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ACTUALIZACIN

Sncope
F.J. Lacunza Ruiz, A. Garca Alberola, J.R. Gimeno
Blanes, M. Valds Mas y M. Valds Chvarri
Unidades de Sncope y Arritmias. Servicio de Cardiologa.
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.

Concepto de sncope
La palabra sncope deriva del griego, de las palabras syn (con)
y koptein (cortar). Se define como sncope a la prdida de
conciencia y tono postural de aparicin brusca, de escasa duracin y con recuperacin espontnea rpida y sin secuelas
neurolgicas1.
El sncope es una patologa frecuente, y constituye entre
un 3% y 5% de las urgencias atendidas en un centro hospitalario y un 1%-3% de los ingresos2,3. Asimismo se estima
que aproximadamente un 20% de la poblacin adulta ha sufrido un episodio sincopal al menos una vez en su vida4, y la
prevalencia aumenta con la edad5.

Etiopatogenia
El mecanismo comn a todo sncope es una alteracin transitoria del flujo sanguneo cerebral, que provoca una disminucin momentnea del metabolismo cerebral, con afectacin del sistema reticular ascendente y crtex cerebral, lo
que origina una disminucin del nivel de conciencia. Es sabido, por experiencias en la mesa basculante, que la cada de
la presin arterial media por debajo de 60 mmHg provoca
una alteracin del mecanismo de autorregulacin del flujo
cerebral, con la consiguiente aparicin de sncope6. Si esta
prdida de flujo cerebral se mantiene por encima de un tiempo crtico, en torno a 5 minutos, puede ocasionar lesiones
neurolgicas irreversibles.
Las causas de sncope son numerosas y vienen reflejadas
en la tabla 1. No obstante es preciso hacer un diagnstico diferencial con otras causas de disminucin de conciencia que
no se consideran sncopes, como son los accidentes isqumicos transitorios (AIT) vertebrobasilares, trastornos metablicos como la hipoglucemia, hipoxia, intoxicaciones, etc.
Podemos hablar de dos grandes tipos de sncope: los de
origen cardiovascular y los neuromediados.
31

M
3
T
c
PUNTOS CLAVE
Concepto. El sncope es una patologa frecuente
(3%-5% de urgencias atendidas, 1%-2% de
ingresos en un hospital). El 20% de la poblacin
sufre un sncope al menos una vez en su vida.

M
5

Etiopatogenia. El mecanismo comn es una

disminucin transitoria del riego cerebral. Los
principales mecanismos son neuromediados,
cardacos (arrtmicos, obstructivos) y ortostticos.
El principal factor pronstico adverso de los
pacientes con sncopes es la presencia de
cardiopata estructural.

Evaluacin. En la evaluacin inicial de los

pacientes con sncope son imprescindibles la
realizacin de una buena anamnesis, exploracin
fsica, pruebas de ortostatismo y
electrocardiograma de 12 derivaciones. Con estos
datos podemos diagnosticar un nmero sustancial
de sncopes y nos permite estratificar el riesgo
inicial de los pacientes. Aquellos pacientes con
cardiopata estructural deben ser explorados
mediante pruebas complementarias para
descartar una posible causa cardaca de su
sncope. Aquellos sin cardiopata o donde no se
demuestre causa cardaca deben realizar pruebas
de basculacin. En caso de que no se consiga
llegar a un diagnstico de certeza, el holter
implantable es una herramienta muy til en la
evaluacin final de estos pacientes.

Tratamiento. El tratamiento del sncope debe ir

orientado a solventar la causa subyacente y evitar
recidivas. Los sncopes cardiognicos debern
ser tratados por sus especialistas con
tratamientos especficos (marcapasos,
desfibriladores, frmacos, ciruga,
intervencionismo cardaco). En el caso de los
sncopes neuromediados, las medidas higinicas y
posturales deben ser el primer paso teraputico.
Otros tratamientos (frmacos, marcapasos) no
han demostrado grandes beneficios.

W
W

Sncopes de origen cardiovascular

Tienen origen en patologas del corazn o grandes vasos.
Los sncopes cardacos son provocados por dos mecanismos: las arritmias, tanto bradi como taquiarritmias, y la
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (III)

TABLA 1

Etiologa del sncope

Origen cardiovascular
Arrtmico
Bradicardias: bloqueo AV, enfermedad del seno, disfuncin de marcapasos
Taquicardias: supraventriculares, ventriculares
Obstructivo
Obstruccin fija: estenosis artica o pulmonar
Obstruccin dinmica: miocardiopata hipertrfica obstructiva, mixomas, trombos
auriculares
Otras cardiopatas
Taponamiento cardaco, diseccin artica, embolismo pulmonar
Mediados neurolgicamente
Sncope vasovagal
Sncope situacional: tos, miccin, deglucin, defecatorio, neuralgias
Hipersensibilidad del seno carotdeo
Otras causas
Cerebrovasculares: robos vasculares
Ortostticos: disfuncin autonmica primaria o secundaria (neuropata diabtica o
amiloide, drogas y alcohol), deplecin de volumen (hemorragia, diarrea, etc.)
AV: auriculoventricular.

obstruccin a la salida del flujo sanguneo, como son las

que producen la estenosis artica, estenosis pulmonar,
miocardiopata hipertrfica o mixomas auriculares. Los
sncopes de causa vascular se producen por obstruccin
brusca del flujo en los grandes vasos, como puede ocurrir
en la embolia pulmonar masiva o la diseccin artica. Otra
causa de sncope cardaco es el taponamiento cardaco,
donde el mecanismo es una falta de llenado de las cavidades
cardacas.

Sncopes neuromediados
Ocurren por un fallo en el reflejo de control de la presin arterial y frecuencia cardaca, de tal manera que cuando se desencadenan producen una cada de la presin y bradicardia,
de manera variable segn el individuo. Dentro de este tipo de
sncopes se encuentran el sncope vasovagal, los sncopes
situacionales (miccin, tos, defecacin) y el sndrome de hipersensibilidad del seno carotdeo (desencadenado al presionar el glomus carotdeo).

Sncopes ortostticos
Por ltimo destacar la existencia de sncopes mediados por
disfuncin ortosttica, es decir, fallo del sistema nervioso autonmico (SNA) en controlar los mecanismos vasoconstrictores durante los cambios de posicin, provocando una hipotensin ortosttica o posicional, que si se prolonga puede
llevar al presncope y sncope7. Entre ellos se encuentran los
sncopes por disfuncin primaria del SNA (sndrome de ShyDrager) y otros por disfuncin secundaria a enfermedades
metablicas como la diabetes o la amiloidosis. Tambin se
incluyen aquellos por deplecin brusca de volumen, como
sangrados profusos o diarreas.
2448

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El pronstico del sncope es muy variable dependiendo

de su causa; as, los sncopes de origen cardaco presentan
una mortalidad estimada entre el 18% y 33% anual, frente a
aquellos sncopes de causa no cardaca (0%-12%) o de origen no filiado (6%)2,3,8-10. El principal predictor de mortalidad en
los pacientes con sncopes es la presencia de cardiopata estructural10. Los sncopes en el contexto de estenosis artica grave,
miocardiopata hipertrfica (sobre todo si se asocian a otros
factores de riesgo como hipertrofia importante, historia de
muerte sbita familiar, edad joven) y displasia arritmognica
de ventrculo derecho marcan un pronstico ominoso dentro
de la evolucin de estas enfermedades11-13. No obstante, hay
otras situaciones donde el sncope no implica un mal pronstico, como son los sncopes en jvenes (menos de 45
aos) sin cardiopata y electrocardiograma (ECG) normal9,
sncopes vasovagales (mortalidad 0%), sncopes por hipotensin ortosttica (pronstico determinado por la enfermedad
que provoca la disfuncin autonmica) o sncopes de causa
desconocida (mortalidad 5% anual)10.
Las recurrencias de los sncopes ocurren en aproximadamente un 35% de los casos en los 3 aos siguientes de seguimiento, y el 80% de stas ocurren en los 2 primeros aos10.

Evaluacin de pacientes con sncope

Confirmar la existencia de sncope
El primer paso en la evaluacin de pacientes con sncope es
la diferenciacin entre un verdadero episodio sincopal y
otras causas no sincopales de disminucin de conciencia.
En un estudio reciente se revisaron las causas de sncope en pacientes remitidos a una unidad de sncope de tres
hospitales italianos. El 58% de los pacientes fueron diagnosticados de sncope mediado neurolgicamente, el 23%
de sncope de causa cardaca (20% arrtmico; 3% otras cardiopatas), un 1% de causa neurolgica y un 18% de causa
no filiada14.
Para ello es imprescindible una buena historia clnica,
exploracin fsica y una serie de pruebas diagnsticas.

Historia clnica
La anamnesis aporta datos muy importantes acerca de la manera en que se produce el sncope, factores desencadenantes,
antecedentes mdicos de inters (presencia de cardiopata,
diabetes, medicacin concomitante, etc.), imprescindibles a
la hora de catalogar inicialmente la causa del sncope. As, los
sncopes que ocurren en relacin con sensaciones desagradables, o en espacios cerrados bochornosos, tras las comidas, en
relacin con la miccin, defecacin, tos, o despus del ejercicio pueden considerarse, en su mayora, de origen vagal o
situacional. Aquellos que aparecen con determinados movimientos del cuello o brazo pueden deberse a sndromes de
robo arterial o hipersensibilidad del seno carotdeo. Si aparecen durante el ejercicio o en posicin supina es probable
que sean de origen cardaco. Si se acompaan de movimien32

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SNCOPE

tos tnico-clnicos y/o perodo postictal nos orientan hacia

un origen neurolgico.

Exploracin fsica
Seguidamente se precisa una exploracin fsica que incluya
pruebas de ortostatismo. Con la exploracin fsica se busca
descartar cardiopata subyacente que, como ya hemos dicho,
es el factor pronstico ms importante entre los pacientes
con sncope. Asimismo permite diagnosticar con fiabilidad
determinados tipos de sncope, como son los ortostticos o
aquellos por hipersensibilidad del seno carotdeo.

Pruebas complementarias
Electrocardiograma
La prueba diagnstica ms importante en la evaluacin de estos pacientes es el ECG. Nos permite detectar distintas cardiopatas, sobre todo arrtmicas, que suponen un porcentaje
elevado de las causas de sncope. Se puede asumir que el sncope es de causa arrtmica cuando encontramos bradicardia sinusal inferior a 40 latidos por minuto (lpm), bloqueo auriculoventricular (AV) de segundo grado tipo Mobitz II o
superior, bloqueo alternante de rama derecha e izquierda, taquicardia ventricular o supraventricular rpidas o disfuncin
de marcapasos. Asimismo podemos sospechar causa arrtmica
si detectamos bloqueo bifascicular, bloqueo AV de segundo
grado Mobitz I, bradicardia sinusal por debajo de 50 lpm, preexcitacin, QT prolongado, ECG compatible con patrn de
Brugada, ondas Q sugestivas de infarto o ECG compatible
con displasia arritmognica de ventrculo derecho (VD)15.
Un porcentaje importante de sncopes es diagnosticado
mediante estas tres medidas: anamnesis, exploracin fsica y
ECG. No obstante, despus de estas exploraciones quedan
pacientes sin diagnosticar. Para ellos son necesarias otras
pruebas complementarias.
Ecocardiograma
El ecocardiograma nicamente se recomienda cuando se sospecha enfermedad cardaca. Los hallazgos del ecocardiograma son solamente diagnsticos en la estenosis artica grave
y el mixoma auricular. No obstante, los datos ecocardiogrficos pueden orientar especialmente a la hora de estratificar
el riesgo y solicitar nuevas pruebas diagnsticas ms invasivas15.
Masaje del seno carotdeo
El masaje del seno carotdeo est recomendado en la evaluacin inicial de pacientes mayores de 40 aos con sncope de
causa desconocida15. Se considera positivo cuando provoca
una pausa sinusal de ms de 3 segundos o una cada de la presin arterial superior a 50 mmHg, o bien cuando reproduce
los sntomas16,17.
Prueba de basculacin (tilt test)
Una de las pruebas de mayor efectividad diagnstica en el
sncope es la prueba de basculacin (fig. 1). Fue empleada
33

Fig. 1. Paciente durante el desarrollo de una prueba de basculacin. En el recuadro inferior izquierdo (A) se muestra el grado de inclinacin de la tabla basculante (60).

por primera vez por el doctor Kenny en 1986 para el diagnstico de sncopes no filiados18. Unos aos ms tarde se utiliz el isoproterenol como frmaco provocador durante la
prueba19, mejorando los resultados de la prueba de basculacin sin frmacos en cuanto a sensibilidad y especificidad.
Posteriormente el doctor Raviele introdujo una variante, utilizando nitratos intravenosos como frmacos potenciadores,
mejorando ostensiblemente los resultados previos y disminuyendo el tiempo necesario de la prueba20. La escuela italiana
fue modificando progresivamente este protocolo hasta llegar
a definir el llamado protocolo italiano, consistente en una
basculacin basal de 20 minutos sin frmacos y posteriormente administrar 400 mcg de nitroglicerina sublingual en
spray21. En la actualidad es el protocolo ms utilizado en
Europa, y se han descrito ligeras modificaciones al protocolo inicial22. Este protocolo mantiene una sensibilidad diagnstica en torno al 60%-65% y una especificidad superior al
90%.
El mecanismo por el cual se provoca el sncope tras la
administracin de nitratos en la mesa basculante es complejo, e intervienen en el mismo procesos de vasodilatacin perifrica, activacin neurohormonal, mecanismos barorreceptores y disminucin del retorno venoso22. Se considera que la
basculacin es positiva cuando reproduce los sntomas del
paciente. Se han descrito 4 respuestas positivas (tabla 2 y figs.
2, 3 y 4). El tipo de respuesta durante la basculacin no tiene correlacin con la respuesta observada durante el sncope
espontneo.
Se recomienda el empleo de la prueba de basculacin en
aquellos pacientes con sncope de origen desconocido sin
cardiopata estructural, o en aquellos con cardiopata una vez
que se haya descartado de forma consistente la patologa cardaca como causante del sncope15. Si el resultado es positivo
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (III)

TABLA 2

Respuestas durante la prueba de basculacin (clasificacin VASIS)

Tipo 1 (mixta)
Cada de presin arterial (PA) y frecuencia cardaca (FC). La PA cae antes que la
FC, y la FC no desciende por debajo de 40 lpm o lo hace durante menos de 10
segundos. Si hay asistolia dura menos de 3 segundos
Tipo 2A (cardioinhibitoria)
La FC baja por debajo de 40 lpm durante ms de 10 segundos, pero no hay una
asistolia superior a 3 segundos. La PA baja antes que la FC
Tipo 2B (cardioinhibitoria con asistolia)
Hay una asistolia superior a 3 segundos. La PA desciende a la misma vez que la FC
Tipo 3 (vasodepresora)
La FC no desciende ms de un 10% en el momento del sncope

en pacientes sin cardiopata, la prueba se considera diagnstica, y no precisan ms evaluacin. Lo mismo ocurre en pacientes con cardiopata, una vez han sido descartadas otras
causas de sncope.
Holter-ECG externo
Otra de las pruebas diagnsticas empleadas en el manejo del
sncope es el holter externo. Consiste en un registro del
ECG durante 24-48 horas, mediante un grabador externo
conectado a unos electrodos cutneos. Es un mtodo no invasivo, ambulatorio, cmodo y barato de obtener registros
prolongados de ECG. No obstante el rendimiento diagnstico es bastante pobre, ya que en un metaanlisis se pudo
comprobar que la correlacin entre sntomas y hallazgos
electrocardiogrficos oscilaba en torno al 4%24. En aquellos
pacientes en que los sntomas no van asociados a alteraciones
en el registro, se puede excluir la causa arrtmica como el origen del sncope. Segn las guas europeas de manejo de sncope, se recomienda el uso de holter en los pacientes con
cardiopata estructural y sntomas frecuentes, con una probabilidad pretest alta para arritmia. Nuevos diseos estn sa-

liendo al mercado, dadas las mejoras tecnolgicas, con dispositivos de registro de hasta 7 das ininterrumpidos. No
obstante todava no hay estudios concluyentes al respecto
con estos aparatos.
Holter implantable
Un aparato que cada vez est siendo utilizado ms en el manejo diagnstico del sncope es el holter implantable subcutneo. Es un pequeo dispositivo que se implanta bajo la piel
y tiene capacidad para detectar el ECG del paciente durante
unos 2 aos. El software que lleva le permite identificar determinadas arritmias, que son registradas automticamente o
bien mediante una activacin manual, permitiendo almacenar hasta 42 minutos de registro elctrico, y quedan grabadas en su memoria, para posteriormente ser recogidas y analizadas.
Un estudio de Garca Civera et al25 demostr que en un
47% de los pacientes con sncope no filiado, prueba basculante negativa y estudio electrofisiolgico (EEF) negativo,
el mecanismo del sncope pudo ser aclarado mediante el
uso del holter implantable. Otros trabajos similares han
sido publicados recientemente, demostrando la utilidad del
holter implantable en el diagnstico de sncopes de causa
no filiada26. Asimismo se han llevado a cabo varios estudios
aleatorizados multicntricos en distintas poblaciones de pacientes con sncopes (pacientes con sospecha de sncope vasovagal, pacientes con bloqueo de rama y EEF negativo y
pacientes con cardiopata y EEF negativo), demostrando la
utilidad del dispositivo para el diagnstico en pacientes de
alto riesgo con sncopes no filiados27-30. Se ha comprobado
que la frecuencia de recurrencias es la misma en pacientes
con o sin cardiopata, pero las causas de sncopes en pacientes con cardiopata son con mayor frecuencia bradicardias por bloqueos de alto grado y taquicardias, mientras
que en aquellos sin cardiopata suelen ser bradicardia sinusal o ausencia de arritmias, todo
ello compatible con mecanismo
vagal.
Se recomienda el empleo de
holter implantable en aquellos pacientes con sospecha de sncope de
mecanismo arrtmico, pero cuyas
pruebas diagnsticas han sido negativas15. Actualmente se estn expandiendo las indicaciones para el
uso del holter implantable, dado
que diversos estudios31 han puesto
de manifiesto su buena relacin
coste-efectividad en el diagnstico
de sncopes no filiados, utilizndolos como primer paso diagnstico
tras la evaluacin inicial.

Fig. 2. Respuesta tipo 1 de la clasificacin VASIS. Se aprecia un descenso de la frecuencia cardaca que no baja
por debajo de 40 lpm y una cada previa de la presin arterial en el momento del sncope. FC: frecuencia cardaca; PAS: presin arterial sistlica.

2450

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Estudio electrofisiolgico
Otra de las tcnicas utilizadas en el
diagnstico del sncope es el EEF.
Se realiza en un laboratorio de
electrofisiologa, mediante la insercin de catteres intravenosos que
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SNCOPE

liar de muerte sbita), y en pacientes con sncope y ocupaciones profesionales de alto riesgo15,33. Las
propias guas recomiendan el uso de
otros medios diagnsticos cuando el
EEF es negativo y la sospecha de
arritmia persiste, ya que la prueba
no tiene una especificidad del
100%.
Otras pruebas diagnsticas
En la evaluacin diagnstica del
sncope se utilizan otras pruebas
con menor frecuencia. Entre ellas
cabe destacar la prueba de ATP
(adenosn trifosfato), en la cual se
inyecta un bolo de ATP intravenoso y se observa la respuesta de la
frecuencia cardaca (FC). En pacientes controles el frmaco no
debe producir pausas (bloqueos
Fig. 3. Respuesta tipo 2 de la clasificacin VASIS. Se aprecia una disminucin de la frecuencia cardaca (FC) por
debajo de 40 lpm durante ms de 10 segundos, con una cada previa de la presin arterial (PA).
AV) mayores de 3 segundos. Pausas mayores de 6 segundos33 son
consideradas como respuestas positivas. Los pacientes con bloqueos
AV espontneos tienen respuestas
positivas a esta prueba, aunque
tambin se han visto respuestas positivas en pacientes con otro tipo
de sncopes. No se recomienda en
la evaluacin de rutina del sncope,
sino como prueba final dentro del
protocolo. Adems, un resultado
positivo no debe tener implicaciones en el tratamiento del paciente34.
La prueba de esfuerzo es una
prueba recomendada en la evaluacin del sncope cuando se sospecha un mecanismo isqumico implicado en el sncope y en la
evaluacin de pacientes con sncope durante el ejercicio. Se considera positiva la respuesta si se reFig. 4. Respuesta tipo 3 de la clasificacin VASIS. Se aprecia cada de la presin arterial muy pronunciada, sin
produce
el sncope coincidiendo
que se acompae de descenso de la frecuencia cardaca (FC). PAS: presin arterial sistlica.
con alteraciones ECG o hemodinmicas, o si aparecen bloqueos de
alto grado, aunque sean asintomticos. La coronariografa
llegan a las cavidades cardacas, registrando la actividad carnicamente se recomienda en aquellos pacientes donde el
daca. Tienen, adems, la posibilidad de estimular el miocarsncope se sospecha que tiene relacin con eventos isqudio e inducir arritmias. El EEF es la tcnica de eleccin para
micos, con el fin de confirmar el diagnstico y proporcioel diagnstico del sncope en pacientes con cardiopata. En un
nar un tratamiento si es posible15.
metaanlisis del tema32 se recogieron los resultados de 8 estudios, obtenindose unas tasas de diagnstico del sncope de un
Por ltimo, se debe recomendar la realizacin de otras
55% de los pacientes con cardiopata, mientras que en aquepruebas para confirmar posibles diagnsticos etiolgicos
llos sin cardiopata no sobrepasaban el 11% de estudios posi(por ejemplo, prueba de provocacin farmacolgica si se
tivos. Las guas de la Sociedad Europea de Cardiologa recosospecha sndrome de Brugada y el paciente tiene un ECG
miendan la realizacin de EEF a aquellos pacientes con
no diagnstico; resonancia magntica [RM] para descartar
sospecha de sncope de causa arrtmica (ECG anormal, cardisplasia arritmognica; pruebas de imagen cerebral tomodiopata estructural, sncope con palpitaciones o historia famigrafa axial computarizada [TAC] o RM si se sospecha que
35

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (III)

el sncope se debe a problemas neurolgicos; evaluacin

psiquitrica en caso de posible sncope psicgeno).

TABLA 3

Recomendaciones para el tratamiento de sncopes neuromediados

Medidas generales

Tratamiento del sncope

El tratamiento del sncope debe ir orientado a la causa del
mismo. No pretendemos hacer una revisin exhaustiva del
tratamiento de las distintas causas de sncope, sobre todo
porque algunas de ellas ya se tratan en distintas partes de esta
revisin.
Entre el arsenal teraputico para el tratamiento de sncopes cardiognicos podemos recordar la existencia de marcapasos, desfibriladores implantables, ablacin o frmacos cardioactivos. De la misma forma, aquellas patologas no sincopales
deben ser tratadas por los respectivos especialistas (crisis convulsivas, isquemia cerebral, trastornos psiquitricos, etc.).
Nos centraremos ms en el tratamiento de los sncopes
neuromediados. El objetivo del tratamiento ser evitar las
recidivas, y en caso de no poder controlarlas definitivamente, reducir las recurrencias y evitar daos fsicos propios y a
terceros. Adems se deben tratar o prevenir los propios factores desencadenantes.

Sncope vasovagal
El sncope vasovagal es una patologa no mortal, pero por
ello no deja de ser peligrosa. Son frecuentes los traumatismos, a veces graves, en el contexto del sncope. Por ello el
objetivo del tratamiento es evitar las recidivas, y en caso de
no poder controlarlas, evitar en la medida de lo posible los
traumatismos.
El tratamiento durante el episodio va dirigido a acelerar
la recuperacin mediante medidas posturales (adopcin del
decbito, elevacin de miembros inferiores) y retirar al paciente de los factores desencadenantes.
Una vez resuelta la situacin aguda, el objetivo del tratamiento consiste en suprimir o reducir las recidivas; para ello
se recomienda a todos los pacientes seguir unas medidas higinico-dietticas (tabla 3).
Los tratamientos farmacolgicos para el sncope vasovagal han sido numerosos (bloqueadores beta, disopiramida,
clonidina, inhibidores de la recaptacin de la serotonina,
etc.), pero los resultados a largo plazo en estudios aleatorizados son desalentadores. El grupo de los bloqueadores beta ha
sido el ms estudiado; el mecanismo de accin de estos frmacos consiste en provocar una bradicardia, con lo cual aumenta el volumen latido del corazn y se disminuye la probabilidad de desencadenar el reflejo de Bezold-Jarisch
mediado por los mecanorreceptores cardacos. Varios estudios aleatorizados y controlados a largo plazo han demostrado la ausencia de efectividad de estos medicamentos35,36.
Otros tratamientos no farmacolgicos han sido recomendados para el tratamiento del sncope vasovagal. Entre
ellos destaca el tratamiento con marcapasos, sobre todo en
pacientes con respuesta cardioinhibidora. A pesar de que
los resultados iniciales fueron prometedores, los estudios
aleatorizados han demostrado que el implante de marcapa2452

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Hidratacin abundante. Suplementos de sal. Ejercicio fsico regular

Evitar factores desencadenantes o agravantes (ambientes calurosos, estrs,
frmacos diurticos o vasodilatadores, bipedestacin prolongada)
Adoptar posicin supina en caso de prdromos (evitar traumatismos)
Tratamientos especficos
Farmacolgicos: inhibidores de la recaptacin de serotonina*, fludrocortisona
(hipotensin ortosttica)
Otros: marcapasos (hipersensibilidad carotdea)
No recomendados
Bloqueadores beta**
Marcapasos en sncope vasovagal
*nicos frmacos con resultados positivos en estudio aleatorizado.
**Los bloqueadores beta liposolubles son beneficiosos en determinados pacientes
(experiencia personal del autor).

sos tiene un fuerte efecto placebo sobre los pacientes, pero

no consigue unas diferencias reales en las tasas de recidivas
de sncopes37. No obstante, el marcapasos s ha demostrado
su efectividad en pacientes con sndrome de hipersensibilidad carotdea38.

Sncope ortosttico
El tratamiento de la hipotensin ortosttica debe ir dirigido
hacia sus causas. La causa ms frecuente es probablemente la
farmacolgica (diurticos y vasodilatadores), y el tratamiento
debe ser retirar el frmaco causante. En el caso de enfermedades subyacentes (disfuncin autonmica, etc.), aparte de tratar
la enfermedad de base, se deben instaurar medidas no farmacolgicas en todos los pacientes (hidratacin abundante, ingesta de sal, ejercicio fsico moderado, evitar cambios posturales bruscos y bipedestaciones prolongadas, prohibicin de
alcohol, etc.), y en aquellos con sntomas refractarios a estas
medidas se recomienda el uso de fludrocortisona39.

Consideraciones especiales
Indicaciones de ingreso hospitalario
Es necesario el ingreso hospitalario en caso de necesidad de
tratamiento cardiolgico (arritmias, cardiopatas estructuraTABLA 4

Recomendaciones de ingreso del paciente con sncope

Para tratamiento
Arritmias cardacas sincopales
Sncope debido a isquemia cardaca o enfermedad cardiovascular estructural
Sncope vasovagal cardioinhibitorio cuando se vaya a implantar marcapasos
Para diagnstico
Sncope en paciente con cardiopata conocida o sospechada
Sncope en paciente con electrocardiograma patolgico
Sncope durante el ejercicio
Sncope con traumatismo grave
Sncope en paciente con historia familiar de muerte sbita

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TABLA 5

Recomendaciones de restriccin de conduccin en el paciente con sncope

Causa

Conductores de vehculos pesados o pasajeros

Resto de conductores

Sncope

Puede conducir tras 3 meses asintomtico y estudio completo negativo

Puede conducir si no es recurrente y de causa no filiada

Sncope vasovagal leve

Puede conducir tras 1 mes asintomtico con tratamiento

Sin restriccin

Sncope vasovagal grave

Puede conducir tras 6 meses asintomtico con tratamiento

Puede conducir tras 3 meses asintomtico con tratamiento

Restriccin total si no responde a tratamiento

Restriccin total si no responde a tratamiento

Sncope carotdeo leve

Sin restriccin

Sin restriccin

Sncope carotdeo grave

Puede conducir tras 1 mes si buen control

Puede conducir tras 1 mes si buen control

Sncope situacional

Tras 6 meses si control dudoso

Tras 3 meses si control dudoso

Restriccin total si no responde a tratamiento

Restriccin total si no responde a tratamiento

Sin restriccin

Sin restriccin

les) o tratamiento neurolgico (isquemia cerebral, sndromes de robo arterial) o cuando es necesaria una evaluacin diagnstica exhaustiva del sncope por sospecha de
origen cardiolgico. Las indicaciones vienen recogidas en
la tabla 4.

Indicaciones de restriccin en el permiso

de conduccin de vehculos

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Hay que tener en cuenta varias consideraciones: son infrecuentes los accidentes causados por incapacidad momentnea del conductor y, en la mayora de los casos, hay enfermedad cardaca subyacente conocida.
Por lo tanto, la restriccin a la conduccin debe ser considerada en casos muy determinados de pacientes con cardiopata conocida invalidante, o en aquellos casos en los que
el conductor tenga una responsabilidad aadida (conduccin
de vehculos pesados, conduccin de vehculos con pasajeros). En la tabla 5 se recogen las recomendaciones de la Sociedad Espaola de Cardiologa al respecto40.

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