
A Figur 1 sintetiza essa possibilidade de atuao do municpio ,
articulando, para cada um dos nveis de ateno, as distintas propostas
que se encontram em debate na presente conjuntura.
Polticas pblicas de
Ateno
primria
Ateno secundria
e terciria
Distrito
Sade da famlia
(PACS/PSF)
intermunicipal
51
noo de risco e ao
em Sade Pblica
Vigilncia Epidemiolgica
e Vigilncia Sanitria
52
oferta organizada
de servios
Modelo
anterior ao SUS
Novos modelos
assistenciais
monitoramento
da situao de sade
53
54
Controle de causas
Epidemiologia
Grupos
de risco
Interveno
social organizada
Polticas
pblicas
transetoriais
Promoo
da Sade
Expostos
Suspeitos
Assintomticos
~ ~~~:ela
L bito
,55
criao dos
Departamentos de
Vigilncia da Sade
ampliao do
objeto e do carter
da interveno
56
caractersticas
de Vigilncia da Sade
Modelo
Sujeito
Objeto
Meios de
trabalho
Formas de
organizao
Modelo
mdicoassistencial
privatista
Mdico
especializao
complementariedade
(paramdicos)
Tecnologia
mdica
(indivduo)
Modelo
sanitarista
Sanitarista
auxiliares
Modos de transmisso
Fatores de risco
Tecnologia
sanitria
Campanhas sanitrias
Programas especiais
Sistemas de Vigilncia
Epidemiolgica e Sanitria
Vigilncia
da Sade
Equipe de sade
Populao (cidados)
Tecnologias de
comunicao social,
de planejamento
e programao
local situacional
e tecnologias
mdico-sanitrias
municipalizao
territorializao
57
58
definio de prioridades
tomada de decises
reorganizao de
equipes de trabalho
e controle gerencial
e social
de propriamente ditas, envolvendo a educao sanitria e a comunicao social, dirigidas a grupos especficos, em funo da distribuio
social dos problemas de sade, aes de Vigilncia Epidemiolgica,
Sanitria e nutricional, e at servios de assistncia direta a pessoas, ao
nvel ambulatorial e hospitalar.
Na perspectiva tcnica da implementao da Vigilncia da Sade,
a metodologia de planejamento e programao poderia ser aplicada em
distintos momentos, na seguinte seqncia lgica: anlise da situao
de sade; desenho de situao-objetivo; desenho das estratgias; programao, acompanhamento e avaliao.
Comentrios finais
59
60
Referncias bibliogrficas
COSTA, E. A., 1998. Vigilncia Sanitria: defesa e proteo da sade . So Paulo: Tese de doutoramento - Faculdade de Sade Pblica - USP, p. 327.
MENDES, E. v., 1993. Planejamento e programao local da Vigilncia da Sade no Distrito Sanitrio. Srie Desenvolvimento de Servios de Sade, n 2 13, Braslia: OPS.
PAIM, J. S., 1994. A Reforma Sanitria e os Modelos Assistenciais. ln: ROUQUAYROL,
M. Z. Epidemiologia & Sade, So Paulo: MEDSI, p. 455-466.
TEIXEIRA, C. F., 1993. Planejamento e programao situacional em distritos sanitrios. ln :
MENDES, E.V. Distrito Sanitrio: o processo social de mudana das prticas sanitrias
do Sistema nico de Sade. So Paulo: HUCITEC/Abrasco, p. 237-265.
WALDMAN, E. A., 1992. As concepes de vigilncia como instrumento de sade pblica e a implantao do SUS. ln: Seminrio Nacional de Vigilncia Epidemiolgica .
Anais. Braslia : MS.FNS. CENEPI, p. 45-51.
Contedo
Estruturao das sociedades modernas. Conceitos bsicos para a compreenso das sociedades complexas. O Estado, direitos e democracia na
modernidade: a coletivizao e o direito sade. As Normas Operacionais Bsicas: histrico, responsabilidades e requisitos. Organizao jurdica da administrao pblica: Estado Constitucional, Estado de Direito
e Estado Democrtico de Direito; controle social; descentralizao; Sistema Nacional de Proteo ao Consumidor.
A leitura deve permitir:
Compreender os conceitos de Estado , estrutura social, sistema
econmico, relaes sociais de produo, ideologia e direitos , e sua aplicao na sociedade brasileira, com vistas a contextualizar o papel da
Vigilncia como poltica pblica e a compreend-la na sua dimenso tica e cidad.
Entender o carter poltico da ao da cidadania, vinculando-a s
noes de igualdade e de direitos, e construo da democracia .
Valorizar a participao social no desempenho das aes de Vigilncia, reconhecendo as mltiplas possibilidades de articulao da mesma com os diferentes rgos e atores sociais, com nfase no movimento
de defesa do consumidor.
Conhecer as Normas Operacionais Bsicas do Ministrio da Sade, seu papel no financiamento das aes de sade coletiva, bem como
seus alcance e limitaes como instrumento de descentralizao e de
repartio do poder.
Descrever os principais instrumentos jurdicos de proteo aos
direitos individuais e coletivos, assim como os mecanismos de partici-
63
o ponto de partida da anlise vem da concepo moderna de sociedade, que emerge na Europa ocidental durante os sculos XVII e XVIII.
Tal concepo inseparvel, por um lado, da crescente diviso do trabalho e, por outro, da representao do indivduo como princpio ticomoral, auto-instituinte da vida scio-cultural. Esses dois conjuntos de
transformao, um vinculado ordem econmica, e outro a valores culturais e simblicos, permitem compreender os diversos sign.ificados da
nova sociedade em gestao.
O primeiro aspecto diz respeito chamada Revoluo Industrial
que instaura, atravs da introduo da cincia e da tcnica no universo
da produo, acentuadas diviso e especializao do trabalho . Como
conseqncia, o mundo do trabalho se transforma inteiramente, provocando um indito crescimento da produo, do mercado e do consumo.
Nessa perspectiva, podemos definir uma sociedade complexa como
uma sociedade em acelerado processo de industrializao.
O outro aspecto, mais crucial, ainda que menos visvel, refere-se a
ser a complexidade dessa sociedade representada pelo aparecimento de
um conjunto de valores ideolgicos e s~mblicos que transforma o indivduo, em sua singularidade, no centro oesta sociedade. Isto , estamos
diante de uma configurao social em que se incentiva e se espera que
os indivduos sejam tomados, um a um, como iguais e soberanos. E,
nessa condio bsica de igualdade, possam assumir novas posies e
novos deveres no universo do trabalho. Os indivduos passam a ser
representados como "trabalhadores livres", na medida em que aparecem libertos das antigas e rgidas posies da ordem feudal. Mas, sobre-
Revoluo Industrial
64
individualizao
e diferenciao
liberdade individual
tudo, porque, simbolicamente, se vem livres e iguais em direitos, longe, portanto, das antigas crenas, hierarquias e valores tradicionais.
Coloca-se, portanto, no centro da discusso desse perodo, a ruptura com os vnculos de dependncia social que subordinavam os indivduos a uma ordem hierrquica de funes e papis sociais, rgidos e
estabelecidos pela condio de nascimento, marca indelvel da ordem
feudal, at ento dominante. A transformao histrica da modernidade vem no bojo da recriao contnua de novos valores e de novos direitos: os indivduos, cada um em sua singularidade, tm a liberdade de ir
e vir e de assumir qualquer contrato de trabalho. Podem ousar crer,
querer e agir conforme suas preferncias e valores. Em termos sociolgicos, entendeu-se a emergncia da modernidade como um processo de
individualizao e diferenciao.
"A partir da crescente diferenciao da sociedade e com a conseqente individualizao dos indivduos, esse carter diferenciado de
uma pessoa em relao a todas as demais torna-se algo que ocupa um
lugar particularmente elevado na escala social de valores. Nessas sociedades, torna-se um ideal pessoal de jovens e adultos diferir dos semelhantes de um modo ou de outro, distinguir-se - em suma, ser diferente" (Elias, 1994:118).
No bojo desse longo processo, o direito diferena, singularidade, recriao de identidades e papis e, portanto, a ampliao constante de direitos, transforma-se em um dos mais altos valores da afirmao da liberdade individual, fundamento da nova complexidade da
ordem social e da procura de novas instituies polticas. Nas sociedades que se modernizam, esse fenmeno de diferenciao e afirmao
de valores individuais adquire centralidade, impulsionando um conjunto enorme de transformaes socioculturais.
A experincia da cidadania, e seus desdobramentos no direito a ter
direitos, parece ser a chave para a compreenso do principal problema
social contemporneo: a incluso dos indivduos em um sistema de
valores comuns que lhes garanta, apesar de toda diferena entre eles, a
igualdade bsica de todos diante da lei, e, assim, um nvel mnimo de
consenso e legitimidade.
A modernidade estabelece uma inverso e uma descontinuidade
com todo o pensamento poltico antigo, instalando momentos de ruptura e de ciso. E traz para o centro do debate os direitos humanos, que o
sentido da revoluo francesa to bem explicita: igualdade, liberdade e
fraternidade. A modernidade inaugura um sentimento de perplexidade
e de dvida (que a cincia moderna traduz) diante do mundo e dos
fenmenos humanos, j que o significado da histria e da sociedade no
se encontra mais no legado da tradio (Arendt, 1971:47). O despertar
trabalho
desigualdade
distino entre
a classe trabalhadora
e os capitalistas
65
66
partir da valorizao das atividades privadas. O conjunto dessas atividades circunscreve o espao, por excelncia, da liberdade humana.
O privado (o mercado) entendido justamente como o locus da realizao dos indivduos e de suas potencialidades, onde se pode contratar livremente e exercer, com liberdade, a acumulao e a apropriao
sociedade
de riquezas.
O impulso de transformao e de formulao de uma nova ordem
social, racional e dessacralizada, acompanha a concepo de um novo
sujeito: o homem livre e igual em direitos. A sociedade moderna, tendo
no centro a representao do homem na sua individualidade, sem vnculos de hierarquia e dependncia -, tem a pretenso de ser mais racional, igualitria, democrtica e justa. Estamos, como nos mostra
Dumont, "no reino do individualismo como valor" (1993:21). Trata-se
de perceber que todo um sistema simblico e cultural, onde o indivduo constitui o valor supremo, que justifica a referncia criao de
uma nova sociedade. Isto , uma sociedade imagem e semelhana deste novo homem.
Sociedade definida, antes de mais nada, como um sistema simblico de crenas e valores, capaz de gerar certo grau de integrao, consenso e harmonia social. Nas sociedades tradicionais, o homem, submetido tirania do grupo e dos seus superiores, encontrava pouco espao
para a expanso de suas potencialidade e autonomia. Evitava ao mximo diferenciar-se dos demais, ou, como diz Dumont, no ousava individualizar-se. Diante da nova ideologia fundamentalmente individualista,
do arcabouo da cultura moderna, o problema garantir formas sociais
e polticas de criao de consenso, unio e solidariedade e, ao mesmo
tempo, os ideais de liberdade, igualdade e justia.
A reivindicao de autonomia, liberdade e direitos, a emergir no
bojo desse processo, gera, em todo o Ocidente movimentos libertrios e
revolucionrios. E pode ser definida, como veremos, como um movimento de instituio dos princpios da cidadania moderna.
67
liberdade, igualdade
direitos individuais
autocontrole individual
desenvolvimento
das aptides e vocaes
68
conflito
confrontao
teoria do direito
natural
contrato
diferenciao. O indivduo produtivo, o novo cidado que se quer forjar, representado, na sua singularidade, como o mostramos, a partir
de uma condio inicial de igualdade: igualdade de todos perante a lei.
Esse artifcio lgico permitiu, por um lado, a harmonia entre os princpios da igualdade e da diferenciao e, por outro, a livre expresso e a
reivindicao de direitos. O conflito e a confrontao marcam essa nova
ordem social, que freqentemente nega, ou impede, aos cidados, a
igualdade nos direitos, o livre desenvolvimento de suas potencialidades
e a capacidade de ser diferente, se assim o desejarem.
Desencadeando a procura de um novo princpio legitimador da
ordem social ou de um novo fundamento para o poder, surge a moderna "teoria do direito natural." Segundo Dumont, "... os princpios fundamentais da constituio do Estado (e da sociedade) devem ser extrados,
ou deduzidos, das propriedades e qualidades inerentes no homem, considerado como um ser autnomo, independentemente de todo e qualquer vnculo social ou poltico" (Dumont, 1993:87).
A concepo do homem livre ocupa lugar central na ideologia individualista da sociedade, marca registrada do pensamento filosfico
europeu a partir do sculo XVII. Como o sintetiza Dumont, o problema
desse pensamento filosfico est em exprimir a unidade do grupo social
e poltico e em estabelecer, a partir de indivduos isolados e diferenciados, a sociedade e o Estado (Dumont, 1993:90). O fator que explica o
consenso e o estabelecimento de novos vnculos sociais o contrato ,
base do Estado democrtico moderno. Da idia de contrato nasce a idia
de que os indivduos abrem mo da vontade prpria para transfer-Ia ao
soberano, em troca da liberdade civil, e passam a desfrutar, ento, da
existncia em sociedade, agora sob a proteo do Estado de Direito.
Os critrios definidores da cidadania so, doravante, atributos e
direitos naturais, que todos possuem, pelo nascimento. Se, de fato, no
podem desfrut-los, legtimo reivindic-los e denunciar a distncia
entre norma (lei) e fato. exatamente a concepo do direito natural,
ou da doutrina dos direitos humanos, que constitui a pedra ang~lar do
pensamento social e da teoria poltica moderna.
Como o mostra Dumont, o direito natural moderno est referido a
indivduos, "homens que se bastam a si mesmos enquanto feitos imagem de Deus e enquanto depositrios da razo" (Dumont, 1993:87). Trata-se de perceber que a fora do projeto de modernizao vem do fato
de se considerar o sujeito/indivduo/cidado como centro e princpio
ltimo da sociedade e, portanto, da afirmao do direito de cada um,
individualmente, criar, com liberdade, sua prpria identidade. Assim, o
individualismo no necessariamente desgua na ausncia de uma esfera pblica e na representao do social como um conjunto desarticula-
69
cidadania
O princpio da cidadania, eixo estruturador da nova sociedade, provoca, desde ento, uma profunda transformao na representao da
ordem social, e questiona a desigualdade e todas as formas de injustia
social "... a concepo do homem como indivduo implica o reconhecimento de uma ampla liberdade de escolha. Alguns valores em vez de
emanarem da sociedade, sero determinados pelo indivduo para seu
prprio uso (... ). o indivduo como valor (social) exige que a sociedade
lhe delegue uma parte de sua capacidade de fixar os valores. A liberdade de conscincia o exemplo tpico" (Dumont, 1993:269).
reivindicao igualitria
dilema da sociedade
moderna
70
fragmentao
Estado de Direito
71
cidadania e democracia
reaes e contestaes
paradoxo da democracia
72
espa o pblico
amp liado
capacidade
de vocalizao
reivindicaes
e contestaes
da ordem
justia social
73
74
pblico e privado
Na modernidade e nas sociedades plurais, de outro lado, as fronteiras entre pblico e privado esto em permanente discusso e reviso.
O princpio da autonomia e da individualidade estimula, como vimos, a
diferena e a necessidade de ser essa diferena publicamente reconhecida . A modernidade, assim, faz emergir um espao heterogneo e
ambguo, porm coerente com a constante renovao de atores e temas
que compem a esfera pblica . Institui-se uma nova forma de sociedade baseada numa figura simblica ...
"O lugar do poder, nela, se apresenta como um lugar vazio. um
lugar que no pode ser ocupado por ningum; aqueles que exercem a
autoridade poltica o fazem temporariamente, ao final de uma competio cujas condies devem ser conservadas. A legitimidade do poder de
fato est assim ligada permanncia do conflito: suas bases nunca esto
asseguradas. Ao mesmo tempo, a sociedade sabe que est dividida; o
conflito poltico aponta para o conflito social; os interesses se nomeiam
e se defrontam; os direitos adquiridos acarretam o desejo de mais direitos" (Lefort, 1989:136) .
O processo de expanso e de desenvolvimento da cidadania o fio condutor do conflito moderno, e o eixo estruturador da nova sociedade .
Sem a reinveno constante da autonomia humana, impossvel aprofundar e ampliar os direitos na sociedade atual. Dessa forma, o conceito clssico de cidadania, de Marshall, um dos tericos mais famoso s
desse tema, constitui a pedra angular para seu entendimento. Em suas
palavras, "a cidadania um status concedido queles que so membros
integrais de uma comunidade. Todos aqueles que possuem o status so
iguais com respeito aos direitos e obrigaes pertinentes ao status. No
h nenhum princpio universal que determine o que estes direitos e
obrigaes sero, mas as sociedades nas quais a cidadania uma instituio em desenvolvimento criam uma imagem de uma cidadania ideal
em relao qual o sucesso pode ser medido e em relao qual a
aspirao pode ser dirigida . A insistncia em seguir o caminho assim
determinado equivale a uma insistncia por uma medida efetiva d e
igualdade, um enriquecimento da matria-prima do status e um
aumento no nmero daqueles a quem conferido o status" (Marshall ,
1967:76).
"O conceito de cidadania, assim , no se resume posse de determinado conjunto de direitos, que podem variar de sociedade para sociedade de acordo com diferenas concretas. Antes, ela (cidadania) implica
direito civil
direito poltico
direito social
ao poltica
75
76
democracia
cidadania
e diversidade
Nessa perspectiva compreende-se que as trs dimenses da cidadania, definidas por Marshall, se articulam intrinsecamente e que o avano na cidadania social, na conquista de direitos sociais, inseparvel da
igualdade civil e da liberdade poltica. Se pensarmos, por exemplo, que
o trao mais marcante da democracia a igualdade, fica mais fcil
entender essa articulao intrnseca das dimenses da cidadania.
A democracia pressupe no a igualdade entre pobres e ricos, no
o fim da distncia, ou do abismo, entre as classes sociais. A igualdade
referida diz respeito a essa desigualdade social no estar enraizada, fundamentalmente, na hierarquia preexistente e na transmisso familiar. A
democracia no elimina a diferenciao entre as classes, mas modifica
a base sobre a qual essa relao construda. A democracia projeta uma
sociedade idealmente igualitria, no sentido de que, apesar das diferenas e desigualdades acentuadas entre as classes, prope uma base
comum, condies bsicas de igualdade: todos se podem definir como
cidados, com os mesmos direitos. A igualdade que se define assim, e
que as relaes democrticas procuram proteger, situa-se no plano da
norma e das regras sociais, e no no plano das condies materiais de
vida. A democracia , assim, inseparvel da crena na igualdade como
valor. A democracia permite, enfim, que a distncia abusiva ou abissal
entre fatos e valores, que existe, em maior ou menor escala, em todas
as sociedades humanas, seja legitimamente denunciada. Em ltima instncia, a sociedade democrtica moderna visa garantir o direito a reivindicar direitos, e a denncia de injustias e desigualdades sociais.
Da mesma forma, temos que reconhecer que se a ordem social
moderna no acaba com a pobreza e a desigualdade, nem tampouco
com a radical diferena entre as classes, pelo menos introduz uma base
de igualdade jurdica, isto , fundada nos direitos humanos, ou nos chamados direitos naturais. preciso lembrar ser o protesto indignado contra as desigualdades sociais, na medida em que so fixas e herdadas,
parte constituinte da ideologia individualista e da noo de modernidade (Dumont, 1993:93).
O sentido sociolgico da cidadania diz respeito a uma representao de igualdade e de justia que caminha junto com a concepo individualista da sociedade. Isto , a cidadania o terreno compartilhado
que define, em termos jurdicos, o que todos os seres humanos tm em
comum, para as pessoas terem liberdade de ser diferentes (Dahrendorf,
1997:52-53). A cidadania incentiva, portanto, a diversidade, pois cria
instrumentos para lidar com a mesma.
Outro aspecto igualmente importante refere-se ao fato de que as
dimenses civil e poltica da cidadania, apesar das intensas reaes histricas suscitadas, no ameaaram diretamente o legado da tradio do
pensamento liberal. J os avanos dos direitos sociais, ainda que inseparveis das outras dimenses da cidadania e da prpria consolidao
do processo democrtico, provocam, na atualidade, uma reao mais
intensa das foras polticas, entrincheiradas em um novo movimento,
reacionrio, de oposio aos novos papis do Estado: o chamado neoliberalismo . Mas, antes de entendermos as concepes neoliberais to
difundidas hoje em dia, devemos compreender o processo de complexificao do prprio Estado.
individualizao
e coletivizao
redes de
interdependncia
77
78
externalidade
associaes da
sociedade civil
risco
dncia podemos entender que a ameaa a uns poucos, ou a um s indivduo, tem a potencialidade de transformar-se, s vezes em curto espao de tempo, em ameaa a toda a coletividade.
O conceito de "efeito externo" ou "externalidade" procura exatamente dar conta de deficincias, efeitos negativos ou colaterais, enfim,
de adversidades que acabam por atingir e prejudicar outras pessoas ou
o conjunto da sociedade, alm daquelas diretamente responsveis ou
envolvidas (Bodstein, 1995). Um exemplo tpico pode ser dado pelas
externalidades causadas pela ocorrncia de surtos de doenas infectocontagiosas, que, se no controlados, ameaam a sobrevivncia do conjunto da coletividade. A produo de medicamentos, de vacinas, de alimentos e bebidas, o controle da qualidade da gua, entre outros, pela
abrangncia e pelos riscos sanitrios intrnsecos, so exemplos da
importncia de organismos pblicos de controle e vigilncia, para se
evitar, ao mximo, a propagao e a difuso do risco.
Alm dos rgos pblicos encarregados do controle dessas situaes, comum o aparecimento de associaes da sociedade civil que
tentam chamar a ateno pblica para determinados problemas, riscos
ou ameaas. So organismos de defesa da cidadania que lutam quer
pelos direitos do consumidor em geral, quer pelos direitos dos doentes,
dos menores, dos consumidores, etc. Nas grandes concentraes urbanas, as externalidades (riscos sanitrios, epidmicos, violncia descontrolada, etc) afetam muito rapidamente a populao como um todo, e
demonstram, entre outras coisas, a nova dimenso que assume o fenmeno da interdependncia em sociedades complexas. Esse fenmeno,
sem dvida, coloca novos e crescentes desafios ao coletiva, e exige,
por sua vez, um novo perfil de interveno do Estado e de implementao de polticas pblicas de sade e de Vigilncia Sanitria .
As interdependncias tpicas da nova ordem social s fazem aprofundar e trazer para o centro da agenda poltica atual o conceito de risco. Ao Estado, envolvido no crescimento e desenvolvimento econmico, caber, daqui para a frente, o exerccio das funes de autocontrole
social em esferas da vida e em tipos de comportamento antes considerados de mbito privado e familiar. A coletivizao aparece, assim,
como contrapartida ao processo de individualizao: como necessidade
de tornar viveis aes coletivamente coordenadas tanto para evitar riscos e perdas socialmente relevantes quanto para a obteno de bens
pblicos. Esses bens, segundo Rawls, no podem ser divididos quantitativamente, e sua proviso passa, necessariamente, por arranjos polticos, e no pelo mercado (Rawls, 1971:266-267) . A distribuio e a oferta
dos mesmos requer, quase sempre, uma estrutura financeira e administrativa complexa.
Quando esto em jogo deficincias, adversidades e riscos que afetam pessoas que no aquelas diretamente envolvidas, a interveno do
Estado, e sua capacidade de planejamento e de coordenao so fundamentais, j que medidas preventivas so sempre necessrias. Trata-se
da produo de bens, servios e valores impossveis de serem produzidos/gerenciados espontaneamente, de forma privada, ou exclusiva pelo
mercado.
O Estado contemporneo estabelece, e procura fortalecer, um largo aparato burocrtico e jurdico, para equacionar conflitos que, inevitavelmente, surgem no enfrentamento das questes e assuntos que, em
dado momento, aparecem como disfuncionais ou de risco e, portanto,
so de interesse pblico. O Estado passa, assim, diante da complexificao das sociedades contemporneas, a gerenciar e controlar um nmero considervel de questes ligadas pobreza, ao crescimento populacional , ao meio ambiente, sexualidade, ao adoecer, morte, intensificao do processo de urbanizao, de produo de bens e servios,
etc. E acaba por criar sistemas nacionais de previdncia e de assistncia
social. enfim , de tratamento dos doentes, dos loucos, dos deficientes,
das crianas, das gestantes, de vigilncia da sade, etc. Cabe ao Estado
coordenar e operacionalizar, portanto, questes que, uma determinada
coletividade identifica e vocaliza como "pblicas ou coletivas" e cujas
externalidades, quando no enfrentadas, representam um custo social
bastante elevado .
No existe, bom salientar, uma natureza intrinsecamente coletiva
ou pblica de um dado bem, servio ou problemtica. Em princpio,
tudo, ou quase tudo, numa sociedade em processo de complexificao,
pode ser representado como um "bem coletivo", j que, nessas sociedades so sempre novas e crescentes as redes de interdependncia, e sempre se formam novos sujeitos de direito . Assim, n as formaes sociais
modernas coloca-se, pari passu, a crescente interdependncia, e a necessidade de aes coletivamente orientadas e de intervenes e controles
pblicos que procurem eficincia e efetividade crescentes.
A ordem social contempornea, na perspectiva aqui privilegiada,
implica um redimensionamento da dependncia mtua, das prprias
necessidades de convivncia em sociedade, dos vnculos de solidariedade e de cooperao, implica um novo perfil de Estado . Importa ressaltar que o processo de coletivizao, ao criar ou consolidar interesses
comuns, produz, simultaneamente, uma dada representao de cidadan ia mais ou menos integrada e solidria diante de interesses e de bens
pblicos. A coletivizao um processo que pressupe idias, motivaes, valores, ou seja, a percepo dos prprios atores, a definir e, redefinir, quando necessrio, se um determinado assunto, bem ou servio
interveno do Estado
bem coletivo
solidariedade
e cooperao
79
80
espao pblico
aperfeioamento da
ao coletiva e de
instncias administrativas reguladoras
medicamentos ou de sangue contaminados, necessrio o estabelecimento urgente e emergencial de um conjunto de aes governamentais
eficientes, voltadas para a vigilncia e a preveno (muitas vezes implicando a adoo de medidas preventivas mais amplas e aes de saneamento urbano), e a adoo de medidas voltadas para determinados grupos de risco e para o tratamento dos doentes, etc.
O fortalecimento e o extraordinrio crescimento do Estado na
sociedade contempornea, consagrado sob a denominao de Estado
regulador, , em grande parte, fruto do processo de complexificao, e
de interdependncia mtua e da tentativa de evitar incertezas, riscos e
infortnios. Certamente a coletivizao de inmeros aspectos e dimenses da vida social pressupe tanto o processo de ao coletiva como a
formao das mais variadas identidades e interesses vinculados a diferentes atores sociais.
Em resumo, o que se procura demonstrar que o fortalecimento
do mundo privado, e do prprio mercado, caminha, pari passu, com o
processo de coletivizao e de alargamento do espao pblico. Dessa
forma, h que se perceber que a modernidade recupera o indivduo, em
sua singularidade, para, em um mesmo movimento, coloc-lo na cena
pblica, sob a proteo do Estado.
81
Estado regulador
prerrogativas sociais
82
crise do capitalismo
neoliberalismo
desregulamentao
mercado
Estado mnimo
no-intervencionista
custos e benefcios
do atual sistema
de proteo e de
assistncia social
eqidade
83
84
sitam, e discriminar e focalizar, quando for o caso, determinadas polticas e determinados segmentos sociais que merecem prioridade.
efeitos perversos
e indesejveis
do desenvolvimento
da cincia e da tcnica
Em razo da complexidade da sociedade moderna, aos problemas redistributivos (renda, emprego, proteo e seguro social), tpicos de uma
agenda social e do perfil do chamado Estado de Bem Estar Social ,
aliam-se problemas relativos aos riscos e ameaas que envolvem a prpria produo de bens (Beck, 1997: 17). preciso reconhecer e analisar
a imprevisibilidade das ameaas provocadas pelo desenvolvimento tcnico - industrial. Estamos pois, na virada do novo milnio, diante do
que socilogos chamam de conseqncias da modernidade (Giddens,
1991). Essas so, paradoxalmente, efeitos perversos, ou imprevisveis,
do prprio progresso e do desenvolvimento tecnolgico, de externalidades geradas a partir dos, e atravs dos, meios e instrumentos mais avanados que a sociedade e a cincia contempornea desenvolveram.
As cincias sociais foram unnimes em apontar os efeitos perversos da emergncia do trabalho industrial, em termos de degradao das
condies higinicas, da introduo precoce no mercado dos menores e
das mulheres, etc. Porm, no conseguiu prever todo o potencial destrutivo da cincia e da tcnica em relao ao meio ambiente, e gerou
uma descrena profunda em relao ao progresso tecnolgico e cientfico (Giddens, 1991 :17-18). Uma das mais srias conseqncias da modernidade a emergncia da denominada sociedade de risco: "uma fase no
desenvolvimento da sociedade moderna, em que os riscos sociais, polticos, econmicos e individuais tendem cada vez mais a escapar das instituies para o controle e a proteo da sociedade industrial" (Beck,
1997:15-17).
Os efeitos perversos e indesejveis do desenvolvimento da cincia
e da tcnica tornam-se, agora, particularmente visveis, e fontes de riscos globais incontrolveis. A tecnologia nuclear, a engenharia gentica
e a microeletrnica formam o novo trip do desenvolvimento econmicoo Riscos e incertezas nesse contexto se multiplicam e se globalizam ,
exigindo, algumas vezes, solues ainda no vislumbradas. Nesse sentido, a insegurana parece dar o tom da nova sociedade ps-industrial e
informatizada, que no compartilha mais da crena ingnua na cincia
e na tcnica. Diante das incertezas quanto ao rumo do desenvolvimen to, o papel e a responsabilidade do Estado so gigantescos, e importante reconhecer a necessidade de fomentar parcerias entre o Estado e
o mercado, ou entre a sociedade civil e o governo.
Nesse cenrio, essencial perceber que o Estado deve ser redefinido ou reformado, para adquirir, paradoxalmente, um papel maior e
mais complexo . A nova sociedade informatizada e globalizada impe
novos desafios. Do ponto de vista poltico, o Estado confrontado, e de
certa forma ameaado, ~or todo o tipo de interesse, de grupos de presso e de minorias politicamente ativas. Assim, quando se fala em reforma do Estado, est em jogo a definio de um novo modelo que supere
tanto o Estado mnimo como o Estado autoritrio intervencionista, pouco gil em dar respostas e encontrar as solues que a sociedade exige.
Assim, o Estado deve ser compreendido como um arranjo poltico complexo, cada vez mais necessrio para a manuteno e o aprofundamento da democracia. Democracia, alis, particularmente problemtica,
dada a interdependncia crescente das sociedades atuais, confrontadas
com a pluralidade de movimentos, de interesses e de demandas setoriais em permanente conflito . E, principalmente, com o poder globalizante do capital financeiro especulativo .
A globalizao da economia e a generalizao da chamada sociedade ps-industrial levam o fenmeno da interdependncia a novos e perigosos patamares. A globalizao, sob o nosso ponto de vista, deve ser
vista como inerente modernidade. Nessa medida, representa um processo de intensificao das relaes sociais em escala mundial, a ligar
localidades distantes e a interconectar eventos e acontecimentos (Giddens, 1991:69). As tecnologias da informao aproximam pessoas, e tornam, de fato, possvel a referncia a uma aldeia global. Ao mesmo tempo, tornam mais visveis e traumticos os efeitos da questo social, da
misria e da pobreza, bem como os desequilbrios do mercado e os riscos tecnolgicos, que exigem nova e crescente capacidade de ao coletiva e de eficincia administrativa do Estado.
Longe de permitir um processo de enfraquecimento do Estado, o
fenmeno da globalizao tem exigido a redefinio dos campos de responsabilidade dos governos. Cabe ao Estado um conjunto inteiramente
novo de tarefas, cabe-lhe concentrar seus esforos em criar alternativas
e buscar solues para riscos futuros e para aquelas conseqncias inesperadas do desenvolvimento tecnolgico. Na rea da sade, o desenvolvimento acelerado de novas tecnologias mdico-teraputicas e de novos
medicamentos que, em semanas, esto disponveis em vrios continentes e pases, assim como a presena dos chamados vrus emergentes,
impem uma responsabilidade maior aos antigos setores de Vigilncia
Sanitria.
possvel pensar na criao de instncias jurdicas globais (justia
globalizada para julgar crimes contra a humanidade ou contra os direitos humanos), rgos de defesa do meio ambiente e da vida e de defesa
reforma do Estado
globalizao
responsabilidade da
Vigilncia Sanitria
85
86
pases de capitalismo
maduro
87
tica
Na sociedade brasileira, em particular, modernizao e "individualizao" implicam um longo processo de incorporao de novas regras, e
orientam, no cotidiano, a transformao das relaes sociais, de rompimento com os princpios antiigualitrios, to cristalizados na ideologia e
na cultura nacionais. Trata-se de fortalecer rgos de representao
coletiva de interesses, por meio de associaes voluntrias, como os sindica tos, os partidos polticos, os rgos de representao de classe e de
defesa do consumidor, etc. necessrio um esforo a mais, j que tudo
isso exige abrir-se mo de padres e modelos de convivncia social to
enraizados em nossa tradio, abrir-se mo dos direitos/privilgios do
sangue, da filiao, do casamento, da amizade e do compadrio (Da Matta,
1983:180).
representao coletiva
de interesses
88
ideologia paternalista
e autoritria
hierarquizao e
desigualdade social
descrdito em relao
ao Estado
res publica
conflito e confronto
relaes pessoais
x normas e leis
89
90
grau de regulamentao
justia social
impulsos corporativos
ra pblica. Uma conseqncia dessa realidade quase inevitvel diz respeito peculiar presena do Estado no Brasil, e ao aparentemente alto
grau de regulamentao das mais diversas esferas do mundo da vida e
das atividades produtivas. Ao mesmo tempo, o Estado brasileiro
demonstra sua fraqueza colossal, em virtude do baixo impacto das leis,
da existncia de leis que pegam e que no pegam. O Estado parece incapaz de implementar, fiscalizar e punir, de fazer a lei ser respeitada e
acatada.
Na verdade, o Estado brasileiro possui baixa eficcia e eficincia,
com capacidade quase nula de enforeement, isto , de fazer com que
suas decises sejam implementadas e acatadas, de evitar a impunidade
dos infratores. E sofre toda sorte de presso, tendo que ceder aos grupos politicamente mais fortes. As elites polticas dominantes utilizam o
Estado e as leis de acordo com seus interesses, fazendo como que os
limites entre o pblico e o privado sejam transgredidos a todo momento. Nesse sentido, o Estado deixa de ser o loeus da autoridade e o plo
aglutinador do consenso social e da solidariedade. E no cumpre o seu
papel fundamental, o de zelar pelos interesses pblicos e pela administrao da justia social.
Alis, justia social, convm esclarecer, significa que o Estado e as
instituies governamentais esto empenhados em assegurar um
padro, uma estrutura bsica de direitos, em cada sociedade, para o
conjunto da cidadania (Rawls, 1971 :9). Essas estruturas bsicas operam
no sentido de que um conjunto de desigualdades sejam consideradas
arbitrrias e, portanto, injustas, a no ser que resultem em benefcio
para todos. Assim, parece adequado, neste caso, sacrificar interesses
individuais em benefcio do bem pblico e do interesse geral. o caso
de se ter em mente que interesses e reivindicaes de uma categoria
social politicamente forte so capazes de influir, decisivamente, na formulao e na reorientao de determinadas polticas pblicas, que
resultam, quase sempre, em prejuzo da coletividade como um todo .
Neste caso, buscam-se privilgios e prebendas, sem qualquer sentido
de justia distributiva ou de conquista de princpios de justia social.
Os impulsos corporativos e de procura de novos e crescentes privilgios para categorias restritas, freqentemente encontram respaldo nas
estruturas de poder dos estados modernos e nas arenas decisrias onde
as polticas pblicas so implementadas. Os grupos de interesses corporativos no s expressam demandas nas arenas decisrias, como participam destas arenas, implementando polticas e substituindo funes tradicionalmente afeitas aos partidos polticos, e ao prprio governo. Isso
significa, na prtica, a privatizao do espao e dos interesses pblicos.
Os arranjos corporativos tm participao decisiva nos espaos decis-
direitos universais
91
92
atores
Instituto Brasileiro de
Defesa do Consumidor
Cdigo de Proteo e
Defesa do Consumidor
autocontrole
e controle externo
93
PROCONs
Consideraes finais
94
descentralizao/municipalizao
relao pblico/privado
2 Os municpios, para receber o PAB, em princpio, devem req uerer sua habilitao e atender a uma
das condies de gesto estabelecidas na NOB SUS 01/96. O processo ento encaminhado Comisso
bipartite de cada Estado. Os municpios precisam comprovar a existncia de Fundo Municipal de Sade, de Conselho Municipal de Sade ICMS); de Plano Municipal de Sade IPMS); de capacidade tcnica e administrativa para arcar com as responsabilidades de contratao, pagamento, controle e auditoria dos servios sob sua gesto; de mdico responsvel pela autorizao prvia, pelo controle e pela
auditoria de procedimentos e servios realizados; de capacidade para desenvolver aes de Vigilncia
Sanitria e de Vigilncia Epidemiolgica; de disponibilidade de estrutura de recursos humanos para a
superviso e a auditoria da rede de unidades, dos profissionais e dos servios realizados IBrasil, 1998).
95
96
fiscalizao e controle
sanitrio de produtos,
servios e ambientes
tica da
responsabilidade
97
99
Histrico
A descentralizao da ateno sade, no mbito do Sistema nico de
Sade, foi desencadeada a partir de 1991. Deu-se imediatamente aps o
ordenamento jurdico, complementar Constituio, destinado a regular em todo o territrio nacional as aes e servios de sade - a Lei
n!! 8.080 de 19 de setembro de 1990 e a Lei n!! 8142, de 28 de dezembro
de 1990.
Desde ento, o Ministrio da Sade vem utilizando, como instrumento normativo para operacionalizar a descentralizao do sistema,
em especial no que diz respeito gesto descentralizada da assistncia
mdica, ambulatorial e hospitalar, normas operacionais bsicas, publicadas no Dirio Oficial da Unio. Essas normas so editadas na medida
em que o processo de descentralizao das aes e servios de sade
impe aperfeioamentos e inovaes.
No perodo de 1991/1998 se publicaram quatro Normas Operacionais Bsicas (NOB): a NOB 01/91, a NOB 01/92, a NOB SUS 01/93 e a
NOB SUS 01/96. Cada uma introduziu mudanas importantes - e muitas vezes polmicas - na organizao da gesto das aes e servios e,
principalmente, na operacionalizao das relaes poltico-institucionais e financeiras entre as trs esferas de governo.
A partir da edio da NOB SUS 01/93 este instrumento normativo
passa a ser identificado como um instrumento poltico relevante. No
apenas por corresponder sntese de negociaes e pactos entre os trs
nveis gestores do SUS mas, principalmente, por respeitar a estratgia
de descentralizao discutida, e aprovada, nas Conferncias Nacionais
de Sade e no Conselho Nacional de Sade (CNS).
descentralizao
Comisso Intergestores
Tripartite, Conselho
Nacional de Sade
assistncias ambulatorial
e hospitalar
Comisses Intergestores
Bipartite {ClB}
aproximao entre
sade coletiva
e ateno individual
negociao e pacto
de financiamento, que o gestor se dispunha a assumir, segundo sua vontade poltica e as condies tcnicas e materiais, com a aprovao do
respectivo Conselho de Sade. 1
Publicada a norma em maio de 1993, somente em agosto de 1994
as condies jurdico-administrativas para a operacionalizao dos
repasses financeiros, da esfera federal para as esferas estadual e municipal, via transferncia fundo a fundo, a fim de viabilizar as condies
de gesto parcial e semiplena, ganharam regulamentao (Decreto
n Q 1.232, de 30 de agosto, da Presidncia da Repblica). No entanto, em
funo da disponibilidade de recursos financeiros no Fundo Nacional
de Sade, s foi possvel efetivar os repasses financeiros para a gesto
semiplena de municpios.
Independentemente da inexistncia de recursos para as demais
condies de gesto, estados e municpios aderiram sistemtica e se
mobilizaram para o cumprimento dos requisitos previstos para a condio que se propuseram desenvolver, habilitando-se a implantar a gesto
descentralizada do sistema. Assim, em janeiro de 1997, o pas j contava com 2.367 municpios habilitados gesto incipiente, 616 gesto
parcial e 144 a operar efetivamente a gesto semiplena (11 capitais);
esses nmeros correspondiam a 63% do total de municpios brasileiros.
Quanto aos estados, 9 habilitaram-se gesto parcial e 7 gesto semiplena. 2
Vale registrar que nos municpios em gesto semiplena residiam
17% da populao brasileira e para esses municpios se transferiam,
direta e automaticamente, 25% dos recursos federais para assistncia
mdica ambulatorial e hospitalar. 3
A NOB SUS 01/96, publicada em novembro de 1996, no perodo de
interinidade do Ministro Jos Carlos Seixas, em plena transio da gesto de Adib Jatene de Carlos Albuquerque, no Ministrio da Sade,
foi objeto de discusso durante pratic<;lmente todo o ano de 1997, em
repasses financeiros
novas prticas
de gerncia
virtude da necessidade de esclarecimentos e detalhamento das inovaes previstas no mbito da nova conjuntura ministerial; essa realidade
adiou a implementao efetiva da norma para 1998.
A NOB 96 prev duas condies de gesto descentralizada, para os
estados (gesto avanada do sistema estadual e gesto plena do sistema
estadual) e duas para os municpios (gesto plena da ateno bsica e
gesto plena do sistema municipal), estabelecidas, tambm, com base
em responsabilidades, prerrogativas e mecanismos de financiamento. 4
Ressalte-se que a implementao da NOB 96 vem apresentando ritmo bem mais rpido do que o da NOB 93. Pouco antes de completar
dois anos de publicao, em setembro de 1998, 4.395 municpios, isto
, 80% do total estavam em processo de implantao da condio de
gesto plena da ateno bsica e 441 (8%) a gesto plena do sistema
municipal. E j recebiam, direta e automaticamente, recursos financeiros previstos para isso; ou seja, 88% do total de municpios j haviam
aderido nova sistemtica. 5
Quanto aos estados, em outubro de 1998, Alagoas implantava a
gesto plena de sistema e o Distrito Federal implantava a gesto avanada. Rio Grande do Sul, So Paulo e Bahia estavam habilitados condio de gesto avanada de sistema, e Minas Gerais gesto plena de
sistema, e aguardavam homologao pelo Ministrio da Sade, para
implantao da condio.
Tais dados expressam o fato de vir o processo de descentralizao
adquirindo agilidade, com a consolidao de novas prticas de gerncia
e de relacionamento entre as trs esferas de governo, e com a redefinio do fluxo de deciso na gesto do sistema.
Existe um conjunto significativo de documentos oficiais, de algumas pesquisas de opinio e de informaes sistematizadas sobre o processo de descentralizaco nos ltimos anos 6 . bem como de estudos bas-
4 Sobre as responsabilidades, prerrogativas e requisitos das diferentes condies de gesto ver itens 15
e 16 da NOB SUS 01/96 - Condies de Gesto do Municpio e Condies de Gesto do Estado, respec
tivamente. Sobre o processo de habilitao ver Instruo Normativa nO 01/98, de 2 de janeiro de 1998,
publicada no Dirio Oficial de 06/01/98.
5 Fonte: Ministrio da Sade (www.saude.gov.br).
6 Desde 1995, o Ministrio da Sade, especialmente a Secretaria de Assistncia Sade vem avaliando
a gesto descentralizada da ateno ambulatorial e hospitalar do SUS, e produzindo relatrios com in
formaes estratgicas sobre estados e municpios. Da mesma forma, a Secretaria de Controle Interno
do Ministrio da Sade (CISET/MS), tem desenvolvido um trabalho permanente de auditoria operacional, atravs do qual vem avaliando a gesto semiplena nos municpios e produzindo informaes relevantes, consolidadas em relatrios. Alm disso, realizaram-se duas pesquisas de opinio sobre a gesto
descentralizada - Pesquisa UNICEF/GALLUP e Pesquisa CONASS/IBOPE. E por fim, os sites do Ministrio da Sade, do CONASS e do CONASEMS na Internet apresentam informaes atualizadas
sobre o processo de descentralizao.
105
tante relevantes que evidenciam reas bem sucedidas e alguns ns crticos.? No entanto, ainda est por se fazer uma avaliao mais abrangente e detalhada sobre o que a habilitao e a implementao das condies de gesto descentralizada, nos estados e municpios, vem representando em termos de mudanas e resultados na ponta do sistema.
Principalmente no que diz respeito s condies e organizao do trabalho, qualidade do atendimento prestado, ao acesso do cidado s
aes e servios de sade e satisfao do usurio .
A Vigilncia Sanitria,
segundo as normas operacionais bsicas
7 Dentre estes, destacase a pesquisa A Descentralizao do Sistema de Sade no Brasil - uma Proposta
de Investigao sobre o Impacto de Polticas realizada pelo Instituto de Sade de So Paulo, com o apoio
do Institutional Development Research Center/Canad, em atendimento solicitao da Coordenao
Geral de Desenvolvimento e Avaliao de Servios de Sade da Secretaria de Assistncia Sade do
Ministrio da Sade, durante a gesto do Ministro Adib ]atene. O relatrio da pesquisa sobre a gesto
semiplena em 14 municpios de diferentes regies do pas, est disponvel no site Conferncia de Sade
On Line (http://www.datasus.gov.br/cns/cns.htm).
8 Ver na NOB 93 o tem 4 - Das Condies de Gesto.
NOB 93 e as aes
em Vigilncia Sanitria
Condio
de gesto
Incipiente*
Estados
Municpios
Responsabilidades
Requisitos
Responsabilidades
Requisitos
Incorporar rede de
servios aes bsicas
de Vigilncia Sanitria
e desenvolver aes
de vigilncia de ambientes e processos de
trabalho.
Manter o registro e a
remessa mensal de dados para manuteno e
atualizao dos bancos
de dados de registro de
estabelecimentos e de
produtos para a sade.
Parcial
Coordenar a rede de
laboratrios de sade
pblica e assumir a
formulao, a execuo e o controle das
aes de vigilncia de
ambientes e processos
de trabalho.
Manter o registro e a
remessa mensal de
dados para manuteno e atualizao dos
bancos de dados de
registro de estabelecimentos e de produtos para a sade.
Incorporar rede de
servios aes bsicas
de Vigilncia Sanitria
e assumir a formulao,
a execuo e o controle
das aes de vigilncia
de ambientes e processos de trabalho.
Idem
Semiplena
Coordenar no seu
mbito as aes de
Vigilncia Sanitria e
a rede de laboratrios
de sade pblica .
Idem
Assumir a execuo
e o controle das aes
bsicas de vigilncia .
Idem
9 A Programao Pactuada e Integrada !PPI) instrumento operacional institudo pela NOB 96. a base
para a programao ascendente e negociada das atividades do sistema, para a reorganizao do Modelo de Ateno e da Gesto do SUS, para a alocao de recursos e para a explicitao do pacto entre os
gestores do SUS, sob acompanhamento e aprovao dos Conselhos de Sade. Para maiores detalhes,
ver item 11 da NOB SUS 01/96 - Programao, Avaliao, Controle e Auditoria.
107
Sade
Programao Pactuada
e Integrada
Condio
de gesto
Estados
Responsabilidades
Requisitos
Gesto
avanada
do sistema
estadual
Gesto plena
do sistema
estadual
Idem
Idem
Condio
de gesto
Municpios
Responsabilidades
Requisitos
Gesto plena
da ateno
bsica
Gesto plena
do sistema
municipal
O PDAVS, um programa ainda no regulamentado, consiste no pagamento direto, s Secretarias Estaduais de Sade (SES) e Secretarias Municipais de
Sade (SMS), pela prestao de servios de competncia exclusiva da Secretaria de Vigilncia Sanitria do Ministrio da Sade (SVS/MS), contra a apresentao
de demonstrativo de atividades realizadas pela SES ao Ministrio da Sade, com base na remunerao de procedimentos estabelecidos em tabela especifica.
109
modalidades de custeio
Consideraes finais
10 o Piso Assistencial Bsico IPAB), estabelecido pela NOB 96, consiste em um montante de recursos
financeiros destinado exclusivamente ao custeio de procedimentos de ateno bsica. A Portaria
n Q 1882/GM regulamenta o PAB e sua composio em duas partes: uma fixa, destinada assistncia
bsica e uma varivel, relativa a incentivos para o desenvolvimento de aes nas reas de Vigilncia
Sanitria, Vigilncia Epidemiolgica e Ambiental, Assistncia Farmacutica Bsica, Programas de Sa'
de da Famlia e de Agentes Comunitrios de Sade, de Combate s Carncias Nutricionais, e outros
que venham a ser agregados.
normatizao
complementar
questionamentos
sobre a NOB
Referncias bibliogrficas
INSTRUO NORMATIVA n 2 01/93, de 23/09/93, publicada no Dirio Oficial da Uni o
em 7/10/93.
INSTRUO NORMATIVA n 2 01198, de 02/01198, publicada no Dirio Oficial da Unio
em 06/01/98.
LUCCHESE, P. T. R., 1996. Descentralizao do Financiamento e Gesto da Assistncia
Sade no Brasil: a Implementao do Sistema nico de Sade. Retrospectiva 1990/
1995, ln: Planejamento e Polticas Pblicas. Braslia: IPEA, n2 14, dezembro.
113
! Para melhor compreenso do tema, inclusive da evoluo histrica do conceito, veja-se DALLARI,
D_A_, 1985_ Constituio e constituinte_ So Paulo: Saraiva, 3' Edio.
Constituio
justia x legalidade
2 Isto possvel porque, embora seus contedos no correspondam a matrias a serem tratadas por
uma lei ou pela Constituio - a Lei Maior -, obedeceram a todos os procedimentos previstos para a
feitura, quer seja de uma lei, quer seja de uma regra constitucional.
3 esclarecedora a anlise da doutrina , sobre esse tema, realizada pela professora Maria Sylvia Zanella
DI PIETRO, 1990, em sua tese Da discricionariedade administrativa. So Paulo: FADUSP.
4 CL BANDEIRA DE MELLO,C.A ., 1981. Ato administrativo e direito dos administrados. So Paulo:
Revista dos Tribunais, p. 13.
5 o professor Jos Afonso DA SILVA, em seu Curso de Direito Constitucional Positivo. So Paulo:
Revista dos Tribunais, situa a origem doutrinria do conceito em Portugal, na Espanha e na Alemanha .
Administrao e lei
decreto, resoluo,
portaria, circular,
despacho, alvar
115
6 As bases polticas da lei e, especialmente, o papel dos princpios so discutidos na obra, clssica, de
Ronald DWORKIN, 1985. A malter ofprinciple. Cambridge: Harvard University Press.
7 Eros Roberto GRAU, 1990. Contribuio para a interpretao e a crtica da ordem econmica na Constituio de 1988. So Paulo (tese). especialmente no captulo dedicado ao Estado a economia, p. 39 a 62 .
8 No Brasil, nos tempos hodiernos, o professor Celso Antnio BANDEIRA DE MELLO divulgou esta
tese, j defendida, no continente americano, por Agustin GORDILLO.{in Elementos de direito administrativo. So Paulo: Revista dos Tribunais, 1980).
9 o entender unnime dos mais importantes constitucionalistas contemporneos: CANOTILHO,
J.J.G ., 1982. Constituio dirigente e vinculao do legislador. Coimbra: Coimbra; GRAU, E.R., 1988.
Direito, conceito e normas jurdicas. So Paulo: Revista dos Tribunais; FERRAJOLl,L., 1989. Diritto e
ragione. Roma: Laterza.
117
discriconariedade na
funo administrativa
A Constituio federal reconheceu que o direito sade deve ser garantido, e criou mecanismos privilegiados para a proteo do mesmo.
10 Eros Roberto GRAU, partindo do estudo da doutrina referente natureza das normas de planejamento,
analisa exaustivamente a literatura sobre o tema, optando por nomear essa espcie legal normas-objetivo. Seu
trabalho encontra-se publicado em Direito, conceitos e normas jurdicas. So Paulo: Revista dos Tribunais, 1988.
II Essa concluso, que pode assustar os tradicionais defensores do positivismo jurdico , exemplarmente
justificada na anlise da deciso da Corte de Cassao belga, realizada por Chalm PERELMAN, La logica
jurdica y nueva retorica. Madrid: Civitas, 1979.
direito sade
e Poder Judicirio
119
legislativos regionais
e locais, Tribunais de
Contas e controle social
Conselho de Sade,
Conferncias de Sade
e participao da
comunidade
Conselho Municipal
de Sade e Vigilncia
Sanitria
E, para no restar qualquer dvida sobre a obrigao constitucional do encarregado da Administrao Pblica de obedecer e de fazer
cumprir os direitos afirmados, a Constituio define como crime de
responsabilidade do Presidente da Repblica os atos que atentem contra o "exerccio dos direitos polticos, individuais e sociais" (C .F.art.85,
III).
Considerando-se a tradicional teoria da separao de poderes, fundamento do Estado contemporneo, nascida das revolues burguesas,
pode-se afirmar que o nico Poder a permanecer impermevel participao direta das pessoas foi o Judicirio, com a nica exceo do Tribunal do Jri . Houve, entretanto, enorme alargamento nas possibilidades de acesso a esse poder. Assim, para proteger um direito desrespeitado por autoridade pblica, ou por quem esteja exercendo funo
pblica, previu-se o mandado de segurana, a ser impetrado pelo indivduo ofendido ou por partido poltico, organizao sindical , entidade
de classe ou associao, na defesa de seus membros ou associados
(C.F.art.5 2 , LXIX e LXX); e, para garantir o acesso informao e sua
veracidade permitiu-se, apenas ao interessado, o uso do habeas data
(C.F.art.5 2 , LXXII) . Todo cidado legitimado para propor ao que vise
anular ato lesivo ao patrimnio pblico amplamente considerado (C.F.
art.5 2 , LXXIII) . O mandado de injuno outro instrumento a revelar
as inmeras possibilidades de participao do povo em diversas funes do Poder poltico. Por meio desse instrumento, qualquer pessoa
pode pedir que o juiz faa valer o direito criado pelo constituinte, e no
regulamentado pelo legislador, ou nem aplicado pelo administrador
(C.F.art.5 2 , LXXI). Considerando que as associaes tambm esto legitimadas a utilizar tal instrumento, fcil imaginar-lhe a utilidade quando o povo se convencer de serem todos os direitos declarados, efetivamente , direitos constitucionais.
Por outro lado, pela primeira vez na histria constitucional brasileira, se definiram, com clareza, as funes do rgo especialmente voltado para "a defesa da ordem jurdica, do regime democr tico e dos
interesses sociais e individuais indisponveis." (C.F.art.127 a 130) . Trata-se do Ministrio Pblico que, junto a qualquer Juzo, o advogado
do povo na defesa dos direitos assegurados na Constituio. Esse rgo
, igualmente, um investigador privilegiado , pois lhe garantido o acesso s informaes necessrias ao exerccio de suas fun es, mesmo
quando essas informaes estejam sob a guarda da Administrao. E foi,
tambm, instituda a Defensoria Pblica para a "orientao jurdica e a
defesa, em todos os graus dos necessitados" (C.F.art.134); entretanto, o
Poder Executivo federal no efetuou, como era seu dever constitucional, a implantao de Defensoria Pblica .
mandado de segurana
habeas data
mandado de injuno
Ministrio Pblico
Defensoria Pblica
relevncia pblica
12 DALLARI, Sueli Gandolfi et a11, 1992. O Conceito Constitucional de Relevncia Pblica. Organizao
Panamericana da Sade. Srie Direito e Sade, 1.
federalismo
autonomia municipal
competncia
concorrente e comum
13 Cf. REALE, M. Nos quadrantes do direito positivo. So Paulo: Michalany, s.d. p.54.
14 Em sua tese de doutoramento apresentada Faculdade de Direito da Universidade de So Paulo .
em 1991, a professora Fernanda Dias Menezes de ALMEIDA discute as questes terminolgicas rela cionadas s competncias prprias.
15 DA SILVA , Jos Afonso , 1998. Curso de Direito Constitucional Positivo. So Paul o : Revista dos Tribu
na is. p.41 5.
expressas na esfera municipal, e se lhes adequassem, o constituinte bra sileiro afirmou a competncia do Municpio para "prestar, com a cooperao tcnica e financeira da Unio e do Estado, ... (esses) .. servios "
(art.30, VII).
Assim, o exame da atribuio de competncias, em matria sanitria, revela que a Constituio federal vigente no isentou qualquer esfera de poder poltico da obrigao de proteger, defender e cuidar da sade. Portanto, a sade - "dever do Estado" (art.196) - responsabilidade
da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios. 16
As competncias municipais
em matria de sade decorrentes da lOS
rente, cabe apenas a fixao das normas gerais. E essa limitao implica
a primazia da vontade federal nos campos assim definidos, uma vez que
quando Estados ou Municpios neles exercerem nesse campo "a competncia legislativa plena ... (- na inexistncia de lei federal sobre normas
gerais -) ... , para atender a suas peculiaridades, a supervenincia de lei
federal sobre normas gerais suspende (-lhes-) .. a eficcia, no que lhe for
contrrio." (art.24,s.3 2 e 42 c/c art.30,Il).
Existe, todavia, espao para a interpretao dos magistrados e
constitucionalistas, no que se refere compreenso das normas gerais.
Entretanto, uma anlise da copiosa produo sobre o tema l7 , que j
constava em Constituies anteriores, permite caracterizar-se-Ihes os
elementos essenciais. Assim, as normas gerais so declaraes principiolgicas editadas pela Unio que, sem violar a autonomia dos demais
entes federativos, estabelecem as diretrizes nacionais que devem respeitar quando da elaborao de suas prprias leis. IS
Isto significa que as Leis n 2 8.080 e 8.142, ambas de 1990 - por circunstncias polticas, contm uma parte daquilo que, no conjunto, se
denomina Lei Orgnica da Sade (LOS); so leis nacionais, com carter
de norma geral. Portanto, a LOS contm as diretrizes e os limites a
serem respeitados pela Unio, pelos Estados e pelos Municpios ao elaborarem suas prprias normas para garantirem - em seus respectivos
territrios - o direito sade para seus povos. Consequentemente, sempre que uma esfera de poder poltico atue, seja material, seja norma tivamente, est obrigada disciplina imposta na LOS. Assim, todas "as
aes e servios de sade, executados, isolada ou conjuntamente, em
carter permanente ou eventual, por pessoas naturais ou jurdicas de
direito pblico ou privado" (Lei n 2 8.080, art.1 2 ) so reguladas pela LOS.
De modo especial, a LOS colabora na definio do direito sade;
estrutura o SUS, tornando claros seus objetivos e suas atribuies, as
diretrizes que devem orientar suas organizao, direo e gesto, a forma como esto distribudas as tarefas entre as trs esferas de poder e a
forma de participao da comunidade na gesto do sistema em cada
uma dessas esferas; disciplina a participao dos servios privados na
prestao de assistncia sade; disciplina a formulao e execuo da
poltica de recursos humanos na rea da sade; organiza o financiamento do SUS - tratando, expressamente, dos recursos, da gesto financei-
17 Sempre citada, porque pioneira, a contribuio de ATALIBA,G., 1969. Normas gerais de Direito
financeiro. So Paulo, Revista de Direito Pblico, v. 10,out/dez e a primeira sntese proposta por SILVA,
J. A., 1981. Direito urbanstico brasileiro. So Paulo: Saraiva.
IS Cf. MOREIRA NETO, D. F., 1988. Competncia concorrente limitada: o problema da conceituao
das normas gerais. Braslia, Revista de informao Legislativa, a. 25(100). out/dez.
127
LOS e os Municpios
ra, do processo de planejamento e do oramento, inclusive das transferncias intergovernamentais de recursos financeiros.
A LOS , portanto, uma Lei-quadro, destinada a esclarecer o papel
das esferas de governo na proteo e na defesa da sade, e a lhes orientar as respectivas atuaes para garantir o cuidado da sade. Assim,
buscando organizar as competncias distribudas pela Constituio
federal relacionadas sade, a LOS deixa claras as tarefas que incumbem aos Municpios. So elas:
1) reformulao e execuo de polticas econmicas e sociais que
visem a reduo de riscos de doenas e de outros agravos;
2) estabelecimento de condies que assegurem acesso universal e
igualitrio s aes e aos servios de promoo, proteo e recuperao da sade;
3) proporcionar assistncia integral sade;
4) preservar a autonomia das pessoas na defesa de sua integridade
fsica e psquica;
5) garantir o direito informao sobre sua sade s pessoas assistidas;
6) divulgar informaes quanto ao potencial dos servios de sade e
a sua utilizao pelo usurio;
7) utilizar a epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a
alocao de recursos e a orientao programtica;
8) prever e implementar mecanismos que garantam a participao da
comunidade na gesto do sistema municipal de sade;
9) reunir a Conferncia Municipal de Sade, a cada quatro anos, para
avaliar a situao de sade e propor as diretrizes para a formulao da poltica municipal de sade;
10) manter um Conselho Municipal de Sade, em carter permanente,
para formular estratgias e controlar a execuo da poltica municipal de sade ;
11) ter uma secretaria municipal de sade, ou rgo equivalente, para
dirigir o sistema municipal de sade;
12) integrar a execuo das aes de sade, de meio ambiente e de
saneamento bsico;
13) conjugar seus recursos financeiros, tecnolgicos, materiais e humanos aos da Unio e do Estado, na prestao de servios de assistncia sade da populao;
14) implementar a capacidade de resoluo dos servios de sade;
15) evitar a duplicidade de meios para fins idnticos;
16) participar, em articulao com o Estado, do planejamento e da programao da rede regionalizada e hierarquizada de aes e servios de sade;
129
131
Cdigo de Proteo e
Defesa do Consumidor,
lei federal n2 8.078, de
11 de setembro de 1990
Sistema Nacional de
Defesa do Consumidor,
Decreto federal nll 2.101,
de 20 de maro de 1997
fiscais do rgo de
proteo e defesa
do consumidor
19 FINK, D. R., 1988. ln VVAA Cdigo brasileiro de defesa do consumidor. Rio de Janeiro : Fore nse.
edio . pg. 751
20 CL FINK, D. R. ob. cil. pg. 753
s-
pblicos, necessrio lembrar que tal conflito no se configura - no sistema jurdico brasileiro - em face de atribuies estabelecidas por
decreto. De fato, apenas a lei pode criar, modificar ou extinguir direito.
Portanto, uma atribuio de funo feita por lei a determinado rgo
sempre dever prevalecer sobre outra, decorrente de decreto (ato administrativo, portanto) para outro. Quando, por outro lado, o conflito derivar de atribuies conferidas, por decreto, entre diferentes rgos do
governo federal, existe previso normativa designando o Departamento
de Proteo e Defesa do Consumidor para dirim-Io (Decreto federal n 2
2.101197, art. 52, n.). O interesse do legislador, ao estabelecer o Sistema Nacional de Defesa do Consumidor, contudo, longe de provocar
disputas por atribuies, foi instituir uma nova cultura de proteo e
defesa do elo mais fraco da relao de consumo: o consumidor. Entretanto, quando no for possvel evitar o conflito de atribuies nesse
tema, ser necessrio recorrer ao Poder Judicirio.
Referncias bibliogrficas
DALLARI, Dalmo de Abreu. Elementos de Teoria Geral do Estado . So Paulo: Saraiva. 20Edio.
DA SILVA, Jos Afonso, 1998. Curso de Direito Constitucional Positivo . So Paulo : Revista
dos Tribunais.
DI PIETRO, Sylvia Zanella, 1998. Direito Administrativo. So Paulo : Atlas.
DALLARI, Sueli Gandolfi et al!, 1992. O Conceito Constitucional de Relevncia Pblica.
Organizao Panamericana da Sade. Srie Direito e Sade, l.
DALLARI, Sueli Gandolfi, 1995. Os Estados Brasileiros e o Direito Sade. So Paulo:
HUCITEC.
Epidemiologia
Contedo
Definio, objetivos, abrangncia e aplicaes da Epidemiologia. Causalidade. Medidas. Tipos de Estudos. Sistemas de Vigilncia de doenas.
A leitura deve permitir:
Conhecer os principais elementos constituintes do campo conceituaI da Epidemiologia, com nfase: na determinao social e mltipla
das doenas; nos critrios de validao causal e no papel da estatstica;
e na desigualdade como condio geradora de diferentes padres de
morbidade e mortalidade; incorporar esses elementos reflexo cotidiana e, assim, ampliar as aes de Vigilncia Sanitria para alm do
campo da regulao e da fiscalizao.
Interpretar as medidas de freqncia de doenas e de eventos adversos - incidncia e prevalncia - e os principais indicadores de morbidade e mortalidade.
Definir os conceitos essenciais empregados em estudos e investigaes epidemiolgicas - fator de risco, risco, varivel, indicador, medida, coeficiente, proporo, amostra, validade, confiabilidade, epidemia,
surto, odds ratio, risco relativo, erro, condio traadora e evento sentinela - a um nvel de profundidade que permita ao profissional participar de sistemas de Vigilncia e de monitoramento de agravos sade, e
desenvolver aes conjuntas com os rgos de Vigilncia Epidemiolgica.
Compreender os principais delineamentos metodolgicos, bem
como as medidas de risco correspondentes, de forma a se compreender
a produo cientfica da disciplina e a se identificarem rgos e grupos
de pesquisa epidemiolgica.
Conhecer os objetivos e as caractersticas dos sistemas de Vigilncia como atividade de monitoramento, com nfase especial nas distines entre as Vigilncias ativa e passiva, e no reconhecimento da aplicao das mesmas em situaes concretas.
Epidemiologia
137
Epidemiologia
Guida Palmeira
A Epidemiologia
A Epidemiologia estuda o processo sade-doena em populaes humanas, com o objetivo de preveno e controle. Cabe Epidemiologia encontrar respostas para as seguintes questes:
1) Como a doena se distribui segundo as caractersticas das pessoas, dos lugares que elas habitam e da poca considerada?
2) Que fatores determinam a ocorrncia da doena e sua distribuio na populao?
3) Que medidas devem ser tomadas a fim de prevenir e controlar a
doena? Como devem ser conduzidas?
4) Qual o impacto das aes de preveno e controle sobre a distribuio da doena?
A referncia populao caracteriza a Epidemiologia, e a distingue
da clnica (cujo interesse a doena nos indivduos). Essa caracterstica
aproxima a Epidemiologia de outras disciplinas cujo objeto tambm tem
carter coletivo.
O termo populao designa, originalmente, o conjunto de habitantes de um territrio (regio, pas, cidade, bairro) e, por extenso, qualquer frao - subpopulao - desta (a populao feminina de uma cidade, a de crianas de um pas, a de doentes de uma regio, etc).
As caractersticas das populaes - tamanho, dinmica de entrada
e sada de indivduos (nascimentos, mortes, movimentos migratrios),
estrutura (distribuio dos indivduos segundo idade e sexo), densidade
(distribuio espacial dos indivduos) - so objeto da demografia. Do
ponto de vista da demografia, as populaes so entidades reais, com
organizao e dinmicas prprias, no se confundem com o simples so-
138 Epidemiologia
da Doena
Epidemi ologia
Pr-patognese
Primria
Inter-relacionamento entre as
condies prvi as ao adoecimento:
Promoo da sade
Combate misria e pobreza
Moradia e trabalho adequados
Educao bsica
Saneamento ambiental
escolaridade
raa
moradia
clima
Proteo da sade
Vigilncia de riscos ambientais
Vigilncia de riscos ocupacionais
Vigilncia sanitria de produtos
Vigilncia sanitria de servios
Vigilncia Epidemiolgica
Controle de vetares e reservatrios
Assistncia saude
Imunizao
saneamento
produtos consumidos
idade
vetores
I
I
Estimulo doena
~
Secundria
Patognese precoce
Interao entre organismo
e estmulo
f--(li
II>
(li
s:::
li
Cl
...
o
til
a...
Horizonte clnico
t
Primeiras leses discernveis
..
limitao da invalidez
Assistncia mdica
Vigilncia de servios
Vigilncia de produtos
t
Convalescncia
Invalidez
Cronicidade
Diagnstico precoce
e pronto-atendimento
Vigilncia de servios
Vigilncia de produtos
Vigilncia Epidemiolgica
Exames peridicos
Assistncia mdica
..
..
Terciria
Reabilitao
Assistncia mdica
Vigilncia de servios
Vigilncia de produtos
Assistncia social
Reeducao e treinamento
139
140 Epidemiologia
nmicos, etc.), sob condies que se modificam segundo o lugar, o momento e a populao considerada (as pessoas), e que resulta num "estmulo doena", corresponde ao perodo de pr-patognese (anterior ao
adoecimento do homem).
O perodo de patognese tem incio com a primeira interao do
estmulo patognico com o organismo do homem, antes de qualquer manifestao perceptvel da doena (patognese precoce). O horizonte clnico marca o aparecimento de distrbios de forma e funo, produtores dos sinais e sintomas que permitem perceber a doena; seguem-se
os momentos de doena manifesta e de convalescena. O processo de
patognese pode resultar em recuperao (restabelecimento do equilbrio), cronificao, invalidez ou morte.
O objetivo da preveno interromper o processo de adoecimento.
No perodo de pr-patognese cabem as aes de promoo e proteo
da sade (preveno primria). No incio do perodo de patognese a
preveno consiste no diagnstico precoce, no pronto atendimento e na
limitao dos danos e seqelas, atravs do tratamento adequado (preveno secundria). Durante a convalescena, e na eventualidade de
cronificao ou invalidez, tm lugar as medidas de reabilitao (preveno terciria).
Uma das atividades tradicionais da Epidemiologia a investigao
dos elementos que participam da pr-patognese, e de suas inter-relaes. Em alguns casos (doenas infecciosas, intoxicaes) possvel
identificar um agente etiolgico especfico (causa necessria), em outros se procura estabelecer a probabilidade de adoecer associada a determinados fatores de risco.! Dada a multiplicidade e a diversidade de
elementos envolvidos na pr-patognese de qualquer doena, e a complexidade das relaes entre eles, mesmo quando existe um agente etiolgico especfico e conhecido, ser sempre necessrio compreender a
doena como resultante de um processo "multicausal".
Observe-se que, freqentemente, os fatores envolvidos na ocorrncia da doena nos indivduos tomados isoladamente (os determinantes
do adoecimento de um paciente especfico, em um momento determinado) no se confundem com os determinantes da distribuio da doena na populao.
Uma segunda tarefa reservada Epidemiologia a descrio das
condies de sade de populaes reais, com vistas orientao das
aes de preveno primria, identificao de grupos especialmente
1 Um fator de risco um atributo, de uma populao, cuja presena est associada maior incidncia
de uma doena, um atributo associado maior probabilidade de ocorrncia da doena.
Epidemiologia
suscetveis e de circunstncias que favorecem a disseminao da doena; nessa tarefa se incluem o monitoramento dos riscos (Vigilncia Sanitria e Ambiental) e da ocorrncia da doena (Vigilncia Epidemiolgica).
Finalmente, a Epidemiologia tem sido empregada na avaliao de
tcnicas e procedimentos de preveno secundria e terciria: avaliao
do impacto das medidas preventivas e da qualidade dos servios (assistenciais) prestados; testagem da eficcia e da segurana de medicamentos, produtos e procedimentos teraputicos; avaliao da validade e da
confiabilidade de procedimentos de diagnstico (que permitem reduzir
o perodo de patognese precoce).
Matriz de dados
Variveis
Idade
Sexo
Peso
Sujeito'
I,
5,
P1
E1
Sujeito 2
12
52
P2
E2
Sujeito 3
13
53
P3
E3
Sujeito N
ln
Sn
Pn
En
Escolaridade
unidades de anlise
141
142
Epidemiologia
variveis
2 o termo ' medida' est empregado aqui (e ser empregado, freqentemente, ao longo do texto) em um
sentido ampliado, como referncia a procedimentos de classificao, ordenao, contage m e medio.
Epidemiologia
definio operativa
de varivel
143
144 Epidemiologia
3 A srie de medidas de idade em anos 10, 13, 12, 10, 10, 14, 11, 14, 10, por exemplo, agrupada na classe
de 10 a 14 anos, ser "lida" como uma srie de nove medidas de valor 12 lo ponto mdio do interval o).
4 CHOR, D. Perfil de risco cardiovascular de fun cionrios de banco estatal. Tese apresentada Faculdade
de Sade Pblica da Universidade de So Paulo para a obteno de grau de Doutora em Sade Pblica. So Paulo, 1997.
Epidemiologia 145
Indicador (es)
Medida
Categorias
Informado
sobre
hipertenso
Classificao (qualitativa)
segundo o carter afirmativo
ou negativo das respostas.
Valores da PA sistlica
e diastlica em mmHg.
Hipertenso
segundo
medida
direta
No = respostas negativas
a todas as questes.
Classificao (qualitativa)
segundo o carter afirmativo
ou negativo das respostas.
Hbito
de fumar
= parou de fumar
(ndice
de massa
corporal
146 Epidemiologia
Quadro 2 (continuao)
Varivel
Indicador (es)
Medida
Categorias
Escore
alimentar
No existem receitas! Para definir operacionalmente as variveis; o pesquisador deve considerar tanto os princpios gerais
de categorizao quanto os objetivos do estudo, e explorar sua
prpria sensibilidade.
Indicadores de sade
A mensurao do estado de sade de uma populao se faz negativamente, atravs da freqncia de eventos que expressam a "no-sade":
morte (mortalidade) e doena (morbidade). Assim, a quantidade de pessoas que morrem e a quantidade de pessoas que adoecem, em uma determinada populao, durante um determinado perodo, so usadas como medida da sade daquela populao, naquele perodo.
O nmero absoluto de pessoas que morrem e adoecem so medidas cujo significado est limitado ao tempo e populao considerados. 5 A comparao de medidas de mortalidade, ou de morbidade, de
diferentes populaes (ou da mesma populao em diferentes momentos) requer a transformao da mesma em valores relativos, requer a
Epidemiologia
ponderao das medidas. Os indicadores de sade so medidas relativas de mortalidade e de morbidade, esto sempre referidos a uma populao especfica e a um intervalo de tempo determinado; correspondem a quocientes (fraes), que assumem dois formatos genricos: 6
coeficientes so quocientes em que o nmero absoluto de eventos
ocorridos em uma populao especfica, durante um perododeterminado - o numerador - ponderado pelo total de eventos da mesma espcie teoricamente possveis, o denominador. 7
propores so quocientes que expressam a parcela dos eventos
que possui um certo atributo ou caracterstica especfica - o numerador
- em relao ao total de eventos da mesma natureza ocorridos na populao e no perodo considerados, o denominador. 8
Os indicadores de sade expressam numericamente o estado da
sade de uma populao, em um determinado momento. A comparao de indicadores de sade de diferentes populaes permite distinguir diferenas nos padres de morbidade e de mortalidade, que refletem diferenas econmicas e sociais.
Quando construdos segundo critrios geogrficos, ou geopolticos,
os indicadores de sade tornam evidentes, de modo formal e claro, as
desigualdades entre pases, cidades ou regies. Se as populaes forem
definidas em funo do espao social que os seus elementos ocupam,
os indicadores permitiro evidenciar as desigualdades sociais entre grupos do mesmo espao geogrfico.
coeficientes
propores
Mortalidade
O nmero absoluto de bitos ocorridos em uma determinada populao, durante um certo perodo, ponderado pelo tamanho da populao, no meio do perodo, o coeficiente geral de mortalidade 9 dessa
populao, no perodo considerado.
Como a informao fornecida pelo coeficiente geral de mortalidade limitada, a anlise da mortalidade de uma populao requer a
construo de indicadores especficos, que forneam informao a respeito de quem morre, e sobre as causas dos bitos.
coeficiente geral
de mortalidade
147
148 Epidemiologia
CGM
Os indicadores especficos de mortalidade segundo as caractersticas das pessoas que morrem (idade, sexo, raa, ocupao, renda, etc.)
assumem os formatos genricos j descritos:
Coeficiente de mortalidade especfico das pessoas com o atributo "a", em uma populao especfica, durante um determinado perodo:
CM a
MP a
_ _ _ _"a_"_n_a_p_o_p_u_l_a_a_-o_e_n_o_p_e_r_o_d_o_ _ _ _ x 100
total de bitos na populao
durante o perodo
1.1
mortalidade infantil
Epidemiologia
_________n_a__
p_o_p_u_la___o__e_n_o__p_e_r_o_d_o________ x 1.000
total de nascidos vivos
na populao durante o perodo
mortalidade
proporcional
_____
o_co_r_r_id
__
o_s_n_a_p__
op
__
u_la___o__
e_n_o__
p_e_r_o_d_o____ x 100
total de bitos na populao e no perodo
A curva de mortalidade proporcional (de Nelson Moraes) uma representao grfica da mortalidade proporcional de grupos etrios predefinidos: < de 1 ano, 1 a 4 anos, 5 a 19 anos, 20 a 49 anos e 50 anos ou
mais. As curvas das populaes com piores condies de sade mostram alta proporo de bitos infantis e de pr-escolares; em situaes
muito precrias, a proporo de bitos na faixa de 20 a 49 anos tambm
elevada (poucas pessoas chegam a completar 50 anos). Populaes
mais saudveis exibem curvas que refletem menores propores de bitos infantis e escolares, com predomnio crescente dos bitos em maiores de 50 anos (Figura 2) .
1.2
Um segundo aspecto importante na anlise da mortalidade diz respeito s condies patolgicas que levam morte. A definio da varivel "causa da morte" costuma ter como referncia a declarao de
declarao de bito
149
150 Epidemiologia
Muito baixo
Baixo
Regular
Elevado
Classificao
Internacional
de Doenas
bito (registro civil) _10 O critrio de classificao (o indicador) pode limitar-se "causa bsica da morte" (doena ou estado mrbido que provocou diretamente o bito) ou considerar tambm as causas antecedentes (estados mrbidos que produziram a "causa bsica") e contribuintes (outros estados patolgicos significativos a contriburem para a
morte, porm no relacionados doena, ou estado patolgico, que a
produziu)_11
As categorias da varivel "causa de morte" so habitualmente definidas com base na Classific'1lo Internacional de Doenas 12 e, dependendo das necessidades do investigador, podem admitir diferentes nveis de detalhamento:
captulos - so grupos genricos (I-Doenas Infecciosas e Parasitrias; II-Neoplasmas; VII-Doenas do Aparelho Circulatrio; XI-Complicaes da Gravidez, Parto e Puerprio; XVII-Leses e envenenamentos)_
categorias - so identificadas por um cdigo de trs algarismos, e
constituem a base fundamental da classificao (Thberculose Pulmonar
011; Thberculose dos ossos e articulaes 015; Peste 020; Hipertenso
Essencial 401; Doena Renal Hipertensiva 403; Arritmias cardacas 427;
Fratura da clavcula 810; Intoxicao por agentes psicotrpicos 969;
10 A utilizao de dados do registro civil deve considerar sua qualidade: cobertura do sistema Isub-registro), informao incompleta ou incorreta, etc_
II Maiores informaes a respeito do preenchimento do atestado de bito podem ser obtidas na publicao 'O atestado de bito', de Ruy LAURENTI e M_ Helena de Mello JORGE, editada pelo Centro Brasileiro de Classificao de Doenas, convnio entre a Organizao Panamericana de Sade, o Ministrio da Sade e a Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo.
12 Os cdigos apresentados so os da Nona Reviso. Recentemente comeou a ser utilizada a Dcima
Reviso, com cdigos alfa-numricos_
Epidemiologia
_________n_a__p_o_p_u_l_a__o__e__n_o_p__
er__o_d_o__________ x 10n
populao sob risco de morrer
devido a C durante o perodo
_________n_a__p_o_p_u_l_a___o_e__n_o_p
__e_r_o_d_o__________ x 100
total de bitos (todas as causas)
ocorridos na populao e no perodo
coeficiente de
mortalidade materna
151
152 Epidemiologia
Morbidade
prevalncia
incidncia
A freqncia da doena
A quantidade de casos existentes de uma doena, em uma determinada populao, em um certo momento, a prevalncia da doena.
Teoricamente, o momento corresponde a um "ponto" no tempo (prevalncia instantnea). Em circunstncias operacionais, possvel estabelecer o momento tomando-se diferentes unidades de tempo (semana,
ms, ano); a prevalncia sugere "volume".
O acompanhamento da ocorrncia de uma doena, e do desfecho dos
casos ocorridos, permite determinar a prevalncia "pontual" da mesma,
ao fim de perodos determinados (semanas, meses). Para isso, ao total de
casos existentes no incio do perodo, so somados os casos novos, e subtrados os que se encerraram (cura, bito, migrao, etc) durante o perodo.
Nos estudos que visam determinar a prevalncia de uma doena
em uma populao especfica, o coeficiente de prevalncia corresponder quantidade de pessoas afetadas pela doena no momento da investigao (ou da coleta de dados), em relao populao total.
Uma segunda medida da freqncia de uma doena dada pela incidncia, que corresponde quantidade de casos novos, ocorridos em
uma determinada populao durante um certo perodo; a incidncia sugere "velocidade" ou "intensidade". O nmero absoluto de casos novos
de uma doena, ocorridos durante um certo perodo, em uma populao sob risco de adquirir a doena, o coeficiente de incidncia da
doena na populao, no perodo considerado.
Epidemiologia
CPD
_________n_a__p_o_p_u_l_a___o_n
__o_m
__o_m
__e_n_to__________ x lOn
populao total no momento considerado
Os coeficientes de incidncia referidos a grupos limitados e especficos (pessoas presentes a uma festa, ou que consumiram determinado
produto em um determinado momento) e a perodos curtos (horas, dias
ou semanas), geralmente utilizados na investigao de surtos epidmicos localizados, so conhecidos como coeficientes de ataque. 13
CID
________D
__n_a__p_o_p_u_l_a__o__e_n__o_p_e_r_o_d_o_________ x lOn
populao exposta ao risco de contrair
a doena D durante o perodo
Tomado como uma relao entre a quantidade de eventos ocorridos (casos novos) e o universo de eventos possveis (a populao sob risco) o coeficiente de incidncia pode ser interpretado como medida geral e simplificada de risco (de probabilidade).
A interpretao e o uso das medidas de prevalncia e de incidncia
pedem que se leve em conta a durao mdia da doena, definida como
perodo mdio entre o diagnstico e o desfecho do processo (cura, morte, etc). A prevalncia varia proporcionalmente ao produto da incidncia pela durao mdia da doena;14 enfermidades de curta durao
(agudas) tendem a apresentar baixa prevalncia, mesmo quando a incidncia alta, e enfermidades de longa durao (crnicas) podem apresentar alta prevalncia, mesmo quando a incidncia baixa.
153
154 Epidemiologia
A gravidade de uma doena funo da magnitude dos eventos indesejveis que ela provoca. A maneira mais simples de lhe medir a gravidade atravs da proporo de doentes em que o processo mrbido
evolui de modo insatisfatrio (excessivamente prolongado, ou com complicaes). ou deixa conseqncias indesejveis (seqela, incapacidade
ou bito) ao final do processo, em relao ao total de doentes observados.
A letalidade - proporo de bitos em relao ao total de doentes -
uma caracterstica prpria de cada doena. Algumas doenas apresentam alta letalidade (raiva, ttano, infarto cardaco, certos tipos de cncer,
intoxicao botulnica, agranulocitose conseqente ao uso de dipirona ),
e outras, letalidade praticamente nula. Um segundo fator de forte influncia sobre a letalidade a qualidade da ateno prestada aos doentes; assim,
uma letalidade particularmente alta e localizada sugere ateno de m qualidade. Observe-se que, de modo geral, os indicadores da gravidade das
doenas (a proporo de eventos indesejveis) podem ser, ao mesmo tempo, indicadores da qualidade da ateno oferecida pelos servios de sade.
Taxa de
total de bitos devidos a D
_______________________________
x 100
letalidade
da doena D
total de doentes com D
patogenicidade
virulncia
Alguns indicadores (tradicionalmente utilizados em doenas infecciosas) dizem respeito a caractersticas do agente etiolgico. A patogenicidade a capacidade do agente de provocar a doena no hospedeiro
infectado, e dada pela proporo de doentes em relao ao total de infectados. A virulncia a capacidade do agente de provocar casos graves (proporo de casos graves em relao ao total de doentes); a virulncia do agente tem influncia sobre a letalidade da doena.
A qualidade da medida
O ato de medir l5 , fornece os critrios para classificar as unidades de anlise segundo as categorias das variveis, e est sempre sujeito a erros:
IS o verbo "medir" deve ser entendido em sentido ampliado. significando, tambm, classificar, ordenar, etc.
Epidem iologia
erro aleatrio - a expresso da variabilidade (disperso) inerente a qualquer srie de medies; tende a se distribuir de modo simtrico, em torno de um valor central (mdio) que, em certos casos, tomado como o valor "verdadeiro" da medida.
erro sistemtico (vis) - a expresso de uma tendenciosidade introduzida pelo procedimento de medida, pelo instrumento, ou pelo sujeito que mede; provoca um desvio (deslocamento) do valor observado
em relao ao valor "verdadeiro" da medida.
A avaliao da qualidade dos instrumentos de "medida" (uma balana, um esfignomanmetro, um teste laboratorial, as perguntas de um
questionrio, um critrio padronizado de classificao ou de diagnstico, ... ) envolve dois componentes:
validade - corresponde ao grau em que um instrumento capaz
de medir o "verdadeiro valor" de um fenmeno.
confiabilidade - corresponde ao grau de repetibilidade da medida, isto , de concordncia dos resultados obtidos em diferentes medies do mesmo objeto.
Validade
A validade comporta uma questo conceituaI freqentemente negligenciada; o processo de reduo de conceitos abstratos, para abordlos como variveis, atravs de indicadores e medidas, envolve problemas que no podem ser desprezados no momento de se fazerem inferncias.
A validade operacional (pragmtica) de um instrumento (ou procedimento) de medida pode ser avaliada, sistematicamente, atravs da
comparao do seu desempenho em discriminar "positivos" e "negativos", em relao condio considerada "verdadeira", definida atravs
da medida fornecida por um instrumento padro, de alto poder discriminante, conhecido como padro ouro (Quadro 3).
Quadro 3
Teste
No doentes'
Total
Positivo
A+B
Negativo
C+D
A+C
B+D
A + B + C+ D
Total
155
156 Epidemiologia
Sen
(A+C)
Esp
D
(B+D)
Epidemiologia 157
Figura 3
Critrio restrito
o diagnstico de infarto do
V_P_+_____(A_:
__
B)______
L -_ _ _
16
~I 1~_____
V_p_-____(_CD_+_D_)____
158 Epidemiologia
Confiabilidade
Distribuio de freqncia
Tbua de freqncia
Epidem iologia
Categorias
Freqncia absoluta
Freqncia relativa
fa
fa/N
fb
fb/N
fe
fe/N
fz
fz/N
Total
100%
Representao tabular
As tabelas tm quatro elementos essenciais : o ttulo precede a tabela e deve indicar o dado descrito (o qu?), as categorias daIs) varivel
(eis) que o descrevem (como?), e as condies em que o dado foi obtido
(quando? e onde?) . O corpo constitudo pelo conjunto de linhas e colunas, e o cruzamento de uma linha com uma coluna corresponde a
uma clula, ou casela . O cabealho a parte da tabela que descreve o
cont edo de cada coluna. A coluna indicadora descreve as categorias
que a varivel admite. Os elementos complementares incluem a indicao da fonte dos dados (sempre incluida) e, quando necessrio, as notas
de esclarecimento, ambas no rodap da tabela.
A construo de tabelas deve observar as seguintes convenes :
as tabelas devem ser fechadas no alto e em baixo por linhas horizontais; o cabealho separado do corpo por uma linha horizontal.
possvel separar a coluna indicadora do corpo por um trao vertical, mas no devem existir traos verticais limitando a tabela ou o corpo.
os totais e subtotais devem ser destacados.
159
160 Epidemiologia
grfico de barras
Representao grfica
f(x)
nenhuma
'0 grau
2 grau
3 grau
Epidemiologia 161
grfico de setores
circulares
Figura 5 Grfico de setores: internaes no hospital "A", no ano de 1998, segundo grupos de causas
Aparelho circulatrio
III
Aparelho genitourinrio
Mal definidas
Aparelho respiratrio
lillil Outras
histograma
polgono de freqncias
dagrama linear
162 Epidemiologia
Figura 6 Histograma e polgono de freqncias: estatura dos alunos da 2a srie da escola "A"
f(x)
75
50
25
100
105
110
115
120
125
130
135
140
145
150
Estatura (cm)
Figura 7 Diagrama linear: nmero de casos da doena "A", ocorridos na cidade "(", no ano de 1998
f(x)
80
60
40
20
jan
fev
mar abr
mai
jun
jul
ago
set
out
nov
dez
o modo mais simples, e resumido, de falar algo sobre a distribuio de freqncia de uma varivel quantitativa atravs de valores centrais, em torno do qual os dados se distribuem; o "centro" sintetiza, em
um nico valor, toda a distribuio.
Epidemiologia
A mdia, convencionalmente representada, em estatstica, pelo sinal X, ou pela letra grega 11, dada pelo quociente entre o somatrio de
todos os valores observados (XiJi) e o total de observaes (I, fi = N).
A mdia o valor que todas as observaes (Xi) teriam se no houvesse variao; no fornece nenhuma informao sobre os desvios
(xi-l1), isto , sobre o quanto os valores observados esto afastados do
valor mdio; os valores aberrantes (muito afastados da mdia) tendem a
exercer forte influncia sobre a mdia da distribuio.
Se os dados esto agrupados em classes, os Xi assumiro os valores
do ponto mdio da classe correspondente (a diferena entre os valores
observados e o ponto mdio da classe desprezada). Se a primeira, e/ou
a ltima classe for "aberta", a mdia no poder ser calculada.
A mediana o valor que divide a distribuio ao meio; o nmero
de observaes com valores maiores do que o da mediana igual ao nmero de observaes com valores menores do que a mesma. Nos casos
em que valores aberrantes influenciam a mdia, ou existem classes
abertas (impossibilitando o clculo da mdia), a mediana de grande
utilidade; quando h muitos valores repetidos, a interpretao da mediana sofre prejuzo.
O primeiro passo para se obter o valor da mediana dispor os valores observados em ordem crescente (ou decrescente). Se o nmero de
observaes (N) mpar, a mediana corresponde ao valor que ocupa a
posio central da distribuio ordenada; se o nmero de observaes
par, a mediana corresponder mdia aritmtica entre os valores que
ocupam os dois postos centrais. Se a varivel contnua, e os dados esto
agrupados em classes, aps identificar-se a classe mediana determina-se
o valor da mediana por regra de trs (em funo do nmero de unidades
de anlise que a classe mediana contm, e da magnitude do seu intervalo).
Alm da mediana, outras medidas dividem o conjunto ordenado de
valores da varivel em partes de propores conhecidas. Os quartis so
valores que dividem o conjunto ordenado de valores da varivel em
quatro partes iguais: 1/i dos valores da distribuio so menores do que
o primeiro quartil (Ql), o segundo quartil (Qz) corresponde mediana,
e % dos valores so menores do que o terceiro quartil (Q3). O clculo
dos valores dos quartis anlogo ao da mediana . Os valores que dividem o conjunto ordenado de valores da varivel em cem partes iguais
so percentis.
A moda corresponde ao valor mais freqente, ela nem sempre existe, e nem sempre nica. A moda pode ser usada como medida de tendncia central da distribuio de uma varivel qualitativa, e fortemente afetada pela maneira como as categorias (ou as classes de categorias
contnuas) so constitudas.
mdia
11=
mediana
quartis
moda
163
164 Epidemiologia
desvio
limites
varincia
desvio padro
Medidas de disperso
As medidas de disperso fornecem informao sobre a variabilidade dos valores da distribuio em torno das medidas centrais. A diferena entre cada valor observado (Xi) e a mdia da distribuio o desvio (xi-Jl). A informao mais simples sobre a disperso de uma distribuio dada pela amplitude de variao, pela diferena entre seus limites, que so os desvios mnimo e mximo.
A mdia da distribuio da varivel altura dos alunos das turmas A
e B pode ser, suponhamos, 1,75 metros. A informao de que na turma
A o aluno mais alto mede 1,95 e o mais baixo 1,55 metros, enquanto na
turma B o mais alto mede 1,80 e o mais baixo 1,65 metros, melhora a
descrio da distribuio. Sabemos que, embora as mdias sejam iguais,
na turma A a altura dos alunos admite maior variao (amplitude de variao de 0,40 metros), e a distribuio mais dispersa, enquanto na
turma B a altura dos alunos mais homognea, os limites de variao
so menores (amplitude de variao de 0,15 metros), e a distribuio
tem menor disperso.
Limites e amplitude de variao so medidas incompletas, pois baseiam-se apenas nos dois desvios extremos, no fornecem informao
sobre a distribuio entre esses extremos. Para obter uma descrio
mais completa sobre a disperso de uma distribuio, ser necessrio
construir uma medida de disperso que resuma, em um nico valor, o
conjunto de todos os desvios observados.
Na impossibilidade de se utilizar a mdia de todos os desvios, pois,
pela prpria natureza da mdia o somatrio de todos os desvios sempre nulo (os desvios negativos e positivos se anulam), recorre-se a um
artificio: utilizar o quadrado dos desvios (necessariamente um nmero
positivo). A varincia (a 2 ) dada pela razo entre o somatrio do quadrado dos desvios e o total de observaes. 19 A raiz quadrada positiva
da varincia o desvio padro (a), medida que sintetiza a informao
sobre a disperso da distribuio na ordem de grandeza original.
a2
_L_(X_i_-Jl_)_2_.f_i_
n
19 Em uma amostra necessria uma correo, que consiste em substituir n por ln-I).
Epidemiologia
6.1
Freqentemente tomamos decises com base em informaes parciais sobre aquilo que nos interessa: experimentamos uma uva antes de
comprar o cacho; decidimos assistir um filme depois de ver o trailer; investigamos a concentrao sangnea de uma substncia examinando
alguns mililitros; provamos de uma pequena poro da comida, para
decidir sobre o tempero, etc.
Em termos estatsticos, uma parte (subconjunto no-vazio) de uma
populao constitui uma amostra. A menor parte distinta e identificada
da populao, para fins de enumerao e sorteio da amostra, a unidade amostral; o conjunto de todas as unidades amostrais o universo
amostral.
Alm de proporcionar economia de tempo e de recursos, a definio de amostras permite estudar as populaes infinitas ou as muito
grandes, viabiliza as pesquisas em que o processo de investigao provoca a destruio do objeto de estudo (testes de resistncia de materiais)
ou envolve risco para os participantes (testes de novas substncias e
procedimentos teraputicos), etc. A estimativa de parmetros (medidas
estatsticas) populacionais, com base em dados amostrais, requer uma
metodologia que permita determinar o grau de validade 20 dos achados.
As tcnicas de inferncia estatstica se sustentam no pressuposto
da aleatoriedade da amostra, ou seja, em estar a definio de uma determinada amostra associada a uma probabilidade. Uma amostra probabilstica quando cada unidade amostral tem uma probabilidade conhecida, e diferente de zero, de pertencer amostra; e supe sempre
algum tipo de sorteio aleatrio (de tipo lotrico). Amostras no-probabilsticas comprometem a anlise estatstica, e impossibilitam que se avalie o grau de preciso e confiana das estimativas dos parmetros populacionais.
O tamanho da amostra funo dos seguintes fatores:
1) Variabilidade dos elementos que constituem a populao, no que
diz respeito varivel estudada; quanto mais heterognea a populao,
maior deve ser a amostra.
2) Freqncia (prevalncia) do atributo na populao estudada;
quanto mais raro o atributo, maior deve ser a amostra.
165
amostra probabilstica
166
Epidemiologia
3) Preciso desejada, isto , da magnitude do erro que pode ser tolerado; quanto maior a preciso, maior deve ser a amostra.
4) Grau de confiana desejado, isto da probabilidade de a estimativa de um parmetro corresponder ao valor real do parmetro na populao estudada; quanto maior o grau de confiana, maior deve ser a
amostra.
Existem diversos processos de seleo de amostras probabilsticas.
A escolha do mais adequado depende dos objetivos do estudo, das condies em que o mesmo ser realizado, das caractersticas da populao
estudada e da possibilidade de atender aos requisitos que as tcnicas
impem.
amostragem casual simples - a amostra definida atravs de uma
seqncia de sorteios sem reposio (uma amostra de tamanho n exige
n sorteios). Assim, no incio do processo, cada unidade amostral tem a
mesma probabilidade de pertencer amostra; esse tipo de amostragem
requer uma listagem de todas as unidades amostrais.
amostragem casual estratificada - usa-se nos casos em que a populao composta por subpopulaes (extratos) cujas unidades amostrais so mais homogneas em relao a uma caracterstica (idade, sexo,
insero social). o que influencia o parmetro a ser medido; assim, o
sorteio deve ser feito, independentemente, em cada extrato, de forma a
se respeitar a estratificao. Em certas situaes, importante os extratos estarem representados na amostra na mesma proporo em que
aparecem na populao total (amostragem com partilha proporcional).
amostragem sistemtica - aproveita uma ordenao natural do
universo amostral (fichas em um fichrio, casas de uma rua, ruas transversais a uma avenida), desde que os critrios de ordenao no influenciem as variveis estudadas; e dispensa a listagem das unidades
amostrais. A razo entre o tamanho do universo e o da amostra estabelece um intervalo amostral com k unidades. Um nico sorteio entre as
primeiras k unidades do universo amostral ordenado suficiente para
definir toda a amostra (a ser composta pelas unidades amostrais: i, selecionada pelo sorteio, i+k, i+2k, i+3k, i+4k, etc).
amostragem por conglomerados - um conglomerado equivale a
um subconjunto da populao no qual esto preservadas as caractersticas "de grupo" da populao total. Enquanto os extratos se caracterizam
pela homogeneidade (interna) de seus elementos, que os torna heterogneos entre si (externamente), os conglomerados caracterizam-se pela
heterogeneidade (interna) de seus elementos, e pela homogeneidade
(externa) dos elementos entre si. O procedimento amostral consiste em
sortear sucessivas amostras em conglomerados de diferentes estgios.
Em havendo a heterogeneidade interna requerida aos conglomerados, a
Epidemiologia
amostra dos moradores de um bairro pode ser definida atravs do sorteio de uma amostra das ruas do bairro, seguido de sorteios de uma
amostra de prdios dessas ruas, de apartamentos desses prdios e, finalmente, da amostra de moradores desses apartamentos. Observe-se
que a unidade amostral varia de um estgio para o outro.
Em algumas situaes, na dependncia dos objetivos da investigao, ser necessrio selecionar amostras de convenincia (no-probabilsticas). As atividades de Vigilncia e de monitoramento, cujo objetivo
no estimar parmetros populacionais, mas sim identificar condies
que representem risco para a sade, freqentemente utilizam amostras
de convenincia (para monitorar o grau de potabilidade da gua de um
manancial as amostras devem ser colhidas em locais sabidamente crticos).
6.2
167
amostras
de convenincia
De uma populao de tamanho N, em que a mdia dos valores assumidos por uma varivel contnua X vale 11, extraiu-se uma amostra
de tamanho n. A mdia X, calculada a partir dessa amostra, uma estimativa do parmetro 11. 21 O erro padro da mdia e o intervalo de confiana so indicadores da preciso da estimativa x de 11.
A amostra selecionada, o conjunto especfico das n unidades de
anlise, uma das inmeras amostras de igual tamanho que poderiam
ter sido sorteadas. Diferentes amostras fornecem diferentes valores para a estimativa x da mdia 11 da populao. O conjunto de valores de x,
dado por todas as amostras possveis 22 , de tamanho n, tem distribuio
normal em torno da mdia 11 da populao. 23
21 A notao estatstica emprega letras gregas para referirse aos parmetros, medidos na populao
inteira, e letras do nosso alfabeto para as estimativas amostrais dos parmetros populacionais.
22 A quantidade de amostras pode ser calculada por anlise combinatria.
23 Para amostras com n < 120, os valores de x tm distribuio t.
168 Epidemiologia
Sx
s
_ __
..Jn
curva normal
24 Os extremos da curva nunca tocam o eixo dos valores de x; os limites tericos so -~ e +~.
Epidemiologia
'.
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
.'
99%
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
95%
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
m-cr
= mdia
m+cr
1
1
1
1
1
m-2,5Scr m-l,69cr
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
m + 1,96 cr m + 2,58 cr + 00
'Modificado de BERQu6 e cais. - Bioestatistica, So Paulo, Ed. Pedaggica e Universitria Ltda., 19B1
Uma certa rea sob a curva pode ser considerada uma medida da
probabilidade de, em uma nica observao, ser obtido um determinado valor de X. 25 Assim, em uma distribuio normal, com mdia ~ e desvio padro a, a probabilidade de se obter um valor de x maior do que a
mdia (~) de 50% (j vimos que a mdia e a mediana tm o mesmo
valor); a probabilidade de se obter um valor de x maior do que (~+ a)
de 16%26; a probabilidade de se obter um valor de x maior do que
(~-l,96a), e menor do que (~+ l,96a), de cerca de 95%; a probabilidade de se obter um valor de x menor do que (~-2,58a), ou maior do que
(~+2,58a), de cerca de 1%.
A confiana associada a um determinado valor da mdia (x), fornecido por uma amostra especfica, entre as inmeras possveis (aquela
efetivamente sorteada), est relacionada probabilidade de esse valor
corresponder ao valor real do parmetro ~ da populao.
Considerando-se que o conjunto de valores de x fornecidos por todas as amostras de tamanho n tem distribuio normal, podemos construir um intervalo de confiana na escala de valores de x, de modo que,
em uma proporo conhecida do total das amostras possveis, de tamanho n, o valor de ~ esteja contido nesse intervalo. A proporo do total
169
170 Epidemiologia
nvel de confiana
Estabelecer um nvel de confiana de 95% (l-a = 0,95), por exemplo, significa definir a quantidade z (neste caso z = 1,96) de desvios padro (s/'-'n) que delimita , na distribuio de x, um intervalo (uma rea
da curva) que abriga 95% de todas as observaes (amostras de tamanho n) possveis; a rea restante, representada por a, contm o restante
(5%) das observaes.
Se, em um nvel de significncia seguro (em geral > 90%), a amplitude do intervalo de confiana alta, x no um bom estimador de /l.
Por exemplo: a altura mdia (x) de uma populao, calculada com base em
uma certa amostra, de tamanho n, de 1,70 metros, sendo que em 90%
(o nvel de confiana) de todas as amostras possveis, de mesmo tamanho ,
o valor da mdia estar entre 1,44 e 2,08 metros (o intervalo de confiana) .
Se, em um nvel de significncia alto, a amplitude do intervalo d e
confiana baixa, x um bom estimador de /l. Por exemplo: a altura
mdia (x) de uma populao, calculada com base em uma certa amostra, de tamanho n, de 1,70 metros, sendo que em 95% (o nvel de confiana) de todas as amostras possveis de mesmo tamanho, o valor d a
mdia estar entre 1,64 e 1,80 metros (o intervalo de confiana).
Quando a variabilidade da populao em relao caracterstica
medida pela varivel X, grande, o erro padro da mdia (s/'-'n) tende a
ser alto e o intervalo de confiana tende a ter grande amplitude. Neste
caso, para aumentar a confiana do estimador x de /l, ser necessrio
aumentar o tamanho da amostra (n).
Para conhecer a distribuio das doenas nas populaes humanas ne cessrio considerar trs questes bsicas : 1) Onde a doena se manifesta? 2) Quem adoece? 3) Quando a doena ocorre?
Epidemiologia
o espao
A observao do fato de que determinadas doenas ocorrem, preferentemente, em determinados lugares bastante antiga. Um dos escritos atribudos a Hipcrates, do sculo V antes de Cristo, se intitulava
Dos ares, das guas e dos lugares. Em meados do sculo XIX se considerava o ambiente "corrompido por miasmas morbficos" a origem das
doenas. Viam-se as epidemias, atribudas s condies de pobreza, insalubridade e amontoamento, nos bairros populares, como evidncia de
uma espcie de "patologia social". Com o desenvolvimento da teoria microbiana, o espao de ocorrncia da doena tendeu a se tornar uma
questo ecolgica, de carter natural e biolgico, a envolver a geologia,
a topografia, o clima, a flora, a fauna, etc.
A teoria dos focos naturais das doenas infecciosas, desenvolvida
na dcada de 1930, como explicao da ocorrncia de zoonoses nas
fronteiras agrcolas, atribui ao espao a condio de "paisagem natural",
na qual circula um agente etiolgico (patobiocenose). Ao modificar este
ambiente natural, o homem provoca alteraes ecolgicas que interferem na circulao do agente etiolgico.
A geografia mdica, disciplina que data do sculo passado, estuda
a "importncia do 'meio geogrfico' no aparecimento e distribuio de
uma determinada doena".27 Neste caso, o "meio geogrfico" inclui tanto os elementos da "paisagem", agora paisagem modificada pelo homem, quanto os "fatores humanos ou sociais". A geografia mdica descreve a distribuio espacial da doena segundo uma grande diversidade de variveis: clima, relevo, solo, hidrografia, flora, fauna, presena
de agentes etiolgicos, de vetores ou de reservatrios, caractersticas
das habitaes, condies de saneamento, distribuio e densidade da
populao, hbitos socioculturais, atividade econmica, etc.
Ainda que leve em conta elementos da "geografia humana", isto ,
da sociologia, o conceito tradicional de espao se tem mostrado insuficiente para dar conta da dinmica ambiental envolvida no aparecimento da doena . Se os diversos elementos que compem o ambiente so
vistos como conjunto de "fatores" isolados, apesar de relacionados, perde-se a historicidade do processo que determina o modo como o homem ocupa e transforma o espao. Devemos entender o "ambiente",
portanto, numa viso mais totalizante, como um espao fsico e social
organizado pela ao do homem, segundo as necessidades econmicas.
27 LACAZ,
1972.
171
172 Epidemiologia
As pessoas
Epidemiologia
tendncia secular
173
174 Epidemiologia
variao cclica
sazonalidade
diagrama de controle
faixa endmica
Epidemiologia
50
40
30
20
limite mximo
esperado
10
Incidncia mdia
M
Mdia
D.P.
8
3.7
3,1
3,2
12
18
27
16
4,8
6,4
8,311,610,18.7
7,1
TI
S.7
3,9
uma incidncia superior ao limite mximo esperado se deva a uma "casualidade" de 16%; isto , h 84% de chance de estar ocorrendo uma
alterao do quadro epidemiolgico que favorece a ocorrncia da doena. Quando z vale dois, a probabilidade de uma incidncia "anormal"
(maior do que o limite) dever-se a uma casualidade de 2,5% e a probabilidade de tratar-se de uma alterao das condies epidemiolgicas
de cerca de 97,5%
O diagrama de controle apenas um critrio estatstico para identificar incidncias pouco provveis, em condies "habituais". A caracterizao de uma situao de surto, ou de epidemia, deve levar em considerao diversos outros critrios, como a evoluo da incidncia no
tempo, as caractersticas das pessoas acometidas, o espao de ocorrncia, a existncia de relao entre os casos, etc.
O aumento "no-habitual" da incidncia de uma doena pode decorrer de: 30
introduo repentina de um agente em uma populao com grande proporo de indivduos susceptveis.
30 Problemas relacionados qualidade dos servios de sade, ou de produtos de uso mdico - como a
concent rao de mortes de recm-nascidos em berrios ou a ocorrncia de gestaes indesejadas conseqentes ao uso de anovulatrios falsificados - podem ser considerados de carter epidmico.
epidemia
175
176 Epidemiologia
31 A persistncia das aes de vigilncia e controle pode reduzir a incidncia a nveis significativa
mente inferiores aos da faixa endmica original.
32 A introduo de agentes novos em populaes altamente susceptveis acarretar uma epidemia de
tipo explosivo, mesmo que a transmisso se faa de pessoa a pessoa.
Epidemiologia
epidemia por fonte comum - ocorre em conseqncia da propagao de um agente desde a contaminao de uma fonte comum (gua,
ar ou alimentos). Como a progresso costuma ser relativamente rpida,
e as duraes das fases de incidncia mxima e de regresso dependem
da persistncia, ou no, da contaminao, a epidemia pode comportarse tanto de modo explosivo quanto persistente.
Os tipos de epide mias correspondem a modelos tericos, genricos. Algumas doenas podem ser transmitidas tanto de uma fonte comum quanto atravs do contato com doentes (clera, febre tifide) .
Freqentemente, dada a complexidade da interao dos elementos que
originam a epidemia e lhe d etermina a evoluo no tempo, observamse configuraes mistas. Obse rve-se que alguns contaminantes ambientais (por exemplo, metais pesados) necessitam longos perodos at
seus efeitos se manifestarem; nestes casos, o aumento "no-habitual"
da incidncia pode ser lento, apesar da contaminao de uma fonte comum.
Vigilncia Epidemiolgica
177
178 Epidemiologia
Epidemiologia
vigilncia rotineira
sentinelas
179
180 Epidemiologia
vigilncia ativa
agravos inusitados
evento sentinela
Dependendo das necessidades e da existncia de recursos, possvel estabelecer um sistema de vigilncia ativa, atravs de visitas regulares aos laboratrios e hospitais, para coleta direta da informao. O simples levantamento peridico dos diagnsticos, nos registros dos hospitais e dos laboratrios, til para estimar-se a subnotificao de casos.
Os registros de bito so fontes de dados fundamentais para a vigilncia de agravos com alta letalidade. Mesmo no caso de agravos menos
letais, os sistemas de vigilncia baseados nos bitos (e no nos casos)
tm importncia, pois fornecem uma estimativa do sub-registro de casos' (quando a letalidade conhecida), e permitem a identificao de
"excessos" localizados de bitos em determinadas reas, ou em determinados grupos populacionais; esses "excessos" so sugestivos de um aumento real da letalidade, conseqente maior patogenicidade do agente, ou a problemas na qualidade da assistncia.
Os servios de sade devem estar preparados para detectar agravos inusitados. A ocorrncia localizada de casos com quadro clnico semelhante, cujo diagnstico no claro, pode indicar a introduo de
um agente, at ento inexistente, em uma determinada rea, a ocorrncia de formas no usuais de uma doena conhecida, ou mesmo o surgimento de doenas novas (de etiologia desconhecida).
Freqentemente, a informao sobre casos ou surtos de um agravo
conhecido, ou sobre a ocorrncia de um aglomerado de agravos inusitados, aparece na imprensa, ou motivo de boatos. Os sistemas de vigilncia devem levar em conta esse tipo de fonte, investigar a pertinncia
da informao, determinar a extenso real do problema e tomar as medidas de controle necessrias.
A anlise dos dados obtidos nas vrias fontes envolve, basicamente, a construo de grficos e tabelas, e o clculo de indicadores. O
acompanhamento da incidncia do agravo no tempo, atravs do diagrama de controle, permite detectar tendncias de crescimento e a ocorrncia de surtos. A comparao de indicadores de diferentes grupos populacionais (sexo, idade, ocupao, insero social) permite identificar
os grupos mais vulnerveis.
A deteco de uma situao no-habitual deve ser rpida o suficiente para que as medidas de controle tenham eficcia. No caso de
doenas graves, de carter agudo (meningite), e nos estgios finais dos
programas de erradicao de uma doena transmissvel, quando a incidncia reduzida e a circulao do agente limitada, um pequeno aglomerado de casos, ou mesmo a ocorrncia de um nico caso, exige providncias imediatas.
Um evento sentinela um acontecimento indicativo de uma situao que requer uma interveno imediata. A ocorrncia de um caso au-
Epidemiologia
tctone de uma doena transmissvel, at ento inexistente num determinado lugar, impe medidas para evitar que a mesma se propague, e
se torne endmica. A concentrao inusitada de casos (ou bitos) do
mesmo agravo, ou o aumento na freqncia da ocorrncia de agravos
raros (malformaes congnitas), exigem uma investigao para esclarecer os fatores responsveis e orientar as medidas necessrias preveno.
A investigao epidemiolgica uma atividade fundamental da vigilncia. Seu objetivo final interromper a progresso do agravo na populao, atravs da descoberta de casos no-informados, da observao
dos contatos, do tratamento precoce e do isolamento (quando indicado)
de todos os casos, da proteo (imunizao) dos susceptveis, e das identificao e eliminao dos fatores envolvidos na origem e na propagao do agravo.
A investigao epidemiolgica de surtos, ou de casos, implica a visita ao local de ocorrncia do caso, para confirmao do mesmo, coleta
de dados, atravs de formulrios prprios e execuo das medidas de
controle. A natureza dos dados a serem coletados varia com as caractersticas do agravo. Os dados devem ser suficientes para se alcanar o
objetivo de interromper a progresso do agravo. De modo geral, so necessrias informaes sobre caractersticas individuais dos casos (sexo,
idade, etc.). possveis fontes de infeco (locais freqentados, alimentos
consumidos, produtos utilizados), data de incio dos sintomas, caractersticas clinicas do caso, susceptibilidade dos conta tos, condies ambientais, alm da coleta de material (do doente ou do ambiente) para
anlise laboratorial.
A identificao da origem do agravo, a eleio das medidas adequadas e a produo de normas e informes, envolve conhecimento a respeito: do perodo de incubao da doena, da presena e distribuio
de outros casos, dos modos de transmisso ou de propagao, das caractersticas dos indivduos dos grupos mais atingidos, das condies
ambientais, da poca de ocorrncia (sazonalidade) , da intensidade da
circulao de pessoas e mercadorias, etc.
As doenas, ou estados de sade, de fcil diagnstico e razoavelmente freqentes, cujo desfecho pode ser modificado por aes de cuidados sade e que, em conjunto, refletem a gama de pacientes e problemas de sade encontrados na prtica mdica, so considerados condies traadoras. A extenso em que o cuidado a estes agravos coincide com o padro de cuidado preestabelecido permite avaliar a qualidade do cuidado oferecido.
Tradicionalmente, as aes preventivas, de carter coletivo, implicam, por um lado, o monitoramento da ocorrncia de agravos e o con-
investigao
epidemiolgica
condies traadoras
181
182 Epidemiologia
trole da propagao dos mesmos - papel reservado Vigilncia Epidemiolgica - e por outro, o controle, anterior ocorrncia de qualquer
agravo, de fatores que direta ou indiretamente podem constituir risco
sade individual ou coletiva; esse controle funo da Vigilncia Sanitria. No entanto, a complexidade a envolver o aparecimento da doena, na coletividade, exige que se encare a preveno de forma integral, e
se busque articular os vrios espaos de atuao das aes preventivas:
o monitoramento da ocorrncia de agravos (Vigilncia Epidemiolgica)
o controle da qualidade dos bens e dos servios consumidos (Vigilncia Sanitria)
o monitoramento dos riscos ambientais (Vigilncia Ambiental)
a investigao cientfica e tecnolgica, em apoio definio de
normas e ao desenvolvimento de novos produtos e de procedimentos
teraputicos e de diagnstico.
A simples troca de informaes pode aumentar a eficincia das intervenes nos diversos "espaos". A informao epidemiolgica sobre os
casos ocorridos pode orientar as aes de Vigilncia Sanitria e ambiental; a informao sobre a qualidade do ambiente e dos servios e produtos consumidos de grande utilidade para a investigao epidemiolgica.
O objetivo comum de preveno, e a abordagem da doena como
fenmeno coletivo, exigem, e propiciam, ao mesmo tempo, a articulao entre a Epidemiologia e o conjunto de aes de vigilncia. As normas que orientam o controle da qualidade dos servios e produtos, e os
parmetros de avaliao da exposio ambiental a agentes potencialmente patognicos, encontram apoio no conhecimento cientfico e no
desenvolvimento tecnolgico, sendo a Epidemiologia um de seus principais instrumentos. Por outro lado, as informaes geradas pelas atividades das vigilncias, colhidas na atividade de campo, constituem a matria prima essencial da atividade epidemiolgica de investigao dos
fatores envolvidos no perodo de pr-patognese e de desvendamento
da histria natural das doenas.
Epidemiologia e experimento
Um dos procedimentos bsicos para a produo do conhecimento cientfico o experimento . O experimento consiste na observao dos efeitos da ao de um fator especfico sobre um objeto determinado, atravs da comparao do "comportamento" do objeto na ausncia e na presena do fator, quando todas as demais circunstncias a cercarem o experimento permanecem inalteradas ("controladas").
Epidemiologia
183
varivel independente,
varivel dependente
variveis intervenientes
estudos epidemiolgicos
184 Epidemiologia
Estudos ecolgicos
34 o termo refere-se aos diferentes espaos que se configuram em uma regio (bairro, cidade, etc.).
35 A tomada de medidas (peso, presso arterial) ou a coleta de amostras (sangue, gua de consumo
domiciliar). alm de aumentarem os custos, costumam prolongar demasiadamente o perodo de trabalho de campo.
Epidemiologia
este tipo de estudo se relacionam qualidade dos registros, disponibilidade dos bancos de dados, e ao grau de compatibilidade entre os mesmos (nvel de agregao).
Apesar dos argumentos tradicionais a respeito da limitao dos estudos ecolgicos na investigao de hipteses causais (falcia ecolgica), a aceitao crescente da idia de que os determinantes da morbidade na populao no se confundem com os fatores de risco individuais,
e de que a preveno deve estar voltada para a reduo da ocorrncia
da doena na populao, tm colaborado para uma revalorizao dos
mesmos. Paralelamente, a tendncia expanso da disponibilidade de
bancos dados informatizados (no s na rea da sade) e o desenvolvimento de tcnicas de anlise espacial tm ampliado as possibilidades
de aplicao desse tipo de estudo.
Estudos longitudinais
Permitem identificar fatores associados ocorrncia de uma doena ou agravo em nvel individual. Diferentemente dos estudos ecolgicos, que trabalham com dados agregados, as unidades de anlise dos estudos longitudinais so indivduos, as informaes sobre a presena do
fator e sobre a morbidade dizem respeito mesma pessoa. A observao da ocorrncia de morbidade e da presena de um fator de risco
feita em momentos distintos, o que permite medir a influncia de um
determinado fator sobre a probabilidade (o risco) de ocorrncia de uma
determinada doena ou agravo.
Os estudos de seguimento (de coortes) partem de uma populao
sadia (o mais homognea possvel) na qual se distinguem um grupo
(coorte) de expostos 36 e outro de no-expostos, ao fator considerado.
Mede-se a ocorrncia da doena (incidncia) em cada grupo, aps um
perodo de observao, varivel em funo das caractersticas (incubao) da doena em questo. A definio operativa da varivel "exposio", e dos critrios para o diagnstico da doena, ou agravo, devem
permitir a distino, clara e precisa, entre os expostos e os no-expostos, assim como entre os doentes e os no-doentes. Mede-se a associao entre exposio e doena atravs da comparao das incidncias da
doena entre os expostos e os no-expostos (medidas diretas do risco de
adoecer).
Considerado o desenho ideal para a identificao dos fatores que
aumentam o risco individual de adoecimento, esse tipo de estudo tem
36 A exposio pode ser episdica Ivazamento industrial) ou permanente lobesidade. hbito de fumar).
(oortes
185
186 Epidemiologia
caso-controle
37 As situaes em que a participao no estudo pode representar risco Igravidez, debilidade excessi
va, etc.) devem ser critrios de excluso.
38 Ou so submetidos a um novo procedimento, rotina ou atividade programtica; neste caso, o place
bo pode ser substitudo pelo procedimento , rotina ou atividade tradicionais.
Epidemiologia
princpios ticos
187
188 Epidemiologia
fator de risco,
fator de proteo
1.1
Risco
Medida
de ocorrncia
Medidas de associao
Proporcionalidade
Prevalncia
Prevalncia
Razo de prevalncia
Ecolgico
Mdias. medianas
Freqncias abso
lutas e relativas
Razo de mdias
Caso-controle
Coorte
Incidncia
Diferena
Diferena de
prevalncia (DP)
Correlao
Risco atribuvel
de levin
* Modificado de: Almeida fiLHO. N. & ROUQUAYROL. M. Z. Introduo Epidemiologia Moderna . COOPMED/APC EI
Abrasco. 2- edio. 1992 .
Epidemiol ogia
deve ser muito grande. Na maior parte das vezes trabalha-se com variveis binrias (categricas), e a tabela apresenta o seguinte formato genrico apresentado no Quadro 6.
No doentes
Total
Expostos
a+b
No-expostos
c+d
a+c
b+d
N=a+b+c+d
Total
le = a/(a+b) a incidncia de doentes entre os expostos. lo =c/(c+d) a incidncia de doentes entre os noexpostos. ln = (a+c)/(a+b+c+d) a incidncia do agravo na populao total.
As incidncias da doena, no grupo dos expostos (Ie) e no dos noexpostos (lO), permitem estimar o risco de adoecer na presena e na ausncia de exposio, respectivamente. Neste caso, o risco corresponde
probabilidade condicional (condicionada pelo fator de risco) de ocorrncia de um determinado evento (adoecimento).
Nos estudos de coortes (e nos estudos de interveno) grupos de
sujeitos sadios, submetidos a diferentes nveis de exposio, so observados durante um perodo determinado, aps o qual se verifica a presena, ou a ausncia, do agravo; neste caso, a medida de ocorrncia da
doena corresponde ao coeficiente de incidncia em cada grupo.
O Risco Relativo (RR) a razo entre o coeficiente de incidncia
entre os expostos e o coeficiente de incidncia entre os no-expostos.
Um RR igual a 1 significa que Ie = lO, ou seja, no h associao; um
RR igual a 5 significa que o risco de adoecer entre os expostos 5 vezes
maior do que entre os no-expostos.
O Risco Atribuvel (RA) corresponde diferena entre o,coeficiente de incidncia entre os expostos e o coeficiente de incidncia entre os
no-expostos; mede a poro da incidncia que se pode atribuir presena do fator estudado.
a/(a + b)
RR
lO
c/(c+d)
RA
RA
le - lO
a/(a+b) - c/(c+d)
risco relativo
risco atribuvel
189
190 Epidemiologia
RAPO/O
Odds Ratio
ln - lO
(RAP%), expresso em percentagem, uma medida de associao que leva em conta a freqncia da
ocorrncia do fator de risco na populao . E mede a margem de excesso de morbidade que se pode atribuir presena de um determinado
fator de risco.
Nos estudos de caso-controle, em que se selecionam os grupos em
funo da presena ou ausncia do agravo, no possvel determina r
os coeficientes de incidncia. Quando a freqncia do agravo na pop u lao total muito baixa (situao em que so indicados os estudos de
coortes) a e c so muito pequenos, e portanto (a + b) == b, e (c + d) == d .
Neste caso, o risco relativo pode ser estimado pela relao denominada
Odds Rati0 41 (OR) ou razo de produtos cruzados, e se pode calcular o
RAPO/O atravs da frmula de Levine (onde F a proporo da populao exposta ao fator de risco).
OR
ad
cb
RAPO/O
F(OR-I)
__
_ _ _ _ xlOO
F(OR-I) + I
Epidemiologia
. .
. . ..
Ausncia de correlao
...
..
.
..
..
. ...
x
Correlao perfeita positiva
coeficiente
de correlao
191
192 Epidemiologia
As medidas de significncia estatstica correspondem operacionalizao de um critrio estatstico para a aceitao da hiptese de qu e
duas medidas (MI e MZ), tomadas em circunstncias diversas, diferem
significativamente. Por exemplo, eficcia de um frmaco conhecido e
eficcia de um frmaco novo em uma amostra; incidncia conhecida da
doena x em uma certa regio e incidncia da doena x medida em uma
amostra de moradores de uma outra regio; risco de adoecer da populao no exposta a determinado fator e risco de adoecer em uma amostra de indivduos expostos a determinado fatoro Os testes de hipteses
no permitem provar uma hiptese, mas so teis como instrumento
para o estabelecimento de regras de deciso .
O primeiro passo consiste em formular duas hipteses:
a hiptese nula (HO) afirma a igualdade entre as duas medida s
(no h diferena) . HO: MI = MZ
a hiptese alternativa (HI) afirma a diferena entre as medidas.
A deciso sobre a diferena entre as duas medidas (MI e MZ)
restringe-se a duas possibilidades, e envolve duas espcies de erro
(Quadro 7):
1) Considerar que MI = MZ, o que significa aceitar HO e rejeitar HI .
Z) Considerar que MI "# MZ, o que significa aceitar H 1 e rejeitar HO .
A probabilidade de ocorrncia de um erro do tipo I, representada
por a, o nvel de significncia do teste; a probabilidade de ocorrncia
de um erro do tipo II representada por 13.
A regra de deciso consiste em rejeitar a hiptese nula, (de que no
h diferena) quando o resultado obtido da amostra (Mz), for pouco
provvel sob as condies de HO. Isto , quando corresponder a valores
extremos (limitados por a) da distribuio terica de probabilidades, associada a resultados calculados sob as condies de HO.
Em geral, fixa-se um valor para a (usualmente 0,05 ou menos), isto
, limita-se a probabilidade de se cometer um erro, do tipo I, de se aceitar que as duas medidas so significativamente diferentes, quando na
verdade no o so.
Fixado a na distribuio das probabilidades de resultados sob as
condies de HO, ficam determinadas:
a regio de rejeio de HO, que corresponde dos resultados teoricamente mais provveis.
Epidemiologia 193
HO verdadeira
H1 verdadeira
Aceitar HO
No h erro
Aceitar Hl
No h erro
194 Epidemiologia
Planejamento estratgico
Contedo
Planejamento estratgico
197
Planejamento estratgico
Marilene de Castilho S, Vera Lcia Edais Pepe
Introduo
governabilidade
enfoque normativo
de planejamento
planejamento na Amrica Latina. Nesse enfoque, a escassez de recursos no diz respeito apenas aos recursos econmicos. O poder tambm
um recurso escasso, talvez o mais importante de todos, pois indispensvel para a produo de mudanas na realidade social. A desconsiderao dessa questo explica, em grande parte, os equvocos e fracassos
das prticas tradicionais de planejamento econmico-social na Amrica
Latina, desenvolvidas segundo um enfoque tecnocrtico e economicista, a que se convencionou chamar enfoque normativo de planejamento.
Em linhas gerais, este enfoque apresenta as seguintes caractersticas: 1) D primazia a categorias econmicas, como recursos, produo,
produtividade, eficincia, custo-benefcio econmico, etc; 2) No reconhece as dimenses polticas que fazem parte da realidade sobre a qual
se planeja, previlegiando a racionalidade tcnica na orientao dos processos sociais de definio de prioridades e alocao de recursos; 3)
Considera que apenas um ator planeja e que s existe uma explicao
da realidade; 4) Considera ser possvel prever e controlar os processos
sociais atravs da racionalidade tcnica; 5) Considera o plano uma norma a ser cumprida para se alcanar um objetivo, definido apenas atravs de critrios tcnicos.
Muitas dessas caractersticas ainda persistem nos processos de planejamento e gesto do setor sade. O planejamento realizado em etapas separadas, de modo burocrtico, raramente executado e nunca
avaliado. O esforo de captao de recursos nem sempre est voltado
para atender as reais necessidades de sade da populao, a participao dos profissionais de sade ainda incipiente, e a participao da
populao ainda se restringe, quando muito, representao de entidades civis nos Conselhos de Sade. Nessa perspectiva, pode-se entender
a profunda dissociao entre os processos formais de planejamento e o
efetivo processo de tomada de deciso e de execuo das aes em sade.
Diante deste quadro, pe-se a seguinte questo: possvel o planejamento em sade contribuir para a construo do SUS e, em particular, para o fortalecimento da Vigilncia Sanitria?
Acreditamos que sim, embora o planejamento no seja uma frmula mgica para a soluo de problemas. O planejamento pode contribuir
para ampliar a capacidade de governo e aumentar a governabilidade da
Vigilncia Sanitria. O enfoque estratgico de planejamento e, mais
especificamente, a proposta metodolgica do planejamento estratgicosituacional, aumenta o poder de explicao dos problemas e pode ajudar a sistematizar o raciocnio estratgico, muitas vezes realizado intuitivamente por quem governa.
Oenfoque estratgico de planejamento social se desenvolveu, na
Amrica Latina, especialmente na segunda metade dos anos 70, desde
Carlos Matus
recursos de clculo
Recursos
Fatos sociais
(acurnulao/desacurnulao)
recursos
governar
Tu
G ~<~------------~~ C
explicao situacional
Teoria da Produo
Social
Regras
Acumulaes
Fluxos
Os atares ("jogadores") so "acumulaes humanas" e possuem tambm acumulaes de vrios tipos. Ao longo do processo de produo
social os atores acumulam habilidades, conhecimentos, experincias,
assim como desenvolvem valores, sentimentos e outras capacidades de
produo. Estas acumulaes sociais definem a variedade possvel de
"jogadas"/aes (fluxos de produo). Assim, quanto mais ricas e amplas
as acumulaes de um ator social, maiores suas possibilidades de movimento, mais diversas suas opes de aes, isto , de produo de fatos.
mao. muito mais fcil mudar fluxos de produo do que acumulaes. E estas ltimas, se comparadas s regras bsicas, so mais fceis
de mudar.
Imaginemos o problema da fraude e da falsificao de medicamentos. Se nos pusermos no lugar (na situao) de um Secretrio Estadual
de Sade (ator) comprometido com a melhoria do sistema de Vigilncia
Sanitria de seu Estado, tal problema poder manifestar-se, ou ser
detectado, atravs dos seguintes fatos (fluxos de produo):
lotes de nQ .. , a ... , do medicamento X no contm o princpio ativo
constante de sua frmula;
lote n Q ... , do medicamento Y no traz na embalagem a quantidade
especificada de comprimidos;
apreenso, nas farmcias A, B e C, de todo o estoque de um medicamento denominado Z, de cuja embalagem no consta a identificao do farmacutico responsvel, nem o CGC da indstria produtora, nem o registro
do produto no M5.
Ora, em sua explicao para estes fatos, o Secretrio de Sade pode
levantar, entre outras, as seguintes causas (situadas no plano dos fluxos,
das acumulaes ou das regras):
parte do comrcio varejista comercializa medicamentos populares a
preos inferiores aos do mercado, sem controle de procedncia, e sem condies de armazenagem e transporte; (fluxo de produo).
alguns distribuidores e revendedores comercializam, conscientemente,
produtos de laboratrios clandestinos; (fluxo de produo).
existe venda generalizada de medicamentos sem receita mdica; (fluxo
de produo).
h desvio, e comrcio, de refugos de grandes laboratrios; (fluxo de
produo).
a populao no tem informao sobre os riscos da automedicao,
ou sobre medidas que possam ajud-la a identificar medicamentos de qualidade duvidosa (acumulao);
grande parte das farmcias e drogarias no dispe de farmacuticos
responsveis durante seu horrio de funcionamentos (acumulao);
grande parte das farmcias e drogarias no possui rotinas de verificao e controle das condies dos medicamentos que recebe (acumulao);
parte das indstrias no possui sistema eficiente de controle e eliminao adequada de refugos (acumulao);
as condies materiais e de recursos humanos da Vigilncia Sanitria, no Estado, so precrias (acumulao);
parte das farmcias e drogarias escolhem distribuidores tendo como
critrio apenas o preo dos medicamentos (a lgica do lucro domina o comrcio de medicamentos, em detrimento da qualidade dos mesmos) (regra);
fraude e falsificao
de medicamentos
espao
momentos
Os conceitos at aqui apresentados so a base para se entender o mto do PESo Ao contrrio dos mtodos tradicionais de planejamento, o PES
no se apoia em etapas, rigidamente delimitadas e ordenadas no tempo ,
mas utiliza-se da noo de momento. O planejamento um processo
contnuo, em cadeia, sem comeo ou fim definidos. E a noo de
momento remete de "instncia", "ocasio", "circunstncia" ou "conjuntura", a dominar, transitoriamente, o processo.
Assim, num processo real de planejamento e gesto, cada momento compreende os demais. Ao mesmo tempo em que se explica um problema (momento explicativo), j se tem uma idia, ainda que preliminar, dos resultados desejados (momento normativo), j h uma avaliao preliminar dos atores favorveis, ou contrrios, ao enfrentamento
do problema e do grau de dificuldade poltica para enfrent-lo (momento estratgico) e, s vezes, a execuo de algumas aes j se iniciou
(momento ttico-operacional). Alm disso, no dia a dia de uma organizao, como uma Secretaria de Sade, o processo de planejamento e
gesto enfrenta problemas em diferentes momentos: enquanto alguns
problemas ainda esto sendo analisados, para outros j se desenha um
plano de interveno e para outros tal plano j se encontra em execuo.
Os quatro momentos do processo de planejamento estratgicosituacional so os seguintes:
momento explicativo: o ator, ou os atores, identificam os problemas, selecionam os que devero enfrentar imediatamente e procuram
compreender (explicar) como tais problemas se manifestam, por que
existem, como foram gerados; isto , quais suas causas, e quais suas
conseqncias. As causas de um problema se articulam, se reforam
mutuamente, formando uma rede de causalidade.
momento normativo: definem-se os resultados a que se quer chegar, a partir do enfrentamento dos problemas selecionados, o que se
deve fazer (operaes/aes) para alcanar tais resultados, os recursos
(de vrios tipos) necessrios para a realizao das operaes, os responsveis pelas mesmas, entre outros aspectos; esse, portanto, o momento de desenho do plano de interveno sobre os problemas.
momento estratgico: analisa-se o grau de dificuldade (viabilidade) para realizar as operaes e alcanar os resultados. Para isto, examinam-se as posies (motivaes) dos atores relevantes e sua capacidade
(poder) de facilitar, ou dificultar/impedir, a realizao das operaes. O
mais importante que este momento no se limita anlise de viabili-
dade, mas inclui a busca de estratgias - como a negociao cooperativa, a persuaso, o uso de autoridade e at mesmo, em alguns casos, o
confronto - visando a construo de viabilidade para as operaes consideradas inviveis na anlise inicial.
momento ttico-operacional: o momento de execuo do plano.
O grande desafio garantir a coerncia entre as decises do dia-a-dia e
os objetivos de mdio/longo prazo do plano. O PES prope um sistema
de gesto estratgica que se apia, entre outros mecanismos, num processo de gerncia por operaes, com petio e prestao de contas
regularmente realizadas pelos responsveis por cada operao e ao. A
execuo do plano, e a conjuntura, so monitorados atravs de um sistema de indicadores e sinais de ateno e alarme, que permitem ao gestor corrigir possveis erros de conduo, e/ou antecipar problemas no
previstos. O sistema de gesto estratgica prope um controle sobre a
agenda do dirigente (distribuio do tempo e dos compromissos), para
se evitar disperso com problemas de menor valor estratgico.
Apresentaremos, a seguir, a proposta metodolgica de cada um
desses momentos.
Momento explicativo
problema
seleo de problemas
uma declarao, claramente definida/descrita por um ator, distinta de um mero mal-estar (impreciso, ambguo, indefinido).
Os problemas podem ser de vrios tipos:
1) Problemas bem estruturados ou problemas quase estruturados:
os primeiros so problemas cujos fatores, variveis intervenientes e
solues so finitos, conhecidos e aceitos por todos. De fronteiras bem
delimitadas, esses problemas no se misturam a outros, nem geram,
com sua soluo, outros problemas.
Os problemas sociais e, particularmente, os problemas de sade,
so do segundo tipo. So complexos, quase estruturados, no possvel
enumerar todas as suas variveis intervenientes nem definir, com preciso, o peso das mesmas na determinao desses problemas e as relaes que estabelecem entre si. As possibilidades de soluo desses problemas so infinitas, e criadas pelos prprios homens, em situao. No
h solues timas ou aceitas igualmente por todos os envolvidos. Tais
problemas se encontram sempre entrelaados a outros e sua soluo
pode facilitar, ou criar, dificuldades para a soluo de outros problemas.
2) Problemas atuais ou problemas potenciais: os primeiros so
aqueles cujas manifestaes e conseqncias se fazem sentir no presente, enquanto os segundos so tendncias ou possibilidades, cujos resultados se manifestaro no futuro . Um gestor, em qualquer nvel de direo, dever ocupar-se no apenas dos problemas atuais, como tambm
saber identificar e antecipar os problemas potenciais, sob pena de imediatismo na gesto.
3) Problemas terminais ou problemas intermedirios: os primeiros
se manifestam diretamente para a populao como uma insatisfao,
necessidade ou demanda; os segundos surgem no interior das instituies e dizem respeito organizao, e/ou aos processos internos s mesmas. Na rea de sade, por exemplo, um problema de baixa qualidade
da assistncia em um hospital um problema terminal (ou final), e a
ineficincia dos mecanismos de gerncia do hospital, um problema
intermedirio; um gestor deve saber identificar tanto um quanto outro
tipo de problema.
O momento explicativo comea com a seleo dos problemas. Um
mesmo ator poder identificar um nmero interminvel de problemas,
sobre os quais no ter capacidade de intervir ao mesmo tempo. preciso, ento, saber concentrar a ateno nos problemas efetivamente
estratgicos para o ator. Isto , aqueles que, se enfrentados, podero
abrir caminho para os propsitos de mudana do ator - e que requerem
a interveno direta do mesmo.
A seleo de problemas de fundamental importncia. Um Plano
Municipal de Sade baseado em uma seleo mal feita de problemas,
ser um plano fraco, e dificilmente ter impacto favorvel sobre a situao de sade da populao.
O PES prope alguns critrios para a seleo de problemas, entre
os quais destacamos os seguintes, com algumas adaptaes:
valor poltico do problema para o ator central, para os atores que
o apoiam e para a populao em geral; o valor atribudo ao problema
costuma ser hierarquizado em "alto", "mdio" ou "baixo";
tempo de maturao dos resultados dentro, ou fora, do perodo
de governo. Busca-se um equilbrio na montagem do plano, evitando-se
volt-lo apenas para problemas atuais e de resultados imediatos ou, ao
contrrio, concentr-lo, em demasia, em problemas cujos resultados
das intervenes s aparecero aps o perodo de gesto do ator;
recursos exigidos para o enfrentamento do problema - recursos
polticos, econmicos, cognitivos ou organizativos, na dependncia de
quais so necessrios para o enfrentamento do problema. Examina-se o
equilbrio entre o conjunto de recursos necessrios e os recursos controlados pelo ator/gestor. Se o problema for relevante, deve-se buscar
viabilizar a consecuo dos recursos necessrios para solucion-lo. O
plano no dever, por uma questo de eficcia poltica, ser composto
apenas por problemas cujos recursos necessrios estejam totalmente
fora de controle do ator.
governabilidade do ator sobre o problema (alta, mdia ou baixa,
conforme o grau de controle do ator sobre as principais causas do problema). Com este critrio tambm se procura um equilbrio no plano e
no a excluso de problemas cujas causas, a princpio, estejam fora do
controle do ator. Pois a governabilidade de um ator sobre determinado
problema pode ser ampliada.
resposta dos atores com governabilidade. Os demais atores relevantes para o problema podem ter ou no interesse na soluo do mesmo, concordar ou no com a soluo proposta, ou at mesmo ignorar o
problema. Neste sentido, as possveis respostas destes atores so classificadas como: apoio (ou colaborao); rechao (ou rejeio); e indiferena.
Ao classificar tais respostas, o ator central est tentando colocar-se no
lugar do outro. Assim como nos dois critrios anteriores, este um clculo preliminar dos limites e possibilidades de enfrentamento do problema.
custo de postergao. Refere-se ao "preo" econmico, social ou
poltico a se pagar, se o problema no for selecionado entre os que
sofrero interveno imediata (custo do adiamento da soluo do problema); tal custo costuma ser classificado como alto, mdio ou baixo e,
ainda, imediato ou mediato.
impacto sobre as condies de sade da populao . a importncia da soluo do problema para a melhoria das condies de sade da
explicao do problema
Vetor de Descrio
do Problema
populao ou, pelo menos, o impacto da soluo do problema na qualidade da assistncia populao. (Artmann et alli, 1997).
A deciso de se selecionar, ou no, um problema no pode levar
em conta apenas os resultados isolados da aplicao desses critrios
sobre o mesmo. preciso examinar a situao do conjunto dos problemas com relao aos critrios, e buscar um equilbrio, no futuro plano,
entre problemas de diversos tipos.
Feita a seleo dos problemas, o prximo passo explic-los. Uma
explicao de um problema deve comear pela descrio do mesmo .
No basta dizer o nome do problema, pois um mesmo nome pode receber diferentes significados, e gerar, em conseqncia, explicaes diversas, e distintos planos de interveno. Portanto, preciso definir claramente quais os fatos, fenmenos ou sinais que caracterizam o problema
e permitem que um ator o reconhea, e o declare, como tal.
Estes fatos, ou fenmenos, esses sintomas do problema, so chamados descritores. O conjunto de descritores de um problema recebe o
nome de Vetor de Descrio do Problema (VDP). O ator deve considerar necessrio cada descritor e o conjunto de sintomas suficiente para
caracterizar o problema como tal.
Tomando o exemplo do problema "Fraude e Falsificao de Medicamentos", temos, como Vetor de Descrio do Problema, os seguintes descritores: Dl: lotes de nQ " . a .'" do medicamento X no contm o princpio
ativo constante da frmula; D2: lote n Q " . , do medicamento Y no trazem
na embalagem a quantidade especificada de comprimidos; D3: apreendeu-se
nas farmcias A, B e C todo o estoque de um medicamento denominado Z,
de cuja embalagem no consta a identificao do farmacutico responsvel,
nem o CGC da indstria, nem o registro do produto no Ministrio da Sade.
Qual ento a importncia do VDP? Alm de permitir uniformizar
a descrio e a compreenso do problema entre os atores interessados
em sua soluo, o VDP fundamental para o monitoramento do problema. Para tanto, preciso definir as fontes de verificao e os indicadores de avaliao de cada descritor.
Em nosso exemplo, as fontes de verificao para os trs descritores
podem ser denncias de consumidores e/ou resultados de anlises de
controle de qualidade. Um indicador para o primeiro descritor poderia
ser o percentual de amostras adulteradas do medicamento "X";
n Q de unidades do medicamento "x"
sem o princpio ativo indicado na frmula
___________________________________________ x 100
n Q de unidades do medicamento
"x"
examinadas
Com base na descrio do problema, passa-se explicao do mesmo, desde as causas mais imediatas dos descritores - os fluxos de produo ou fatos, gerados, por sua vez, por causas intermedirias (acumulaes ou capacidades de produo) - at as causas mais determinantes
ou, poderamos dizer, "finais" do problema, as regras.
O processo de explicao situacional de um problema tece, pouco
a pouco, uma espcie de rede ou teia de causas, entrelaadas, cada causa sendo um ponto, ou n, desta rede. As causas so chamadas de ns
explicativos. Existe um mtuo condicionamento entre causas de diferentes planos, bem como entre as internas a cada plano.
O mtodo PES tambm prope que o ator que explica distinga,
entre as causas do problema, as que controla das que no controla. As
primeiras situam-se dentro do espao de governabilidade do ator; as
segundas esto fora da governabilidade e se localizam no que se chama
espao fronteira do problema. Esta distino importante pois antecipa, j no momento explicativo, uma anlise preliminar da viabilidade
de interveno no problema. .
O PES tambm prope distinguir, entre as causas do problema,
aquelas apenas indiretamente ligadas ao mesmo, mas que fazem parte
de outros problemas; elas, assim como as conseqncias do problema,
situam-se no espao fora do problema.
A fim de facilitar a sistematizao da explicao situacional, e de
possibilitar uma viso de conjunto, sinttica, da rede de causalidade, o
Mtodo PES prope o desenho de um Fluxograma Situacional. Para o
problema da fraude e da falsificao de medicamentos, uma parte do fluxograma teria o desenho mostrado na Figura 4.
As causas em cinza-claro se situam dentro do espao de governabilidade do ator, o Secretrio Estadual de Sade; j as causas em branco,
fogem a seu controle, situando-se no espao fronteira do problema.
O prximo passo do momento explicativo a identificao dos ns
crticos, das causas mais importantes do problema, que so, por isso,
objeto do plano. Para a identificao dos ns crticos se devem levar em
considerao os seguintes critrios:
a causa deve ter alto impacto sobre o VDP, isto , se a causa for
eliminada, haver uma mudana importante em um ou mais descritores do problema, no sentido da soluo do mesmo .
a causa deve ser um centro prtico de ao, isto , deve ser possvel intervir, concretamente, sobre a mesma. Muitas vezes identificamos
causas sobre as quais no se pode intervir diretamente, embora sejam
importantes. Nesses casos, acaba sendo necessrio intervir numa causa
anterior. Em nosso exemplo, a causa em nossa sociedade, a sade um
produto comercial e muito rentvel, no um centro prtico de ao mas
ns explicativos
ns crticos
Regras
R1 = Parte das
farmcias escolhem
distribuidores segundo, apenas, o critrio
do preo (lgica do
lucro), sem levar em
conta a qualidade.
R4 = Em nossa
sociedade, a sade
um produto comerciai, e muito rentvel.
Acumulaes
Fluxos
VDP
Planejamento estratgico
Vetor de Descrio
do N Crtico
217
Momento normativo
Um ato r pode desenhar e escolher seus planos, mas no pode escolher as circunstncias, ou o contexto, em que estes planos sero realizados. Estas circunstncias, que chamaremos de f3, compreendem as
aes dos outros atores, as variveis relevantes para os problemas que
nenhum dos atores envolvidos controla, e as surpresas.
Assim, entre o desenho de nossos planos e os resultados na realidade, h uma srie de mediaes ou condicionantes. De um lado, as circunstncias f3, acima referidas, de outro, o que chamaremos de condies a: a qualidade do plano (consistncia, confiabilidade, etc.) e a qualidade da gerncia (conhecimentos, habilidades, experincias e perfil do
gestor e sua equipe, tecnologias gerenciais disponveis, etc); enquanto f3
refere-se governabilidade do ator sobre a situao, a representa sua
capacidade de governo (Figura 5).
Governabilidade
Capacidade de governo
Vetares de Descrio de
Ns Crticos Alterados
(VDNC*)
No se pode ter certeza sobre o alcance dos resultados de um plano; para o enfoque estratgico, o plano uma aposta sobre o futuro .
Mas no uma aposta cega, pois se apia num clculo interativo (qu e
leva em conta os outros atores) e probabilstico ou condicional (elaboram-se planos alternativos, para diferentes cenrios).
O plano um conjunto coerente e consistente de operaes dese nhadas para alterar os ns crticos dos problemas. Espera-se que as operaes transformem os fatos, ou fenmenos, que compem a descrio
dos ns crticos, e formem Vetores de Descrio de Ns Crticos alterados (que chamaremos VDNC*). Estes, por sua vez, devero alterar o
Vetor de Descrio do Problema (VDP) a que pertencem, transforman-
Ns
Operaes
crticos
OP1
NCl
OP2
OP3
DOP4
+A
+A
+A
NC2
+A
-B
NC3
+A
NC4
-B
+A
Vetor de Descrio
de Resultados
Situao-Objetivo
cenrio
surpresa
planos de contingncia
Momento estratgico
viabilidade
poltica de foras com o outro). Aqui domina a lgica do "eu e meu oponente"; minhas opes e jogadas devem restringir as possibilidades do
outro. A condio de xito deste tipo de estratgia a fora, e predomina a desconfiana.
4) Estratgia de enfrentamento violento (guerrilha, guerra ou dissuaso armada, etc.). Neste tipo de estratgia h o domnio da lgica do
"amigo-inimigo"; minhas opes e jogadas devem anular as possibilidades do outro. A condio de xito a maior capacidade de violncia, e
predomina a animosidade.
Essas quatro estratgias respondem a um mesmo princpio terico: a
interao entre atores fortes. Sem fora, sequer se pensa em cooperao,
pois nenhum ator valoriza a cooperao com outro que no tem fora.
O termo estratgia se originou na guerra, no vocabulrio militar,
mas hoje tem muitas aplicaes e significados. Para o PES, "estratgico"
o que importante fazer para alcanar um objetivo futuro, transcendente, e tambm o modo de lidar ou cooperar com o outro em um jogo,
para vencer sua resistncia ou ganhar sua colaborao.
Todo plano tem projetos (conjuntos de operaes) que podem ser
polticos, econmicos, cognitivos e organizativos, e preciso saber se
so poltica, econmica, cognitiva e organizativamente viveis. Um projeto poltico, por exemplo, pode ser economicamente invivel, um projeto econmico, pode ser econmica e politicamente invivel, etc.
Assim, necessrio considerar vrios tipos de viabilidade, na anlise
estratgica: viabilidade poltica, econmica, organizativa e cognitiva.
Alm disso, a estratgia compreende no apenas a capacidade de
decidir, mas tambm a de fazer e a de garantir a manuteno do que foi
feito. Por isso, a anlise de viabilidade deve considerar tambm a viabilidade de deciso, de operao (ou materializao) e de reproduo (ou
manuteno). Uma ilustrao destes conceitos a aprovao, na reforma da Constituio em 1988, dos avanos contidos no tema Sade. A
correlao de foras entre os atores, naquele momento, permitiu a votao a favor das propostas mais progressistas (houve viabilidade de deciso). Mas os problemas que o SUS enfrenta, at hoje, de implantao e
aperfeioamento, refletem as dificuldades de viabilidade de materializao e de manuteno.
A anlise de viabilidade comea pela anlise dos atores relevantes,
a fim de se procurar saber, em primeiro lugar, qual sua motivao ante
as operaes do plano e, em segundo lugar, qual sua fora ou capacidade de facilitar ou dificultar/impedir a realizao das mesmas.
A motivao de um ator uma combinao do se'] interesse (ou
posio) por uma operao com o valor (ou importncia) que ele atribui
mesma.
OP2
OP3
OP4
DOPS
Al
+A
+A
+A
+A
+A
A2
+A
+M
-M
A3
-A
+B
A4
+B
+B
Concluso
Cf
Cs
Onde: Cf = conflito
Cs = consenso
OP = operao
operaes conflitivas
operaes de consenso
A = alto
M = mdio
B = baixo
+A
+B
+M
+M
+M
+M
+B
Cf
Cs
Cs
(+) = apoio
(-) = rejeio
A matriz de motivao indica as operaes conflitivas e as de consenso, na situao inicial. No exemplo acima, as operaes 1 e 3 so
conflitivas. Basta uma nica rejeio (-), independentemente de sua
intensidade, para a operao ser considerada conflitiva.
No entanto, operao conflitiva no sinnimo, necessariamente,
de operao invivel, pois depende da capacidade (poder/fora) do ato r
contrrio mesma de impedir, ou dificultar, sua realizao. Assim,
preciso avaliar, alm da motivao dos atores, a fora, ou o peso, dos
mesmos.
A anlise do peso de um ator a preciso do grau de controle (direto e indireto) que ele tem sobre o conjunto de recursos crticos necessrios para realizar as operaes do plano. Este conjunto de recursos crticos inclui todas as capacidades (recursos) requeridas para tomar-se a
deciso sobre a realizao das operaes (recursos de deciso), e as
capacidades necessrias para implementar as operaes e reproduzi-las
estavelmente (recursos de materializao e reproduo).
No exemplo sobre o problema de fraude e falsificao de medicamentos, para fazer face s operaes de fortalecimento da estrutura estadual
de Vigilncia Sanitria; de reviso da legislao sobre as condies de produo, distribuio e comercializao de medicamentos; e de ampliao do
poder da Vigilncia nos casos de crimes contra a Sade Pblica, seriam
necessrios, entre outros, os seguintes recursos:
Xl: capacidade de deciso do Secretrio Estadual de Sade
X2: recursos financeiros
X3: controle sobre a Assemblia Legislativa
X4: conhecimentos jurdicos, particularmente sobre Direito Sanitrio
X5: conhecimentos tcnicos especializados sobre o processo de
produo de medicamentos
X6: capacidade de deciso e ao da polcia
X7: capacidade de deciso do Poder Judicirio
X8: capacidade de mobilizao da sociedade civil
Tais recursos esto sob controle de diversos atores, em graus diferentes. O grau de controle um indicador da fora do ator (de sua capacidade de produzir fatos que viabilizem, ou inviabilizem, operaes) e
se expressa como seu vetor de peso; na aplicao do PES, costume
percentuais representarem, aproximadamente, esse controle.
O Vetor de Peso de um ator inclui tanto seu grau de controle direto
sobre os recursos crticos, como o controle indireto sobre os mesmos
(resultante das adeses de outros atores), alm da adeso da populao
no-organizada, ao ator. Em nosso exemplo, o ator Secretrio Estadual
de Sade controla, diretamente, o recurso Xl em 100%, alm de X2, X4
e X5; nestes ltimos casos, os percentuais podem variar, pois outros atores tambm podem ter controle direto sobre tais recursos. O Secretrio
no tem controle direto sobre os recursos X3, X6, X7 e X8, mas os pode
controlar indiretamente, conforme a adeso, a ele, dos atares que controlam, diretamente, tais recursos, respectivamente, lideranas do partido poltico majoritrio na Assemblia, Secretrio de Segurana do
Estado, Presidente do Tribunal de Justia e entidades representativas
da sociedade civil. Alm disso, o Secretrio ainda pode ter o apoio da
populao (adeso da populao no organizada), recurso fundamental
para as aes de Vigilncia.
A anlise de viabilidade se conclui atravs de uma matriz onde, para cada operao considerada conflitiva, listam-se os recursos
necessrios, os atores que a apoiam, ou rejeitam, e o grau de controle
dos mesmos sobre os recursos crticos para aquela operao. No
exemplo do Quadro 3, a anlise de motivao considerou conflitiva a
OPl.
Atores favorveis
A1
A2
Controle de recursos
A4
Atores contrrios
A3
100%
100%
X1
60%
10%
70%
X2
30%
30%
20%
20%
X3
80%
80%
30%
40%
70%
X4
30%
30%
Onde: X = recurso
A = ator
Momento ttico-operacional
O principal problema no momento de execuo de um plano a
defasagem entre a velocidade com que ocorrem as mudanas na situao real e a velocidade com que um ator pode alterar ou corrigir seu
plano. A soluo, ou a minimizao, deste problema depende da capacidade de clculo do ator, da existncia de informao oportuna para
subsidiar a tomada de deciso e da possibilidade de previso da mudana situacional. Thdo isto depende, fundamentalmente, de informao.
O PES prope, ento, um Sistema de Monitorao do Plano:
que seja especfico para cada usurio e disponha de informao
seletiva, diferenciando-se, portanto, de um banco de dados (que pode
ser usado por vrios tipos de usurios, com necessidades diferentes e
contm uma massa de informaes diversificadas);
em que o valor e a utilidade da informao dependem de sua recepo em tempo eficaz, ou mesmo, em alguns casos, em tempo real; o tempo mximo de atraso, admissvel, entre o fato e a recepo da informao
ser definido pelo lapso eficaz em que a correo de uma ao possvel;
Sistema de Monitorao
do Plano
Agenda do dirigente
Petio e prestao
de contas
Gerncia por
operaes
Baixa
responsabilidade
No h cobrana nem
prestao de contas
Domnio
da rotina
Alta
responsabilidade
Cobrana e prestao
de contas sistemticas,
por desempenho
Domnio da
criatividade
Para concluir, cabe ressaltar que a aplicao do PES, em uma organizao, no se pode restringir a uma mera aplicao de tcnicas e passos da metodologia, mas pressupe uma transformao progressiva na
cultura, nas mentalidades e na forma de funcionamento da organizao. Somente em organizaes de alta responsabilidade pode haver
demanda de planejamento.
Referncias bibliogrficas
ARTMANN, E., AZEVEDO, C .S.; S, M .C., 1997. Possibilidades de aplicao do enfoque estratgico de planejamento no nvel local de sade: anlise comparada de duas experincias. Rio de Janeiro : Cadernos de Sade Pblica, 13(4):723-740, out-dez.
MATUS, C ., 1987. Adis Sr. Presidente. Caracas: Pomaire Ensayos.
__ , 1993. Poltica, Planejamento e Governo. Braslia: IPEA.
__ , 1994 (a). El PES en la Practica . Caracas: Fundacin Altadir. (mimeo)
__ , 1994 (b) . Guia de Anlisis Terico. Curso de Governo e Planificao. Caracas: Fundacin Altadir.
__ , 1996 (a) . Estratgias Polticas: chimpanz, Maquiavel e Gandhi. So Paulo : FUNDAP.
__ , 1996 (b). Adeus Senhor Presidente: governantes governados. So Paulo: FUNDAP.
TESTA, M., 1995. Pensamento Estratgico e Lgica de programao: o caso da sade. So
Paulo/Rio de Janeiro: HUCITEC/ABRASCO.
S, M .C.; ARTMANN, E., 1994. O Planejamento estratgico em sade: desafios e perspectivas para o nvel local. ln: Planejamento e Programao Local da Vigilncia da
Sade no Distrito Sanitrio (MENDES, E.V.,org.). pp19-44, Braslia : OPAS.
Contedo
Conceitos bsicos e subsidirios. Sistema de informao em sade, bancos de dados, softwares. Cadastros em Vigilncia Sanitria . Base geogrfica da informao.
A leitura deve permitir:
Conhecer os conceitos bsicos de dado, informao, sistema, sistema de informao, assim como a lgica de construo de um sistema
de informao em sade, capaz de servir como instrumento para a
tomada de deciso e para a ao.
Descrever, em linhas gerais, os principais Sistemas de Informao
em Sade utilizados, atualmente, no pas, e identificar as informaes
que podem ser geradas a partir desses sistemas.
Conhecer os softwares mais comumente empregados em Sade
Pblica .
Valorizar o espao geogrfico como possibilidade de organizar intervenes.
Ser capaz de construir um sistema de informao sobre a prod u o em Vigilncia Sanitria; va lorizar o papel do mesmo na ava liao
do desempenho dos rgos e na construo de uma ao integrada, nos
nveis locais, regionais e nacional.
Definies
direito informao
e democracia
habeas data
Termo
Conhecimento
Informao
Dados
Conceito
O que conhecido
por seres humanos.
Conhecimento, formalizado,
dos estados de um sistema
que pode ser transmitido
de um modo reprodutvel.
Representao da
informao que pode ser
utilizada como um meio
para a comunicao.
s? Quase. Uma questo ainda fica: o papel essencial da informao na sociedade. O direito informao considerado, hoje, um
aspecto fundamental da democracia. E o investimento de empresas,
centros de pesquisa e governos em diversos aspectos da tecnologia da
informao, entre os quais a Internet, prova evidente de seu poder
econmico. Na sociedade atual, ter a informao necessria, em tempo
hbil, vital, seja para impedir a disseminao de um surto de intoxicao, seja para cortar a propagao de boatos infundados, mas com grande potencial de criar confuso.
A Declarao Universal dos Direitos do Homem aborda o direito
informao em seu artigo 192: "Todo o indivduo tem direito liberdade
de opinio e de expresso ... ". A Constituio brasileira de 1988 reafirma a liberdade de expresso intelectual (artstica, cientfica e de comunicao), independente de censura ou licena, e garante a inviolabilidade do sigilo da correspondncia, das comunicaes telegrficas e telefnicas; esse sigilo somente pode ser quebrado por ordem judicial, e nos
casos que impliquem crime. Criou-se o habeas data, meio jurdico concedido pela autoridade judiciria, e utilizado para garantir o acesso a
informaes constantes de registros, ou bancos de dados, de entidades
governamentais, ou de carter pblico.
O Cdigo de tica Mdica impe o sigilo quanto s informaes
confidenciais, relatadas ao mdico no desempenho de suas funes ,
mesmo no trabalho em empresas, exceto nos casos em que seu silncio
prejudique, ou ponha em risco a sade do trabalhador, ou da comunidade. Alm disso, o mdico deve denunciar s autoridades competentes
quaisquer formas de poluio ou deteriorao do meio ambiente, preju-
diciais sade e vida. Ou seja, informar um dever. No caso das atividades da Vigilncia Sanitria, direito do cidado ter acesso s informaes que dizem respeito ao bem-estar da coletividade.
Tambm nos rgos da rea da informtica discute-se a regulamentao tica do tratamento da informao: considera-se como sigilosa e
confidencial toda informao que se obtiver em razo do trabalho, sendo vedada a divulgao da mesma sem o consentimento dos clientes
e/ou empregadores.
Enfim, ao lidar com informao, embora s vezes esta parea algo
intangvel, fundamental lembrar que:
o acesso aos dados que dizem respeito a um indivduo lhe deve
ser garantido (habeas data) .
o sigilo das informaes, particularmente daquelas que podem
prejudicar o indivduo, em especial, no caso previsto na tica mdica,
deve ser preservado, garantindo-se, entretanto, o direito maior da coletividade (confidencialidade).
Sistemas de Informao
direito da coletividade
Dados utilizados
Organizao e gesto da informao
Dados: quais, onde, quando ...
Custo total
da informao
Custo mnimo
Custo de obteno,
manuteno e utilizao
da informao necessria
Custo de no dispor
da informao
adequada e a tempo
Informao
disseminao
da informao
Informao crtica
Informao potencial
(essencial ao planejamento estratgico das aes)
aos responsveis pela definio das aes de sade, para auxililos na estruturao das atividades fundamentais da Vigilncia Sanitria .
sistemas de
abrangncia nacional
Os SISs podem informar sobre eventos em todos os municpios do territrio, em apenas alguns Estados, em unidades de sade especiais, ou,
apenas, em um municpio. Os sistemas de abrangncia nacional mais
conhecidos (e utilizados) so:
SIM - Sistema de Informaes de Mortalidade;
SINASC - Sistema de Informaes de Nascidos Vivos;
SIH-SUS - Sistema de Informaes Hospitalares;
SIA-SUS - Sistema de Informaes Ambulatoriais;
SINAN - Sistema de Informaes de Agravos de Notificao.
As informaes geradas por estes sistemas se relacionam com
diversas outras, de forma a se conhecer do que morrem os brasileiros,
ou qual causa de internao isolada apresenta o maior gasto de recursos do Ministrio da Sade. As respostas a essas perguntas so fceis
para quem tem acesso aos dados gerados pelo SIM e pelo SIH-SUS. Por
exemplo, em 1996, o grupo de causas de bito mais freqente em todos
os Estados do pas (exceto Roraima, Acre, Rondnia e Amap, onde as
Causas Externas predominam), era o das Doenas Cardiovasculares,
com 27,5% do total de mortes; em setembro de 1998, a maior fonte de
www.datasus.gov.br
Sistema Nacional
de Informao TxicoFarmacolgica (SINITOX)
Origem/fonte
Perodo e regio
de abrangncia
Atualizao
Eventual
Variveis
Nome do produto
Nome da empresa
Tipo de produto
Tipo de embalagem
Frmula qumica
Composio
Origem/fonte
Perodo e regio
de abrangncia
Atualizao
Eventual
Variveis
Razo social
Origem (nacional ou estrangeira)
Representante legal
CGC
Atividade
Classe de produtos
Endereo completo
Neste caso, o sistema trabalha com os dados originados pelos centros de assistncia toxicolgica, cujo objetivo principal o de orientar
profissionais de sade na assistncia a casos de intoxicao e de envenenamento humanos, com base em informao sobre centenas de produtos, e seus possveis efeitos.
Um outro sistema de informaes baseia-se em amostra de nascimentos hospitalares, obtida atravs de Estudo Colaborativo Latino
Americano de Malformaes Congnitas - ECLAMC. E tem por objetivo identificar fatores de risco genticos e ambientais, de defeitos congnitos, inclusive picos anormais na ocorrncia desses defeitos. Neste
caso, as fontes de informaes tambm no garantem o registro da totalidade de casos, mas permitem conhecer, detalhadamente, diversas
informaes sobre um nmero limitado de crianas includas na amostra. E permitem comparar um valor esperado de casos de malformaes
naquela populao com o nmero de casos efetivamente ocorridos,
assim orientando os rgos de sade quanto a epidemias. Alm disso,
boatos, rumores, notcias de jornal a respeito de malformaes congnitas so investigados.
De grande importncia para a Vigilncia Sanitria o SINAN - Sistema de Informaes de Agravos de Notificao. Atravs desse sistema, recolhem-se informaes sobre a ocorrncia de diversos agravos
sade, de notificao obrigatria. Todos os servios de sade devem
informar aos rgos responsveis das Secretarias de Sade os casos
diagnosticados de qualquer destas doenas. Cada doena tem uma
ficha para registro de suas principais peculiaridades. As informaes
mnimas so:
servio: nmero da notificao, responsvel pela notificao,
identificao da unidade, data do registro;
identificao do paciente : nome, data de nascimento (ou idade),
sexo, instruo, endereo de residncia (o mais completo possvel, com
CEP, bairro, etc.), etnia (se for ndio);
caracterizao do agravo: data do incio dos sintomas, e demais
caractersticas de importncia.
O Quadro 3 apresenta o conjunto dos agravos notificados, acompanhados de um breve resumo dos principais objetivos do SIS para cada um.
Estudo Colaborativo
latino Americano
de Malformaes
Congnitas (EClAMC)
Sistema de Informaes
de Agravos de Notifica-
o (SINAN)
Agravo
Acidentes com
animais peonhentos
Contato humano
de raiva animal
Raiva humana
Coqueluche
Difteria
Doena exantemtica
(sarampo, rubola)
Febre amarela
Dengue
leishmaniose
tegumentar americana
leishmaniose visceral
Esquistossomose
leptospirose
Meningite
Hansenase
Hepatites virais
Tuberculose
Pneumoconioses
Intoxicao
por agrotxico
Quadro 3 (continuao)
Agravo
Ttano acidental
Ttano neonatal
Sndrome da
rubola congnita
Sfilis congnita
Doenas sexualmente
transmissveis
AIOS
Alguns destes agravos guardam relao fundamental com a Vigilncia Sanitria, sendo fundamental utilizar estas informaes e trabalhar, em conjunto, com a Vigilncia Epidemiolgica. So de particular
importncia:
dengue, leptospirose, leishmaniose, esquis"tossomose (por envolverem aspectos ambientais);
hepatite B, hepatite C, AIDS (em virtude de sua relao com o
controle de hemoderivados);
pneumoconioses, intoxicao por agrotxicos (em virtude de sua
relao com o ambiente de trabalho).
Outro SIS, de grande relevo para as atividades relacionadas ao
ambiente de trabalho, baseia-se na CAT, a Comunicao de Acidentes
de Trabalho. Este sistema gerenciado pelo DATAPREV, empresa de
Processamento de Dados da Previdncia Social. Contm informaes
sobre acidentes de trabalho comunicados ao INSS, desde 1993. E se volta para o cadastramento e o histrico dos acidentes de trabalho, independente da gerao ou da concesso de benefcio.
O Quadro 4 resume os principais Sistemas de Informaes de interesse para a sade.
Uma questo importante diz respeito localizao de todas estas
informaes, que depende de informao geogrfica. A localizao
espacial dos eventos em sade particularmente importante para:
Comunicao de
Acidentes de Trabalho
(CAT)
estudar fatores ambientais de difcil deteco ao nvel do indivduo; por exemplo, a possvel contaminao por metais pesados ao redor
de fbricas e a localizao espacial da populao exposta .
analisar gradiente de risco de grupos populacionais - estudos ecolgico-espaciais; a delimitao de reas homogneas para orientar as
aes necessrias e organizar a interveno, o procedimento tradicionalmente utilizado no controle de endemias e na seleo de estratgias
de interveno.
Tema
Sistemas
Demografia
Nascimentos
bitos
Populao
Doenas transmissveis
Morbidade institucional
Acidentes de trabalho
SIA-SUS
SIH-SUS
Programa de Imunizaes
Exames Laboratoriais
Estado nutricional
Morbidade
Produo
de servios
Alimentao
e nutrio
Sistema de Informaes
Geogrficas (SIG)
maes importantes e teis, por exemplo, sobre a ocorrncia de toxi infeces, embora relacionadas ao propsito geral de um sistema d e
informaes para a Vigilncia Sanitria, no sero parte daquele sistema.
o SIAVS permitir obter:
o registro de cada estabelecimento, acompanhado das informaes
referentes a todos os relatrios das atividades desenvolvidas - inspees,
laudos de anlises laboratoriais, multas aplicadas, etc. - assim caracterizando um sistema de controle de qualidade de estabelecimentos;
o perfil da atuao da Vigilncia Sanitria.
Como ento estruturar este sistema? Comecemos por definir como
estas informaes se relacionam. Na Figura 4 o sistema alimentado
por diversos tipos de informaes.
As linhas a ligarem o tipo de informao ao ncleo do sistema so
pontilhadas, exceto aquela das aes de Vigilncia. Assim se procurou
ressaltar que, embora, todas as informaes apresentadas no diagrama
tenham importncia para a Vigilncia Sanitria, apenas aquelas refe-
SINAN
SIHSUS
denncias
. SINITOX
inspees
Eventos de sade
SIM
laudos
SINASC
SIASUS
estabelecimentos
produtos
servios de sade
termos e laudos
informaes
geogrficas (SIG)
servios de uso coletivo
atmosfera
ambiente de trabalho
www.datasus.gov.br
cdigo de identificao
arquivo
formato
formulrio
atividade da Vigilncia Sanitria. Nos sistemas de informaes definidos anteriormente trabalha-se, em geral, com informaes digitais, ou
seja, utilizam-se computadores. Neste caso, os dados a serem analisados ficam arquivados em bancos de dados.
Um arquivo em computador consiste em um conjunto de informaes gravadas em algum meio fsico - disco rgido, disco flexvel, CDROM. Um documento a ser lido em processador de texto um arquivo ,
um programa a ser executado tambm se guarda no computador como
um arquivo, e, ainda, um conjunto de dados sobre os estabelecimentos
de sade guardado como um arquivo. Para se ler um arquivo do tipo
documento necessrio um programa de computador capaz de l-lo .
Um arquivo do tipo banco de dados tambm precisa de um programa ,
denominado gerenciador de bancos de dados; existem diversos deste s
programas, comerciais e de domnio pblico. Mas nem sempre simples mudar de programa ou importar os dados de um formato para
outro, pois cada programa arquiva os dados de uma maneira particular
(chamada formato).
A estrutura usual de um banco de dados apresentada no Quadro
5. Cada varivel ser registrada em um campo do banco de dados. No
exemplo acima, as caractersticas do estabelecimento (endereo, nome,
CGC/ etc.) estariam em outro banco de dados, o cadastro de estabelecimentos. Observe-se, ainda, que os campos esto preenchidos com
nmeros (exceto a data). A prtica usual esta: todas as possveis respostas/ para cada campo, so codificadas previamente, e registra-se o
cdigo. Desta forma, padroniza-se o que ser, de fato, objeto de cole ta e
de digitao.
Para tornar vivel a criao deste banco de dados necessrio cada
procedimento da Vigilncia Sanitria dispor de um formulrio prprio,
em que a coleta de informaes seja padronizada, e cada varivel seja
Campo 1
Campo 2
Campo 3
Campo 4
Campo N
Cdigo do
estabelecimento
Tipo de
infrao
Datas
Medidas
Responsvel
123-4
12/09/1998
23
13/10/1998
21
098-0
muito bem definida, para que se obtenha a informao necessria, independente da pessoa a colher o dado. Os elementos que podem vir a
constituir um sistema de informaes das atividades da Vigilncia Sanitria so:
roteiros, ou relatrios de inspeo;
notificaes de denncia;
termos de coleta de amostras de produtos ou de elementos
ambientais;
outros instrumentos de registro de procedimentos da Vigilncia
Sanitria;
Algumas variveis so fundamentais, em todos os elementos:
o local alvo do procedimento (devidamente codificado!!!);
o procedimento realizado;
a origem do evento que levou ao procedimento;
a finalidade do procedimento;
outros procedimentos (por exemplo, o envio de amostra a laboratrio; o resultado do exame ser incorporado posteriormente);
os recursos humanos envolvidos.
Com base nos arquivos organizados no gerenciador de banco de
dados, como extrair a informao desejada? Algumas funes so prprias deste tipo de programa: ordenao, busca, contagem. Ou seja,
colocar os dados em ordem muito simples, pois qualquer varivel serve para tanto. possvel ordenar o banco de dados, do exemplo acima,
pela data da inspeo, pelo cdigo do estabelecimento ou pelo funcionrio responsvel pela inspeo. Buscar todas as inspees realizadas
na empresa n 2 048, ou contar por quantas inspees a mesma j passou
tambm fcil. pois cada uma destas operaes exige apenas um
comando, ou um clique no mouse. Cruzar duas informaes, e situ-las
em tabelas, j no to simples, e implica, em geral, o uso de um pacote estatstico.
Existem inmeros softwares de estatstica, sendo dois muito utilizados nos servios de sade no Brasil, 'por serem de domnio pblico e
desenhados segundo demandas da rea da sade. O mais antigo, e
conhecido, mundialmente, o EPI-INFO, j na sua verso 6, um programa desenvolvido no CDC (Center for Disease ContraI nos EUA). de domnio pblico, ou seja, gratuito; o EPI-INFO pode ser obtido atravs da
Internet, no seguinte endereo: www.cdc.gov/epo/epi/epiinfo.htm.
Este programa tem diversos mdulos, inclusive um pequeno editor
de textos, um banco de dados, e um programa estatstico. Utilizando-o,
possvel, e razoavelmente simples, montar a ficha de coleta da informao, registrar a entrada do dado (criao e digitao do banco de
dados), tabular variveis, calcular mdia, ver grficos, entre diversas
variveis
EPI-INFO
www.cdc.gov/epo/epi/
epiinfo.htm
www.datasus.gov.br/
tabnetltabnet.htm
TabWin
www.datasus.gov.br/
tabwin/tabwin.htm
outras funes. Existe um manual EPI-INFO em portugus, que o Departamento de Medicina Coletiva da Escola de Medicina da Santa Casa
de So Paulo fornece. E o programa vem acompanhado de tutoriais, que
auxiliam bastante a utilizao do mesmo.
O outro programa nacional, e desenvolvido pelo DATASUS. Foi
criado para atender a necessidade de se dispor de um instrumento, simples e rpido, para realizar tabulaes com dados dos sistemas de informaes do Sistema nico de Sade. Existem trs verses : a mais anti ga, para DOS, uma recomendada para computadores que utilizam o
Windows e uma verso para utilizao atravs da rede, para tabula es rpidas on line. A pgina www.datasus.gov.br/tabnet/tabnet.htm
apresenta a possibilidade de se produzir tabulaes dos mais diverso s
assuntos, segundo as principais bases de dados secundrias do pas, desde o censo demogrfico at a mortalidade. possvel, assim, por exemplo, saber a proporo de residncias com coleta de lixo regular, por
municpio, de cada estado, ou o total de doses de vacina aplicadas.
O TabWin permite construir ndices e indicadores de produo de
servios, de caractersticas epidemiolgicas (incidncia de doenas ,
agravos e mortalidade) e dos aspectos demogrficos de interesse (educao, saneamento, renda, etc.). por Estado e por municpio. Alm disso possvel importar as tabulaes efetuadas na Internet (geradas
pelo aplicativo TABNET), realizar operaes aritmticas e estatsticas
nos dados da tabela gerada ou importada pelo TabWin, e elaborar gr
ficos de vrios tipos, inclusive mapas, com base nos dados dessa tabela. Para dispor deste programa, basta acessar a pgina do DATASUS
(www.datasus.gov.br/), ou ir direto pgina do software: www.datasus.
gov. br/tabwin/tabwin.htm.
Ante a inexistncia, no Brasil, de Sistemas de Informaes em Vigilncia Sanitria (SIVISA), estruturados e integrados, construiu-se o sistema
apresentado a seguir, baseado na experincia de implantao no Centro
de Vigilncia Sanitria da Secretaria de Estado da Sade.
Na primeira etapa da construo deste sistema deu-se a padronizao dos procedimentos de Vigilncia Sanitria, tendo como base as
grandes reas de atuao: Servios de Sade, Produtos, Sade do Traba-
Definio
Inspeo sanitria
(oleta de amostra
Educao e comunicao
em Vigilncia Sanitria
Na etapa seguinte deu-se a estruturao do SIVISA, descentralizado e hierarquizado. Estes dois adjetivos, quase um jargo da rea de
sistemas de informaes em sade, significam apenas que o fluxo de
informaes ser decidido de comum acordo entre as vrias instncias a atuarem na Vigilncia Sanitria. E que as informaes sero utilizadas nos vrios nveis local, regional e central, a fim de se atender
s instncias de planejamento na elaborao de polticas em Sade
Coletiva.
Para pr em prtica a NOB/96, a partir de sua publicao, iniciouse a discusso sobre a padronizao dos procedimentos de Vigilncia
mdulos do sistema
instrumentos de coleta
Quadro 7 Cruzamento das informao entre os cadastros dos componentes dos SIVISA
Cruzamento
Banco de estabelecimentos
x
Banco da equipe
Banco da produo
x
Banco da equipe
Banco da produo
x
Banco de estabelecimentos
Referncias bibliogrficas
BARRETO, A.A.A., 1994. Questo da Informao. So Paulo: Revista So Paulo em Perspectiva, 8 (4), p .3-8 .
BRANCO, M.A.F., 1996. Sistema de Informao em Sade no Nvel Local. Rio de Janeiro :
Cadernos de Sade Pblica . 12(2). 267-270, pp.330-337.
CARVALHO, D.M., 1997. Grandes Sistemas Nacionais de Informao em Sade: Reviso
e Discusso da Situao Atual. Braslia: Fundao Nacional de Sade. Informe Epidemiolgico do SUS, VI (4). p. 7-46.
McGEE, J.; PRUSAK, 1., 1994. GerenCamento Estratgico da Informao . Rio de Janeiro :
Campus, p 244.
MORAES, LH.S., 1994. Informaes em Sade: da Prtica Fragmentada ao Exerccio da Cidadania. Rio de Janeiro: HUCITEC/ABRASCO, p 172.
Avaliao da qualidade
Contedo
Introduo
A Avaliao em Sade envolve a seleo de critrios para julgar e comparar adequao, benefcios, efeitos adversos e custos de tecnologias,
servios ou programas de sade; esses critrios constituem-se em indicadores de qualidade em sade (Donabedian, 1980b; Reis, 1995) .
tecnologias, programas
ou servios de sade
evento sentinela
Em outras palavras, indicadores de qualidade em sade correspondem a critrios para a avaliao da qualidade da assistncia sade a
uma populao, seja em termos de procedimentos especficos ou de
uma rede de servios. So exemplos de indicadores de qualidade em
sade: o nmero de profissionais de sade a atender uma populao; as
condies de armazenamento de medicamentos em uma farmcia; o
percentual de prescries realizadas em um servio de sade e atendidas pela farmcia do prprio servio; a sensibilidade (probabilidade do
exame diagnosticar a doena se o indivduo tem a doena) e a especificidade (probabilidade do exame ser negativo se o indivduo no tem a
doena) de um exame diagnstico (Eddy, 1993); a taxa de infeco hospitalar em um hospital; e a existncia de um sistema de referncia e contra-referncia de pacientes dentro de uma rede de servios de sade.
Um outro conceito de grande importncia na Avaliao em Sade
o de padro. Esse conceito se refere a um valor especificado para distinguir a qualidade de prticas, ou de servios de sade, em aceitvel
ou no, luz de um certo indicador (Donabedian, 1980b; Reis, 1995).
Consideremos um exame laboratorial que, se realizado em condies adequadas, tem uma chance de resultar em erro de 1 % dos casos
(falsos-positivos e falsos-negativos). Qualquer laboratrio, assim, teria,
na realizao de um grande nmero desses exames, uma margem de 10/0
de erro . Suponhamos, ento, que, levando-se em conta algum grau de
variabilidade aleatria dos resultados, se estabelecesse como padro de
qualidade para a realizao do exame a ocorrncia de 1,050/0 falsos positivos e negativos. No que diz respeito ao indicador "proporo de diagnsticos errados", seriam passveis de investigao aqueles laboratrios
que apresentassem valores superiores ao padro estabelecido, sendo
mais problemticos, em potencial, aqueles que apresentassem valores,
para o indicador, muito superiores ao padro de 1,050/0.
O exemplo remete a dois pontos importantes. O primeiro refere-se
noo de que s possvel inferir concluses acerca da qualidade de
servios ou tecnologias em sade com base em um grupo de observaes; ocorrncias individuais de eventos adversos podem representar
um sinal de alerta, mas no devem ser vistas, necessariamente, como
reflexos de m qualidade. O registro de uma morte materna em uma
maternidade de perfil mdio no perodo de um ano, ainda que merea
investigao das suas causas, pode representar uma fatalidade, sem ser
sinal de precariedade na assistncia; cinco mortes maternas no mesmo
perodo, entretanto, constituem-se em indcio mais forte de m qualidade. O conceito de evento sentinela, trazido da epidemiologia, diz respeito a observar esses eventos como um alerta para a possibilidade de deficincia na qualidade da ateno . Visto de uma forma ampla, esse con-
certificao
e acreditao
de servios
O componente "estrutura" abrange os recursos humanos, fsicos e financeiros utilizados na proviso de cuidados de sade, bem como os arranjos organizacionais e os mecanismos de financiamento destes recursos.
O componente "processo" refere-se s atividades que constituem a ateno sade, e envolvem a interao de profissionais de sade e populao assistida. O componente "resultados", diz respeito s mudanas, no
estado de sade da populao, promovidas pelos cuidados recebidos
(Donabedian, 1980a; Vuori, 1991) .
Na avaliao de prticas e servios de sade pressupe-se que uma
estrutura adequada propicia um bom processo de assistncia sade. E
que este processo, por sua vez, leva a mudanas favorveis no nvel de
sade da populao. Esta pressuposio, entretanto, no deve ignorar a
inexistncia de um vnculo causal, obrigatrio, entre os trs componentes
(estrutura, processo e resultados) . Interessam, em especial, os resultados
produzidos sobre a sade da populao-alvo, mas fundamental poder
atribuir esses resultados ao processo de assistncia. O conhecimento do
processo de ateno sade ganha importncia sempre que o estabelecimento de elos causais entre seus elementos e os resultados, favorveis, ou desfavorveis, seja possvel, com base em evidncia cientfica.
A avaliao de estrutura a que menos informao oferece sobre a
qualidade da ateno sade. Mas pode ser importante para complementar avaliaes do processo e dos resultados, ou, em alguns casos,
indicadores da estrutura
tecnologias em sade
auditoria
estudos de utilizao
de servios de sade
indicadores
de resultados
Avaliao da qualidade 26 5
vida ajustados por incapacitao; nvel de ocorrncia de efeitos colaterais associados ao uso de um medicamento; ndice de Apgar registrado
no ll' e no 5Q minuto de vida do recm-nato; e tax'3. de infeco hospitalar.
Os indicadores de resultados podem constituir-se em medida direta, ou indireta, das conseqncias do uso de interyenes em sade. A
reduo na transmisso vertical do vrus da AIDS (HIV). por exemplo,
uma medida direta do efeito da administrao correta de AZT a gestantes HIV-positivas e aos seus bebs. Por outro lado, a carga viraI ou o
nvel de clulas CD4 + de um paciente infectado pelo HIV uma medida indireta do risco de ocorrncia de doenas oportunsticas, a ser diminudo, ou no, pelo uso de medicamentos. Tambm so medidas indiretas de efeitos na sade da populao as medidas prprias de tecnologias
diagnsticas; a sensibilidade, a especificidade, e outras medidas utilizadas na avaliao de um exame laboratorial, ou de imagem, por exemplo, falam das chances de um indivduo receber tratamento adequado,
mas no falam de mudanas no estado de sade desse indivduo.
Qualidade em sade
O conceito de qualidade aplicado a cuidados sade , na prtica, abordado em termos de um conjunto de atributos desejveis. Donabedian
(1990) prope sete atributos, por ele chamados de pilares da qualidade:
eficcia, efetividade, eficincia, otimizao, aceitabilidade, legitimidade
e eqidade. Desses atributos, trs apresentam interesse especial para a
rotina de trabalho nos laboratrios de controle de qualidade em sade:
eficcia, efetividade e eficincia.
A eficcia de uma tecnologia em sade medida pelo benefcio
produzido por sua aplicao, sob condies ideais, aos problemas de
indivduos de uma populao (Panerai & Mohr, 1989). Sua avaliao dse atravs de estudos clnicos controlados. E, na considerao de estratgias alternativas de cuidados sade, o limite mximo de benefcio,
na ateno a um certo problema, corresponde quele atingido pela
estratgia mais eficaz.
O conhecimento da eficcia de uma tecnologia em sade diz respeito, portanto, melhoria possvel sobre um problema especfico de
sade, em uma populao definida, luz do conhecimento existente. A
melhoria observada no estado de .sade de uma populao pela aplicao de uma tecnologia a um problema de sade, em condies reais,
corresponde ao conceito de efetividade (Panerai & Mohr, 1989).
Operacionalmente, medidas de eficcia e de efetividade so fornecidas pelos mesmos indicadores de resultados, selecionados conforme
sete pilares
da qualidade
eficcia
efetividade
eficincia
os objetivos das tecnologias avaliadas e segundo a populao. A efetividade um atributo de maior interesse na avaliao da proviso diria
de cuidados de sade, servindo a eficcia como um parmetro para considerao do quanto os resultados observados se distanciam dos resultados idealmente esperados. Mas uma certa alternativa tecnolgica A,
menos eficaz que B, pode estar associada a uma efetividade maior em
um certo contexto (condies fsicas de implementao, caractersticas
dos profissionais de sade envolvidos, grau de dificuldade para a adeso dapopulao tratada, etc), e ser, assim, mais indicada.
Eficincia uma medida que contrape recursos utilizados e resultados obtidos, no uso de uma tecnologia ou servio de sade. A eficincia, dada por anlises de custo-benefcio, custo-efetividade e custoutilidade, definidas no mbito da avaliao econmica, atravs da comparao de duas alternativas tecnolgicas empregadas na soluo, ou
na reduo, de um problema de sade, em uma populao (Drummond
et aI., 1997) . Nos trs casos, a comparao de uma alternativa que representa a prtica prevalente com outra menos empregada, d-se pela
anlise do custo e dos benefcios adicionais dessa alternativa; mas preciso avaliar se os custos adicionais justificam os benefcios adicionais.
Na anlise de custo-benefcio, custos e benefcios so medidos em
unidade monetria. A grande crtica a este tipo de anlise, na rea da
sade, a dificuldade em se atribuir valores monetrios a resultados da
proviso de cuidados de sade (aumento na expectativa de vida, preveno de doenas, diminuio do nvel de incapacitao, etc) .
A anlise de custo-efetividade considera custos em unidade monetria, e benefcios em termos de medidas de efetividade, de indicadores de
resultado. Supondo-se a comparao de uma interveno A com outra B,
a relao de custo-efetividade incremental dada por: (CA-CB)/(EA-EB) .
Pode-se, por exemplo, avaliar o custo adicional do uso de A, como
alternativa ao uso de B, por ano de sobrevida a mais resultante, ou por
caso de doena a mais prevenido.
A anlise de custo-utilidade uma extenso do custo-efetividade
para casos onde a medida de efetividade anos de sobrevida. Diferencia-se na ponderao, no ajuste, de anos de sobrevida por um fator, que
expressa a qualidade dessa sobrevida. Este fator comumente varia entre
O, para morte, e I, para vida em condies plenas. A medida mais clssica em anlises de custo-utilidade diz respeito ao custo adicional por
ano de sobrevida, ajustado por qualidade (QALY - quality-adjusted lire
year) adicional.
controle de qualidade em sade ten: como objetivo verificar a aderncia dos indicadores de qualidade aos padres definidos e corrigir
desvios. Utiliza-se-o para manter, ou mudar, uma situao diagnosticada pelo processo de avaliao (Inojosa, 1996). Neste sentido, o controle
de qualidade decorre da avaliao, e busca implementar medidas de
melhoria da qualidade de prticas e servios de sade, ou de preveno
de problemas potenciais.
O controle em qualidade em sade deve centrar-se nas relaes
entre processo e resultados da prestao de cuidados de sade, mas no
deve ignorar aspectos relevantes da estrutura existente. E pode constituir-se sob a perspectiva da garantia de qualidade, ou da melhoria contnua de qualidade (MCQ).
A abordagem da garantia de qualidade se concentra em elementos
relevantes de cada um dos processos que se deseja monitorar em uma
organizao de ateno sade, satisfazendo-se com a observncia dos
padres definidos para os indicadores considerados. Se, por um lado,
pode fazer com que metas de qualidade sejam distantes, em contextos
onde a qualidade dos cuidados de sade precria, por outro, conservadora para contextos onde o nvel de qualidade desejado atingido.
Azevedo (1993) usa como exemplo do enfoque de garantia de qualidade o controle de infeco cirrgica em um hospital brasileiro, com
base no indicador "taxa de infeces em cirurgias limpas". Assumindo
uma taxa de 3% como aceitvel, na observncia desse padro, a gerncia de qualidade do hospital dar-se-ia por satisfeita, passaria a preocupar-se em manter esse nvel, e iria dedicar-se a um ponto do processo
que ainda carecesse de aprimoramento.
A perspectiva da MCQ, por sua vez, envolve toda a estrutura de
uma organizao de sade, e considera flexveis o nvel de qualidade a
se atingir e os prprios indicadores de qualidade. A idia de aprimoramento contnuo no impe limites qualidade a ser atingida. Alm disso, na medida que nveis melhores de qualidade so atingidos, indicadores mais sensveis s novas melhorias podem tornar-se necessrios. A
MCQ um esforo contnuo de prover cuidados que atendam, ou excedam, as expectativas da clientela (Shortell et aI, 1995a).
Cinco princpios norteiam a MCQ:
1) O foco nos processos e sistemas organizacionais, e no nos indivduos, como causas de deficincia na qualidade;
2) O uso de uma abordagem de soluo de problemas baseada em
anlise estatstica;
situaes traadoras
Referncias bibliogrficas
AZEVEDO, A.C., 1993. Indicadores da Qualidade e Produtividade em Servios de Sade.
Indicadores da Qualidade e Produtividade, 1:49-54.
DONABEDIAN, A., 1980a. The De{inition of Quality and Approaches to its Assessment. Ann
Arbor, Michigan : Health Administration Press. (Explorations in Quality Assessment
and Monitoring, v. I) .
DONABEDIAN, A., 1980b. The Cri teria and Standards of Quality. Ann Arbor, Michigan :
Health Administration Press. (Explorations in Quality Assessment and Monitoring ,
v. II).
DONABEDIAN, A., 1990. The Seven Pillars of Quality. Arch Pathol Lab Med, 114:1115-1119.
DRUMMOND, M.F.; O'BRIEN, B.; STODDART, G.L.; TORRANCE, G .W., 1997. Methods
for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. Oxford: Oxford University
FUNDA?, 19:88-97.
PANERAI, R.E.; MOHR, J.P., 1989. Health Technology Assessment: Methodologies for Developing Countries. Washington, DC: Pan American Health Organization.
REIS, L.G.C., 1995. Introduo Avaliao da Qualidade em Servios de Sade. ln: Avaliao da Qualidade do Uso da Ocitocina no Trabalho de Parto em Maternidades Pblicas
do Municpio do Rio de Janeiro . Rio de Janeiro: ENSP/FIOCRUZ. (Tese de Mestrado) .
SHORTELL, S.M .; LEVIN, D.Z.; O'BRIEN. J.L; HUGHES, E.F.X., 1995a. Assessing the
Evidence on CQI: Is the Glass Half Empty or Half Full? Hospital & Health Services
Administratio/'!, 40: 4-24.
SHORTELL, S.M .; O'BRIEN, J.L. ; CARMAN, J .M.; FOSTER, R.W.; HUGHES, E.F.X.;
BOERSTLER, H. ; O'CONNOR, E.J., 1995b. Assessing the impact of Continuous
Quality Improvement/Total Quality Manegement: Concept versus Implementation .
Health Services Research, 30: 377-401.
VUORI, H., 1991. A Qualidade da Sade. Divulgao em Sade para Debate.
o Laboratrio
Antecedentes
farmacopia
que "... para a preparao dos remedios officinaes seguir-se- a pharmacopeia franceza, at que esteja composta uma pharmacopeia brasiliense .. . "
Os primeiros laboratrios de apoio fiscalizao surgiram no fina l
do sculo passado. A abordagem laboratorial refletia a percepo d e
qualidade da poca, e se restringia verificao da identidade e da integridade dos produtos. Neste perodo, praticamente todas as substncias
qumicas conhecidas tinham emprego teraputico, alm de vrios vegetais. No importava se o produto era eficaz ou seguro, embora se exigisse a exatido da frmula.
A Portaria nl! 1.812, de 1907, criou o Instituto de Patologia Experimental de Manguinhos, com atribuies de pesquisar e produzir "soros
teraputicos e demais produtos congneres, destinados ao tratamento e
profilaxia das molstias." E estabelecia (art. 1l!, pargrafo 11) "no se
podero oferecer venda vacina e soro fabricados no estrangeiro, ou
dentro do Pas por particulares, sem prvio exame, ensaio e laudo favorvel do Instituto. A esse exame no ficaro sujeitos os soros e vacinas
preparados por institutos oficiais dos Estados e Distrito Federal, salvo
quando alguma ocorrncia for de ordem a gerar suspeita contrria
pureza e perfeio dos ditos preparados." (Brasil, 1929)
Nesta Portaria se revela que a abordagem analtica, ento proposta, demonstrava a preocupao com a conformidade do processo produtivo, com algum controle da composio e para verificar a presena de
possveis contaminantes, e com a importao.
A primeira Farmacopia Brasileira foi aprovada pelo Decreto n l!
17.509, de 1926. Esse decreto estabelecia a obrigatoriedade do uso da
mesma na elaborao e no controle dos medicamentos, o que s aconteceu em 1929. O primeiro cdigo farmacutico editado no pas classificava as drogas vegetais pelo nome cientfico, seguido do nome em latim
da planta, e do nome da famlia a que pertencia a mesma; indicava a
parte a ser usada, as caractersticas farmacognsticas, macroscpicas e
microscpicas, ensaios de impurezas; algumas determinaes de substncias marcadoras, empregos oficinais, etc .... Esse cdigo denota um
profundo conhecimento da problemtica dos fitoterpicos, e serviu,
inclusive, de referncia internacional.
J as drogas de origem chimica eram apresentadas pelos vrios
nomes em uso na ocasio. Era possvel identificar essas drogas atravs
dos caracteres fsicos e organolpticos, como aspecto, formas de cristalizao, cor, cheiro, sabor, solubilidade em alguns solventes, ponto de
fuso e reaes caractersticas. Nossa farmacopia seguiu as especificaes de farmacopias estrangeiras.
Nossa farmacopia apresentava, ainda, alguns ensaios de impurezas e falsificaes, processos de doseamento, formas de conservao,
anlise de controle
anlise fiscal
Constituio Federal,
em 1988
O novo salto na concepo sanitria nacional pode ser melhor percebido atravs da definio de Vigilncia Sanitria da Lei nl! 8.080 de
1990, que regulamenta o SUS. "Entende-se por Vigilncia Sanitria um
conjunto de aes capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos sade e de intervir nos problemas sanitrios decorrentes do meio ambiente, da produo e circulao de bens de servios de interesse da sade ... " (art. 6l!, pargrafo 1l!) .
Esta definio relativiza a importncia das aes pontuais historicamente desenvolvidas pela Vigilncia Sanitria, sob forma de apreenses isoladas e espordicas de produtos, para anlises laboratoriais. E
remete o cerne da atividade para o conjunto de aes capazes de efetivar seus objetivos, isto , eliminar, diminuir e prevenir os riscos sade. O novo ordenamento para enfrentar o risco implica a reviso de
todas as etapas da interveno da Vigilncia Sanitria, desde o registro
at o consumo.
Graas atribuio e abrangncia desta definio, no apenas os
produtos historicamente alvos da ao de Vigilncia, mas quaisquer
bens de consumo, passaram a ser objeto da fiscalizao, desde que,
direta ou indiretamente, se relacionassem aos fatores condicionantes ou
determinantes da sade (art. 5l!, inciso I, da Lei nl! 8.080/90).
Segundo Pilati (1995), os formuladores da Lei Orgnica da Sade
reconheceram a impossibilidade de enumerar todos os itens que apresentam riscos sade, assim como "... os problemas sanitrios decorrentes do meio ambiente, da produo e circulao e da prestao de servios de interesse da sade ... ", e, assim, preferiram generalizar a definio de Vigilncia Sanitria.
No bojo das conquistas sociais advindas da promulgao da nova
Constituio Federal, surgiu o Cdigo de Defesa do Consumidor, Lei
nl! 8.079, de 1990, que, entre outras determinaes, busca a proteo da
sade contra os riscos do consumo de produtos considerados perigosos
ou nocivos. O Cdigo de Defesa do Consumidor externa o entendimento social de serem a qualidade e o risco responsabilidades do fabricante
e/ou fornecedor.
Um outro destaque necessrio a evoluo da Legislao Sanitria
que, inicialmente, assumiu carter de um estatuto criminal contra a
fraude e a propaganda enganosa, e passou a ser uma estrutura legislativa cujo principal objetivo o de prevenir riscos sade dos usurios
(Pilati, 1995).
Mas umas questes continuam pendentes. Como criar uma estrutura para reconhecer e eliminar riscos, cada vez mais complexos, em
nova processualidade
administrativa
integrao das
atividades fiscais
avaliao dos
instrumentos legais
de pareceres, a serem modificados, ou atualizados, quando se mostrarem insuficientes. A avaliao crtica dos instrumentos legais faz-se
necessria porque:
1) preciso apreender os aspectos de Sade Pblica includos em
cada uma da proposies legais. A interpretao equivocada dos mesmos no apenas abre espao para o questionamento jurdico, como provoca conflito entre os rgos envolvidos, alm de diluir o objetivo que
se almeja alcanar.
2) A velocidade da introduo de novos produtos, novos coadjuvantes ou novas tecnologias supera os conhecimentos acumulados e consolidados em atos sanitrios. Desta forma, novas fontes de agravos sade precisam ser monitoradas, e requerem normas especficas. A formulao destas normas s ser possvel se houver interao entre o agente
identificador do agravo e o laboratrio, que buscar a comprovao e a
elucidao das causas do agravo.
3) As disposies legais, relativas a um mesmo assunto, emanam
de diferentes rgos e, por vezes, so regulamentadas, revisadas, modificadas ou substitudas, em virtude de contextos poltico-econmicos
e/ou tcnico-cientficos distintos. Em conseqncia, surgem, com freqncia, contradies, omisses e/ou ambigidades entre as normas, o
que leva dvida do agente fiscal sobre qual legislao deve seguir.
Na Vigilncia Sanitria dos alimentos, por exemplo, aplica-se a anlise de controle quando se deveria utilizar a anlise fiscal; os riscos dos
alimentos transgnicos ainda no foram devidamente elucidados; e no
h uma diviso, clara das fronteiras de atuao dos Ministrios da Sade e da Agricultura na regulamentao deste produto . A complexidade
aumenta quando existe necessidade de harmonizao de normas de distintos pases, como acontece no mbito do Mercosul.
Modalidades de anlises
No existe uma definio desta modalidade de anlise no DecretoLei 986/69 e nas Leis 6.360/76 e 6.437/77, embora a mesma seja nominalmente citada no corpo dos dois primeiros textos legais, como veremos a seguir.
A nica definio de anlise prvia estabelecida pelo art. 32 , inciso XXIX do Decreto 79.094 de 1977, que regulamenta a Lei 6.360/76,
como "... aquela efetuada em determinados produtos sob o regime de
Vigilncia Sanitria, a fim de se verificar se os mesmos podem ser objeto de registro."
2
o art.
modalidades de anlise
previstas em lei
Interpretao e comentrios
A anlise do conjunto das disposies sobre a anlise prvia, revela que alm de ter seu momento bem definido - durante o processo de
avaliao da concesso de registro - a mesma tem uma condicionante :
cabe autoridade avaliadora do pedido de registro julgar a necessidade,
ou no, de a solicitar, para a tomada de deciso.
Como o decreto no pode contrariar a lei que ele regulamenta, no
se aplica a realizao de anlise prvia, por exemplo, nos alimentos, salvo os casos dispostos no art. 92 do Decreto-Lei 986/69; o mesmo val e
para os cosmticos, segundo o artigo 27 da Lei 6.360/76 .
O art. 72 do Decreto-Lei n 2 986/69, determina: "concedido o registro, fica obrigada a firma responsvel a comunicar ao rgo competente, no prazo de at 30 (trinta) dias, a data da entrega dos alimentos ao
consumo.
calizadora competente providenciar a colheita de amostra para a respectiva anlise de controle, que ser efetuada no alimento tal como se
apresenta ao consumo.
2 Q ) A anlise de controle observar as normas estabelecidas para
a anlise fiscal.
3 Q ) O laudo de anlise de controle ser remetido ao rgo competente do Ministrio da Sade, para arquivamento, e passar a constituir
o elemento de identificao do alimento.
4Q ) Em caso de anlise condenatria, e sendo o alimento considerado imprprio para o consumo, ser cancelado o registro anteriormente concedido, e determinada a sua apreenso em todo territrio brasileiro.
5 Q ) No caso de constatao de falhas, erros ou irregularidades
sanveis, e sendo o alimento considerado prprio para o consumo,
dever o interessado ser notificado da ocorrncia, concedendo-se o prazo necessrio para a devida correo, decorrido o qual proceder-se- a
nova anlise de controle. Persistindo as falhas, erros ou irregularidades
ficar o infrator sujeito s penalidades cabveis.
6Q ) Qualquer modificao, que implique em alterao de identidade, qualidade, tipo ou marca do alimento j registrado, dever ser previamente comunicada ao rgo competente do Ministrio da Sade,
procedendo-se a nova anlise de controle, podendo ser mantido o nmero de registro anteriormente concedido."
J o Decreto 79.094/77, no art. 152, praticamente estabelece estes
mesmos preceitos legais para os medicamentos, drogas, cosmticos,
etc.
3
Interpretao e comentrios
a realizao da anlise de controle o produto estaria finalmente aprovado para circular no mercado (3 2 do art. 72 do Decreto-Lei 986/69), ou
no (4 2 ). Isto , o laudo analtico dever classificar o produto como
prprio ou imprprio para o consumo. E no primeiro caso, informar,
ainda, se a liberao est condicionada a alguma correo quanto a
embalagem, rotulagem, etc (5 2 ).
A Legislao determina o prazo para o fabricante comunicar
autoridade competente o local e a data do lanamento do produto no
mercado (art. 152 do Decreto 79.094/77), sob pena de ter o registro cancelado ( 12 do mesmo artigo e Decreto). Determina, ainda, a imediata
coleta de amostras para a realizao da anlise de controle (2 2 do mesmo artigo e Decreto) .
A realizao da anlise de controle, pelo seu carter eminentemente preventivo, incorpora objetivos adicionais, essenciais para a Sade
Pblica, como a gerao de informaes e medidas legais, tais como:
1) Saneamento da oferta: sendo esta anlise obrigatria para todos
os produtos que esto sendo lanados no mercado, ou quando houver
modificao na sua composio, a legislao busca assegurar a permanncia no mercado apenas dos produtos que, ao menos, podem ser produzidos conforme o modelo aprovado no ato da concesso. Em outras
palavras, ou o fabricante se mostra capaz de gerir o processo de produo e de fabricar o produto aprovado no registro, ou ter sua concesso
cancelada imediatamente aps o laudo condenatrio.
De posse da informao da realizao, ou no, da anlise de controle, a Vigilncia Sanitria poder aplicar outro dispositivo, previsto
nos incisos 12 e 82 do artigo 12 da Lei n 2 6.360/76; segundo esses incisos
no ser revalidado o registro dos produtos que no forem fabricados
nos primeiros cinco anos de vida aps a concesso.
2) Conhecimento pleno da oferta do mercado: com a realizao da
anlise de controle, a Vigilncia Sanitria saber quantos produtos esto
no mercado, e quantos esto entrando em circulao.
Como sabemos, comum a solicitao de registro de produtos para
a posterior comercializao da prpria concesso a outros interessados,
sem que, no entanto, o produto chegue a ser produzido no prazo previsto em lei. Ocorre tambm que, aps a concesso do registro, o fabricante desista da explorao comercial do produto, mas no comunique a
desistncia aos rgos competentes.
Tais prticas so responsveis pela grande discrepncia entre o
nmero de produtos registrados e os que esto sendo, efetivamente,
comercializados. E gera incertezas quanto real oferta de produtos no
pas; essa incerteza vai interferir na programao de aes de fiscalizao e de controle.
3) Acompanhamento epidemiolgico: desde a informao do momento da entrada de um novo produto na cadeia de consumo, podero
ter incio pesquisas epidemiolgicas sobre os riscos decorrentes do uso,
e sobre a eficcia, do produto. Essas pesquisas podem subsidiar aes
preventivas, com o cancelamento dos que se mostraram produtos nocivos ou ineficazes, conforme estabelece art. 7Q da Lei 6.360/76. Entretanto, hoje em dia essas medidas ocorrem apenas aps muitos anos de uso
do produto.
A prtica de monitoramento do uso dos novos produtos e insumos
no tem sido sistemtica, pois embora este tipo de ao j esteja prevista na legislao para os medicamentos, ainda incipiente em nosso pas. A princpio, toda substncia nova (nova molcula ou nova indicao/aplicao) deve sofrer acompanhamento, baseado em mtodos
epidemiolgicos, durante os primeiros anos de uso, seja o produto qual
for.
Quando do lanamento de um novo filtro solar, por exemplo, seria
necessrio avaliar-lhe, ao menos, a eficincia na proteo contra os efeitos negativos dos raios solares e a manifestao de reaes indesejadas.
E qualquer irregularidade percebida implicaria a suspenso da produo dos filtros, at a elucidao dos fatos.
Pelo exposto, a anlise de controle fundamental para a composio do conjunto de aes da Vigilncia Sanitria. At o presente momento, porm, no existe explicao plausvel para a sua no-aplicao.
Um levantamento feito no Instituto Nacional de Controle de Qualidade
em Sade (INCQS/Fiocruz), revelou que esta modalidade no vem sendo praticada para a grande maioria dos produtos abrangidos pela Legislao Sanitria. Tambm se constatou que as anlises ditas "de controle" referem-se a alguns alimentos importados. So anlises lote a lote, o
que incorreto pois:
1) Quando o produto entra no pas, pela primeira vez, deve-se fazer
a anlise de controle. E o produto reprovado no deve voltar a ser
importado, como manda o ritual.
2) Qualquer outra apreenso do mesmo produto, na lgica da legislao vigente, chama-se anlise fiscal, que tem objetivos e processamento legal diferentes, como veremos adiante.
3) Transformar a anlise de controle em certificadora de lotes um
procedimento irracional, do ponto de vista da Sade Pblica, pois neutraliza o carter saneador da anlise de controle, e cria procedimentos
diferentes para os produtos nacionais e os importados.
Urgem o resgate, o redimensionamento e a execuo da anlise
de controle nas aes de Vigilncia Sanitria, nos moldes previstos em
lei.
Interpretao e comentrios
Admite-se a percia de contraprova, embora no seja uma modalidade de anlise, propriamente dita, como um desdobramento do laudo
. condenatrio . Essa percia estabelecida em lei e representa o direito de
defesa que a Constituio Federal garante a qualquer um. Infelizmente,
este direito vem sendo garantido de forma mecnica, e, assim, vem
entrando em conflito com o direito sade da populao, tambm
garantido na Constituio.
Definio
Interpretao e comentrios
para a realizao da contraprova. Assim, esquece que o produto sob exame foi apreendido em virtude de alguma suspeita, e at de denncia,
por ela apurada.
Ademais, o laudo analtico uma prova cientfica, que s pode ser
contestada com evidncias equivalentes, como, por exemplo, a apresentao de outros laudos. A prtica tem demonstrado que a mera solicitao pelo infrator tem sido argumento suficiente para a concesso. O "nus da prova", assim, tem recado sobre a sade da populao.
Por outro lado, algumas questes devem ser levantadas, quanto s
providncias que o laudo condenatrio desencadeia, independentemente da concesso, ou no, da percia de contraprova, tais como:
no caso de um laudo analtico condenatrio de anlise de controle, deveria iniciar-se o processo de cancelamento do registro, paralelo
interdio sumria do produto e da produo do mesmo. O mesmo
vlido para os casos das anlises fiscais relativas s denncias graves,
como por exemplo, de bitos.
todo e qualquer laudo que classificasse o produto como imprprio
para o uso, deveria desencadear um processo de inspeo, desde a produo at distribuio do produto, conforme o resultado analtico.
na grande maioria dos casos, at o momento, os resultados encontrados na contraprova confirmam aqueles da anlise fiscal, e assim
demonstram a ausncia de justificativa tcnico-cientfico da solicitao
da contraprova, e retardam a soluo do problema.
Em resumo, instruda pela Lei 6.437/76, a percia de contraprova
a repetio da anlise, que reprovou o produto, perante o perito da
empresa interessada. A contraprova um direito assegurado ao interessado, mas ele dever fazer jus ao mesmo, dever apresentar evidncias
cientficas de que o laudo condenatrio est equivocado. A autoridade
competente dever julgar a procedncia do pedido de percia de contraprova, lembrando que s se justifica sua concesso quando realmente o
laudo oficial estiver sob suspeio. A autoridade dever considerar, ainda, que qualquer delonga desnecessria superao da fonte de agravo
poder trazer danos incalculveis sade dos usurios.
Anlise de desempate
Apreenso de amostras
Na seo anterior apresentamos e discutimos as modalidades de anlises previstas na Legislao Sanitria brasileira. Verificamos, tambm,
serem claros os seus objetivos e os momentos de sua realizao. Nesta
seo sero apresentados e discutidos os pr-requisitos tcnicos e legais,
e os motivos para apreenso ou coleta de amostras, na perspectiva da
abordagem laboratorial da Vigilncia Sanitria.
Segundo o art. 68 da Lei n ll 6.360/76, a ao de fiscalizao abranger todo e qualquer produto, inclusive os dispensados de registro, em
todas as etapas do seu ciclo de vida, da produo ao comrcio. Estabelece, ainda, que a ao dever ser permanente, constituindo atividasIe
rotineira dos rgos de fiscalizao (art. 70). Estas disposies determinam o carter programtico das aes de Vigilncia Sanitria.
O controle ps-registro deve ser entendido como o conjunto de
aes que a Vigilncia Sanitria realiza para certificar-se de que o
modelo tecnolgico aprovado no registro foi incorporado ao produto
final, no que se refere a matria prima, produtos intermedirios e acabados, embalagem, rotulagem, armazenagem, transporte, comercializao, propaganda e consumo. O controle destes aspectos ir contribuir
para assegurar a qualidade presumida no registro. Logo, o objetivo da
fiscalizao verificar, rotineiramente se as respectivas normas esto
sendo cumpridas.
A apreenso de amostras no substitui a inspeo sanitria. A fiscalizao a atividade principal da Vigilncia Sanitria (Lima et aI.,
1993); entre as trinta e uma infraes sanitrias (art. 10, Lei 6.437/77)
apenas uma (inciso IV) admite apreenso de amostras (art. 23, Lei
6.437/77).
"A coleta de amostras para percias tcnica deve ser feita rigorosa e
criteriosamente, como determina a Legislao, pois qualquer irregularidade no procedimento administrativo ou tcnico invalida a medida adotada" (Lima et aI., 1993).
Este um cuidado que o agente fiscal deve sempre considerar,
mesmo em apreenses programadas, ou seja, quando no existe suspeita aparente. Pois, na falta do respaldo legal, no caso de constatao de
alguma irregularidade no produto as medidas corretivas tero que esperar nova apreenso e haver retardamento na superao do problema.
Em resumo, as funes da apreenso de amostras, para as anlises
previstas em lei, so:
concluir o ciclo de inspeo, e dar nfase s provas;
retroalimentar o processo de inspeo.
A "pior funo" da apreenso a de substituir a fiscalizao!
Apreenso programada
de praxe associar programas de fiscalizao a apreenso de amostras. A apreenso se d aps uma inspeo a uma planta fabril, por
Boas Prticas
de Fabricao
exemplo, para se (com)provar se as normas de Boas Prticas de Fabricao (BPF) esto sendo devidamente aplicadas. As BPF so um conjunto
de normas de especificao dos procedimentos de produo, que o
fabricante deve cumprir para garantir produtos de boa qualidade. Essas
normas abrangem todas as etapas de produo, estabelecem os controles necessrios, como os laboratoriais, dos equipamentos, das embalagens e rotulagens, do armazenamento e da quarentena, da higiene e
limpeza, etc. As normas dizem respeito, enfim, a todo e qualquer procedimento que possa interferir na qualidade final do produto.
S aps a comprovao da aplicao das BPF, deveriam ser apreendidas amostras de matrias primas e de produtos acabados. O objetivo
da coleta de amostras, sob estas condies, verificar outros aspectos,
que o fiscal, a olho nu, no pode constatar, como se o fabricante est
utilizando a matria prima adequada, ou se o produto final incorporou
a qualidade mnima exigida nas normas. Sem as BPF, de nada adianta
apreender amostras, pois fontes de possveis danos sade podem estar
presentes, ou no, no lote apreendido.
A execuo de anlises laboratoriais decorrente das aes programadas no apresentam, a princpio, maiores problemas para a Vigilncia Sanitria. Por serem programadas, so mais flexveis quanto
quantidade de unidade amostral por lote. Os testes, por sua vez,
podem ser escolhidos segundo o grau de complexidade da linha de produo ou da tecnologia utilizada; para os produtos injetveis, por
exemplo, o teste de esterilidade fundamental; para os anticoncepcionais o teste para verificar a uniformidade de contedo dos comprimidos fundamental.
Os programas de fiscalizao do transporte, da distribuio ou do
comrcio tambm deveriam valer-se da apreenso de amostras, a fim
de se verificar se algum fator, por exemplo, de clima ou de empilhamento, est interferindo na perda de qualidade do produto . Mas para
essas coletas de amostras serem efetivas no diagnstico da fonte de
agravo, preciso a produo seguir rigorosamente as BPF, para no se
correr o risco de se mascarar a fonte do problema, e de se esvaziarem
os objetivos do programa.
Os programas de apreenses devem ser detalhados em todos os
aspectos, tais como: os objetivos que se pretende alcanar, os critrios
da eleio dos produtos, os aspectos a serem avaliados e a necessidade,
ou no, da participao de um laboratrio oficial. Se houver essa neces-
sidade, o laboratrio oficial dever estar presente na elaborao do programa, ajudando a definir o nmero de amostras, a quantidade amostral por lote e o plano de amostragem.
A participao do laboratrio pode ser dispensada, por exemplo,
no programa para verificar a aplicao da Denominao Comum
Brasileira prevista no Decreto dos Genricos, j que se avaliar a rotulagem dos produtos. Para se ter uma idia das implicaes de programas dessa natureza, em 1996 se realizou um estudo sobre as os dizeres
das rotulagens dos fitoterpicos, e houve reprovao em 99% das
apreenses efetuadas (Silva & Carvalheiro, 1995).
Programas de apreenso possibilitam um diagnstico de situao,
e alimentam o carter preventivo das aes de Vigilncia Sanitria.
Infelizmente ainda so incipientes as aes programadas de fiscalizao, inclusive de apreenses previstas em lei, como as das anlises de
controle.
Apreenso por denncias
inverso do nus
da prova
Produtos com alteraes ou adulteraes evidentes requerem respostas rpidas do sistema de Vigilncia Sanitria, pois, como se desconhece a extenso do evento, enquanto o mesmo no for elucidado poder haver danos incalculveis para a sade dos usurios. A contaminao microbiolgica de um alimento, por exemplo, s se torna visvel,
aos olhos do usurio, na dependncia de fatores como a temperatura e
o tempo, entre outros. Mas o micro organismo continua latente, a espera, apenas, de condies ideais de crescimento, e a proliferao pode
desencadear-se no organismo humano.
A legislao determina a obrigatoriedade da interdio cautelar,
sempre que houver indcios evidentes de perigo iminente para a sade
(pargrafo 2Q do art. 23 da Lei 6.437/77). Alm da remessa da apreenso
ao laboratrio oficial, o agente deve acionar a Vigilncia Sanitria do
Estado em que se fabrica o produto, para rastrear, localizar e interditar
o(s) lote(s) envolvido(s), assim como exigir, do fabricante, a elucidao
da fonte do problema e a adoo das providncias estabelecidas no
Cdigo de Defesa do Consumidor (recolher produtos defeituosos,
alertar a comunidade, entre outras) .
A seguir apresentaremos duas situaes comuns neste tipo de irregularidade.
1) Algumas unidades, de um mesmo lote, apresentam um mesmo
defeito: a elucidao desse tipo de problema vai alm da avaliao analtica executada pelo laboratrio oficial.
Em primeiro lugar porque as possveis causas so inmeras: falta
de estabilidade do produto, defeitos, ou impropriedades, na embalagem,
condies imprprias de transporte e/ou armazenamento, esses fatores
associados, etc; a maior parte dessas averiguaes escapam ao alcance
do laboratrio oficial, e exigem uma interveno conjunta dos agentes
fiscais e o produtor. Alm disso, alguns dos testes realizados nos ensaios,
como o da estabilidade do produto, em geral, demandam muito tempo e
requerem uma grande quantidade de amostra, nem sempre disponvel;
e a soluo do problema deve ser rpida.
Sendo assim, se a irregularidade constatada indica no estar o lote
conforme a qualidade mnima exigida em lei, cabe ao fabricante esclarecer a origem da baixa qualidade do produto. Essa a chamada inverso do nus da prova, garantida pelo Cdigo do Consumidor! O fabricante tem a obrigao de demonstrar, Vigilncia Sanitria que, no
apenas detectou a(s) causa(s) da baixa qualidade do produto, mas a extenso do problema e, principalmente, que as falhas encontradas foram
Avaliao analtica
Laboratrio Oficial
2) Quando houver sido retirado, ou falsificado, no todo ou em parte, elemento integrante de sua composio normal, ou substitudo por
outro de qualidade inferior, ou modificada a dosagem, ou lhe tiver sido
acrescentada substncia estranha sua composio, de modo que esta
se torne diferente da frmula constante do registro;
3) Cujo volume no corresponder quantidade aprovada;
4) Quando sua condio de pureza, qualidade e autenticidade no
satisfizerem as exigncias da Farmacopia Brasileira, ou de outros cdigos adotados pelo Ministrio da Sade.
Pargrafo nico: ocorrendo alterao pela ao do tempo, ou causa
estranha responsabilidade do tcnico, ou da empresa, fica esta obrigada a retirar imediatamente o produto do comrcio, para correo ou
substituio, sob pena de incorrer em infrao sanitria.
Embora o art. 62 da Lei n Q 6.360/76 seja especfico para produtos
farmacuticos, os mesmos princpios praticamente se asseguram para
os outros produtos de interesse da sade.
Na ordem dos artigos, primeiro a Lei estabelece o que se considera
"alterado, adulterado ou imprprio para o uso"; a seguir, determina
como se efetuar a fiscalizao, no L. O.: a avaliao analtica seguir
normas que estabelecem o limite da qualidade, fora do qual ficam comprometidos ou o binmio risco/benefcio ou a qualidade presumida no
registro.
Outra caracterstica das normas no retratarem o modelo ideal,
mas o admissvel, negociado com as partes interessadas. Salvo exceo,
as normas no estabelecem valores nominais, mas limites de tolerncia,
tendo, portanto, carter de norma mnima.
As normas oficiais devem incorporar o padro mnimo de qualidade, suficiente, no entender do Estado, para a aceitao do produto, tendo em vista as tecnologias de produo em uso no pas. Em termos objetivos, a norma oficial representa o risco aceitvel, num dado momento,
e face ao conhecimento j acumulado, e incorpora o reconhecimento
social do risco e a necessidade de controle do mesmo.
O conjunto de normas aplicadas, especificamente, avaliao analtica chama-se Monografia Oficial (M.O.); o objetivo da mesma estabelecer padres para a tomada de deciso quanto aceitao ou recusa de produtos.
A M.O. estabelece os testes e especifica procedimentos, tipos e
limites de contaminantes e os mtodos de controle para qualquer um
dos aspectos a comprometer a qualidade presumvel do produto. As
Monografias Oficiais devem refletir todas as situaes de riscos inerentes aos processos tecnolgicos, abranger desde a sntese da matria prima at os limitantes, e/ou condicionantes, da industrializao do produ-
to. E especificar os testes para determinar a identidade, o teor, e a pureza da matria prima e do produto acabado.
Uma outra caracterstica da M .O. ser especfica para a substncia, ou produto, a ser analisado, independentemente do fabricante.
Deve, tambm, aplicar-se a qualquer tamanho amostral, independentemente de sua representatividade em relao ao tamanho do lote, graas
ao princpio de independncia do sistema de amostragem (Vernengo,
1992). Essa independncia da amostra se deve ao princpio de que qualquer unidade do produto disponvel no mercado deve estar contida nos
limites estabelecidos pela M.O.
As caractersticas acima descritas elevam as M.O. ao status de Nor0::> mas Positivas de Ordem Pblica, que, em qualquer disputa legal, prevalecem! Em conseqncia, os Laboratrios Oficiais se vem obrigados a
aplic-las na avaliao laboratorial das anlises previstas nas leis, salvo
nos casos de inexistncia de norma especfica e/ou nos de agravos inusitados sade.
Os fabricantes no so obrigados a utilizar os mtodos analticos
descritos na M.O. para o controle de qualidade do seu produto. Sendo a
Garantia da Qualidade de inteira responsabilidade do fabricante, ele
poder eleger qualquer sistema de controle, desde que observe os limites de tolerncia estabelecidos nas normas.
Legislao bsica
DECRETO LEI no 986 de 21 de outubro de 1969: institui normas bsicas sobre alimentos.
LEI no 6.360, de 23 de setembro de 1976, dispe sobre a Vigilncia Sanitria a que ficam
sujeitos os medicamentos, as drogas, os insumos farmacuticos e correIa tos, cosmticos saneantes e outros produtos, e d outras providncias.
formato
20 x 25 cm
tipografias
Garth Graphic e Frutiger Condensed
papis
miolo Print Max 90g/m 2
capa Carto Supremo 250g/m 2
rcilnpresso e acaballlento
Imprinta Express Grfica e Editora Ltda.