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COMUNICACIN BREVE

Movimiento costal paradjico durante la inspiracin


(signo de Hoover) en pacientes hospitalizados
por disnea
E. Garca Pachn e I. Padilla Navas
Seccin de Neumologa y Servicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario de Elche. Alicante.

Objetivo. Estudiar la frecuencia y utilidad


diagnstica del signo de Hoover (movimiento
costal paradjico durante la inspiracin) en
pacientes hospitalizados por disnea.
Material y mtodos. Se incluyeron en el estudio
268 pacientes que ingresaron por disnea en un
servicio de Medicina Interna. Los pacientes fueron
explorados el primer da del ingreso para
determinar la presencia del signo de Hoover.
Resultados. El signo de Hoover estaba presente
en 62 de los 82 pacientes diagnosticados
de enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC) (sensibilidad: 76%), en 3 de 101 (3%)
con insuficiencia cardaca congestiva,
en 3 de 23 (13%) con asma y en 6 de 62 (10%)
con otros diagnsticos. La especificidad
del signo de Hoover para diagnosticar EPOC
fue del 94%.
Conclusiones. El signo de Hoover es un hallazgo
frecuente en pacientes hospitalizados con EPOC
y est presente muy pocas veces en pacientes sin
enfermedad pulmonar obstructiva. Este signo
aporta informacin til en la evaluacin de
pacientes hospitalizados por disnea.
PALABRAS CLAVE: enfermedad pulmonar obstructiva
crnica, exploracin fsica, diagnstico, disnea,
insuficiencia cardaca.

Paradoxical costal shift throughout inspiration


(Hoovers sign) in patients admitted because of dyspnea

Objective. To study the frequency and diagnostic


usefulness of Hoovers sign (paradoxical costal shift
throughout inspiration) in patients admitted
because of dyspnea.
Patients and methods. 268 patients admitted
because of dyspnea in an Internal Medicine
Department were included in the study. Physical
examination was carried out on the first day of
admission to establish the presence of Hoovers sign.
Results. Hoovers sign was present in 62 patients
of 82 with a diagnosis of chronic obstructive
pulmonary disease (COPD) (sensitivity: 76%),
in 3 patients of 101 (3%) with a diagnosis of
congestive heart failure, in 3 patients of 23 (13%)
with a diagnosis asthma, and in 6 patients of 62
(10%) with other diagnoses. Specificity of Hoovers
sign for EPOC diagnosis was 94%.
Conclusions. Hoovers sign is a frequent finding in
patients admitted because of EPOC and is found
only rarely in patients without obstructive
pulmonary disease. This sign contributes useful
information for the evaluation of patients admitted
because of dyspnea.
KEY WORDS: chronic obstructive pulmonary disease,
physical examination, diagnosis, dyspnea, heart failure.

Garca Pachn E, Padilla Navas I. Movimiento costal paradjico durante la inspiracin (signo de Hoover) en pacientes hospitalizados
por disnea. Rev Clin Esp. 2005;205(3):113-5.

Introduccin
En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC) se han descrito varias alteraciones
del movimiento de la pared torcica 1. Entre stas, el
signo de Hoover es el ms frecuente y el ms fcil
de reconocer clnicamente en la exploracin fsica,
aunque ha sido frecuentemente olvidado. Durante la
inspiracin el margen costal lateral se desplaza ligeramente hacia fuera y arriba. El signo de Hoover
consiste en el desplazamiento paradjico del mar-

Correspondencia: E. Garca Pachn.


Seccin de Neumologa.
Hospital General Universitario de Elche.
03203 Elche (Alicante).
Correo electrnico: egpachon@hotmail.com
Aceptado para su publicacin el 10 de octubre de 2003.

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gen costal lateral hacia la lnea media durante la inspiracin 2, y ha sido clsicamente descrito como un
hallazgo en la exploracin fsica de pacientes con
limitacin al flujo areo 1-3. Este movimiento paradjico ha sido atribuido a la traccin del diafragma (aplanado en estos pacientes) sobre la pared costal lateral 2.
La presencia del signo de Hoover se ha observado
en el 58% y en el 77% en dos series de pacientes
con limitacin al flujo areo en situacin estable 1,3.
Sin embargo, no se ha evaluado la utilidad diagnstica
de este signo en pacientes con disnea aguda. Aunque
en estos pacientes la historia clnica puede ser muchas
veces til 4, varios estudios han demostrado que con
frecuencia persiste un elevado grado de incertidumbre
diagnstica 5-8. El objetivo de nuestro estudio fue determinar la frecuencia del hallazgo del signo de Hoover
en pacientes hospitalizados con disnea y evaluar su utilidad diagnstica en este grupo de pacientes.

Rev Clin Esp. 2005;205(3):113-5

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GARCA PACHN E, ET AL. MOVIMIENTO COSTAL PARADJICO DURANTE LA INSPIRACIN (SIGNO DE HOOVER)
EN PACIENTES HOSPITALIZADOS POR DISNEA

Material y mtodos
Se incluyeron en el estudio 268 pacientes ingresados de forma consecutiva en un servicio de Medicina Interna por disnea o en los que la disnea fuera el componente principal del
conjunto de sus sntomas. Los pacientes fueron examinados
con la cama a 45 el primer da de su ingreso por el mismo
mdico, que desconoca otros datos clnicos o radiolgicos.
Se consider presente el signo de Hoover cuando el movimiento costal paradjico durante la inspiracin era evidente.
En los casos dudosos el signo se consider ausente.
El diagnstico final de cada paciente fue el que cada mdico
responsable estableci en el informe de alta tras realizar los
estudios diagnsticos que consider necesario (incluyendo a
su criterio espirometra o ecocardiografa) y sin que existiera un protocolo especfico (un criterio similar ha sido previamente usado por otros autores 8). Los mdicos responsables conocan la realizacin del estudio, pero ignoraban el
signo fsico que estaba siendo evaluado.
Se estableci la frecuencia del signo de Hoover para cada
diagnstico y se determinaron la sensibilidad, especificidad,
valor predictivo positivo y negativo y razn de probabilidad
(o de verosimilitud) (RP) positiva y negativa (con los intervalos de confianza al 95%) para el diagnstico de EPOC en el
conjunto de los pacientes y para diferenciar EPOC e insuficiencia cardaca congestiva (ICC).

Resultados
La edad de los 268 pacientes fue, en promedio, de 70
aos (intervalo: 15-100 aos). Eran 155 (56%) varones
y 113 (42%) mujeres. Los diagnsticos se muestran
en la tabla 1. La mayora de los pacientes (183, el
68%) fueron diagnosticados de EPOC o ICC, aunque
se identificaron numerosas causas de disnea. Treinta y
cinco pacientes tenan ms de una causa de su disnea,
17 de ellos EPOC ms ICC. El signo de Hoover se
observ en 74 de los 268 pacientes, la mayora con
TABLA 1
Diagnsticos y frecuencia del signo de Hoover
Nmero

Pacientes con EPOC


EPOC
EPOC ms ICC
EPOC ms otros
diagnsticos
Paciente con ICC
ICC
ICC ms otros
diagnsticos
Asma
Enfermedades
neuromusculares
Escoliosis
Toracoplastia
Bronquiectasias
Neumoconiosis
Hernia de Bochdaleck
gigante
Otros diagnsticos*

Signo de Hoover
Porcentaje
presente

82
57
17

62
48
10

76
84
59

8
101
91

4
3
3

50
3

10
23

0
3

13

4
3
2
2
2

1
1
1
1
1

25
33
50
50
50

1
48

1
0

* Neumona: 14; embolismo pulmonar: 8; enfermedad intersticial pulmonar:


5; bronquitis aguda: 5; obesidad mrbida: 5; derrame pleural: 3; cncer de pulmn: 3; inhalacin de humos: 2; contusin pulmonar: 1; disnea psicgena:
1; aspiracin de cuerpo extrao: 1. EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva
crnica; ICC: insuficiencia cardaca congestiva.

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EPOC (62 de los 82 pacientes con EPOC). La frecuencia del hallazgo del signo de Hoover para cada
diagnstico se detalla en la tabla 1.
La sensibilidad del signo de Hoover para diagnosticar
EPOC fue del 76% y la especificidad del 94%. En la
tabla 2 se detallan los valores diagnsticos y su intervalo de confianza. Si slo analizamos los 183 pacientes con EPOC o ICC (que podra corresponder al grupo de mayor dificultad para el diagnstico diferencial),
la especificidad del signo de Hoover es del 97%
(intervalo de confianza al 95%: 91%-99%), la RP positiva 25,45 (8,29-78,12) y la RP negativa 0,25 (0,170,36).
Discusin
El signo de Hoover es un hallazgo muy frecuente en
pacientes con EPOC y es muy infrecuente en pacientes con disnea aguda, pero sin enfermedad respiratoria
obstructiva. En este estudio de pacientes hospitalizados
por disnea el signo de Hoover estaba presente en 62
de los 82 pacientes con EPOC (sensibilidad: 76%). Este porcentaje es prcticamente idntico al obtenido por
Gilmartin y Gibson 1 en 40 pacientes con limitacin al
flujo areo en situacin estable. En un estudio previo
nosotros estudiamos el valor diagnstico del signo de
Hoover para detectar enfermedad obstructiva de la va
area en 172 pacientes que acudan a una consulta extrahospitalaria de neumologa y obtuvimos una sensibilidad del 58% y una especificidad del 86%, con una
buena concordancia en la deteccin del signo entre observadores con distinto nivel de experiencia 3. Es interesante sealar que en mdicos en formacin (residentes de primer ao) el signo de Hoover tena mejor valor
predictivo positivo y mejor RP positiva para detectar
EPOC que la impresin clnica subjetiva despus de realizar la historia clnica y la exploracin fsica 3.
En la prctica clnica puede ser difcil distinguir entre
el origen respiratorio o cardaco de la disnea. En un
estudio de 146 pacientes ingresados por disnea, la
historia clnica no permiti predecir el diagnstico final en ms del 25% de los pacientes 9 y en otro estudio con 71 pacientes atendidos en urgencias por disnea los mdicos que los atendieron no predijeron
correctamente el diagnstico (origen respiratorio o
cardaco) en el 31% de los casos 8. Sin embargo, el
diagnstico es fundamental para administrar el trataTABLA 2
Valor del signo de Hoover para diagnosticar
la enfermedad pulmonar obstructiva crnica

Sensibilidad
Especificidad
Valor predictivo positivo
Valor predictivo negativo
RP positiva
RP negativa

Valor (%)

Intervalo de confianza
al 95%

76
94
84
90
11,72
0,26

(65-84)
(89-96)
(73-91)
(84-93)
(6,68-20,53)
(0,17-0,38)

RP: razn de probabilidad.

Rev Clin Esp. 2005;205(3):113-5

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GARCA PACHN E, ET AL. MOVIMIENTO COSTAL PARADJICO DURANTE LA INSPIRACIN (SIGNO DE HOOVER)
EN PACIENTES HOSPITALIZADOS POR DISNEA

miento adecuado y evitar los efectos adversos que los


frmacos pueden producir.
Los hallazgos de la exploracin fsica se han mostrado insuficientes para diagnosticar limitacin al flujo
areo o ICC 9,10. En pacientes con disnea aguda la exploracin fsica y los datos bsicos de estudios cardiolgicos fueron capaces de diagnosticar ICC con una
sensibilidad del 87% y una especificidad de slo el
47% 11. En series con muy pocos pacientes la maniobra de reflujo hepatoyugular ha aportado cierta informacin til para el diagnstico de ICC, pero la correlacin interobservador de esta maniobra es muy baja 7.
En un estudio que slo inclua pacientes con enfermedad pulmonar crnica e ICC, McNamara y Cionni 12 obtuvieron que la medicin del pico de flujo espiratorio (peak flow rate) diagnostic la enfermedad
respiratoria con una sensibilidad del 74% y una especificidad del 89%. Posteriormente, Brown et al 13 no
pudieron confirmar los elevados resultados de sensibilidad y especificidad del pico de flujo espiratorio. Si
slo incluimos nuestros pacientes con EPOC e ICC,
los resultados de la aplicacin del signo de Hoover
son especialmente tiles.
Los resultados de nuestro estudio empleando exclusivamente el signo de Hoover permitieron predecir el
diagnstico final con mejores resultados que los previamente descritos para otros mtodos: una sensibilidad
del 76% y una especificidad del 94% para diagnosticar
EPOC. Sin embargo, varios aspectos metodolgicos
que podran limitar el valor de este estudio deben tenerse en cuenta: la participacin de un nico explorador, el
posible sesgo al poder disponerse de informacin sobre
el paciente (bsicamente la localizacin en salas donde
es ms probable una u otra enfermedad y observar el
tratamiento que recibe el paciente) y la falta de un protocolo diagnstico comn. Un nico explorador muy
entrenado en evaluar el signo de Hoover podra obtener
resultados mucho mejores que otros exploradores en
condiciones clnicas habituales, pero probablemente
esto no es as. El nivel de concordancia entre observadores del signo de Hoover ha sido estudiado en dos ocasiones; en un grupo sin preparacin especfica 14 la concordancia (medida por el estadstico kappa) fue de 0,56
y en otro grupo con un entrenamiento en comn de
una semana 3 la concordancia entre observadores fue
de 0,74; en ambos casos son valores superiores a la
mayora de los obtenidos con otros signos de la exploracin fsica 3,15. La posible informacin adicional, no
buscada, por la localizacin de los pacientes o por observar la medicacin que estn recibiendo constituye, en

00

efecto, un sesgo imposible de evitar cuando el estudio se


realiza en pacientes ingresados; idealmente debera de
haberse podido realizar el estudio en un servicio de urgencias antes de conocer otros datos del paciente e instaurar medidas teraputicas. Finalmente, aunque la aplicacin de un protocolo comn (con todas las pruebas
diagnsticas a todos los pacientes) sera el patrn oro
ideal, el empleo de los diagnsticos al alta por mdicos
especializados y experimentados y que han podido revisar la historia previa del paciente y empleado los mtodos y tcnicas habituales para establecer los diagnsticos parece la alternativa ms segura y en absoluto
influenciable por el investigador.
En conclusin, el signo de Hoover, aunque con frecuencia no se explora en la prctica clnica, parece
aportar una interesante informacin diagnstica en
los pacientes con disnea aguda ya que su presencia es
muy sugestiva de EPOC y hace muy improbable el
diagnstico de ICC.
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