HOSPITAL NACIONAL

GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN

EsSalud
CUERPO MDICO
CURSO NACIONAL DE ACTUALIZACIN

CUIDADOS INTENSIVOS
CONCEPTOS ACTUALES
FICHA DE INSCRIPCIN A DISTANCIA
Voucher Banco de Crdito N 0053535
Mediico BERNAOLA
Grado Apellido paterno
Sexo:

ZEVALLOS
JOSE CARLOS
Apellido materno, Nombres (Escriba sobre la lnea)

E-mail:

josecarlosbernaola@yahoo.com

Ocupacin: ___Mdico___ Colegio Profesional: _28698______ DNI: _21461322__

Centro de Trabajo o Estudio
Distrito:

ICA

Provincia:

Direccin del Domicilio:

Distrito:

ICA

H IV AUGUSTO HERNANDEZ MENDOZA

ICA

Departamento: ICA

URB. SAN JOAQUIN K-25

Provincia: ICA

Telfono Domicilio:

Departamento: ICA

Telfono Celular: 956670178

CMO SE ENTER DEL CURSO?

AFICHE EN HOSPITAL ( X )
PGINA WEB ( )
EMAIL ( )

- TRPTICO EN HOSPITAL (
- FACEBOOK ( )
- OTROS (especificar)

DATOS DE ENVIO DE MATERIAL

(LEA LAS INSTRUCCIONES)

Destinatario: JOSE CARLOS BERNAOLA ZEVALLOS

Direccin:

OFICINA DE OLVA COURIER DE ICA

Distrito: ICA
Provincia: ICA
Referencia de la direccin: ICA

Departamento:

ICA

INSTRUCCIONES DE LLENADO DE DATOS DE ENVIO DE MATERIAL

A continuacin, pedimos complete la ficha de DATOS DE ENVO DE MATERIAL, para lo cual indicamos:
1.-Destinatario.- Escriba el nombre exacto y completo, de la persona que va a recibir el envo.
2.-Direccin.- Escriba la direccin exacta a donde llegar el material, especificando nombre de la calle,
nmero, manzana, lote, interior y departamento, si fuera el caso.
Si desea que llegue a una Oficina Institucional, (Hospital, Oficina, etc) escriba la direccin y seguida de
ella el nombre de la Oficina. Por ejemplo:
Av. Alfonso Ugarte 825 - HOSPITAL SAN BARTOLOME - Oficina de Cuerpo Mdico
3.-Si desea que llegue a una Oficina de Olva, no necesita escribir direccin ni referencia , solo escriba
OFICINA DE OLVA DE..........Del mismo modo si desea sea enviado a una Agencia de Transportes diferente,
solo escriba el nombre de la Agencia y la localidad.
4.-Referencia de la direccin.- Escriba el nombre de una avenida, edificio o cualquier dato que facilite al
repartidor llegar a su direccin.
5.-Finalmente, sobre la lnea roja, escriba el nombre de la Agencia por la que desea sea enviado su
material, nosotros trabajamos con la empresa OLVA COURIER, por lo que sugerimos esa Agencia.

Debern pagar en la Cuenta N 193-2039609-0-09 del Banco de Crdito del Per

Nota: Enviar el Voucher escaneado al correo:
cursodistanciaalmenara@gmail.com con todos los datos completos.