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AGRADECIMIENTOS
En primer lugar agradezco a dios por darme la oportunidad de vivir sta experiencia, por
permitirme conocer a personas tan preparadas y por permitirme cumplir mis metas y
objetivos personales y profesionales.
Agradezco infinitamente el apoyo de mi madre, quin me motivo y brindo apoyo
incondicional en todo momento. Agradezco a mis hermanos por hacerme sentir cerca de
casa, y por sus palabras de aliento en los momentos precisos.
Agradezco a mis amistades, a Patty, Claudia y Mnica de manera especial, por formar
parte de mi familia y de mi vida, y compartir esta experiencia a mi lado.
Agradecer a mis maestros, por sembrarme la semilla del conocimiento e impulsar en m
la necesidad de seguirme preparando, as como aportar mi granito de arena
desempendome como docente para continuar transmitiendo este mundo de
conocimientos.
Agradezco al Comit de Sinodales por aceptar mi invitacin, al ser ellos un ejemplo de
profesionistas y seres humanos a seguir. Al Dr. Felipe Vadillo, por compartir sus
conocimientos y animarme a continuar preparndome, a la MC. Elisa Gmez, por
brindarme su apoyo en repetidas ocasiones, a la LN. Teresa Tostado por su amistad tan
valiosa, por las largas plticas y por compartir sus libros, experiencias y conocimientos,
as como a la MNC. Ana Corona, por estar al pendiente de m a lo largo de estos ltimos
dos aos, por su labor tan extraordinaria como mi Directora de Proyecto Terminal, y por
asesorarme en todas mis dudas. A todos ellos les agradezco su paciencia, dedicacin,
tiempo y amabilidad para brindarme su retroalimentacin tan valiosa.
Tabla de Contenidos
Epidemiologa de la Enfermedad Renal Crnica ................................................................... 1
Factores de Riesgo de Enfermedad Renal Crnica ................................................................ 3
Fisiopatologa de la Enfermedad Renal Crnica .................................................................... 7
Diagnostico de la Enfermedad Renal Crnica ...................................................................... 15
Clasificacin de la Enfermedad Renal Crnica .................................................................... 16
Tratamiento de la ERCT ....................................................................................................... 18
Hemodilisis ..................................................................................................................... 18
Dilisis Peritoneal ............................................................................................................. 20
Trasplante.......................................................................................................................... 21
Relacin de la enfermedad con la Nutricin ........................................................................ 24
ERCT e Inflamacin ......................................................................................................... 24
ERCT y Desnutricin ........................................................................................................ 27
ERCT y Riesgo Cardiovascular ........................................................................................ 30
ERCT y Obesidad ............................................................................................................. 32
Obesidad y Trasplante Renal ............................................................................................ 33
Proceso de Cuidado Nutricio ................................................................................................ 33
Evaluacin del Estado Nutricional ....................................................................................... 34
Diagnstico Nutricio ............................................................................................................ 48
Terapia Medico Nutricia ....................................................................................................... 49
Nuevas Evidencias ................................................................................................................ 58
Descripcin del Caso ............................................................................................................ 61
Bibliografa ........................................................................................................................... 67
Anexo 1. Valores de Laboratorio en la ERC ........................................................................ 75
Anexo 2. Principales signos de Desnutricin ....................................................................... 80
Anexo 3. Signos y Sntomas de las anormalidades del Potasio ........................................... 81
Anexo 4. Clasificacin del Edema ...................................................................................... 82
Anexo 5. Interacciones Medicamento-Nutrimento ............................................................. 83
Anexo 6. Interpretacin del Porcentaje de Adecuacin Energtica y de Nutrimentos ........ 84
Anexo 7. Interacciones Alimento-Medicamento ................................................................. 85
Anexo 8. Efectos de suplementos herbolarios ...................................................................... 86
10
............................................................ 19
............................................... 21
A principios del 2008, se implement en la Ciudad de Mxico y en Jalisco una fase piloto
del Programa de Evaluacin Temprana del Rin, KEEP (Kidney Early Evaluation
Program), por sus siglas en ingles, el cual es un programa de deteccin oportuna de la
enfermedad renal, ofrecido por las Fundacin Nacional del Rin (National Kidney
Foundation) para personas que tienen riesgo de desarrollar insuficiencia renal. Se evaluaron
a 1519 pacientes en la Ciudad de Mxico, y 2020 en Jalisco, encontrando una prevalencia
de ERC en el 22 % de la poblacin participante para la Ciudad de Mxico, y 33 % en
Jalisco. Al analizar los factores de riesgo de los participantes, encontraron diversos grados
de ERC en el 38% de los participantes con diagnostico de diabetes y en 42 % de los
participantes con diabetes e hipertensin6.
Los estudios epidemiolgicos, que se han realizado han puesto en evidencia que la
enfermedad renal terminal (ERCT) representa la punta del iceberg de la ERC y sugieren
que aquellos pacientes en estadios tempranos exceden al menos 50 veces a aquellos con
ERCT2.
Las estadsticas de mortalidad en el ao 2005, en Mxico, mostraron que la ERCT fue, por
si misma, la decima causa de muerte a nivel nacional. De acuerdo con datos disponibles en
el pas, se han realizado estimaciones de aproximadamente 129 mil pacientes con ERCT,
por lo que se esperara alrededor de 6.45 millones de personas con ERC en etapas
tempranas3.
Mxico es un pas en el que histricamente ha predominado el uso de dilisis peritoneal
(DP), aunque recientemente se ha dado impulso a la hemodilisis (HD). El trasplante renal
es la mejor opcin de tratamiento para la ERC; no obstante, en nuestro pas esta no es una
solucin viable para todos los pacientes debido a la falta de donaciones, los altos costos
iniciales y el nivel de deterioro orgnico que presentan los pacientes por las enfermedades
primarias7.
El mecanismo especfico por el cual la ERC puede aumentar el riesgo de muerte en general
no se conoce; sin embargo, pueden hacerse varias consideraciones. La ERC con frecuencia
coexiste con otros factores de riesgo cardiovascular, como dislipidemia, hipertensin,
tabaquismo y diabetes, que se sabe, aumentan el riesgo de mortalidad en la poblacin
general7.
La disfuncin renal se asocia con marcadores de inflamacin y otros factores de riesgo para
enfermedad cardiovascular. Algunos medicamentos, debido a su toxicidad, requieren ajuste
de dosis en pacientes con enfermedad renal, lo que ocasionalmente impide que reciban
terapias eficaces. Por lo tanto, es necesario realizar intervenciones ms intensivas en
pacientes con ERC para prevenir que evolucionen adversamente. Las estrategias
teraputicas que han sido tiles en prevenir eventos cardiovasculares en pacientes con ERC
incluyen un control riguroso de la presin arterial, estatinas, IECAs y antagonistas de los
receptores de angiotensina7.
La retencin de los productos normalmente excretados por los riones (por ejemplo,
productos nitrogenados provenientes del metabolismo protenico)
neuromusculares,
gastrointestinales,
endcrinas,
metablicas
dermatolgicas11.
Los pacientes con ERC presentan algn grado de exceso en el Na+ y el agua, lo cual refleja
la prdida de la va renal para excretar la sal y el agua. Se puede presentar un grado
moderado de exceso en el Na+ y en el agua, sin signos objetivos de exceso lquido
extracelular. Sin embargo, la ingestin excesiva continua de Na+ contribuir a insuficiencia
cardiaca congestiva, a hipertensin, ascitis, edema perifrico y aumento de peso11.
PTH
Ca
Calcitrol
Figura 1. Representacin esquemtica de los factores que intervienen en la patognesis del hiperparatiroidismo
secundario a la ERC.
Fuente: Rodriguez M, 1995
desempee un
10
trata con eritropoyetina. Entre las causas adicionales de anemia se pueden incluir los
efectos supresores de la mdula sea a cargo de las toxinas urmicas, la fibrosis de la
mdula sea debida al incremento en las PTH sangunea, los efectos txicos del aluminio
(por los anticidos fijadores de fosfato y las soluciones de la dilisis), y a la hemlisis y la
prdida sangunea gastrointestinal relacionada con la dilisis11.
La uremia se acompaa de un aumento en la susceptibilidad a las infecciones, la cual se
estima se debe a la supresin del leucocito a cargo de las toxinas urmicas. Al parecer la
supresin es mayor en las clulas linfoides que en los neutrfilos y tambin puede afectar la
quimiotaxia, la respuesta inflamatoria aguda y la hipersensibilidad retardada, ms que otras
funciones del leucocito. Tambin se estima que la acidosis, la hiperglucemia, la
desnutricin y la hiperosmolaridad contribuyen a la inmunosupresin en la ERC. La
invasividad de la dilisis y la utilizacin de inmunosupresores en los pacientes con
trasplante renal, tambin contribuyen a la mayor incidencia de infecciones11.
Los sntomas y los signos del SNC pueden variar desde trastornos leves del sueo y
deterioro de la concentracin mental, perdida de la memoria, errores en el juicio e
irritabilidad neuromuscular (manifestada por hipo, calambres, fasciculaciones y
contracturas), todos leves, hasta asterixis, mioclono, estupor, convulsiones, y coma en la
uremia en etapa terminal. La asterixis se manifiesta como movimientos ondulantes
involuntarios que se presentan al extender los brazos y doblar las muecas hacia atrs. Esto
es resultado de la modificacin en la conduccin nerviosa de la encefalopata metablica
debida a diversas causas entre las cuales se incluye la ERC11.
La neuropata perifrica (de predominio sensitiva; ms intensa en las extremidades
inferiores que en las superiores), caracterizada por el sndrome de piernas inquietas
(sensacin de molestia mal localizada y movimientos involuntarios en las extremidades
inferiores) constituye un hallazgo frecuente en la ERC, y una indicacin importante para
iniciar la dilisis11.
Hasta 25% de los pacientes con uremia presentan ulcera pptica, quiz como consecuencia
del hiperparatiroidismo secundario. En el paciente con ERC tambin estn descritos
diversas anormalidades y sndromes gastrointestinales, entre los cuales se incluyen la
12
14
metabolismo seo. Algunos de los sntomas acompaantes incluyen fatiga relacionada con
la anemia, edema por retencin de agua corporal, dificultad para conciliar el sueo debido a
prurito y calambres musculares, cambios en la frecuencia urinaria, espuma cuando hay
proteinuria y coloracin oscura en la orina que refleja hematuria. En este estadio se observa
un riesgo aumentado de progresin de la ERC y de complicaciones cardiovasculares.
Debido a que el rango de TFG del estadio 3 es muy amplio, los pacientes forman un grupo
heterogneo que por sus diferencias en la mortalidad se ha dividido en dos etapas: la etapa
temprana 3a, conformada por pacientes con TFG entre 59 y 45 ml/min/1.73m2, y la etapa
tarda 3b, con TFG entre 44 y 30 ml/min/1.73m2 19.
El estadio 4 se refiere a dao renal avanzado con una disminucin grave de la TFG entre 15
y 30 ml/min/1.73m2. Estos pacientes presentan un alto riesgo de progresin al estadio 5 y
de complicaciones cardiovasculares, y clnicamente se manifiestan con un sndrome
urmico. A los sntomas iniciales del estadio anterior se agregan nusea, sabor metlico,
aliento urmico, anorexia, dificultad para concentrarse y alteraciones nerviosas como
entumecimiento u hormigueo de las extremidades19.
El estadio 5 equivale a la ERCT, donde la TFG cae por debajo de 15 ml/min/1.73m2.
La ERC se considera un proceso progresivo e irreversible que frecuentemente conduce a un
estado terminal (ERCT) en el cual la funcin renal se encuentra lo suficientemente
deteriorada como para que el paciente fallezca o necesite terapia renal sustitutiva, es decir,
dilisis o trasplante20.
17
Tratamiento de la ERCT
La dilisis o terapia de remplazo renal se indica cuando el paciente presenta uremia
avanzada o desequilibrios electrolticos graves. La opcin entre la dilisis y el trasplante
depende de la edad, los problemas de salud relacionados, la disponibilidad de donantes y
las preferencias personales. Aunque el trasplante suele ser el tratamiento de eleccin, la
dilisis cumple un papel crucial como tratamiento de la ERCT. Este mtodo mantiene la
vida de los pacientes que no pueden ser sometidos a trasplante o que esperan uno. Hay dos
categoras amplias de dilisis: HD y DP.
Hemodilisis
La HD surgi a partir de que, en 1854, Thomas Graham experiment colocando una
membrana de tejido vesical entre un objeto con forma de campana que contena orina que
flotaba libremente y un recipiente con agua destilada que se encontraba debajo del primero.
Despus de dejarlo en reposo durante varias horas, calent lo que sola ser agua destilada
hasta su tota evaporacin, notando un residuo en el contenedor que consista principalmente
de cloruro de sodio y urea. Graham acuo el trmino dilisis al proceso de separar
sustancias con una membrana semipermeable. En 1912, en el hospital John Hopkins, Abel,
Turner y Rowntree crearon la primera maquina hemodializadora. El reto ms grande al que
se enfrentaron fue que la sangre tenda a coagularse en los tubos del aparato, as que
emplearon la hirudina, un anticoagulante obtenido de sanguijuelas. En 1943 el Dr. Willem
Kolff utiliz el procedimiento de dilisis para el tratamiento de la enfermedad renal aguda
con una maquina dializadora que l haba inventado. A pesar que solamente uno de sus
pacientes sobrevivi, Kolff refin su mquina dializadora y viaj a los Estados Unidos
donde promovi el uso teraputico de la dilisis. El Dr. Nils Alwall sum la presin
hidrosttica negativa a la mquina de HD para agregar el proceso de ultrafiltracin,
importante avance que permiti la eliminacin de agua adems de las sustancias txicas. En
1960, Cimino y Brescia introdujeron la fstula arteriovenosa como acceso vascular crnico,
que hoy en da continua siendo el de eleccin7.
El sistema de HD o rin artificial consta de tres partes: un compartimiento con lquido de
dilisis y una membrana de celofn que separa los dos compartimientos. Hay varios tipos
de dializadores: todos incorporan estas partes y funcionan de manera similar. La membrana
de celofn es semipermeable y permite que todas las molculas, excepto las clulas de la
18
sangre y las protenas plasmticas, se muevan con libertad en ambas direcciones (desde la
sangre hacia la solucin de dilisis y desde la solucin hacia la sangre). La direccin del
flujo depende de la concentracin de las sustancias contenidas en las dos soluciones. En
condiciones normales, los productos de desecho y el exceso de electrlitos presentes en la
sangre se difunden hacia la solucin de dilisis. Si es necesario remplazar o agregar
sustancias a la sangre, como bicarbonato, pueden agregarse a la solucin de dilisis17.
Durante la dilisis la sangre se mueve desde una arteria hacia los tubos y la cmara con
sangre de la mquina de dilisis para regresar al cuerpo por una vena. El acceso al sistema
vascular se lleva a cabo a travs de un cortocircuito arteriovenoso externo (un tubo
implantado en una arteria y en una vena) o, con mayor frecuencia, a travs de una fistula
arteriovenosa interna (una anastomosis de una vena con una arteria, por lo general en el
antebrazo). Se utiliza heparina para prevenir la coagulacin durante la dilisis; este frmaco
se puede administrar en forma continua o intermitente (Ver Figura 2). Los problemas que
pueden asociarse con la dilisis, que dependen de las velocidades del flujo sanguneo y de
la eliminacin de los solutos son hipertensin, nuseas, vmitos, calambres musculares,
cefalea, dolor torcico y sndrome de desequilibrio17.
19
La mayora de los pacientes se someten a dilisis tres veces por semana durante 3 a 4 horas:
el tratamiento depende de los perfiles cinticos, denominados valores Kt/V, que toman en
cuenta el tamao del aparato de dilisis, el material utilizado, la velocidad del flujo, el
tiempo que dura la dilisis y el tamao corporal17.
En la ERC, la HD debe ser iniciada cuando todava existe un nivel de funcin renal residual
capaz de evitar que haya uremia manifiesta. Los criterios que manejan las guas de NKF
son depuracin de creatinina de 15 ml/min y 10 ml/min, y concentraciones sricas de
creatinina de 6 mg/dl y 8 mg/dl, para diabticos y no diabticos, respectivamente. La HD
puede iniciarse en etapas anteriores si hay signos y sntomas de ERC incorregibles, como
nusea, vmito, prdida de peso, asterixis, sndrome de piernas inquietas, insuficiencia
cardaca congestiva irretractable o hiperkalemia7.
Dilisis Peritoneal
La DP se realiz por primera vez en la dcada de los 20 en Alemania; sin embargo, no fue
hasta principios de los aos 60 cuando se comenz a usar para el tratamiento crnico de
pacientes con ERCT, volvindose una terapia comn en los 70. El mayor avance de la DP
ocurri en 1977, cuando Mocrief y Popovich desarrollaron la DP continua ambulatoria
(DPCA). Su relativa simplicidad, bajo costo y la facilidad con que puede realizarla el
paciente en casa han contribuido a la gran popularidad de esta modalidad de dilisis. Para la
dcada de los 80, ya se haba convertido en la principal modalidad de terapia para la ERCT
en muchos pases, incluidos Canad, Reino Unido y Estados Unidos, pero en los aos 90,
con el aumento de la disponibilidad de la HD, disminuy su uso7.
Los mismos principios de difusin, smosis y ultrafiltracin que se aplican a la HD sirven
para la DP. La membrana serosa delgada de la cavidad peritoneal sirve como membrana
dializante. Se implanta un catter de silicona en la cavidad peritoneal por debajo del
ombligo por medio de una ciruga para obtener una va de acceso. Se tuneliza el catter a
travs del tejido subcutneo y se exterioriza en la parte del abdomen17.
El proceso de dilisis implica la instilacin de una solucin dializante estril (por lo
general, 2 L) a travs del catter durante un periodo aproximado de 10 minutos. Luego se
deja la solucin en la cavidad peritoneal durante el periodo indicado para que los productos
20
Las complicaciones que pueden surgir con la DP son infeccin, que puede ocurrir en el sitio
por donde egresa el catter, en el tnel subcutneo o en la cavidad peritoneal (peritonitis),
el funcionamiento inadecuado del catter, la deshidratacin producida por la extraccin
excesiva de lquido, la hiperglucemia y la aparicin de hernias17.
Trasplante
El trasplante renal consiste en colocar el rin de otra persona en el cuerpo de un paciente
mediante ciruga. El rin trasplantado se coloca en el interior de la parte baja del
21
abdomen, y generalmente se conecta la arteria y la vena renales del injerto a la arteria iliaca
externa y la vena ilaca del paciente, respectivamente. As, la sangre del paciente fluye a
travs del rin trasplantado y ste comienza a realizar sus funciones como producir orina,
secretar eritropoyetina, etctera17.
El trasplante renal es la nica modalidad de tratamiento que realmente previene el
desarrollo de uremia. Pero, desgraciadamente, no todos los pacientes con ERC son
candidatos a trasplante renal7.
Las indicaciones de trasplante renal son mltiples. La mayora se llevan a cabo para
pacientes con glomerulonefritis, diabetes mellitus e hipertensin, que son las tres causas
ms comunes de la ERC. Otras patologas por las cuales se lleva a cabo un trasplante son
enfermedades glomerulares, riones poliqusticos, enfermedades congnitas, enfermedades
tubulointersticiales, vasculares, neoplasia renal y falla de injerto previo. Las
contraindicaciones para el trasplante renal incluyen; 1) receptores con esperanza de vida
menor a 2 aos; 2) condiciones que ponen en peligro la vida, como infecciones, cncer,
enfermedad cardiovascular no controlada, falta de apego al tratamiento y enfermedad
psiquitrica grave y; 3) la edad no es una contraindicacin absoluta para un trasplante, sin
embargo, en la poblacin de edad avanzada se deben tomar en consideracin un nmero
mayor de variables por que la condicin general de los pacientes y sus enfermedades
concomitantes impactarn importantemente sobre la calidad de vida del trasplante y su
sobrevivencia7.
Sin embargo, la disponibilidad de rganos de donantes sigue limitando la cantidad de
trasplantes realizados por ao. Los rganos de donantes se obtienen de cadveres y de
donantes vivos relacionados (padres, hermanos). (Porth, 2006) En Mxico, en el 2011 se
realizaron un total de 2468 trasplantes de rin, de los cuales en 1889 (76.5%) de los
casos el rin provena de algn familiar, y solo en 579 (23.5%) casos era de origen
cadavrico23.
El xito del trasplante depende en forma principal del grado de histocompatibilidad, de la
preservacin adecuada del rgano y del manejo inmunolgico. La terapia inmunosupresora
de mantenimiento tpica consiste en corticoides, azatioprina y ciclosporina. La IL-2, que es
22
23
interaccin entre la sangre y las membranas regeneradas de celulosa, por ejemplo, conduce
al desdoblamiento acelerado de las protenas (catabolismo posdialtico). La activacin del
complemento y de los leucocitos inducida por las membranas dializadoras bioincompatibles
puede conducir a la liberacin de citocinas proinflamatorias (TNF, IL-1 y proteasas
granulocticas) y causar degradacin muscular con liberacin de aminocidos27.
La infeccin es muy comn en los pacientes con ERCT, tanto en HD como DP, y es una
fuente importante de inflamacin, provocando incrementos en los niveles sricos de PCR26.
Las consecuencias nutricionales y metablicas son varias. En primer lugar, juegan un papel
integral en el catabolismo proteico en varias enfermedades caracterizadas por la
inflamacin. Por ejemplo, los niveles elevados de IL-6 son asociados con un incremento en
la protelisis muscular, la cual desaparece si se administra anticuerpos receptores de IL-6
26.
Varas protenas reactantes de fase aguda estn directamente asociadas con la enfermedad
vascular. Una de ellas es el fibringeno. Los niveles de fibringeno aumentan en los
pacientes con inflamacin y malnutricin y los niveles de esta protena, como los de PCR y
otros reactantes de fase aguda, varan con el tiempo entre los pacientes en dilisis. La
inflamacin tambin altera la expresin de molculas de adhesin solubles (VCAM e
ICAM-1), incrementndose la adherencia de plaquetas al endotelio30.
El aumento de los marcadores inflamatorios crnicos se asocia con un peor pronstico y
mayor mortalidad entre pacientes con ERC. Sin embargo, ni la infeccin ni la malnutricin
son las principales causas de muerte en estos pacientes. Por el contrario, la mayora de los
individuos con ERC mueren de enfermedades cardiovasculares. Por lo tanto, el presunto
vinculo de inflamacin subyacente y disminucin de supervivencia entre los pacientes
renales, si existe, debe relacionarse con la inflamacin y la ateroesclerosis, en lugar de la
inflamacin y la infeccin o malnutricin31.
El estrs oxidativo es una condicin de desequilibrio entre la produccin de radicales libres
y su degradacin por los sistemas antioxidantes, presentndose una acumulacin de
especies reactivas de oxgeno y especies reactivas de nitrgeno, los cuales se producen en
la mitocondria de forma fisiolgica, puesto que concentraciones bajas cumplen con diversas
funciones fisiolgicas, como reguladores de la sntesis de oxido ntrico, regulador de
cascadas de sealizacin intracelulares, entre ellas de las citocinas, de factores de
crecimiento, as como un efecto modulador en las respuestas inmunes, apoptosis y
mutagnesis. Sin embargo, en concentraciones excesivas reaccionan con varias molculas,
como lpidos, hidratos de carbono, protenas y ADN, alterando su estructura y funcin,
causando dao celular que puede desencadenar aterosclerosis32.
Se ha encontrado que la presencia de inflamacin, as como de estrs oxidativo, ocasionan
resistencia a la insulina en pacientes con ERC33. Se ha correlacionado la presencia de
ambas condiciones con la adiposidad, al conocer el papel que tiene la grasa visceral en la
secrecin de citocinas proinflamatorias34.
26
ERCT y Desnutricin
Diversos estudios han mostrado que la desnutricin se presenta en el 18-75% de los
pacientes que se someten a HD. Se ha ligado la presencia de DEP al proceso inflamatorio
que implica la ERC, el cual se relaciona con un incremento en el catabolismo de protenas
debido a altos niveles circulantes de citocinas proinflamatorias. La presencia de DEP se
asocia con un incremento en la mortalidad as como incrementos en el riesgo
cardiovascular35.
Se han detectado diversos factores que llevan al desarrollo de desnutricin (Ver Figura 4):
-
sricos
de
glucagn o incremento
en la sensibilidad al
mismo,
27
Perdida de
nutrimentos en HD
Ingesta de Nutrientes,
restricciones dietticas
Produccin de
Citocinas
Proinflamatorias
Estado de
Sobrehidratacin
Desrdenes endcrinos,
deficiencia Vit. D, PTH,
DM, Insulina/IGH
Comorbilidades: DM,
RCV, Infecciones, Edad
Toxinas uremicas
Malnutricio
n
Albmina, Prealbmina
y lpidos PCR
Peso e IMC
Grasa corporal,
sarcopenia
Hipercata
bolismo
Ateroesclerosis, enfermedad
cardiovascular, calcificacin
vascular
Inflamacin
Paradojas de
Sobrevivencia
Mortalidad
Hospitalizaciones
Calidad de Vida
28
Masa Corporal
Masa Muscular
Ingesta
Diettica
Mediciones
Albumina <3.8 g/dL
Prealbmina <30 mg/dL
Colesterol < 100 mg/dL
IMC <23
Perdida de peso involuntaria >5% en 3 meses
Porcentaje de Grasa corporal <10%
Desgaste muscular: Disminucin de 5% de la masa muscular en los ltimos 3 meses, o 10% en 6
meses.
rea Muscular del Brazo disminuida (reduccin >10% respecto a la percentila 50)
Aclaramiento de creatinina.
Ingesta menor a 0.8 g/kg de protena o <25 kcal/kg durante al menos 2 meses.
29
30
as como una prevalencia elevada de HTA. Junto a estos factores, se presentan otras
alteraciones circulatorias que acompaan a la ERC, denominados factores no
tradicionales39.
Algunos de los factores no tradicionales son la disfuncin endotelial, causada por la
ateroesclerosis
de
desarrollo
acelerado,
las
alteraciones
plaquetarias,
la
31
ERCT y Obesidad
La obesidad est relacionada con la aparicin temprana de glomerulomegalia, alteraciones
hemodinmicas del rin hiperfiltrante y aumento de la albuminuria; sntomas que son
reversibles con una prdida de peso. Por el contrario, las lesiones patolgicas de la
glomeruloesclerosis focal y segmentaria se desarrollan en modelos experimentales de
obesidad mantenida y se observan en pacientes con obesidad mrbida que presentan
proteinuria masiva. Adems, diferentes estudios observacionales, transversales y
longitudinales han demostrado que la obesidad supone un factor de riesgo independiente de
la aparicin, el empeoramiento, y la escasa respuesta al tratamiento de la ERC, incluso
despus de ajustar por variables de confusin, incluido el sndrome metablico, la diabetes
y la hipertensin, las principales causas de la ERC41-42.
El porcentaje de pacientes obesos en hemodilisis parece estar aumentando. Aunque en la
poblacin general y, aparentemente, en la DP y trasplante renal existan indicios de que la
obesidad (IMC >30) aumenta la tasa de mortalidad y de complicaciones cardiovasculares,
se ha demostrado lo contrario en la poblacin en HD. En esta poblacin se ha encontrado
una asociacin entre IMC >30 con una mejora en la sobrevivencia, es decir, la obesidad
ejerce un efecto protector, independientemente de las cifras de albmina srica y otros
marcadores del estado nutricional. Se ha observado la misma asociacin en presencia de
HTA, hipercolesterolemia e hiperhomocisteinemia. A este fenmeno se la ha nombrado
Epidemiologa Inversa43.
Sin embargo esta paradoja de la obesidad se ha observado nicamente en pacientes de
Estados Unidos, no estando presente en estudios europeos, donde se ha demostrado que los
patrones de mortalidad son similares que en la poblacin en general. Una de las
explicaciones de este hallazgo es que es ms alta la prevalencia de obesidad en EU que en
Europa. En segundo lugar, la poblacin con obesidad que inicia HD representa un grupo
selecto de sobrevivientes, ya que en EU es ms comn que los pacientes mueran antes de
llegar a ERCT. Una tercera explicacin es que los individuos con obesidad en HD, debido a
la amplia distribucin de volumen, la toxicidad urmica es menor, o bien reciben dosis ms
grandes de dilisis44.
32
PES (Problema detectado, etiologa y signos y sntomas que evidencian dicho problema); 3)
la ejecucin de las intervenciones relevantes, las cuales ayudarn a que se resuelva el
problema nutricional detectado. Estas se basan en dos componentes, planeacin e
implementacin, la primera se refiere a planear la intervencin buscando la mejor evidencia
disponible para resolver el problema detectado, en ella se realiza la prescripcin y el
planteamiento de metas con el paciente, as como la frecuencia de las consultas. La
implementacin consiste en la propia planeacin, as como en la forma de documentar, la
resolucin de dudas, las consultas subsecuentes con el paciente, y los ajustes en la
intervencin que sean necesarios en el transcurso de la terapia mdico nutricia y 4) la
monitorizacin y valoracin de los resultados de la asistencia nutricional, es decir, evaluar
el cumplimiento de los objetivos y las metas de la terapia mdico nutricia49.
La evaluacin del estado nutricional tiene por finalidad identificar las causas de riesgo o
deterioro del estado nutricional, para ayudar a definir la terapia especfica y determinar las
necesidades de cada nutrimento. Para prevenir la desnutricin, es importante efectuar el
seguimiento del estado nutricional. Por lo tanto, los pacientes deben ser evaluados al
comienzo del programa de hemodilisis, y cada cuatro a seis meses27.
Los parmetros de valoracin del estado nutricional y las interpretaciones apropiadas
siguen siendo un gran desafo en los pacientes en hemodilisis, en parte porque se ven
influidos por muchos factores no nutricionales. Existe, en primer trmino, el problema
dilucional, pues algunas veces los pacientes presentan retencin hdrica, y otras, deplecin.
Los efectos de la enfermedad pueden alterar las correlaciones o premisas entre las medidas
corporales y la composicin del organismo. Estas alteraciones, combinadas con la
disminucin del estado funcional y con la tasa elevada de comorbilidad asociada a la
enfermedad, representan un gran desafo para la evaluacin corporal. La evaluacin del
estado nutricional utiliza cuatro mtodos; Antropomtricos, Bioqumicos, Clnicos y
Dietticos27.
34
pacientes con obesidad, y agregando el 25% de peso a los pacientes con desnutricin. Se
recomienda el clculo cuando el porcentaje de peso terico del paciente es menor a 95% o
mayor a 115% 51.
Los pacientes en HD suelen ganar varios kg de lquidos entre cada sesin de tratamiento.
Esta ganancia se le conoce como ganancia de peso interdialtica, la cual es importante
evaluar, ya que cuando es mayor al 5% del peso corporal, debido a una ingesta excesiva de
lquidos, puede causar valores de laboratorio falsos y desencadenar hipertensin, edema
perifrico y ascitis, mientras que una ganancia menor al 2% es el resultado de una ingesta
deficiente de lquidos y alimentos. La ganancia de peso deficiente puede dar como
resultado valores de laboratorio falsos debido a la deshidratacin. Algunos autores
recomiendan una ganancia de 2.0-2.5 kg de peso entre cada sesin o del 4.0-4.5 % del peso
corporal52-53.
Es necesario tomar la estatura de todos los pacientes, y en aquellos que no pueden ponerse
de pie, estimarla mediante las frmulas de media brazada o bien determinando la altura
rodilla. La estatura puede ir disminuyendo a consecuencia de la osteodistrofia53.
La complexin sea se determina mediante la circunferencia de mueca o la anchura de
codo y la estatura del paciente, la cual clasifica al paciente segn su complexin en
pequea, mediana y grande. Esta clasificacin se utiliza para sacar el peso terico del
paciente utilizando las tablas publicadas por la Metropolitan Life Insurance.
La Iniciativa para la Calidad de los Resultados de la insuficiencia renal de la Fundacin
Nacional del Rin recomienda obtener el peso terico con las tablas de la Encuesta
Nacional de Examen de Salud y Nutricin (NHANES II). Una vez obtenido el peso
terico, se puede utilizar el indicador de % de peso terico, el cual indica variaciones en el
peso actual del paciente con respecto a su peso terico, y permite evaluar si el peso del
paciente es aceptable, est excedido o es deficiente54.
El ndice de masa corporal (IMC) depende de la masa muscular y grasa, as como del agua
corporal total. Por lo tanto, cambios en el peso seco en un periodo determinado tienen un
valor clnico significativo. Diversos estudios han mostrado que en pacientes con ERC, un
36
Existen otros mtodos de estimacin de la composicin corporal, entre los que destacan:
dilucin de isotopos, densitomtricos (peso bajo el agua o pletismgrafia), DEXA (dual
energy X-ray absorptiometry por sus siglas en ingls) e imagen corporal (resonancia
magntica o tomografa computarizada)57.
Los resultados de las pruebas de laboratorio proporcionan datos objetivos para usar en el
proceso de terapia mdico- nutricia con el fin de evaluar el estado nutricional, identificar
los diagnsticos nutricionales y vigilar y evaluar los resultados de la terapia mdiconutricia.
Las protenas en plasma y en el lquido extravascular representan aproximadamente el 3%
de la protena corporal total; las protenas viscerales representan aproximadamente el 10 %.
Algunas protenas se han estudiado y han demostrado ser buenos indicadores del estado
nutricional, tal es el caso de la albmina, la cual se utiliza frecuentemente como marcador
del estado proteico y es recomendado por la NFK-K/DOQI53.Sin embargo, la utilizacin de
este marcador en ocasiones se vuelve un problema, ya que es comn ver en la prctica
clnica a individuos con concentraciones de albmina bajas y sin desnutricin, o individuos
con niveles considerables de desnutricin y cifras normales de albmina. Si bien es cierto
que una restriccin en la ingesta de protena disminuye su sntesis, es bien sabido que, por
ser un reactante de fase aguda, situaciones de inflamacin y estrs, as como hemodilucin
influyen negativamente en su concentracin, por lo que su interpretacin deber realizarse
tomando en cuenta los factores que pudieran afectarla58.
Otra protena que se utiliza para evaluar el estatus proteico de los pacientes con ERC es la
prealbmina, la cual, a diferencia de la albmina es menos afectada por la enfermedad
heptica o por condiciones de hidratacin corporal. Sin embargo, puede estar falsamente
elevada debido a que los riones no excretan el producto degradado53.
La transferrina es una protena transportadora de hierro, que contribuye a una disminucin a
la respuesta a la eritropoyetina y a la aparicin de anemia en individuos con ERCT. Su
concentracin refleja el estado proteico del paciente con ERC, sin embargo, es necesario
evaluar en conjunto con las concentraciones de hierro, debido a que ste ejerce una clara
influencia en su concentracin53.
38
Aunque no son indicadores del estado de nutricin, en los pacientes en HD, se recomienda
vigilar los parmetros bioqumicos relacionados con: control glucmico, inflamacin,
funcin renal, osteodistrofia, anemia, dislipidemia y desrdenes de electrolitos, con la
finalidad de monitorear la efectividad de la terapia mdico- nutricia51.
Es importante evaluar la progresin del dao renal, la cul puede ser evaluada mediante la
concentracin de creatinina y nitrgeno ureico en sangre, ya que ambos incrementan
conforme progresa el dao renal. La creatinina es un producto de desecho del musculo,
cuya concentracin no se relaciona con la ingesta proteica del individuo, sino con la masa
muscular, mientras que el nitrgeno ureico en sangre (BUN) es un producto de desecho
producido por la descomposicin de protenas. La urea de la sangre se elimina del cuerpo
por la orina, de modo que al aumentar el nivel del BUN, la funcin renal disminuye. En
individuos en HD, se observar un BUN bajo en aquellos que no consumen la ingesta
recomendada de protenas, y un BUN elevado, en aquellos que excedan la
recomendacin53.
Debido a la presencia de resistencia a la insulina, es importante monitorear el control
glucmico de los pacientes con ERC, especialmente en aquellos que tienen diagnstico de
DM. Por lo anterior se recomienda monitorear las concentraciones de glucosa srica; y en
el caso de pacientes con diagnstico de DM se recomienda monitorear tambin
hemoglobina glucosilada53.
Para evaluar la osteodistrofia renal, se sugiere monitorear peridicamente los niveles de
PTH, calcio, fsforo y producto calcio-fosforo, debido al papel que juegan en el
desencadenamiento del hiperparatiroidismo secundario a la ERC, en donde, el descenso del
calcitrol y la retencin de fosforo participan, de forma independiente o en combinacin, en
la gnesis y desarrollo de esta complicacin59.
Es recomendable evaluar la capacidad del rin para mantener el equilibrio hidroelectrlito
mediante la medicin del nivel srico de sodio, el cul es retenido en la mayora de los
pacientes con ERCT, aunque un pequeo porcentaje de estos pacientes tiende a eliminarlo,
as como monitorear con frecuencia los niveles de potasio, debido a que sus
concentraciones pueden verse alteradas de forma repentina52.
39
incrementan durante la
inflamacin.
Estos
marcadores
determinan las
40
En el Anexo 1 se mencionan los valores para las personas con buena funcin renal, as
como para pacientes en dilisis.
La evaluacin clnica del paciente permitir conocer de forma detallada su historia mdica,
realizar un examen fsico e interpretar los signos y sntomas asociados con problemas de
mala nutricin. Este mtodo permite conocer aquellos factores relacionados con el estado
de salud del individuo que afecten el estado de nutricin50.
Uno de los componentes de sta evaluacin es la realizacin de la historia clnica, la cual
deber incorporar informacin del paciente respecto a: historia mdica, etiologa de la
ERC, acceso a instituciones de salud. Historia familiar de ERC y otras comorbilidades
como DM, dislipidemia, obesidad, depresin, enfermedades del tracto gastrointestinal,
habilidad para deglutir o masticar y riesgo cardiovascular50.
Es importante tambin recabar informacin acerca de la prescripcin de medicamentos y
suplementos herbolarios, incluyendo tiempos y dosis de los mismos, para con ello evaluar
las posibles interacciones con alimentos y otros medicamentos50.
Es importante evaluar los conocimientos respecto a sus padecimientos, as como las
creencias y actitudes respecto a la ERC, hospitalizaciones previas, cambios en la ingesta de
alimentos, sntomas gastrointestinales que interfieren con la ingesta de alimentos,
condiciones socioeconmicas, red de apoyo social y capacidad funcional (habilidad para
prepararse sus alimentos, para alimentarse por s solo, para caminar por s solo, entre
otros)50. La historia clnica ser acompaada por un examen fsico63.
Es mediante el examen fsico como se detectan signos relacionados con los trastornos
nutricios que no pueden identificarse con ningn otro indicador de la evaluacin del estado
de nutricin, ya que se refieren al anlisis de los cambios relacionados con una nutricin
deficiente y que pueden verse o sentirse en la piel, el cabello, los ojos y las mucosas, o bien
en los rganos ms cercanos a la superficie del cuerpo64. (Ver Anexo 2)
Dentro de la evaluacin clnica, es importante identificar signos y sntomas de las
anormalidades en los niveles de potasio srico y de fsforo. (Ver Anexo 3)
41
que se debe tomar en tiempos distintos a los dems frmacos. En el caso del bicarbonato,
disminuye la absorcin de hierro y folato69.
Un mtodo de valorar la eficacia de la HD se vasa en la medicin de la eliminacin de urea
de la sangre del paciente a lo largo de un periodo determinado. Este mtodo, a veces
llamado KT/V (Donde K es el aclaramiento de urea del dializador, T el tiempo de dilisis y
V el volumen de agua corporal total del paciente) debe arrojar un resultado superior a 1.4
por dilisis o a 3.2 por semana. Estos clculos son relativamente complejos y suelen
efectuarse por medio de programas informticos. Un mtodo ms preciso de determinar la
correccin de la dilisis es el denominado KT/Ve, donde e significa equilibrada y en el que
se tiene en cuenta el tiempo que tarda la urea en alcanzar el equilibrio a travs de
membranas una vez se ha interrumpido. Se considera aceptable un valor de KT/Ve de 1.2 o
superior70.
Otro mtodo de determinar la eficacia de la dilisis es el porcentaje de reduccin de urea
que cuantifica la disminucin de la urea antes y despus de la dilisis. El paciente se
considera bien dializado con un porcentaje del 65 % o superior en la reduccin de la urea
srica70.
El equivalente proteico de la aparicin de nitrgeno normalizado (nPNA) es un clculo
utilizado para determinar la tasa de recambio de protenas. Puede ser un buen indicador de
la ingesta proteica del paciente estable, cuando se combina con la historia diettica y la
albmina. El trmino normalizado hace referencia a que los valores han sido ajustados al
peso normal o ideal del paciente. Los valores de PNA se sitan entre 0.8-1.4 70.
La evaluacin global subjetiva es una herramienta de tamizaje nutricional publicada por
Detsky en 1987, con la finalidad de evaluar el estado nutricional de los pacientes
quirrgicos. Posteriormente fue validada para su utilizacin en poblacin en HD y DP. Es
recomendada por la Fundacin Nacional del Rin, en la Iniciativa para la Calidad de los
Resultados en la Insuficiencia Renal (K/DOQI)71.
43
Esta herramienta incluye la realizacin de una anamnesis al paciente sobre las variables
relacionadas con su estado nutricional y la sintomatologa que pudiera interferir con una
buena prctica alimentaria o ser la consecuencia de un dficit en la misma. Las variables
que toma son peso habitual, peso actual y modificaciones del mismo en funcin del tiempo,
alteraciones en la ingestin oral y su duracin, frecuencia y duracin de vomito y diarrea.
En segundo lugar, se efecta un examen fsico dirigido a la valoracin de la masa muscular
y de la masa grasa. Con base en todas estas variables se puede hacer un diagnostico
nutricional de carcter subjetivo; normal, desnutricin leve a moderada y desnutricin
severa72.
En el 2001, Kalantar- Zadeh elabor un cuestionario basado en la Evaluacin Global
Subjetiva, donde incorpor IMC, concentracin srica de albmina y TIBC srico. Dicha
herramienta lleva por nombre Score de Desnutricin e Inflamacin (MIS), cada
componente del MIS tiene 4 niveles de severidad, asignndosele el valor de 0 a los
parmetros que estn en rango normal, y 3 al que est muy grave o severo. La suma de los
10 componentes del MIS va de un rango de 0 a 30, mientras mayor es la puntuacin mayor
es el grado de desnutricin. Esta herramienta ha mostrado una correlacin significativa con
futuras hospitalizaciones y mortalidad72.
Obtener la ingesta de alimentos aportada por el paciente es un componente importante del
cuidado nutricional del paciente con ERCT. Adems de proporcionar la oportunidad de
cuantificar la ingesta de comida, los registros de alimentos revelan fuentes de problemas
relacionados con la ingesta de alimentos y su tolerancia, los hbitos alimentarios, los
patrones y las alergias. Toda esta informacin puede ser utilizada para formular un plan
individual de comidas para ayudar al paciente a cumplir con sus necesidades
nutricionales73.
Es importante estimar la ingesta energtica y proteica del paciente, debido al riesgo de
DEP que tienen los pacientes con ERCT, as como tambin monitorear la ingesta de
fosforo, potasio, sodio, y lquidos. Es importante vigilar tambin la ingesta de vitaminas
hidrosolubles25.
44
La ingesta de ciertos alimentos pueden afectar las acciones de ciertos medicamentos, por lo
que es importante evaluar el consumo en la dieta (ver Anexo 7).
Diagnstico Nutricio
El diagnostico nutricio es el segundo paso del proceso de cuidado nutricio, y tiene como
propsito identificar y describir un problema nutricional especfico que pueda ser resuelto o
mejorado a travs de una intervencin nutricional por un profesional del rea. Un
diagnstico nutricional es diferente de un diagnostico mdico. La documentacin del
diagnstico nutricional requiere una terminologa, una organizacin y una documentacin
particular. El diagnstico nutricional se resume en una frase estructurada llamada PES, ya
que est compuesta de tres elementos: el Problema, la Etiologa y los Signos y Sntomas.
Estos datos se obtienen mediante la evaluacin nutricional49.
48
49
Se debe vigilar estrechamente el balance hdrico en todos los pacientes con ERCT. Se
deben tomar en cuenta las prdidas por orina, gastrointestinales e insensibles. La necesidad
de restriccin de lquidos depende de la presencia de oliguria o anuria84. Se recomienda
unos ingresos de lquidos iguales al gasto urinario ms 1000 ml 69, o la cantidad necesaria
para evitar una ganancia de peso de 2 a 2.5 kg entre los tratamientos con HD52.
Los riones sanos mantienen normalmente el equilibrio de sodio, ajustando su excrecin en
relacin con los aportes de la nutricin. Cuando los aportes de sodio aumentan, la excrecin
urinaria de sodio se eleva de una manera proporcional en un periodo de 3 das, como
tambin aumenta el consumo de lquidos, produciendo un aumento de peso. Cuando se
reducen los ingresos de sal, la excrecin de sodio disminuye, perdindose agua y peso
corporal73. Los aportes de sodio recomendados son de 2 a 3 gr de sodio por da (86.9-130
mEq)52.
El equilibrio de potasio depende de la secrecin tubular de potasio, a diferencia de la
regulacin del sodio, que depende de la capacidad de la funcin excretora. Cuando la ERC
progresa, la capacidad de secrecin tubular de potasio disminuye, ocurriendo una
adaptacin renal para mantener el equilibrio de potasio mediante el aumento en la cantidad
de secrecin tubular y el aumento en la cantidad de excrecin en las materias fecales. Del
20 al 50% del potasio ingerido puede aparecer en las deposiciones cuando la TFG cae por
debajo de 5 ml/min. Estas dos adaptaciones son suficientes para mantener el equilibrio de
potasio con unas ingestas normales de potasio (100 mEq/da) cuando la TFG es mayor a 10
ml/min y los pacientes tienen un gasto urinario de al menos 1000 ml por da. Una vez que
el paciente est oligrico o la TFG cae a menos de 10 ml/min, son necesarias restricciones
de potasio en la dieta para mantener las concentraciones sricas dentro del rango normal de
3.5 a 5 mEq/l. Se requieren restricciones de potasio en la dieta para pacientes en HD con el
fin de evitar las consecuencias de la hiperpotasemia73. Los aportes de potasio
recomendados para pacientes en HD son de 2000 a 3000 mg/da, el equivalente a 51.2- 75
mEq/da71.
50
El rin filtra aproximadamente 7 g de fsforo al da, de los cuales del 80 al 90% son
reabsorbidos por los tbulos renales y el fosforo restante es excretado en la orina. A medida
que la ERC progresa, las concentraciones de fsforo srico aumentan y es necesaria una
restriccin nutricional73. Se recomienda una restriccin de fsforo en la dieta de 800 a 1000
mg/da, o de 10-12 mg por cada gramo de protena en la dieta, y un aporte de calcio menor
a 2500 mg/da, incluyendo los agentes que actan como fijadores de fsforo en el
intestino85.
Sin embargo, solo la restriccin diettica no es suficiente para mantener las concentraciones
sricas normales, y frecuentemente se prescriben medicamentos quelantes de fosfato, los
cuales previenen la absorcin gastrointestinal del fsforo de la dieta73.
Los problemas relacionados con la resorcin sea y la alteracin de la mineralizacin del
hueso recientemente formado son exacerbados por la disminucin de la disponibilidad o la
ausencia de la forma activa de la vitamina D (1,25-dihidroxicolecalciferol). El rin es el
principal sitio de conversin de la forma biolgicamente inactiva de la vitamina D (25hidroxicolecalciferol) a la forma activa. Una deficiencia de este metabolito es responsable
del desarrollo de osteomalacia y trastornos del calcio, fsforo y magnesio y del
metabolismo muscular73.
Los pacientes adultos en HD cursan con deficiencia de vitaminas hidrosolubles debido a la
restriccin de potasio y fosforo de la dieta, la anorexia y la disminucin de la ingesta de
alimentos, a las alteraciones del metabolismo as como a una absorcin gastrointestinal
inadecuada y a prdidas en la dilisis. El estatus de vitaminas depende de la edad del
paciente, el gnero, la ingesta actual de vitaminas, suplementaciones previas, prdidas en la
dilisis, funcin renal residual tiempo en dilisis as como alteraciones en el metabolismo.
Es recomendable la utilizacin de suplementos de vitaminas para cumplir con las
necesidades de los individuos, en suplementacin diaria o administrar despus de la dilisis
3 veces por semana52. (ver Anexo 9)
Las cantidades recomendadas para los pacientes en dilisis son de 1.1-1.2 mg de Tiamina.
De piridoxina se recomienda una ingesta diaria de 10 mg, de 1.1-1.3 mg de riboflavina. Se
recomienda una ingesta de 1 mg de cido flico, 2.4 g de cianocobalamina al da, 14-16
51
52
No es comn observar cifras bajas de selenio srico en pacientes en HD, por lo que no se
recomienda su suplementacin. La recomendacin diaria es la misma que para la poblacin
saludable, 55 g. Se sugiere la suplementacin durante 3 a 6 meses, en pacientes con
sntomas de deficiencia (cardiomiopata, disfuncin tiroidea, hemolisis y dermatitis)52.
Nutricin Enteral
La nutricin enteral est indicada en pacientes que no pueden cubrir el 60% de sus
necesidades nutricionales por va oral. Su ventaja sobre la nutricin parenteral es que es
ms fisiolgica y evita las complicaciones y el costo elevado de la ltima. Casi todas las
preparaciones para NE tienen una concentracin alta de caloras y protenas, y son
restringidas en agua y electrlitos. La mayora de las preparaciones suministran adems
vitaminas, minerales y algunos electrlitos. Estos productos varan su contenido de
aminocidos, lo que ayuda a individualizar el cuidado de pacientes sin y con terapia de
remplazo renal, que tienen diferentes requerimientos de aminocidos84.
En el 2011, Kalantar-Zadeh y colaboradores publicaron una revisin acerca de la
suplementacin enteral y el efecto en las mejoras clnicas en pacientes en HD, reportando
incrementos en los niveles de albmina y prealbmina, proponiendo el que se permita
tomar durante la sesin de hemodilisis algn suplemento diettico, la cul es una prctica
comn en Europa y algunos otros pases86.
Nutricin Parenteral
Cuando un paciente con ERCT ve agravado su estado hasta el punto de no poder mantener
una ingesta oral adecuada y la alimentacin por sonda no es aconsejable ante posibles
complicaciones gastrointestinales, se puede optar por la nutricin parenteral. En la ERCT
esta nutricin es anloga a la usada en otros pacientes malnutridos. En pocas pasadas, se
recomendaba la utilizacin de soluciones de aminocidos esenciales, en caso donde los
pacientes no reciban tratamiento de dilisis. Sin embargo, esta prctica se ha ido
abandonando ya que los pacientes parecen tolerar bien las infusiones regulares de
aminocidos70.
tratamiento renal sustitutivo debido al fracaso funcional de sus riones. Segn un estudio
espaol publicado recientemente, que describe las caractersticas de los pacientes que
inician dilisis, el porcentaje de pacientes diabticos supone un 36% del total, siendo la
nefropata diabtica la causa ms importante de ERCT. Se estima que aproximadamente un
48% de los pacientes con ERC en estadio 3-5 tienen diagnostico de diabetes. Existen varias
causas que pueden explicar el aumento de pacientes diabticos que llegan a un tratamiento
dialtico. Por un lado, la toma de conciencia de la comunidad mdica del mejor manejo de
las enfermedades cardiovasculares, lo que ha conducido al enlentecimiento en la progresin
de las complicaciones de la diabetes, dando lugar a un mayor nmero de personas que
desarrollan nefropata terminal y, por ende, que precisan dilisis. Por otro lado, la laxitud de
los criterios de inclusin de pacientes en dilisis y unas tcnicas ms depuradas han
permitido que se incluyan en este tipo de terapia a pacientes con mayor patologa y mayor
edad que hace unos aos88-89.
Las modificaciones en el estilo de vida son un componente clave en el manejo de la DM y
la HD. Uno de los objetivos de la consulta nutricional en estos pacientes es proporcionar la
informacin requerida para lograr elecciones apropiadas de alimentos en cuanto a tipo y
cantidad se refiere, por lo que se sugiere implementar un plan educativo estructurado88.
La dieta del paciente diabtico en HD debe adaptarse a sus necesidades, y aportar la
cantidad de energa, protenas, vitaminas, minerales y fibra adecuadas para el estado ptimo
de salud. Por un lado, precisa una dieta similar a la de otros pacientes en HD, con
restriccin de sodio, potasio y lquidos. Pero, adems, por su condicin de diabtico, deber
evitar la ingestin de hidratos de carbono refinados y azcares. Se debe prestar atencin en
educar acerca de las porciones de los alimentos con hidratos de carbono e individualizar las
54
fsica
los
medicamentos
sobre
ella90.
El impacto de las
56
Nuevas Evidencias
Recientemente se estudi la relacin entre ingesta de fibra y disminucin de la inflamacin,
para lo cual utilizaron los resultados de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y
Nutricin (NHANES por sus siglas en ingles), de la cual se analizaron 15 543 datos de
participantes, utilizando la ingesta de fibra soluble e insoluble, y los niveles de PCR para
estudiar la asociacin. La ingesta de fibra fue medida mediante recordatorio de 24 horas.
Los resultados mostraron que los pacientes con ERC que tenan una ingesta elevada de
fibra diettica tenan menores concentraciones de PCR,
en la inflamacin sistmica. Sin embargo, en el caso de los pacientes con ERC no se han
publicado recomendaciones en cuanto a la cantidad de fibra a consumir, por lo que se
recomienda cumplir las recomendaciones establecidas para la poblacin saludable de 25-30
g/da100.
Es bien conocida la relacin entre el consumo de fructosa e hipertensin, hiperuricemia e
inflamacin en humanos. Recientemente se estudi el efecto de una dieta baja en fructosa
(12 g/da) en 28 individuos con ERC, 17 mujeres y 11 hombres, a quienes se someti a una
dieta con contenido regular de fructosa (60 g/24 hrs) y a otro grupo a una dieta con bajo
contenido de fructosa (12 g/24 hrs) durante 6 semanas midiendo las concentraciones de
glucosa e insulina en ayuno, cido rico, marcadores de inflamacin y presin arterial,
observndose disminuciones estadsticamente significativas en la presin arterial, en los
niveles de insulina en ayuno, y en concentraciones de PCR en el grupo sometido a la dieta
baja en fructosa. Debido al nmero de participantes en el estudio y al corto periodo bajo
restriccin de fructosa, es necesario realizar ms investigaciones respecto al impacto que
tiene la fructosa en los marcadores inflamatorios de pacientes con ERCT101.
ltimamente el estudio de la Vitamina D ha dado mucho de qu hablar, debido a las
diversos mecanismos en los que participa, entre ellos la homeostasis calcio-fosforo. La
mayora de los suplementos dietticos de vitamina D la contienen en forma de vitamina D3
(colecalciferol) o D2 (ergocalciferol), que no son sintetizadas por los humanos. Despus de
su ingestin, ambas formas son convertidas a 25-Hidroxivitamina D en el hgado, para
posteriormente pasar a su forma activa 1.25-hidroxivitamina D, gracias a la enzima 1ahidroxilasa que producen los riones. Sin embargo, cuando la TFG es menor a 30 ml/min,
la reserva renal de 1-hidroxilasa se vuelve inadecuada, lo que causa una deficiencia de esta
vitamina en los pacientes con ERC. Se estima que aproximadamente un 70-80% de los
pacientes con ERC estadio 3 a 5 cursan con deficiencia, lo que se asocia a desarrollo de
hipertensin arterial, hipertrofia ventricular izquierda, falla cardiaca y calcificacin
vascular102.
Debido a estos hallazgos, se ha propuesto la utilizacin de vitamina D de forma teraputica.
Recientemente se reportaron beneficios en un estudio donde suplementaron con
ergocalciferol a 20 individuos (2000 IU/da), comparado con un grupo control de 20
59
individuos. Al analizar los resultados se encontr que los individuos que tomaban
ergocalciferol tenan concentraciones menores, estadsticamente significativas, de algunas
molculas de adhesin endoteliales, aportando beneficios cardiovasculares103.
Sin embargo, un metaanlisis realizado en el ao 2007, analiz 76 ensayos clnicos
controlados, no encontrando asociacin alguna entre el consumo de vitamina D y la
reduccin en el riesgo de muerte, dolor de huesos, calcificacin vascular o
paratiroidectoma, encontrando nicamente una asociacin positiva con el incremento de
hipercalcemia e hiperfosfatemia104.
Se ha estudiado ampliamente el uso del omega 3 con la finalidad de disminuir los
marcadores de inflamacin. En el 2009, un grupo de investigadores realiz un estudio doble
ciego, aleatorizado, en una poblacin de 66 individuos (33 para grupo con suplementacin
y 33 para el grupo control), encontraron disminuciones estadsticamente significativas en la
concentracin de PCR al suplementar 2 gr de omega 3 (960 mg/da EPA + 600 mg/da
DHA) durante 6 meses105. En el 2010 se evalu los efectos de la suplementacin de 3 gr de
omega 3 durante 12 semanas, en marcadores de inflamacin, apetito y estado nutricional en
pacientes en hemodilisis. Los autores encontraron mejoras en el apetito, ms no hubo
diferencias en la ingesta de alimentos. No se observaron mejoras en las concentraciones de
PCR, al contrario de lo esperado, las concentraciones incrementaron106.
Existe poco consenso en cuanto a la dosis adecuada de omega-3 para los pacientes con
ERC, siendo necesarios ms estudios respecto a su utilizacin en esta poblacin107.
60
Edad: 61 aos
FECHA: 14 /Mar/12 Hora:6:30 pm
Escolaridad: Maestra
Exp: MS0847
Motivo de la Consulta: Inters por perder peso para disminuir las complicaciones quirrgicas, debido a que le realizaran trasplante renal el 14 de
mayo del 2012.
Capacidad funcional: Actividades cotidianas normales, trabaja y es capaz de trasladarse por s solo.
Signos y sntomas Generales: Refiere dificultad para respirar al hacer esfuerzos y fatiga. Sufre de insomnio. Presenta resequedad de piel y cada
de cabello. Sin signos y sntomas de hiperkalemia, hipokalemia e hiperfosfatemia.
Control Glucmico: Refiere mal control glucmico, con hiperglucemia postprandial de hasta 430 mg/dL generalmente a la hora de la comida.
GI: Estreimiento ocasional de 3 das a la semana, lo relaciona a ultrafiltracin excesiva en HD. Buen apetito, refiere disgeusia.
Conocimientos para llevar a cabo el tratamiento nutricio: conocimientos bsicos acerca de los electrlitos y su contenido en los alimentos.
Conocimientos acerca de los diferentes grupos de alimentos y del impacto de los hidratos de carbono en el control glucmico.
Hidratacin: ha restringido el consumo de lquidos a 0.5-1 litro/da, indicado por su mdico.
Historia de cambios de peso: Estuvo hospitalizado el mes de diciembre por hipoglucemia. Posteriormente inici tratamiento con hidrocortisona,
la cual le causo retencin hdrica, llegando a pesar 120 kg en el mes de enero. Refiere, antes de iniciar la terapia sustitutiva, pesar entre 97 y 98
kg.
Automonitoreo: De glucosa 2 veces al da, por la maana en ayuno, y despus de su comida.
Evaluacin de estilo de vida
Hbitos dietticos
Alergias e intolerancias alimentarias: Ninguna.
Comidas al da, Horarios: Realiza 3 comidas al da. Los das que acude a HD desayuna a las 11 am. Los das que no acude, desayuna a las 9:30.
Come a las 3-3:30 y cena a las 9 pm.
Colaciones: Realiza colaciones de forma ocasional, 3 a 4 veces por semana, a base de fruta, generalmente manzana o pltano, una pieza en cada
colacin.
Manejo higinico de los alimentos: Come en casa, prepara los alimentos su esposa, aunque refiere viajar constantemente, al menos una vez a la
semana.
Cambios recientes en la alimentacin: Desde que inici la terapia sustitutiva ha disminuido las porciones de alimentos tanto en nmero como en
tamao, procura comer menos hidratos de carbono y tomar poca agua. Ha suspendido las cenas por relacionarlos a un empeoramiento en su
control de la glucosa, y no le agrega sal a sus alimentos.
Antecedentes de dietas o recomendaciones nutricias: No recibi asesora nutricional en etapa pre-dilisis. Recientemente su endocrinlogo le
dio un plan de alimentacin de 1500 Kcal bajo en hidratos de carbono y restringido en frutas, con la finalidad de incentivar la prdida de peso,
puesto que est en protocolo para trasplante renal, le han pedido que baje a 80 kg.
Actividad fsica/ejercicio: Ninguna. Refiere le gustara realizar algn ejercicio pero se siente muy agotado la mayor parte del tiempo.
Tabaquismo/ alcoholismo/Drogas: Tabaquismo negado. Consumo espordico de alcohol, 2 copas cada 2 meses.
APEGO O ADHERENCIA: No sigue su plan de alimentacin ya que siente que el plan es muy montono, con poca variedad y raciones muy
pequeas.
RED DE APOYO: Recibe apoyo de su familia, su hijo ser el donador del rin
PERCEPCIONES: Refiere que se le dificulta apegarse a las comidas, ya que sus horarios de trabajo no le permiten comer en casa todos los das, por
lo que pide en restaurantes le cocinen sin sal y raciones pequeas de carne, evitando las sopas.
ETAPA DE CAMBIO: ACCIN. REFIERE HABER ESTADO INTENTANDO PERDER PESO DURANTE EL LTIMO MES, E INTENTADO NO RECUPERAR LO
QUE HA PERDIDO.
MOTIVACIN (1-10) : 10. REFIERE ESTAR PREPARADO PARA CAMBIAR SUS HBITOS DE ALIMENTACIN.
AUTOEFICACIA: CONSIDERA LE SER DIFCIL LOGRAR UN CAMBIO EN SUS HBITOS DE ALIMENTACIN Y SEGUIR UN PLAN ESTABLECIDO YA QUE
SUS RESPONSABILIDADES LABORALES LE EXIGEN MUCHO TIEMPO, SIN EMBARGO ESTA DISPUESTO A IMPLEMENTAR PEQUEOS CAMBIOS QUE LE
AYUDEN A PERDER PESO PARA SER SOMETIDO A UN TRASPLANTE RENAL.
Antropomtricos
Talla: 167 cm Circ. Mueca: 17.6 cm Complexin: Mediana
Peso Actual: 95 kg Peso libre de Edema: 91 kg
IMC: 31 Interpretacin: Sobrepeso
PT: 72.8 kg
%PT: 126.7 Interpretacin: Obesidad
PH: 97 kg %PH: 93.8% Interpretacin: Dficit Leve
PP: 6 kg
%PP: 6.1 Interpretacin: Prdida Leve
Peso Ajustado libre de Edema (KDOQI): 86.5 kg
Ganancia interdialtica: 1.7 kg
% Ganancia de peso: 1.8 % Interpretacin: Ganancia normal
Clnicos
T/A: 160/84
AHF: NEGADOS
APP: DISLIPIDEMIA MIXTA, HIPERURICEMIA.
COMORBILIDADES: DM2 DIAGNOSTICADA EN EL 2009, HAS
DIAGNOSTICADA EN 2006, DISLIPIDEMIA MIXTA
Diagnsticos: IRC secundaria a Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria
Bioqumicos
Fecha: 7 /Feb/2012
Alb: 1.4
BUN: 80/28
Cr: 7.45
Glu:113
Col. Tot: 190
TG: 155
Hb: 11.3
Hto: 36
KtV: 2.05
URR: 65
K: 5
P: 3.9 Na: 143 Ca: 7.5 (Corregido 9.4) Producto Ca-P:
29 CTL: 1206 Transferrina: 117
Ferritina: 760 Cap.
Fijacin Hierro: 107
TIBC: 160
Dietticos
Va de alimentacin: Oral
Distribucin: 58.5% HC, 16.3 % Prot, 25.1 % Lip.
Kcal:
1825 % Adec: 84.2 Dieta hipocalrica
Prot:
74.5 gr %Adec: 71.6 Consumo Deficiente
Electrolitos:
K: 2990 mg (76 mEq) % Adec: 126 % Ingesta Excesiva
61
62
Edad:
61 aos
Talla: 167 cm
Peso Actual: 95 kg
Peso Seco: 95 Peso Anterior: 95 kg
Peso libre de Edema: 93 kg
IMC: 31.5
interpretacin: Sobrepeso
PT: 72.8 kg
%PT: 127.7 Interpretacin: Obesidad
PH: 97 kg %PH: 93.8% Interpretacin: Dficit Leve
PP: 4 kg
%PP: 4.1 Interpretacin: Prdida Leve
Peso Ajustado libre de Edema (KDOQI): 87.9 kg
Circunferencia Cintura: 114.5 cm
PCT: 33 mm(p>95, 275% ) Interpretacin: Exceso de tejido adiposo
CMB: 34.9 cm (p90) Interpretacin: Estado Normal
cAMB: 37.9 cm( p>5, 71.7 %) Interpretacin: Desnutricin
Moderada
PAMB: 24.5 (p >10, 87.8 %) Interpretacin: Desnutricin Leve
Ganancia interdialtica: 3.5 kg
% Ganancia de peso: 3.6 % Interpretacin: Ganancia Adecuada
Clnicos
O
T/A: 155/61
Diagnsticos: IRC secundaria a Glomeruloesclerosis Focal y
Segmentaria. DM2, HAS, Dislipidemia Mixta.
Frecuencia y duracin: 3 veces por semana, 4 hr
FS Prescrito y Real: 350 prescrito, real 314 (89.7%).
Acceso: Catter Permanente Subclavio
Funcionalidad del acceso: Funcional
Presencia de Edema o ascitis: + (2 kg)
Diuresis: 900 ml/24 horas
Proteinuria: 12.1 gr/24 horas
nPNA: 1.14 g/kg/da
Medicamentos:
Prednisona 3 mg/da
Furosemide 40 mg 1-1-1
Losartan 100 mg 1-0-0
Omeprazol 20 mg 1 cada 12 horas
Ezetimiba/Simvastatina 10/10 mg 0-0-1
Linagliptina
Insulina (15-5 Mix.25)
Complementos:
Carbonato de calcio 600 mg 1-1-0
Fecha: 7 /Mar/2012
Alb: 2.0
BUN: 69/22
Cr: 7.44
Glu: 83 Hb: 9.5
Hto: 29.6
K: 5.5
P: 5.6
Na: 140
Ca: 8.1 (Corregido 9.7) Producto Ca-P: 45
CTL: 2240
KtV: 2.05
URR: 69
Fecha: 18/03/12
Alb: 3.2
Cr: 9.2
Glu: 155 Hb: 9.6
K: 4.2
P: 5.4
Ca: 7.86 (Corregido 8.5)
CTL: 2921
Colesterol: 238
Hto: 29
Na: 142
HDL: 39.6
TAG: 403
Dietticos
Va alimentacin: Oral
Kcal:1445 Kcals
% Adec: 55.6 % Dieta Hipocalrica
Prot: 83.5 gr
%Adec: 80.2 % Ingesta Deficiente
Distribucin: 43 % HC, 23 % Prot, 34 % Lip.
Lquidos: 1275 ml/24 horas % Adec: 85% Ingesta Deficiente
K: 1608 mg
% Adec: 68.7 % Ingesta Deficiente
P: 1092 mg
% Adec: 92.7 % Ingesta Adecuada
Na: 1273 mg
% Adec: 108.5 % Ingesta Adecuada
Equivalentes:
D1: 3 F, 1 V, 6 Cer, 8 AOA, 5 Gras.
1300 Kcals. 73.8 gr (23%) Proteina. 111.2 gr (34%) HCO, 63.3 gr (44 %) Lpidos. 940
mg Fosforo, 1636 mg Potasio, 946 mg Sodio.979 ml Agua.
D2: 0F, 0V, 14 Cer, 8 AOA, 3 Gras, 1 Lact.
1315 Kcals. 69.8 gr (21%) Proteina. 170.6 gr (51%) HCO, 41.2 gr (28 %) Lpidos. 716.8
mg Fosforo, 975 mg Potasio, 1885 mg Sodio.1715 ml Agua.
D3: 0F, 3 V, 10 Cer, 9 AOA, 3 Gras, 1 Lact.
1716 Kcals. 106.9 gr (25%) Proteina. 193.6 gr (45%) HCO, 58.7 gr (31 %) Lpidos. 1622
mg Fosforo, 2214 mg Potasio, 990 mg Sodio.1226 ml Agua.
Caractersticas de la Dieta (consumo de alimentos):
En el R24H y diario de 3 das reporta consumo de lcteos (yogurt), y tacos de carnitas
y chicharrn de puerco, as como beber refresco diettico en la comida. Omite
colaciones matutina y vespertina por falta de tiempo. El consumo de hidratos de
63
Realizar 10 minutos al da de caminata ligera, 5 veces por semana. No saltar las colaciones.
Apegarse al horario de alimentos pautado.
Monitoreo: Ingesta de Electrolitos (Diario de 3 das- da dilisis, fin de semana y da no dilisis- y R24H), Composicin corporal y ganancia interdialtica.
Pendiente: Enviar Mens para 7 das va e-mail.
64
Edad:
61 aos
Talla: 167 cm
Peso Actual: 95 kg
Peso Seco: 95 Peso Anterior: 95 kg
Peso libre de Edema: 93 kg
IMC: 29.3
interpretacin: Sobrepeso
PT: 72.8 kg
%PT: 127.7 Interpretacin: Obesidad
PH: 97 kg %PH: 93.8% Interpretacin: Dficit Leve
Peso Ajustado libre de Edema (KDOQI): 87.9 kg
Circunferencia Cintura: 112 cm
PCT: 30 mm(p>95, 260% ) Interpretacin: Exceso de tejido adiposo
CMB: 37.1 cm (p90) Interpretacin: Estado Normal
cAMB: 50.9 cm (p>50, 97.6 %) Interpretacin: Masa Muscular
Promedio
PAMB: 27.6 (p >10, 103 %) Interpretacin: Estado Normal
Ganancia interdialtica: 3.6 kg
% Ganancia de peso: 4 % Interpretacin: Ganancia Adecuada
Fecha: 28 /Abr/2012
Alb: 2.8
BUN: 61/24
Cr: 9.03
Glu: 243
Col. Tot: 145
TG: 261
Hb: 10.8
Hto: 34
KtV: 2.05
URR: 61
K: 6.3
P: 7.8 Na: 140 Ca: 8.8 (Corregido 9.7) Producto Ca-P: 69
CTL: 2760 Transferrina: 229
Hierro: 51 Ferritina: 137.3 Cap. Fijacin Hierro: 227
TIBC: 278
Clnicos
Dietticos
Va alimentacin: Oral
T/A: 152/85
Diagnsticos: IRC secundaria a Glomeruloesclerosis Focal y Kcal: 1684 Kcals 64.8 % Adec: Dieta Hipocalrica
Prot: 113.2 gr
%Adec: 108 % Ingesta Excesiva
Segmentaria. DM2, HAS, Dislipidemia Mixta.
Distribucin: 42.2 % HC, 26.5 % Prot, 27.8 % Lip, Grasa Sat 7.8%
Frecuencia y duracin: 3 veces por semana, 4 horas
Lquidos: 2245 ml/24 horas % Adec: 160 % Ingesta Excesiva
FS Prescrito y Real: 350 prescrito, real 302 (86%).
K: 2501 mg (64 mEq)
% Adec: 106 % Ingesta Excesiva
Acceso: Catter Permanente Subclavio
P: 1394 mg
% Adec: 117 % Ingesta Excesiva
Funcionalidad del acceso: Funcional
Na: 1561 mg (4 gr NaCl)
% Adec: 133% Ingesta Excesiva
Presencia de Edema o ascitis: + (2 kg)
Caractersticas de la Dieta (consumo de alimentos):
Diuresis: 1350 ml/24 horas
En el R24H reporta un consumo excesivo de lquidos, mal apego a los horarios de
nPNA: 0.966 gr/kg/da
alimentacin, consumo de lcteos y mariscos, y nula ingesta de frutas.
TFG: 6 ml/min/1.73 m2
Medicamentos:
Distribucin
Prednisona 3 mg/da
Desayuna: 0 F, 0 V, 3 Cer, 3 AOA, 0 Gras. 3 HCOs
Comida: 0 F, 0 V, 3 Cer, 5 AOA, 3 Gras. 3 HCOs
Furosemide 40 mg 1-1-1
Cena : 0 F, 1 V, 2 Cer, 2 AOA, 1 Gras. 2 HCOs
Losartan 100 mg 1-0-0
Omeprazol 20 mg 1 cada 12 horas
Ezetimiba/Simvastatina 10/10 mg 0-0-1
Linagliptina
Insulina (15-5 Mix.25)
Complementos:
Carbonato de calcio 600 mg 1-1-0
MIS: 6 (Desnutricin Leve)
Energa
2595 Kilocaloras (30 Kcal/Kg Peso Ajustado al Edema)
Protena
104 gr ( 1.2 gr/kg/Peso Ajustado libre de Edema)
Diagnstico.
Seleccin inadecuada de alimentos causada por falta de conocimientos en nutricin, evidenciada por ingesta excesiva de protenas (108
% de adecuacin).
Falta de adherencia a las recomendaciones nutricionales causada por falta de autocontrol, evidenciado por ingesta excesiva de lquidos
65
(160 % de adecuacin).
Objetivos: Favorecer la prdida de peso.
Recomendaciones de electrolitos: Na <1173 mg (<3 gr NaCl); K <60 mEq/da; P <1190 mg/da
Recomendaciones de Lquidos: 1850 ml de Lquidos totales al da, segn diuresis.
Plan: Mtodo de Equivalentes+ Men para 7 das; 1633 Kcals , 105 gr de Protena. 2.2 gr de NaCl (876 mg de Na) , 64.8 mEq K, 1210 mg P. Lquidos
1500 ml/da.
Distribucin: HCO 46 %, Protenas 25.9 %, Lpidos 28.1 %. (3 F a,b, b), 2 V a,c, 9 C, 12 AOA, 3 G y A)
Distribucin de HCO: Des 25 %, Col 15 %, Comida 25 %, Colacin 15 %, Cena 20 % . Raciones de HC: 3-2-3-2-2
P
Educacin
Incrementar la actividad fsica a 4 das por semana, 20 minutos de caminadora y 10 minutos de bicicleta.
Acudir a estrategias para mitigar la sed.
Monitoreo: Ingesta de Electrolitos (Diario de 3 das- da dilisis, fin de semana y da no dilisis- y R24H), Composicin corporal y ganancia interdialtica.
66
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74
Rango Normal
Rango
en
la
Anormalidad
ERC
Albmina
3.5-5 g/dl
>4 g/dl
energtico-proteica,
enfermedad
38-85 UI/L
38-85 UI/L
Amonio
15-110
15-110 g/dL
B12
100-700 pg/mL
100-700 pg/mL
Enfermedad
Inflamatoria
Intestinal,
10-20 mg/dL
60-80 mg/dL
Alto:
Ingesta
gastrointestinal,
proteica
excesiva,
deshidratacin,
sangrado
hipercatabolismo,
9.0-10.5 mg/dL
9.0-10.5 mg/dL
gastrointestinal,
enfermedad
inmovilizacin,
osteolitica,
hiperparatiroidismo
75
Ceruloplasmina
23-43 mg/dL
23-43 mg/dL
Sndrome
Nefrtico,
Kwashiorkor,
Sprue,
Hiperalimentacin.
Cloro
100-106 mEq/L
100-106 mEq/L
Alto:
Exceso
de
sal,
deshidratacin,
acidosis
metablica,
Prdidas
gastrointestinales,
23-30 mEq/L
22 mEq/L
Colesterol
Total
< 200 mg/dL
<150-180
mg/dL
Creatinina
2-15 mg/dL
Mujeres
Hombres
TFG.
Bajo: En dilisis crnica <10 mg/dL indica desnutricin
energtico-proteica y desgaste de musculo.
Protena C Reactiva
Alto:
Artritis,
Enfermedad
de
Crohn,
Lupus
12-300
ng/mL
100 ng/mL
Hombres
10-150
Alto:
sobrecarga
de
Hierro,
deshidratacin,
Inflamacin,
ng/mL
Mujeres
cido Flico
5-20 g/mL
5-20 g/dL
Globulina
2.3-3.4 g/dL
2.3-3.4 g/dL
Alto:
Infeccin,
enfermedad
heptica,
leucemia,
Heptica
crnica,
hiperlipidemia
Bajo: Desnutricin
Glucosa en Ayuno
70-105 mg/dL
70-105 mg/dL
Alto:
<200
mg/dl
DM,
Disfuncin
76
casual
hiperinsulinemia,
abuso
de
OH,
tumores
Hematocrito
33-36 %
37-47 % Mujeres
14-18
Hemoglobina
g/dL
11-12 g/dL
Alto: Deshidratacin
Hombres
12-16
Bajo:
g/dL
Sobrehidratacin,
deficiencia
de
hierro
Mujeres
60-175
Hierro
mg/dL
Hombres
50-170
60-175
mg/dL
Hombres
mg/dL
Mujeres
50-170
mg/dL
Mujeres
sanguneas
por
periodos
prolongados,
crecimiento acelerado.
HDL:>45 mg/dL
Hombre
>55 mg/dL Mujer
LDL:
60-180
mg/dL
VLDL:
25-50
Lipoprotenas
mg/dL
HDL:>45
mg/dL Hombre
>55
mg/dL
Mujer
LDL:
60-180
mg/dL
VLDL: 25-50
Alto:
mg/dL
Bajo:
HDL
(lipoproteinemia
familiar,
ejercicio
(Lipoproteinemia
familiar,
sndrome
excesivo).
LDL/VLDL
HDL:
(hipolipoproteinemia
familiar,
enfermedad
(hipolipoproteinemia
familiar,
Total
Linfocitos
%
de
1500-4000 mm
1500-4000 mm
altitud elevada.
(CTL=
Linfocitos
Baja: Desnutricin
Leucocitos)
Magnesio
1.2-2.0 mEq/L
1.2-2.0 mEq/L
Volumen
80-95 m3
80-95 m3
Alto:
deficiencia
de
acido
flico/B12,
cirrosis,
Corpuscular Medio
(VCM)
77
sndrome
de
realimentacin,
post-
paratiroidectomia, osteomalacia.
Potasio
3.5-5.0 mEq/L
3.5-6.0 mEq/L
hiperglucemia,
uso
excesivo
de
Terapia
con
vomito/diarrea/laxantes
diurticos,
o
abuso
abuso
de
de
OH,
enemas,
15-36 mg/dL
30 mh/dL
irretina
Protenas Totales
6.4-8.3 g/dL
6.4-8.3 g/dL
Hormona
Intacta
Paratiroidea Intacta
pg/mL
10-65
N terminal:
150-300 pg/mL
8-24 pg/mL
C terminal:
50-330 pg/mL
Sodio
136-145 mEq/L
136-145 mEq/L
hiperglucemia,
acidosis
diabtica,
hiperproteinemia.
Capacidad Total de
250-420 g/dL
250-420 g/dL
Alto:
Deficiencia
crnica
de
hierro,
embarazo,
Fijacin de Hierro
(TIBC)
78
Transferrina
mg/dL
215-265 mg/dL
Alta:
Hombre
250-380 mg/dL
Mujer
Mujer
20-50 % Hombres
20 %
Hombre
250-380
Saturacin
de
mg/dL
15-50 % Mujeres
Transferrina
Deficiencia
crnica
de
hierro,
embarazo,
hepatitis aguda.
Bajo: cirrosis, desnutricin, enfermedad o infeccin
crnica, deficiencia de hierro.
40-160
Triglicridos
mg/dl
<200 mg/dL
hombres
35-135
sndrome nefrtico.
Mujer
2.1-8.5
cido rico
Zinc
2.1-8.5
mg/dL
hombres
hombres
Mujer
Mujer
85-120 g/dL
85-120 g/dL
Producto
Calcio
<55 mg/mL
Fosforo (Ca x P)
(McCann L, 2005)
79
del
Signos
Descripcin
Nutrimento
Falta de brillo
Protena
Delgado y escaso
Protena/biotina/Zinc
Despigmentado
Protena
Cuerpo
Cabello
Cara
Desprendimiento
Protena/Zinc/cidos
fcil
grasos esenciales
Despigmentacin
Protenas/Caloras
Disebcea
Complejo B
de los folculos.
Ojos
Xerosis conjuntival
Resequedad en ojos
Vitamina A
Manchas de Bitot
Vitamina A
de la conjuntiva.
Lengua
Mucosas
Xerosis Corneal
Vitamina A
Keratomalacia
Reblandecimiento de la cornea
Vitamina A
Atrofia Papilar
Hierro
Estomatitis angular
Riboflavina
Queilosis
Complejo B
Palidez
Encas
Piel
Hierro
Sangrado
Vitamina C
Rojo brillante
Vitamina A
Ulceraciones
Inflamacin
Xerosis
Reseca y escamosa
Hiperqueratosis
Vitamina A
Folicular
queratina
Petequias
Vitamina C, K
rotos.
Uas
Dermatitis Pelagrosa
Hiperpigmentacin de la piel
Niacina
Coiloniquia
Hierro
Grietas transversales
Vitamina C
Manchas Blancas
Manchas blancas en la ua
Zinc
Vitamina C y D
Vitamina D
Musculo/
Crecimiento
Esqueltico
Articulaciones
Rosario costal
de
(McCann L, 2005)
80
Hipokalemia
Hiperkalemia
Laboratorio
<3.5 mEq/L
>6.0 mEq/L
Muscular/Esqueltico
Cansancio
muscular
general,
Efectos Cardiacos
Taquicardia.
Bradicardia
Gastrointestinales
vmitos,
de nauseas y diarrea.
constipacin,
distencin
abdominal, anorexia
Sistema Nervioso
Letargo, apata
(McCann L, 2005)
81
Edema
Tobillo
1 kg
++
Rodilla
3-4 kg
+++
Raz de la pierna
5-6 kg
+++
Anasarca
10-12 kg
(Martins, 2004)
82
Nutrimento
Alcohol
Antibiticos Cycloserina
Neomicina
Isoniazida
Tetraciclina
Deficiencia de Piridoxina
Deficiencia de Ca++, Mg++, Hierro y Zinc.
Incremento en orina de potasio y magnesia. Hipokalemia
Tobramicina
Anticidos
Anticoagulantes
Disminucin de vitamina K
Anticonvulsionantes
Phenobarbital
Anti-Gota
AINES
Corticoesteroides
Diurticos
Hipocolesterolemicos
Laxantes
Incremento en excrecin de grasa en heces, Ca++, K+, Mg, lquidos, caroteno y algunas
vitaminas.
Aceite Mineral
(McCann L, 2005)
83
de
Diagnostico
de
la
evaluacin
de
Diagnostico
para
la
evaluacin
Adecuacin
energa
nutrimentos
<90 %
90 a 110%
>110 %
de
(Haua K, 2010)
84
Medicamento Afectado
Accin
Litio
potasio
Ciclosporina,
Jugo de toronja
nifedipino,
Disminuye
la
presistmica
eliminacin
causando
Prdida
excesiva
de
K,
disrritmia cardiaca.
Inhibidores
Sustitutos de Sal
Fuentes
de
Tiramina/dopamina
(hgado,
de
la
Enzima
convertidora de Angiotensina
Potasio
Inhibidores de la Monoamino
Oxidasa
etc.)
(McCann L, 2005)
85
de
Uso
Comentarios / Efectos
Ansiedad/ Depresin
Gripa
San Juan
Equinacea
inmunosupresores.
Ajo
Ginseng
Dislipidemia/Proteccin al
corazn
Estrs,
TA,
depresin,
memoria
Ginkgo
Memoria, Concentracin
Biloba
Valeriana
Insomnio
Feverfew
(McCann L, 2005)
86
(Fouque d, 2007)
87
Ejemplos de aplicacin
adherencia.
de
los
mensajes
al
estado
de estrategias de retroalimentacin.
conducta no saludable.
Establecimiento de metas
Ayudar al paciente a identificar sus metas en materia de salud. Una vez identificadas,
establecer metas intermedias, es decir, metas a corto plazo que consisten en pequeos
cambios de la conducta, que a la larga lograran un cumplimiento de la meta final. Es
necesario monitorear constantemente el progreso de las metas pautadas, y establecer
nuevas metas cuando sea necesario. Cuando stas no son cumplidas, es importante
evaluar las razones por las cuales no se cumpli y replantear nuevas.
Resolucin de problemas
Utilizar escenarios o ejemplos de situaciones del pacientes que logren una mejor
adherencia al tratamiento, posteriormente discutir como dichas situaciones pueden ser
resueltas. El hecho de preveer posibles recaidas es una buena estrategia de resolucin
de problemas, sobre todo cuando se cursan por situaciones de alto riesgo de conductas
no saludables o adherencia nula.
establecidas. Hacerle ver que experiencias previas no tienen por qu predecir futuros
Reforzamiento positivo
K/DOQI, 2007
88
Ingesta Recomendada
Grasa Saturada
Grasa polinsaturada
Grasa monoinsaturada
Grasa total
Hidratos de Carbono
Fibra
20-30 gr/da
Protena
Colesterol
<200 mg/da
Caloras Totales
(K/DOQI, 2003)
89