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HISTORIA CLINICA GENERAL

Qu medicamento consume habitualmente

Mdico de Cabecera
Telfono:
Est asociado a algn Servicio de Urgencia?

SI

NO

Debi ser hospitalizado en los ltimos dos aos?

SI

NO

Por qu?
Esta bajo tratamiento mdico por enfermedad?

SI NO

Cul?

Fuma?

SI

NO

Bebe?

SI

NO / Cunto?

/ Cuntos?

Paciente Mujer
Est embarazada?

SI

Ha recibido problema radiante?

Cul?
Es alrgico a alguna droga, como aspirinas, penicilina,

NO

De cuantos meses?
SI

NO

Otros (especificar)

sulfas Anestesias, etc.?

Marque cualquiera de las afecciones que haya tenido con una X

Problemas cardiacos

Sida

Presin sangunea alta

Presin sangunea baja

Epilepsia
Artritis

Enfermedades
Cncer
Fiebre reumtica
Hepatitis
lcera
Sinusitis
Dolor de cabeza

venreas
Diabetes
de

Alteraciones Nerviosas

Adjunta informe medico

Declaro que he contestado todas las preguntas son honestidad
y segn mi conocimiento. Asimismo he sido informado
que los datos suministrados quedan reservados en la
presente Historia Clnica y amparada en el Secreto
Profesional.

estmago
* Otras

*Observaciones

Si el paciente es menor de edad, discapacitado o inconsciente

una persona debe firmar por el. Debe aclarar la relacin del

f irmante con el paciente y nombre.

Firma del paciente o tutor

Aclaracin

DNI

Firma del Profesional

APELLIDO Y NOMBRE

18

48

17

47

16

46

HC

15

45
55

14

44
54

85
84
Tiene dificultad para hablar
Para masticar?
Para abrir la boca?
Tiene movilidad en los dientes:
Estado de los tejidos blandos
Lengua
Carrillos
Presenta Sarro SINO

Firma del paciente o tutor

13

43
53

83

12

11

42
52

82

41
51

81

21

22

23

24

25

31

32

33

34

35

61

62

63

64

65

26

36

27

37

28

38

71
72
73
74
75
Le sangran las encas?
Sale pus de algn lugar de la boca?
Dnde?
Estado de la Higiene bucal:

Labios
Estado gngivo-periodontal
.Piso de boca
Cantidad de dientes
Enfermedad Periodontoal

Aclaracin

DNI

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APELLIDO Y NOMBRE

HC

Diagnostico

Plan de tratamiento

Firma del paciente o tutor

Aclaracin

DNI

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