10 Protocol 62 (4065-68)

28/7/06

10:52

Pgina 4065

Documento descargado de http://www.doyma.es el 19/10/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo teraputico de la incontinencia

urinaria en la edad avanzada
C. Verdejo Bravo
Servicio de Geriatra. Hospital Clnico San Carlos. Universidad Complutense. Madrid.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
La incontinencia urinaria est considerada como uno de los
principales sndromes geritricos, con una prevalencia
elevada entre la poblacin anciana que genera diversas
repercusiones (fsicas, psicolgicas, sociales y econmicas)
que influyen negativamente sobre la calidad de vida.
Conviene recordar que sta aparece cuando la continencia
se altera, bien por patologa del tracto urinario inferior o de
algn otro sistema que participe en el mantenimiento de la
continencia urinaria (sistema nervioso, aparato locomotor).
En este sentido, el envejecimiento fisiolgico genera una
serie de cambios en distintas estructuras del organismo

(tracto urinario inferior, prstata, vagina, suelo plvico,

sistema nervioso), las cuales condicionan una mayor
vulnerabilidad para sufrir incontinencia, sin poder aceptarse
que el envejecimiento por s mismo provoque la
incontinencia urinaria.
Por ello, la elevada prevalencia de la incontinencia en los
ancianos se relaciona directamente con la comorbilidad
(procesos neurolgicos, patologa urolgica, patologa
osteoarticular, etc.), el deterioro funcional (inmovilidad y/o
demencia) y la polifarmacia (especialmente diurticos y
psicofrmacos).

...........................................................................................................................................................................................

Clasificacin

Diagnstico

Con respecto al tipo clnico de incontinencia podemos considerar tres diferentes: de urgencia (escapes precedidos de
una necesidad imperiosa de orinar), de esfuerzo (escapes
en relacin con maniobras que aumentan la presin intravesical como la tos, risa, etc.) y sin percepcin del deseo
miccional (escapes en relacin con una vejiga sobredistendida)1.
Adems, y desde el punto de vista clnico resulta muy
prctico clasificar la incontinencia en aguda y crnica. La incontinencia transitoria o aguda hace referencia a los casos
de incontinencia de corta evolucin (menos de 4 semanas),
incluyendo aquellas situaciones en las que la prdida de la
continencia urinaria se considera como funcional, y es importante destacar que mediante la historia mdica, la exploracin fsica y la analtica se podr descubrir un porcentaje
elevado de sus causas (delirium, polifarmacia, infeccin urinaria, inmovilidad, alteraciones endocrino-metablicas, impactacin fecal, etc.). En el caso de la incontinencia establecida o crnica ya se considera la existencia de alteraciones
estructurales, bien a nivel del tracto urinario, bien fuera de
l, y suele tener una duracin superior a las 4 semanas, requirindose en la gran mayora de los casos la contribucin
de la urodinmica para descubrir el mecanismo productor de
la incontinencia (hiperactividad vesical, estrs, rebosamiento, etc.)2,3.

Debido a que la etiologa de la incontinencia en el anciano

puede ser multifactorial, ser necesario efectuar una valoracin multidimensional, recomendndose individualizar el
modelo de valoracin diagnstica, en funcin de las caractersticas de cada paciente (clnicas, funcionales, expectativa
de vida, etc.), as como de la repercusin que la incontinencia provoca en cada caso. De una forma general se aceptan
dos niveles de valoracin diagnstica, uno considerado
como bsico (recomendable en todos los ancianos) y otro
nivel ampliado o especializado (en pacientes seleccionados)
(fig. 1)1,3.

Componentes de la valoracin bsica

Historia mdica general
Antecedentes personales: historia ginecolgica, ciruga plvica previa, patologa neurolgica, patologa osteoarticular,
alteracin visual, consumo de frmacos (diurticos, benzodiacepinas, hipnticos, narcticos, calcioantagonistas y anticolinrgicos).
Historia mdica dirigida
Tiempo de evolucin y momento de aparicin de la incontinencia, tipo clnico de incontinencia (urgencia, esfuerzo y
Medicine. 2006;9(62):4065-4068

4065

10 Protocol 62 (4065-68)

28/7/06

10:52

Pgina 4066

Documento descargado de http://www.doyma.es el 19/10/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Incontinencia urinaria

Valoracin diagnstica bsica

(anamnesis general y dirigida, valoracin funcional, exploracin)

RVP < 100 ml

RVP > 100 ml

Estudio analtico

Valoracin diagnstica especializada

Incontin

Entren

Tratam

Segu

Deteccin causa transitoria

No

Corregir causa

Tratamiento emprico

Respuesta clnica

Recuperacin
continencia

Persiste
incontinencia

Seguimiento

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnstico de la incontinencia del anciano.

RVP: Residuo vesical postmiccional.

mixta), frecuencia de los escapes, intensidad de la incontinencia, presentacin de los escapes, frecuencia miccional
diurna y nocturna, otros sntomas urinarios, etc. Para conocer todas estas caractersticas es muy til la hoja de registro
miccional (o diario miccional), en donde el propio paciente
o un cuidador recoge lo que ha ocurrido entre las 24-72 horas previas con respecto a las micciones y los escapes, as
como su motivo, etc.
Valoracin funcional bsica
De reas como la movilidad (sera suficiente ver cmo deambula y la habilidad que tiene para levantarse de una silla,
recorrer 3 metros y volver a sentarse) y de la funcin mental
(apreciando durante la entrevista si existen rasgos de deterioro cognitivo o no, que pudieran influir sobre la prdida de
la continencia).
4066

Medicine. 2006;9(62):4065-4068

Exploracin fsica
Se debe realizar un examen abdominal (masas abdominales,
globo vesical); un examen rectal (tono del esfnter anal, ocupacin de la ampolla rectal por heces o masas, volumen y caractersticas de la prstata); un examen plvico (prolapsos,
vaginitis atrfica y realizar maniobras de provocacin del estrs); un examen neuro-urolgico (marcha, focalidad neurolgica, sensibilidad perianal y perineal, reflejo tusgeno, reflejo cremastrico y reflejo bulbocavernoso). Dentro de la
exploracin fsica hay que destacar la medicin del residuo
vesical postmiccional, ya que un residuo elevado (> 100 cc),
orientara hacia una incontinencia por rebosamiento.
Estudio analtico bsico
Hemograma, bioqumica hemtica (glucosa, iones, calcio y
funcin renal), y un anlisis de orina (sedimento y cultivo).

10 Protocol 62 (4065-68)

28/7/06

10:52

Pgina 4067

Documento descargado de http://www.doyma.es el 19/10/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Tratamiento de la incontinencia urinaria

Medidas generales + tcnicas conductuales

+
Incontinencia transitoria

Causa no conocida

Incontinencia establecida

Entrenamiento vesical
+
Tratamiento etiolgico
+
Seguimiento clnico

Tratamiento emprico

Tcnicas modificacin
de conducta
+
Tratamiento especfico
Hiperactividad
Estrs
Obstruccin
Arreflexia

Tcnicas modificacin de conducta

+
Inc. urgencia con RVP : Anticolinrgicos
Inc. esfuerzo con RVP : Alfa-adrenrgicos
Inc. mixta con RVP : Anticolinrgicos

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Tratamiento de la incontinencia urinaria del anciano.

RVP: Residuo vesical postmiccional; Inc: incontinencia.

Componentes de la valoracin ampliada o especializada

En ocasiones, y una vez completada la evaluacin bsica,
pueden ser necesarias unas exploraciones complementarias
(ecografa, cistoscopia, urodinmica, etc.), para llegar a conocer la etiologa de la incontinencia. Actualmente se acepta
que la indicacin del estudio urodinmico en el anciano debe
establecerse de una forma individualizada, y valorando la relacin riesgos/beneficios/coste en cada caso.

Tratamiento
El tratamiento de la incontinencia urinaria del anciano estar basado en diferentes aspectos, los cuales no son excluyentes entre s, sino que al contrario, deben ser usados de forma
complementaria para lograr los mejores resultados. Las diferentes opciones contemplan varios niveles de intervencin,
abarcando desde aspectos generales hasta muy sofisticados
(estimulacin elctrica, neuromodulacin, esfnter artificial).
Actualmente, las medidas conservadoras, entre las que se encuentran las tcnicas conductuales, deben ser consideradas
como de primera lnea.
Es importante destacar que los objetivos teraputicos se
deben plantear de una forma muy realista, ya que en determinadas condiciones patolgicas (demencia grave y otras enfermedades neurolgicas en fases avanzadas, inmovilidad,
mala situacin clnica), habra que perseguir ms la disminucin de la intensidad de los sntomas y no tanto la recuperacin de la continencia, por lo que es imprescindible la individualizacin del esquema teraputico, adaptndolo a las
caractersticas de cada paciente (fig. 2).

Medidas generales (en todos los pacientes)

Incluyen una serie de medidas higinico-dietticas (reducir
el consumo de sustancias excitantes, modificar el patrn de
ingesta lquida, la correccin del estreimiento, mantener el
mximo grado de movilidad y motivacin, usar ropa con sistemas de apertura y cierre sencillos, etc,); la reduccin o
cambio de frmacos que interfieran con la miccin (diurticos, psicofrmacos, bloqueadores alfa); la modificacin del
hbitat (evitar barreras arquitectnicas, facilitar el acceso al
retrete o la utilizacin del orinal o cua sanitaria, etc.)4.

Tcnicas de modificacin de conducta

Consideradas muy eficaces en el manejo de la incontinencia,
persiguiendo el restablecimiento de un patrn normal de vaciamiento vesical. Se diferencian dos grupos de tcnicas, bien
efectuadas por el propio paciente (ejercicios del suelo plvico, reentrenamiento vesical y biofeedback), bien por el cuidador (entrenamiento miccional y micciones programadas).
Dependiendo del tipo de incontinencia y de las caractersticas de cada paciente se emplear una u otra4.

Tratamiento de las causas transitorias

Cada causa transitoria tendr su tratamiento especfico (antibiticos, correccin de las alteraciones metablicas, rehabilitacin fsica, etc.), debiendo valorar tras ste los cambios logrados.
Medicine. 2006;9(62):4065-4068

4067

10 Protocol 62 (4065-68)

28/7/06

10:52

Pgina 4068

Documento descargado de http://www.doyma.es el 19/10/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ENFERMEDADES GERITRICAS

Tratamiento de la hiperactividad vesical

En este tipo de incontinencia es donde los frmacos anticolinrgicos han demostrado una mayor efectividad, aceptndose actualmente que los resultados son ms favorables si se
combina con la terapia conductual o con la rehabilitacin.
Los frmacos que mayor efectividad han demostrado son la
oxibutinina (accin mixta: anticolinrgica y relajante muscular) y la tolterodina (antimuscarnico selectivo de los receptores vesicales), teniendo esta ltima un mejor perfil de seguridad y tolerabilidad. Recientemente se ha comercializado
la solifenacina (antimuscarnico selectivo de los receptores
vesicales M3), con un perfil clnico y de seguridad muy similar a la tolterodina. Otros frmacos utilizados, pero con menor efectividad son el cloruro de trospio (anticolinrgico) y
el flavoxato (relajante muscular)5.

Tratamiento de la incontinencia de estrs

La ciruga est considerada como el tratamiento de eleccin
en la mujer, logrndose una fijacin de la musculatura plvica con las diferentes tcnicas quirrgicas. Otras alternativas
son: la inyeccin periuretral de sustancias expansoras (colgeno o tefln), y los frmacos (fenilpropanolamina e imipramina, solos o asociados con estrgenos), aunque con bastantes efectos secundarios y escasos resultados. Est prxima la
comercializacin en nuestro pas de la duloxetina (inhibidor
de la recaptacin de serotonina y noradrenalina) que produce contraccin del esfnter uretral por estmulo del nervio
pudendo y puede suponer una buena alternativa a la ciruga,
con buenos resultados en los estudios disponibles.

Tratamiento de la incontinencia por

rebosamiento
El manejo depender del mecanismo subyacente. En la obstruccin al tracto urinario de salida los bloqueadores alfa

4068

Medicine. 2006;9(62):4065-4068

pueden ser tiles, y si la ciruga es posible se deber plantear

una correccin quirrgica de la causa (hiperplasia prosttica,
estenosis uretral, prolapso uterino, etc.). La alteracin contrctil tiene un manejo ms complejo y resultados ms limitados, plantendose inicialmente el cateterismo vesical intermitente y recurriendo slo al permanente cuando la
situacin del paciente o la falta de apoyo lo impidan.

Medidas paliativas
En pacientes con deterioro funcional grave se pueden utilizar de forma adicional una serie de medidas dirigidas a ofrecer confort del anciano, sin perseguir la recuperacin de la
continencia. Las medidas ms comunes son los absorbentes,
los colectores (en varones sin obstruccin al tracto de salida),
las pinzas peneanas (en varones con incontinencia de estrs),
los tapones vaginales, etc. El catter vesical debera reservarse slo para circunstancias muy concretas.

Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
1. Grupo de Trabajo de Incontinencia de la SEGG. Manejo de la in
continencia urinaria en el adulto. Madrid: Idepsa; 1997.
2. Klausner AP, Vapnek JM. Urinary incontinence in the geriatric

population. Mt Sinai J Med. 2003;70 (1):54-61.

3. Verdejo Bravo C. Incontinencia urinaria. En: Ribera Casado JM,

Cruz Jentoft A, editores. Geriatra en Atencin Primaria. 3. ed.

a

Madrid: Aula Mdica; 2002. p. 267-77.

4.
Teunissen TA, De Jonge A, Van Weel C, Lagro-Janssen AL.
Treating urinary incontinence in the elderly-conservative therapies
that work: a systematic review. J Fam Pract. 2004;53(1):25-32.
5.
Ouslander JG. Management of Overactive Bladder. N Engl J
Med. 2004;350(8):786-99.