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SEMIOLOGIA
ANATOMIA APLICADA E FISIOLOGIA DO OLHO E EXAME OFTALMOLGICO
(Professora Isabella Queiroga)
A oftalmologia uma especialidade da Medicina que investiga e trata as doenas relacionadas com a viso,
com os olhos e seus anexos, alm dos erros de refrao apresentados pelo olho. Assim como vrias outras
especialidades da medicina, tem vrias sub-especialidades, entre elas a oftalmo-pediatria, a plstica ocular, doenas
orbitrias, doenas das vias lacrimais, o estrabismo, o glaucoma, a cirurgia refrativa, retina, etc.
Antes de iniciar o estudo das principais doenas envolvidas com a viso, devemos entender a anatomia
descritiva das estruturas envolvidas e o seu funcionamento fisiolgico. Alm disso, necessrio conhecer as bases do
exame oftalmolgico, para que o nosso estudo e exame clnico seja cada vez mais especfico, objetivo e efetivo.
As rbitas contm e protegem os bulbos oculares (globos oculares) e estruturas visuais das vias acessrias, que
incluem:
Plpebras, que limitam as rbitas anteriormente, controlando a exposio da regio anterior do bulbo do olho.
Msculos extrnsecos do bulbo do olho, que posicionam os bulbos dos olhos e levantam as plpebras
superiores.
Fscia orbital circundando os bulbos dos olhos e os msculos.
Mucosa (conjuntiva) que reveste as plpebras e a face anterior dos bulbos os olhos e a maior parte do aparelho
lacrimal, que a lubrifica.
Todo espao dentro das rbitas no ocupado pelas estruturas anteriores preenchido por gordura orbital, assim
formando uma matriz na qual esto incrustadas as estruturas da rbita.
OBS1: Revestindo todo o globo ocular e a esclera, existe um tecido conjuntivo denominado de cpsula de Tenon; superficialmente a
esta cpsula principalmente, na regio anterior do bulbo ocular existe um tecido bastante fino e vascularizado chamado de
conjuntiva. O epitlio conjuntival se inicia desde as margens do epitlio da crnea, recobrindo a superfcie escleral do olho (na forma
de conjuntiva bulbar ou ocular) at a regio onde se rebate na forma de um ngulo (conhecido como frnix conjuntival) para se
continuar como conjuntiva palpebral, recobrindo a face interna das plpebras. Este fundo de saco formado pelos dois folhetos da
conjuntiva desmistifica o medo que alguns pacientes referem em usar lentes de contato, garantindo que elas podem se perder em
regies mais profundas da rbita.
Tnica vascular do bulbo ocular.
A tnica vascular do bulbo do olho (tambm denominada de vea ou trato uveal) formada pela coride, pelo
corpo ciliar e pela ris.
A coride, uma camada marrom-avermelhada escura situada entre a esclera e a retina, forma a maior parte da
tnica vascular do bulbo do olho. Dentro deste leito vascular pigmentado e denso, vasos maiores da lmina vascular
esto localizados externamente (perto da esclera). Os vasos mais finos (presentes na lmina coriideo-capilar) so mais
internos, adjacentes camada fotossensvel avascular da retina, que supre com oxignio e nutrientes. Ingurgitada com
sangue durante a vida, essa camada responsvel pelo reflexo do olho vermelho que ocorre na fotografia com flash
que alcance a retina.
O corpo ciliar uma estrutura muscular vascularizada
que une a coride circunferncia da ris. O corpo ciliar
fornece fixao para o cristalino por meio dos ligamentos
suspensores; a contrao e o relaxamento do msculo liso do
corpo ciliar controlam a espessura do cristalino (e, portanto, o
seu poder refrativo de focalizao). As pregas na superfcie
interna do corpo ciliar os processo ciliares secretam humor
aquoso, que preenche as cmaras anterior e posterior do
segmento anterior do olho. Este humor aquoso ser drenado,
ento, na cmara anterior do olho, em nvel do epitlio
trabecular e do canal de Schlemm (seio venoso da esclera). A
cmara anterior do olho o espao entre a crnea
anteriormente e a ris/pupila posteriormente; a cmara
posterior do olho est situada entre a ris/pupila
anteriormente e a face anterior do cristalino e corpo ciliar
posteriormente.
A ris, que literalmente est sobre a superfcie anterior
do cristalino, considerada um diafragma contrtil fino com
uma abertura central, a pupila, para dar passagem luz. A ris
constitui a parte mais visvel e colorida do olho dos
vertebrados.
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posies de objetos com relao ao olho. O msculo ciliar tambm inervado pelo N. oculomotor (III par craniano), que
inerva o msculo esfncter da pupila. Contudo, a acomodao do cristalino no s depende da integridade do sistema
nervoso parassimptico, como tambm depende da elasticidade da cpsula do cristalino. Por esta razo, a partir dos 40
anos, a capacidade de acomodao cai gradativamente (processo conhecido como presbiopia), uma vez que a cpsula
perde a sua elasticidade e o msculo ciliar perde a sua fora contrtil, fazendo com que a focalizao para perto esteja
prejudicada. Por esta razo, indivduos mais velhos tendem a afastar seus instrumentos de leitura para conseguir
focalizar, uma vez que a aproximao no provoca mais uma boa acomodao do cristalino.
Tnica interna do bulbo ocular.
A tnica interna do bulbo ocular praticamente composta pela retina.
A retina composta por 10 camadas distintas, mas que podem ser resumidas
a 3, a depender da presena das clulas envolvidas com a via ptica: a
camada mais externa das clulas fotorreceptoras; a camada intermediria das
clulas bipolares; e a camada mais profunda, em contato com o humor vtreo,
das clulas ganglionares, cujos axnios compem o N. ptico.
Macroscopicamente, a retina formada por duas partes funcionais
com locais distintos: uma parte ptica (visual) e uma parte cega (no-visual).
A parte ptica da retina sensvel aos raios luminosos visuais e
possui dois estratos: um estrato nervoso e um estrato pigmentoso. O
chamado descolamento da retina consiste na separao destas duas
camadas devido presena de lquidos entre elas.
A parte cega da retina uma continuao anterior do estrato
pigmentoso e uma camada de clulas de sustentao sobre o corpo
ciliar (parte ciliar da retina) e a superfcie posterior da ris (parte irdica
da retina), respectivamente.
OBS5: A retina deve ser entendida como um prolongamento do sistema nervoso central dentro do globo ocular. As demais partes do
olho apresentam origem embrionria diferente. por esta razo que as doenas da retina so consideradas graves.
O fundo do olho a parte posterior do bulbo do
olho, onde podemos encontrar a mcula ltea (bem no plo
posterior do olho) e o disco ptico (mais medial/nasal e
superior, com relao mcula ltea).
A rea deprimida e circular denominada de disco
do nervo ptico (papila ptica ou, simplesmente, disco
ptico), onde os axnios das clulas ganglionares se unem
para constituir o N. ptico e deixar o globo ocular atravs da
lmina crivosa (que atravessa o forame escleral posterior ou
canal escleral), conduzindo, alm das fibras sensitivas
relacionadas com a viso, os vasos que entram no bulbo do
olho (como a artria central da retina, um ramo da artria
oftlmica). importante ressaltar que, como o disco ptico
no contm fotorreceptores, ele insensvel luz.
Consequentemente, esta parte da retina costuma ser
denominada de ponto cego. Como as fibras nervosas
tendem a ocupar espaos mais perifricos dentro de
bainhas, indivduos normais podem apresentar escavaes
do disco ptico como variao anatmica. Contudo, no
glaucoma, na medida em que as fibras mais centrais vo
sendo destrudas, a escavao aumenta.
Lateralmente ao disco ptico, ocupando o plo posterior do globo ocular, encontramos a mcula ltea (do latim,
ponto amarelo). A cor amarela da mcula s visvel quando a retina examinada com luz sem vermelho. A mcula
ltea uma pequena rea oval da retina, com cones fotorreceptores especiais e em maior nmero, sendo assim, uma
rea especializada para acuidade visual. No centro da mcula ltea, h uma pequena depresso denominada de fvea
central (do latim, depresso central), a rea de viso mais aguda e apurada. Os motivos que fazem com que a mcula
ltea seja a rea de melhor acuidade visual so:
Presena de um maior nmero de cones fotorreceptores especiais.
Proporo de um cone para cada clula ganglionar. Nas demais regies da retina, existem vrios bastonetes
convergindo para uma nica clula bipolar.
Presena da fvea, que nada mais que o afastamento centrfugo das demais camadas retinianas, fazendo com
que a luz incida diretamente na camada de clulas fotorreceptoras.
OBS : O ceratocone consiste em uma distrofia da crnea noinflamatria que cursa com uma deformidade desta estrutura, a qual
passa a apresentar no mais um formato de uma calota convexa
externamente, mas sim, adquire a forma de um cone, com uma
convexidade bem mais acentuada. Esta deformidade altera a nitidez
da viso, na forma de um astigmatismo irregular. A correo
temporria pode ser feita por meio do uso de uma lente de contato
rgida; contudo, para casos mais avanados, a correo mais
adequada o transplante de crnea.
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OBS : O uso de lentes de contato no considerado um evento fisiolgico, no que diz respeito homeostase da crnea.
Como sabemos, um dos motivos pelos quais a crnea transparente fato de ela ser avascular e, portanto, sua
nutrio depende do humor aquoso (banhando a sua face interna), dos vasos do limbo (regio de transio entre a
esclera e a crnea) e do oxignio do prprio meio ambiente. Durante a noite, a oxigenao da crnea garantida pelos
vasos da face interna da plpebra. Quando se aplica uma lente de contato por sobre a crnea, cria-se uma interface que
diminui a oxigenao da mesma, seja durante o dia ou durante a noite. Portanto, absolutamente contra-indicado dormir
portando lentes de contato.
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OBS : A catarata consiste em um processo de opacificao do cristalino, que pode ocorrer de forma natural,
acompanhando o envelhecimento. A opacificao diminui a capacidade refratria do cristalino, comprometendo a viso.
Este processo pode ser acelerado em algumas condies, as quais devem ser tratadas.
As fibras originadas a partir do quiasma ptico formam, ento, o chamado tracto ptico
(contendo, portanto, fibras da retina temporal do olho ipsilateral e da retina nasal do olho
contralateral), que se dirige at o corpo geniculado lateral, em nvel do diencfalo. Da, partem
axnios que formam a radiao ptica, por onde o estmulo visual alcana as reas primrias visuais
do lobo occipital.
Diante da complexidade anatmica da via ptica, nota-se que leses em diferentes nveis da
mesma causaro distrbios visuais especficos, mas que podem facilmente indicar o ponto
acometido. Tais leses sero mais bem detalhadas em prximos captulos. Contudo, em resumo,
temos:
Leso de um nervo ptico (A, na figura ao lado): cegueira total do olho acometido.
Leso da parte mediana ou central do quiasma ptico (B): hemianopsia heternima
bitemporal por leso das fibras da retina nasal (como ocorre no tumor de hipfise com
grandes dimenses).
Leso da parte lateral do quiasma ptico (C): hemianopsia nasal do olho do mesmo lado da
leso (por prejuzo das fibras da retina temporal, que no cruzam no quiasma).
Leso do tracto ptico (D): hemianopsia homnima contra-lateral leso (esquerda, se a
leso for no tracto ptico direito, como mostra o exemplo), mas com ausncia do reflexo
fotomotor (pois a leso acontece antes que as fibras do tracto ptico se destaquem para
alcanar a rea pr-tectal, responsvel por integrar tal reflexo, como veremos adiante).
Leso da radiao ptica ou do crtex visual primrio (D e F): hemianopsia homnima
contra-lateral leso com manuteno do reflexo fotomotor.
FISIOLOGIA DA VISO
Para entendermos o mecanismo fisiolgico, devemos tomar conhecimento que a viso dividida em trs etapas:
(1) a etapa ptica, que depende basicamente dos sistemas de lentes do bulbo ocular (crnea, humor aquoso, cristalino e
humor vtreo); (2) a etapa fotoqumica, em que o estmulo luminoso
convertido em impulso nervoso, em nvel das clulas
fotorreceptoras; e, por fim, a (3) etapa neurossensorial, que
representa o percurso que o estmulo nervoso atravessa ao longo do
sistema nervoso, desde as fibras do nervo ptico at os lbios do
sulco calcarino do lobo occipital.
Etapa ptica: a luz que reflete dos objetos deve entrar no
nosso olho e chegar retina com o mnimo de alteraes,
disperses e reflexes possveis. Para tanto, deve passar
pela crnea e seguir pelo humor aquoso, pupila, humor
vtreo e, por fim, incidir na retina ptica na mcula ltea,
mais especificamente. A luz passa ento por todas as
camadas da retina ate alcanar a camada das clulas
fotorreceptoras. Caso a luz esteja sendo projetada antes
da retina, temos um quadro de miopia; caso a luz esteja
sendo projetada para depois da retina, temos um quadro
de hipermetropia.
Etapa fotoqumica: nesta etapa, ocorre a transduo do sinal: o estmulo luminoso transformado em estmulo
eletro-qumico por meio das clulas fotorreceptoras: os cones e os bastonetes. No nosso organismo, o caroteno que ingerimos na dieta clivado dando origem a duas molculas chamadas de retinol (vitamina A).
Este retinol, por ser lipossolvel, absorvido no intestino junto aos quilomicrons e transportado at o fgado.
Este rgo capaz de produzir uma substancia capaz de transportar o retinol para todo o corpo. Nos demais
tecidos, o retinol sofre oxidao, saindo da forma alcolica para uma forma aldedica (retinal), podendo ser
transformado tambm em uma forma cida (cido retinico). No olho, o retinol transforma-se em retinal,
composto insaturado que pode se apresentar em uma configurao trans ou cis (sendo, mais comumente,
classificado como retinal 11-cis, em que a dupla ligao est entre o carbono 11 e 12).
Na membrana plasmtica das clulas receptoras existe uma protena chamada opsina, que tem uma afinidade
pelo retinal 11-cis. Ao se ligar a este composto, forma a conhecida rodopsina, que uma protena de
membrana que possui o retinal 11-cis em sua constituio. Quando a luz incide na retina, o retinal perde sua
configurao cis e passa a apresentar uma conformao trans, perdendo a afinidade pela opsina.
Com isso, a opsina sofre uma mudana conformacional, formando a metarrodopsina, que ativa uma protena
G, ativando a subunidade alfa, que por sua vez, ativa a guanilato ciclase, controlando a concentrao de
GMPc. Contudo, diferentemente das demais clulas excitveis, as fotorreceptoras se ativam quando esto
hiperpolarizadas, obtendo este estado por meio do fechamento de canais de sdio e da excreo ativa destes
ons, o que faz com que o interior da clula torne-se mais negativo que o comum.
Etapa neurossensorial: consiste no percurso que o estmulo sinptico viaja ao longo do sistema nervoso at
alcanar o lobo occipital. Primeiramente, o estmulo passa por entre as clulas do epitlio neurossensorial da
retina, passando pelos cones e bastonetes, clulas bipolares e clulas ganglionares. Estas formaro, por meio
de seus prolongamentos, o N. ptico, que guiar o estmulo at o quiasma ptico. Deste, o estmulo visual
prossegue pelo tracto ptico, corpo geniculado lateral e, enfim, radiaes pticas, que se encerram nos lbios do
sulco calcarino do lobo occipital.
No que diz respeito ao estudo da fisiologia da viso, devemos entender algumas propriedades bsicas que j
foram mencionadas durante o estudo anatmico do aparelho ptico, mas que sero novamente listadas devido a sua
importncia no mecanismo fisiolgico deste sentido. Tais propriedades so descritas logo a seguir.
TRANSPARNCIA DA CRNEA
Em resumo, podemos apontar os seguintes motivos que fazem com que a crnea seja transparente:
Ser uma estrutura avascular;
Apresentar lamelas de colgeno distribudas de um modo regular (diferentemente da esclera);
Apresentar, em seu endotlio, uma bomba que joga ons constantemente para dentro do humor aquoso, fazendo
com que saia mais gua da crnea, a qual mantida em um estado de desidratao relativo. Por esta razo, se
h edema na crnea, h prejuzo da viso.
REFLEXO FOTOMOTOR
Alm da transparncia do sistema de lentes do olho, necessrio um
ajuste automtico da quantidade de luz que adentra o olho para que a viso seja
adequadamente calibrada. Este ajuste acontece graas inervao autonmica
da ris que, em resposta ao estmulo luminoso captado pelo N. ptico, a pupila se
dilata ou se contrai.
Quando a luz que incide na retina muito intensa, o nervo ptico conduz o
estmulo at a rea pr-tectal do mesencfalo, de onde partem axnios que se
comunicam com o ncleo autnomo do N. oculomotor, dos dois lados. Em
resposta, ocorre contrao bilateral do msculo esfncter da pupila, o que causa o
fechamento da pupila (miose).
Quando a luminosidade pouco intensa como ocorre no escuro o N.
ptico envia as informaes para a chamada rea tectal, de onde fibras se
comunicam com o tracto retculo-espinhal e levam informaes at o tronco
simptico cervical que, por meio do gnglio simptico cervical superior e do plexo
carotdeo, promovem a abertura da pupila (midrase).
ACOMODAO DO CRISTALINO
Quando os olhos so desviados de um objeto longnquo para objetos prximos, a contrao dos msculos
retos mediais provoca a convergncia dos eixos oculares, os cristalinos se espessam para aumentar o seu poder
refrativo pela contrao dos msculos ciliares, e as pupilas se contraem para restringir as ondas luminosas parte
central, mais espessa, do cristalino.
Os impulsos aferentes deste reflexo de acomodao do cristalino
cursam pelo nervo ptico at o crtex visual no lobo occipital. O crtex
visual, por sua vez, conectado ao campo ocular do lobo frontal (rea 8 de
Brodmann). Desse ponto, as fibras corticais descem at os ncleos
oculomotores no mesencfalo. O nervo oculomotor, por sua vez, cursa fibras
para os msculos retos mediais e os ativam. Algumas das fibras corticais
descendentes fazem sinapses nos ncleos parassimpticos (ncleos de
Edinger-Westphal) do nervo oculomotor dos dois lados. As fibras prganglionares parassimpticas cursam, ento, pelo nervo oculomotor para
fazer sinapse com o neurnio ps-ganglionar presente no gnglio ciliar na
rbita. Por fim, as fibras parassimpticas ps-ganglionares, por meio dos
nervos ciliares curtos, chegam at o msculo ciliar (responsvel por
acomodar o cristalino) e o msculo constritor da pupila da ris (responsvel
por causar a miose).
Esta acomodao do cristalino torna o olho capaz de modificar o foco da viso, tornando o poder refrativo do
olho muito mais potente.
EXAME OFTALMOLGICO
O exame oftalmolgico inclui um histrico dos sintomas e sinais
apresentados pelo paciente e testes para verificar a funo visual e exames
fsicos dos olhos com o auxlio de equipamentos especiais. De fato, o exame
oftalmolgico requer uma srie de equipamentos especiais e que, comumente,
no so utilizados nas demais reas mdicas.
Embora estes recursos pticos sejam necessrios e de alto custo,
existem certos exames que podem ser feitos com o uso de equipamentos mais
bsicos, de fcil acesso e manuseio. Dentre eles, podemos citar os
demonstrados na figura ao lado:
Um colrio anestsico (como a proparacana Anestalcon), til para pequenos procedimentos (como remoo
de corpo estranho ou para a realizao da tonometria sem incmodo do paciente) ou mesmo para preceder a
instilao de um outro colrio um colrio midritico facilitando a penetrao deste.
OBS : A criana tem uma capacidade de acomodao do cristalino praticamente perfeita. Por meio deste mecanismo, o
cristalino capaz de corrigir hipermetropia ou aumentar miopia, dificultando a medida do grau (dioptria) do pequeno
paciente. Para saber o grau exato dos culos, necessrio anular a acomodao (bloqueando o msculo ciliar e,
consequentemente, dilatando a pupila). Normalmente, a criana permanece com a pupila dilatada por 12 a 24 horas.
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OBS : A atropina (colrio 0.5% e 1.0%) um parassimpatoltico que atua como um forte cicloplgico e de ao
prolongada (at 10 dias). Por esta razo, contra-indicado na realizao de exames oftalmoscpicos. usado
frequentemente nas inflamaes oculares.
ANAMNESE
Antes de mais nada, necessrio identificar o paciente pelo nome, garantindo, assim, o incio de uma boa
relao mdico-paciente. Alm disso, necessrio questionar sobre a idade do paciente parmetro importante para a
avaliao oftalmolgica.
Logo em seguida, necessrio definir a queixa principal e suas circunstncias: Modo de
incio/Durao/Freqncia; Localizao/Lateralidade; Gravidade; Influncias/Circunstncias de aparecimento; Sintomas
associados; Medidas teraputicas testadas; etc.
Ainda durante a anamnese, preciso pesquisar fatores de risco, tais como:
Histria ocular pregressa;
Alergias e atopias em geral
Medicaes oculares;
Histria social
Histria clnica e cirrgica geral;
Histria familiar
Medicaes sistmicas
QUEIXAS MAIS COMUNS
As queixas mais comuns durante o exame oftalmolgico so:
Distrbios da viso
Perda da viso central.
Perda da viso perifrica localizada (escotomas) ou difusa (p.ex., hemianopsia).
Alteraes qualitativas da imagem: micropsia (quando o paciente enxerga as coisas menores do que
realmente so), macropsia (quando enxergam as coisas maiores), metamorfopsia (viso distorcida dos
objetos).
Diplopia (viso dupla): monocular (que acontece mesmo quando um dos olhos ocludo; est mais
relacionada a causas refrativas: catarata e astigmatismo, por exemplo) ou binocular (relacionada a
transtornos da motilidade ocular, como no estrabismo).
Floaters ou Moscas volantes, que representam manchas mveis no campo de viso. Podem estar
relacionadas a alteraes progressivas do vtreo, ou mesmo indicar distrbios mais srios, como uvetes
posteriores.
Fotopsias (flashes de luz), como relmpagos.
Dor periocular: poucas vezes est relacionada com o globo ocular. As principais causas so: sinusopatias,
transtornos da articulao temporo-mandibular, etc.
Dor retrobulbar
Aparncias anormais
Ptose;
Proptose e exoftalmia;
Enoftalmia (olho atrfico);
Blefarite (processo inflamatrio da plpebra);
Desalinhamento dos olhos (estrabismo);
Vermelhido;
Anisocoria (assimetria nos dimetros pupilares).
Outras queixas: hordolo (tersol), ptergeo (carnosidade no olho), hemorragia subconjuntival (tem resoluo
espontnea).
No olho mope, a distncia axial maior do que no emtrope, pois o foco antes da retina. Deve-se, ento,
aumentar a distncia do foco utilizando lentes bicncavas. Por conveno, as lentes biconcavas so numeradas
com valores refrativos negativos de dioptrias Ex: 2,5D
No olho hipermtrope, a distncia axial menor do que no emtrope, pois o foco atrs da retina. Deve-se
diminuir a distncia do foco utilizando lentes convexas. Por conveno, as lentes convexas so numeradas com
valores refrativos positivos de dioptrias. Ex: + 2,5D
No olho com astigmia utiliza-se lentes cilndricas ou esfricas de forma a equalizar a refrao de menor ou maior
curvatura.
MEDIDA DA ACUIDADE VISUAL
Consiste na primeira etapa do exame fsico
oftalmolgico. A medida da acuidade visual feita atravs
de tabelas padronizadas para este fim. As tabelas
apresentam letras em variados tamanhos; para pacientes
que no sabem ler, pode-se optar por tabelas com
desenhos ou com a letra E virada em vrias posies
(tabela de Snellen; neste exame, solicita-se ao paciente
que indique o sentido das pernas da letra E: para direita,
para esquerda, para cima ou para baixo).
O valor da acuidade visual do paciente dado
atravs de uma relao com numerador e denominador:
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Considera-se a viso normal aquele indivduo que apresenta um ndice de acuidade visual de 20/20 (em ps),
6/6 (em metros) ou 1 (na razo). Se, por exemplo, um indivduo apresenta acuidade visual de 20/80, significa dizer que
este v uma imagem a uma distncia de 20 ps o que um indivduo normal capaz de ver, o mesmo objeto, a uma
distncia de 80 ps.
Portanto, um paciente com ndice 20/20 significa dizer que ele capaz de ver um objeto a uma distncia de 20
ps, de forma que uma pessoa normal consiga ver o mesmo objeto nesta mesma distncia e, por isso, o paciente est
dentro do parmetro considerado normal.
Teste da acuidade visual para longe.
A realizao do exame se baseia no seguinte protocolo:
1. Pea ao paciente para ficar em p ou sentar a uma determinada distncia do teste (a 6 metros de uma tabela de
parede bem iluminado o ideal). Se uma tabela projetada utilizada, a distncia pode variar. O tamanho do
opttipo projetado deve ser focalizado a ajustado para equivaler acuidade de Snellen corresponde distncia
utilizada. A maior parte das clnicas equipada com tabelas projetadas aferidas para distncias
predeterminadas.
2. Oclua o olho esquerdo. Pergunte ao paciente ou certifique-se pessoalmente para ter a certeza de que o material
utilizado para a ocluso no esteja tocando ou pressionando o olho. Observe o paciente durante o teste para ter
a certeza de que ele no esteja conscientemente ou inconscientemente fraudando o teste.
3. Pea ao paciente para falar em voz alta cada letra ou nmero, ou descrever a figura vista nas linhas de opttipos
cada vez menores, da esquerda para a direita ou, alternativamente, conforme voc apontar para determinado
caractere em qualquer ordem, at que o paciente identifique correlatamente somente a metade dos opttipos de
uma linha.
4. Observe a medida de acuidade correspondente impressa naquela linha da tabela. Registre o valor da acuidade
para cada olho separadamente, com e sem correo. Se o paciente no l metade ou menos da metade das
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letras da menor linha de leitura, registra quantas letras ele no leu; por exemplo, 20/40 . Se a acuidade menor
que 20/20, reavalie com um buraco estenopeico de 2,4 mm.
Teste da acuidade visual com buraco estenopeico.
Por vezes, difcil saber identificar em ambulatrios no-oftalmolgicos (que no disponibilizam dos aparelhos
necessrios para uma avaliao adequada) o paciente que est apresentando dificuldade de realizar o teste por estar
necessitando de um culos com lente corretora (isto : um indivduo mope ou hipermetrope). necessrio saber
diferenciar esta situao de um indivduo com retinopatia diabtica, por exemplo o tratamento diferente: para o
primeiro, devemos encaminhar para um oftalmologista para que este indique as lentes corretas para resolver o caso;
para o segundo, devemos tratar a sua glicemia de forma radical. Para diferenciar tais casos, podemos optar por utilizar
um papel com um furo no meio, e solicitar ao paciente que tente enxergar a tabela de acuidade visual atravs do furo.
Se, depois de feito isso, o paciente relatar melhora, significa dizer que o problema , realmente, a falta de culos. O furo
no papel conhecido como buraco estenopeico faz com que os raios luminosos sejam direcionados pelo centro de
todo o sistema ptico, o que faz com que o paciente enxergue melhor mesmo com desajustes do sistema de lentes
pticas. O teste da acuidade visual com buraco estenopeico segue o seguinte protocolo:
1. Posicione o paciente e cubra o olho que no est sendo testado, da mesma forma utilizada no teste de acuidade
para longe.
2. Pea ao paciente que segure o oclusor do tipo buraco estenopeico na frente do olho a ser testado. A correo
habitual do paciente deve ser utilizada durante o teste.
3. Instrua o paciente para olhar para a tabela para longe atravs do buraco estenoipeico nico ou atravs de
qualquer um dos orifcios do buraco estenopeico mltiplo.
4. Pea ao paciente que utilize pequenos movimentos da mo ou dos olhos para alinhar o buraco estenoipeico e
obter a mais ntida imagem da tabela de opttipos.
5. Pea ao paciente que comece a ler a linha com as menores letras que sejam legveis conforme o determinado
nos testes de viso anteriores sem o uso do buraco estenopeico.
6. Registre a acuidade de Snellen obtida e coloque antes ou depois da anotao a abreviao BE.
Teste da acuidade visual para perto.
O teste de acuidade visual para perto testa, de modo indireto, o reflexo de acomodao do cristalino (e a sua
eventual disfuno a presbiopia, que ocorre em indivduos com mais de 40 anos). Contudo, o teste tambm se
mostrar alterado em casos de hipermetropia acentuada, astigmatismo, etc. Para a realizao deste teste, seguiremos o
seguinte protocolo:
1. Com o paciente utilizando as lentes corretoras habituais para perto e o carto de avaliao para perto iluminado
de modo adequado, instrua o paciente a segurar o carto de teste na distncia especificada no carto.
2. Pea ao paciente que cubra o olho esquerdo.
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3. Pea que o paciente diga cada letra ou leia cada palavra da linha com os menores caracteres legveis do carto.
4. Registre o valor da acuidade separadamente para cada olho na ficha do paciente de acordo com o mtodo de
anotao aceito (veja exemplo abaixo).
5. Repita o procedimento com o olho direito coberto e o olho esquerdo vendo o carto.
6. Repita o procedimento com ambos os olhos vendo o carto de teste.
7. Registre a acuidade binocular avaliada (veja exemplo abaixo).
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1.
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4.
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OFTALMOSCOPIA DIRETA
1.
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