18

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.S
A. Pengkajian
1. Identitas diri klien
Nama
: Tn.S
Tempat tanggal lahir : Tarok , 36 juli 1936
Umur
: 74 tahun
Jenis kelamin
: laki-laki
Status perkawinan
: menikah
Agama
: islam
Suku
: minang
Pendidikan
:Sarjana Teknik
Pekerjaan
: pensiunan dinas perikanan
Lama bekerja
: 30 tahun
Alamat
:durian, kamang mudik
CM
:189617
Tanggal pengkajian : 28 oktober 2013
Tanggal masuk RS : 24 oktober 2013
Sumber informasi
: Tn.S, Ny Y dan status klien
Keluarga terdekat yang dapat di hubungi
Nama
: Ny Y
Umur
: 68 Tahun
Pendidikan
: Sd
Alamat
: Durian, Kamang mudik
Hubungan dengan klien: Istri
2. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan utama / alasan masuk :
klien mengatakan masuk ruang kelas interne melalui igd di antar oleh istrinya
dengan keluhan kaki kanan luka basah akibat tergores ranting 20 hari yang
lalu.
b. Faktor pencetus
Luka di sebabkan tertusuk ranting saat pergi ke kebun.
c. Lamanya keluhan, daerah keluhan, frekuensi keluhan
Keluhan di rasakan 20 hari sebelum di bawa ke rumah sakit, luka di
ektermitas bawah sebelah kanan
d. Factor yang memperberat
Gula darah klien yang meningkat, gula darah sewaku di dapatkan 226 gr/dl
hasil pemeriksaan labor saat masuk IGD.
e. Upaya yang di lakukan untuk mengatasinyaan
Klien membersihkan luka di bantu oleh bidan dengan cara mencuci luka
dengan NaCl.
f. Diagnose medic

19

1) Diabetes melitus tipe II

2) Hipertensi grade II
3. Riwayat kesehatan yang lalu
a. Penyakit yang pernah di alami
No

Nama Penyakit

waktu

Dirawat/tidak dirawat

Hipertensi

2008

Tidak dirawat

Diabetes melitus

Sekarang

Dirawat

b. Riwayat alergi
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi
c. Imunisasi
Klien mengatakan tidak ingat imunisasinya lengkap atau tidak
d. Kebiasaan
Istri klien mengatakan klien seorang perokok berat, 1 hari menghabiskn 2
bungkus rokok bahkan lebih. Klien juga memiliki kebiasaan minum kopi
ginseng 1 hari 2-3 kali
e. Obatan-obatan
; obat hipertensi
Nama obat
:
Cara mendapatkannya
:
f. Pola nutrisi
BB/TB
: 73 kg/ 168 cm

Frekuensi makan ;
istri klien mengatakan klien makan 3-4 kali 1 hari dengan porsi yang
banyak.
Makanan yang di sukai :
klien suka makan kalio daging dan sup buntut

Makanan yang tidak di sukai;

klien mengatakan tidak ada makanan yang tidak di sukai klien

Makanan pantangan
:
istri klien mengatakan tidak ada makanan pntangan klien

Nafsu makan ;
Klien mengatakan nafsu makan klien baik
Perubahan berat badan 6 bulan terakhir ; klien mengatakan BB klien tetap
g. Pola eliminasi
1) Buang air besar
Frekuensi
: 2 x 1 hari
waktu : tidak menentu
Warna
: kekuningan
konsentrsi
: padat
Penggunaan pencahar
2) Buang airkecil
Frekuensi
; 6-7 x 1 hari
Warna
: kekuningan

20

h. Pola tidur dan istirahat

1) Waktu tidur
:
Istri klien mengatakan klien mulai tidur Malam 24.00 05.00 wib, siang
13.00 15. 00 wib
2) Lama tidur /hari
:
Istri klien mengatakan klien Tidur Malam 5 jam, tidur siang 2 jam
3) Kebiasaan pengantar tidur
Klien mengatakan tidak ada kebiasaan pengantar tidur
4) Kebiasaan saat tidur
Istri klien mengatakan klien tidur mendengkur atau ngorok
5) Kesulitan dalam tidur
Klien mengatakan tidak ada kesulitan dalam tidur
i. Pola aktifitas dan latihan
1) Kegiatan dalam pekerjaan ;
klien mengatakan pekerjaannya sehari-hari ke kebun
2) Olah raga
a) Jenis : jalan pagi atau ke kebun
b) Frekuensi
: setiap pagi hari
3) Kegiatan di waktu luang
: jalan-jalan, kumpul di warung
4) Kesulitan/keluhan dalam hal: klien mengatakan mudah merasa lelah saat
beraktifitas
j. Pola bekerja
a) Jenis pekerjaan
:
klien mengatakan pekerjaan sehari- hari saat ini adalah petani
b) Lama bekerja :klien mengatakan bekerja sebagai petani sejak tahun 1992
c) Jumlah jam kerja: klien mengatakan bekerja mulai pukul 09.0014.00.tetapi terkadang setelah itu klien juga ada kembali bekerja ke kebun.

4. Riwayat keluarga
Genogram
x

21

keterangan :
X
-------

: laki-laki
: perempuan
: meninggal
: klien
: tinggal serumah

5. Riwayat lingkungan
Kebersihan
: klien mengatakan tinggal di dalam gang agak jauh dari
Bahaya
Polusi

jalan raya
: bahaya di tempat tinngal klien kecil
: polusi udara di lingkungan t4 tinggal klien sedikit karena
asap kendaraan bermotor

6. Pola kognif / persepsi

a. Tingkat kesadaran : compos mentis
Orientasi terhadap orang, waktu dan tempat
b. Nyeri: klien mengatakan nyeri tidak ada
c. Sensori
Telinga / pendengaran
: telinga klien kika kurang mendengar dengan jelas
Mata / penglihatan
: klien mengataka mata klien kurang jlas saat
membaca
Hidung/ penghidu
: Normal
Lidah/Sentuhan
: Normal
Kulit / Sentuhan
: Normal
Baal / Hilang Rasa
: Tidak Ada
Vertigo
; kadang kadang ada
Gangguan wicara klien tidak mengalami gangguan wicara
7. Toleransi koping terhadap stress : fokus klien selama dirawat fokus terhadap diri
sendiri
8. Pola peran hubungan :
Pekerjaan
: petani
Orang yang paling mendukung saat ini : istri dan anak klien
Status perkawinan
: menikah
Tinggal bersam
: klien tinggal bersama istrinya di rumah
Perasaan keluarga terhadap hospitalisasi sedih, keluarga ingin Tn S cepat sembuh
9. Pola kepercayaan nilai
Agama
: islam
Hospitalisai tidak mempengaruhi praktek spritual klien
10. Pola seksual reproduksi
Laki laki :
Klien mengatakan tidak mengalami masalah prostat
11. Pemeriksaan fisik
a) Kepala

22

Inspeksi
Palpasi
b) Mata
Inspeksi
Palpasi
c) Hidung
Inspeksi
Palpasi

; simetris, lesi tidak ada,rambut putih,ketombe tidak

ada
; edema tidak ada,
: konjungtiva ananemis kika, edema tidak ada kika,
sklera sedikit ikterik kika,
: edema tidak ada kika, nyeri tekan tidak ada kika
: Lubang hidung simetris kiri dan kanan, lubang
hidung bersih, rambut hidung ada
: tidak teraba adanya pembengkakan, tidak ada
nyeri

d) Telinga
Inspeksi
Palpasi
e) Mulut
Inpeksi
Palpasi
f) Leher
Inspeksi
Palpasi

: lesi tidak ada, simetris kika, tampak ada serumen

mengeras di telinga
: edema tidak ada, nyeri tekan tidak ada
: warna bibir hitam, lesi tidak ada, gigi lengkap,
karies ada, gusi berwarna kecoklatan
: massa tidak ada, edema tidak ada, nyeri tidak ada
: leher simetris kika, warna kulit normal sawo
matang, lesi tidak ada
: tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tdk ada
nyeri saat menelan

g) Dada
Paru-paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: bentuk dada nomal chest, simetris kika, kulit

sawo matang, retraksi dindind dada tampak
: taktil fremitus getarannya sama, pulsasi dada sama
: sonor seluruh lapang paru
: suara nafas vesikuler, intensitas suara kiri dan
kanan sama, tidak ada suara tambahan pernafasan

h) Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
i) Abdomen
Inspeksi
Auskultasi

: ictus cordis tidak tampak

: ictus teraba di ics IV
: bunyi jantung pekak
: BJ 1 BJ 2
: lesi tidak ada, simetris kika, tampak sedikit buncit
:bising usus 7 x / i

23

Palpasi

: nyeri tekan dan lepas tidak ada, tidak teraba

Perkusi
j) Muskuloskletal
Inspeksi

pembengkakan
:kembung tidak ada
: klin tampak berjalan lambat, bentuk kaki tidak
normal (vagus), tampak luka di ekstermitas kanan
klien, warna kulit di sekitar luka coklat pekat, luka
tampak kering.
: akral hangat, nyeri tidak ada

Palpasi
Kelainan otot

4444

4444

4444

4444

7. keadaan umum
Kesan umum : baik
Wajah

: baik

Bentuk badan : normal

Bicara

: ucapan klien kurang jelas

Pakaian

: bersih, rapi dan serasi

8. sirkulasi
Nadi perifer

: 78 x/i

Distensi vena jugularis: JVP 5-1 cm H2O

Pengisisan kapiler

: < 3 detik

Edema

: tidak ada edema

9. Neurologi

24

a. tingkat kesadaran

: compos mentis

b. gcs 15
E 3, M 6, V 5
10. data penunjang
Rontgent

Laboratorium :
Tanggal 24 oktober 2013
No

Item

Nilai

Normal

Keterangan

Hgb

14, 4 g/dl

P= 13-16

Normal

2.

Rbc

4, 5 x 10 6/ul

P = 4,5 5,5

Normal

3.

Glukosa

Puasa 152 gr/dl

74 106 gr/dl

High

2 jam pp 226 gr/dl

< 200 mg/dl

High

Tanggal 25 oktober 2013

No

Item

Nilai

Normal

Keterangan

Albumin

3,7

3,8- 5,4

Low

Glukosa

Puasa 118 gr/dl

74 106 gr/dl

High

2 jam pp 202

< 200 gr/dl

High

7, 42

3, 49 7, 20

High

Asam urat

Tanggal 26 oktober 2013

25

No
1

Item
Glukosa

Nilai

Normal

Keterangan

Puasa 124 gr/dl

74 106 gr/dl

High

2 jam pp 183 gr/ dl

< 200 gr/ dl

Normal

Terapi yang di berikan :

Obat oral :
1. neorodex 1x1tab
2. lansoprazole 1x1tab
3. amblodipin 1x5 mg
4. metformin 3x100 mg
5. asloprazole 2x1tab
6. urdahex 3x1 tab
Obat injeksi
1. injeksi ceftriaxon 2x1mg iv
2. insulin 3 x 6 unit sc
cairan infus RL 20 tetes / menit

26

B. Analisa Data
No
1.

Data

Etiologi

Masalah

Data subjektif :

Adannya luka pada

Kerusakan integritas

klien mengatakan kakinya tergores

ekstermitas kanan

kulit

ranting sehingga luka

klien mengatakan luka sudah 20 hari
dan tak kunjung sembuh
klien mengataka warna kulit sekitar
daerah luka berwarna coklat tua
Data Objektif :
tampak luka di kaki klien
warna kulit di sekitar luka berwarna
coklat pekat
luka klien tampak kering, tidak

27

bernanah
TTV ;
Td 160/90 Mmhg
Nadi 78 X/I
Pernafasan 18 X/I
Suhu 37 C
Haasil labor glukosa
Tanggal 24 :
Puasa 152 gr/dl
2 jam pp 226 gr/dl
Tanggal 25 :
Puasa 118 gr/dl
2 jam pp 202
Tanggal 26 :
Puasa 124 gr/dl
2 jam pp 183 gr/ dl
2

Data subjektif :

Menurunnya fungsi

Klien mengatakan matanya kabur

penglihatan dan

Klien mengatakan badannya mudah

kelemahan

lelah
Klien mengatakan sulit membaca
Klien mengatakan pendengaran klien
kika kurang jelas
Data objektif
Klien tidak dapat melihat tulisan
dengan jelas
Selama sakit aktifitas klien di bantu
oleh istrinya
Bentuk kaki klien vagus

Resiko injury

28

Klien tampak sulit berjalan

Klien tampak mudah lelah
3

Data subjektif
Klien mengtakan nafsu makan baik
Istri klien mengatakan klien makan 1
porsi penuh 3-4 kali sehari
Istri klien mengatakan klien suka
minun kopi ginseng dah teh telur
Klien mengataka jarang berolah raga
Data objektif
Klien tampak menghabiskan 1 porsi
makan setiap makan dan
menghabiskan makanan pembuka
yang di berikan
Klien selalu meminta makan pada
pagi hari
Klien mendapatkan injeksi insulin
setiap sebelum makan 6 unit
Haasil labor glukosa
Tanggal 24 :
Puasa 152 gr/dl
2 jam pp 226 gr/dl
Tanggal 25 :
Puasa 118 gr/dl
2 jam pp 202
Tanggal 26 :
Puasa 124 gr/dl
2 jam pp 183 gr/ dl

Retensi insulin

Resiko hiperglikemia

29

Data subjektif

Vasokontriksi

Klien mengatakan memiliki riwayat

Resiko tinggi terhadap

penurunan curah
jantung

hipertensi 5 tahun yang lalu

Klien mengatakan kududuk masih
terasa berat
Klien mengatakan terkadang pusing
Klien mengatakan matanya terkadang
berkunang - kunang
Data objektif
TTV ;
Td 160/90 Mmhg
Nadi 78 X/I
Pernafasan 18 X/I
5

Suhu 37 C
Data subjektif

Tidak terpapar dengan Kurang pengetahuan

Klien mengatakan baru sekarang tahu

penyakit diabetes

kalau menderita sakit gula

Klien mengatakan tidak tahu banyak
penyebab sakit gula
Istri klien mengatakan klien tidak tahu
tanda dan gejala sakit gula
Klien mengatakan tidak tahu akibat
lanjut dar sakit gula
Istri klien mengatakan tidak tahu cara
merawat kleuarga dengan sakit gula
Data objektif
Klien tampak tidak terpapar tentang
penyakit gula
Klien bertanya-tanya penyebab sakit
gula

melitus

30

Istri klien bertanya bagaimana cara

merawat suaminya di rumah

Diagnosa keperawatan prioritas :

1. Kerusakan itegritas kulit berhubungan dengan adanya luka ulkus pada ekstermitas
kanan bawah.
2. Kurangnya ilmu pengetahuan berhubungan dengan tidak terpapar dengan diabetes
melitus
3. Resiko injury berhungan dengan penurunan fungsi penglihatan dan klemahan
4. Resiko hiperglikemia berhubungan dengan retensi insulin
5. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan
vasokontriksi