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Captulo 1: El gato obstruido.


Conferencista: Luis Tello.
Tiempo aproximado de lectura: 15 minutos.
Resumen
Las 8 etapas de la intervencin teraputica en gatos
obstruidos
Introduccin
Caso KITE
Epidemiologa de la obstruccin
Manejo inicial de la patologa segn el especialista
Etiologa
Signos clnicos
Profundizacin de cada una de las etapas de la
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intervencin teraputica
El mito de la hiperkalemia
La desobstruccin: el procedimiento
Cateterizacin uretral
La post obstruccin
Conclusiones

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Captulo 2: Terapia de fluidos en gatos.


Conferencista: Christopher Byers.
Tiempo aproximado de lectura: 20 minutos.
Resumen
Objetivos de la terapia con fluidos
Introduccin
TBW
Claves de la fluidoterapia

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Los tipos de fluidos


Cristaloides

Coloides

Transportadores de oxgenos basados en

hemoglobina

El buffer del cristaloide


Ringer Lactato

Cloruro de sodio 0,9%

Normosol-R

Hipertnica de cloruro de sodio 7%

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Reemplazo intra-operatorio con cristaloides


Coloides: ms grande, ms lento

Dosis y tasa de infusin de los coloides sintticos

Coloides naturales

Glucoclix endotelial
Rutas de administracin
Consejos finales

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Casos clnicos

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Captulo 3: Manejo del animal con abdomen agudo.


Conferencista: Theresa Fossum.
Tiempo aproximado de lectura: 25 minutos.
Resumen
Introduccin
Caso de Goliath
Los 4 pasos hacia el diagnstico
La tcnica y los hallazgos quirrgicos

Hallazgos intraoperatorios

El error ms comn
Consejos finales

Antobitico, antes o despus?

Apndice 1: Procedimiento anestsico en pacientes


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con abdomen agudo.

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Captulo 4: Emergencias gastrointestinales.


Conferencista: Dra. Mnica Gaeta.

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Tiempo aproximado de lectura: 20 minutos.


Resumen
Introduccin
Caso 1
Caso 2
Los vmitos
La diarrea
El abdomen agudo y sus causas
Examen del paciente
Diagnstico
Imgenes diagnsticas
Estudio de las efusiones
Caractersticas de los lquidos
Hemoabdomen
Terapia de la emergencia gastrointestinal
El dolor
Las 8 indicaciones de la laparotoma exploratoria
Mantenimiento del paciente post resucitacin con fluidos
Palabras finales

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Captulo 5: Convulsiones en perros: cmo evaluar y


tratar al perro con actividad convulsiva.
Conferencista: Joanne Parent.

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Tiempo aproximado de lectura: 20 minutos.


Resumen
Introduccin
Clasificacin de epilepsia 2012
Razas caninas y su relacin con los desrdenes
epilpticos
Cul es el origen de las convulsiones?
Clasificacin de las convulsiones

Convulsiones generalizadas

Convulsiones focales
Patrn epilptico
Caractersticas de las convulsiones en la epilepsia
gentica
Tratamiento
Casos clnicos
Ficha tcnica del Fenobarbital
Ficha tcnica de la Zonisamida
Ficha tcnica del Levetiracetam

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Ficha tcnica del Bromuro de Potasio


Conceptos finales de Joanne Parent
Apndice 1: Cmo tratar la epilepsia refractaria?
Apndice 2: Convulsiones y razas segn Fernando
Pellegrino
Preguntas y respuestas de Joanne Parent.

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QU ES UN VETE-BOOK
O VETE-LIBRO?
Un veteBook es un libro electrnico veterinario, tambin
conocido como ecolibro o libro digital veterinario. En otras
palabras, es la versin electrnica o digital de un libro de
veterinaria.
Esta creciente tecnologa permite al lector disponer de una
verdadera librera mvil y una gran variedad de ttulos y contenidos de descarga, sin moverse de su casa, lugar de trabajo, estudio o vacaciones.
Ocho razones para elegir un veteBook
1. Porttil: Puedes cargar tu biblioteca entera en un eReader,
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2. Rpido: descarga libros en segundos y comienza a leer sin


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3. Accesible: los veteBooks son gratuitos.
4. Econmico: no hay gastos de entrega o embalaje.
5. Ecolgico: no se necesita papel para escribir un veteBook.

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7. Disponible: descarga tus libros cuando quieras y dnde
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8. Duradero: tus documentos y archivos no sufrirn el paso

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PROLOGO
Luis H Tello

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Estimados colegas, estudiantes y amigos: Para quienes trabajamos en medicina veterinaria de mascotas, los casos de
emergencias representan un desafo desde muchos puntos de
vista: son situaciones inesperadas y desagradables, los propietarios estn nerviosos y estresados, las mascotas se presentan con dolor y ansiosas, nuestro equipo medico ve alterado
su ritmo normal de trabajo.....y todo sucede frecuentemente
en el peor momento del da, en los das mas ocupados o en las
fechas mas complejas.
Aun as algunos profesionales encontramos en estos pacientes
y casos nuestra vocacin de trabajo. Esta publicacin ofrece
en forma gratuita informacin generada por destacados profesionales del rea.
Disfrtenla, comprtanla y senla en su trabajo clnico.....para
beneficio de sus pacientes.

Luis Tello present


su libro de
emergencias en Len 2015.

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RESUMEN CAPITULO I
Procedente del sur del Continente Americano, el chileno Luis
Tello es uno de los colegas ms esperados en cada uno de
los congresos en los cuales participa. Su trayectoria avala tal
expectativa y su presencia en la cuidad mexicana de Len
se vio reflejada en una sala completamente llena.
En esta ocasin, la conferencia del especialista gir en torno
a una patologa felina que, bajo varios seudnimos, tiene una
frecuente presencia en nuestros consultorios: el sndrome
urolgico del gato, tambin llamado FUS o FLUTD.
Consecuentemente, este primer captulo contendr los principales conceptos que Lus profundiz durante su exposicin.
Desarrollando las ocho etapas constituyentes de la intervencin teraputica en gatos obstruidos, el colega marcar de
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forma sencilla cada uno de los procedimientos que se deben


realizar a la hora de dar una solucin al problema. Adems,
las siguientes lineas contendrn los principales signos clnicos que caracterizan a la patologa y un caso clnico que
ayudar a reflejar lo expuesto por Luis.

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EL GATO OBSTRUIDO

Conferencista: Luis Tello

Da: 4 de Septiembre de 2015.


Lugar y hora: Sala 8 del Poliforum de Len (Programa

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acadmico Royal), de 18:30 a 19:30hs.

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Las 8 etapas de la intervencin teraputica en gatos


obstruidos.

1. Descomprima la presin post-renal.


2. Mida la produccin de orina.
3. Corrija la deshidratacin.
4. Trate la azotemia post-renal.
5. Trate la hiperkalemia (si existe).
6. Corrija la acidosis.
7. Resuelva la obstruccin.

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8. Use analgesia y sedantes.

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Su primera diapositiva.

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Introduccin.

Es una estrella del Congreso Veterinario de Len y sus salas


estn repletas durante todas sus intervenciones. Este caso
no fue la excepcin. A su vez, Luis vino a presentar su nuevo

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libro, editado por la misma organizacin del evento.

Luis Tello naci en Chile, ense en la Universidad y se desempe como director mdico de la Clnica Veterinaria Las

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Condes de dicho pas. Luego trabaj en el consejo de la WSAVA y, posteriormente, en la red de clnicas Banfield de los
Estados Unidos. Ha dado conferencias en todos los rincones
del mundo, con una particularidad: aprendi ingls de forma
autodidacta.
Muchos dueos piensan que sus gatos estn obstruidos y
no lo estn, dijo Tello.
Y pregunt a los colegas presentes:
A cuntos de ustedes les gustan los gatos? Muchos veteri-

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narios levantaron sus manos.


Ahora bien, a cuntos les gustan los propietarios de los gatos? Nadie elev su mano (risas).

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El humor es un gran invitado en las exposiciones de Luis Tello.

En un futuro cercano, los gatos se revelarn, brome el


chileno. E insisti en que nunca podemos estresar al gato.

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Hagan lo que hagan no pueden estresar al


gato, nunca.

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Caso de Kite.

Casi muerto

Felino, macho, castrado.

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Peso: 7,5 kilos.


Edad: 8 aos.
Estilo de vida: Indoor permanente (no sale de casa nunca).

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Se presenta a emergencia por:


vmitos
decaimiento
intentos de orinar sin xito
vocalizacin
anorexia
ansiedad
La obstruccin uretral felina tiene muchos nombres: FUS,
FLUTD, sndrome urolgico del gato, etc. Pero todos sabemos que es una emergencia de presentacin frecuente e impredecible. Puede evolucionar rpida y positivamente como

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tambin agravarse y matar de inmediato.


El doctor lo recibe y lo diagnostica por bloqueo urinario.
Paso siguiente, conversa con los propietarios y decide desbloquearlo.

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Cmo?
Usa tiletamina/ Solazepam, coloca un catter Tom Cat
intrauretral y comienza el vaciamiento de la vejiga.
Un minuto ms tarde, Kite tiene un paro cardiorrespiratorio y
fallece pese a las maniobras de resucitacin.
Qu mata al gato obstruido?, se pregunt el
colega.
Lo que mata al gato son las complicaciones de la obstruccin.

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REQUIERE TRATAMIENTO URGENTE Y MONITOREO CONSTANTE.


Adems, tiene una epidemiologa interesante
1. Casi la mitad de los gatos obstruidos son anmicos. El
48% de los gatos presentan anemia al momento del ingreso.

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2. Un tercio (1/3) tienen un rin de mayor tamao.


3. El 83% llega con azotemia.
4. Hiperfosfatemia 55%, Hiperkalemia 33% e Hipocalcemia
en 22% de los casos.
5. Se encuentran cultivos bacterianos positivos en slo el
30% de los casos.
6. Cristaluria de amorfos y oxalato de calcio en 29% de los
gatos.
7. Factores de riesgo: machos castrados, inactividad, sobrepeso, cistitis intersticial, estrs.
Si el fsforo est elevado es muy probable
que muera, agreg Luis.

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Y algunos consejitos de manejo inicial que nos dej el especialista:


8. Midan el calcio funcional, aquel que se eleva en procesos crnicos.

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No a todos los gatos hay que administrarles antibiticos


ya que slo en el 50% de los casos tendremos un cultivo urinario positivo. De hecho, el 70% de las orinas son
estriles.
El problema del gato obeso no es la obesidad como patologa sino la inactividad.
El factor que se encuentra como comn denominador de
las patologas felinas es el estrs.
Tuve gatos orinando sangre slo porque le cambiaron el lugar del plato de comida, dijo Luis Tello. Otro se enoj porque
su duea dej colgado un abrigo en la entrada de su casa.

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Deben interrogar al dueo del gato.


En general, los animales llegan bastante enfermos.

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Etiologa
No est completamente claro. Se observan anomalas estructurales o funcionales de la uretra.
Esta patologa an no se entiende completamente.
Las causas ms comunes de obstruccin urinaria en el gato son:
1. Tapones uretrales mucoproteinceos.
2. Uretritis.
3. Componente mineral: estruvita u oxalato de calcio.
4. Mucoprotena de Tamm- Horsfall.
5. Espasmo uretral o estenosis.
6. Urolitos: 15 a 22% de los gatos.

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7. Neoplasias: rara vez.


Lo que si se sabe es que un gato que fue sondeado tiene
mayores probabilidades de volver a bloquearse.
Un gato que fue sondeado tiene mayores probabilidades de
volver a obstruirse.

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Signos clnicos

Estranguria.
Hematuria.
Polaquiuria.
Molestias e incomodidad al orinar.
Vocalizacin.
Eliminacin inadecuada (accidentes).
Lamido constante de los genitales.
Se la pasan lamiendo la zona genital todo el da, explic
Luis.

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Saben por qu? Por dolor.


La hematuria no se ve en el animal, pero su signo ms claro
se produce cuando el gato orina fuera de la caja.

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El cuadro se complicar si pasan 12 a 48 horas. En esta situacin, veremos:


Signos clnicos de uremia.
Anorexia.
Letargia.
Depresin.
Deshidratacin.
Vmitos.
Hipotermia.
Colapso.
Si tardamos entre 3 a 6 das en intervenir, observaremos un ani-

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mal estuporoso y en coma. La muerte deviene rpidamente.

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Qu hacer si el gato es agresivo y est obstruido?


Pueden usar butorfanol, midazolam, ketamina, dexdomitor o propofol. No todos requieren sedacin, eso depende
del paciente. Algunos slo precisan analgesia.
Al utilizar dexmedetomidina (un mililitro) presten atencin
porque disminuye la presin arterial y baja la frecuencia
cardaca. La dexmedetomidina se mezcla con ketamina
(1 ml) y butorfanol (1 ml). Sern 3 ml y se aplica 0,1 ml/
kg por va intramuscular.

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Dexmedetomidina (1 ml) + ketamina (1 ml) +


butorfanol (1 ml). De los 3 ml. de la mezcla
dar 0,1 ml/kg IM.
Luego pondremos el catter endovenoso cmodamente.
La dexmedetomidina se puede revertir.
Se podra utilizar ketamina y diazepam? Puede ser,
respondi Luis Tello.

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Manejo adentro de la sala de procedimientos.

Cul sera la aproximacin diagnstica al paciente obstruido? Y las intervenciones teraputicas para hacer?
Deberemos realizar el examen fsico y de laboratorio (hemograma, bioqumica, electrolitos, electrocardiograma, urian-

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lisis y sedimento).

La base de datos de laboratorio debera tener un urianlisis y sedimento, hemograma,


bioqumica y glucemia, electrolitos (sodio, potasio y calcio) y gases sanguneos.

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Lo que podemos hacer para aliviar la


situacin es dar fluidos endovenosos y
aditivos, cistocentesis, cateterizacin uretral y
analgesia/ sedacin del gato, dijo Tello.
Las 8 etapas de la intervencin teraputica.
1. Descomprima la presin post-renal
2. Mida la produccin de orina
3. Corrija la deshidratacin
4. Trate la azotemia post renal
5. Trate la hiperkalemia (si existe)
6. Corrija la acidosis
7. Resuelva la obstruccin

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8. Use analgesia y sedantes


Nota del editor: a continuacin se desarrollar cada uno de los puntos de la misma
manera en que los fue presentando el disertante.

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Electrolitos

Tienen que hacer electrolitos!, grit Tello. No se les ocurra


administrar potasio endovenoso sin saber los valores sanguneos del mismo.

Si administran potasio y el gato no lo necesitaba, lo


matarn.
Cistocentesis

Siempre me preguntan si debemos o no realizar la puncin

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vesical. La verdades un tema muy cuestionado.

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Trabajo del Dr. Cooper exhibido por Luis acerca de las controversias en el manejo de la
obstruccin uretral felina.

En el examen fsico, la condicin general


denotar depresin, deshidratacin, estupor,
estado de coma y aumento de la urea.
Tendremos bradicardia y arritmias. El animal
estar hiperventilando. Palpemos el tamao
y la simetra de los riones. Observemos los
genitales y el perin.

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No se olviden de examinar el color de las


mucosas, la presencia de detritus, sangre,
arena e irritacin, dijo Luis Tello.
All deberemos preguntarnos si la vejiga es
palpable.
Se palpa la vejiga?
NO, est vaca o rota. Uroperitoneo? Dolor
en el abdomen?
Si est distendida y firme, es muy probable
que se trate de una obstruccin. Si est
blanda y fluctuante es poco probable la
obstruccin.

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Lavar la vejiga? No est demostrado que funcione.


Cunto tiempo dejo el catter colocado? Hay un grupo de
especialistas que dice: no debemos sondear al gato, slo
vaciar la vejiga por cistocentesis. Ellos tuvieron mejores

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resultados sin sondear. Es una terapia no intervencionista


para evitar que el gato se estrese.
Se puede romper la vejiga?
No es infrecuente que la vejiga se rompa a la palpacin.
Del 20% al 23% de los casos de uroperitoneo
se originan por palpacin, afirm Tello.
Hay grados de uroperitoneo y no siempre es tan evidente
su deteccin. La vejiga es como si traspirara orina y esta se
vuelca al abdomen.
No obstante, un trabajo publicado en Febrero de 2015 dijo lo

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contrario; la cistocentesis salva vidas.


La cistocentesis salva vidas.
Puncen!, dijo Tello. Y no lo hagan con mariposas. Entrarn
a poca distancia en el abdomen y, al achicarse la vejiga, es
probable que la punta de la aguja quede en el abdomen.

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Usen la aguja en direccin al cuello vesical, lo ms cerca a la salida de la uretra.

Analizar siempre la orina extrada por cistocentesis: pH, presencia y cantidad de clulas,
cristales, cilindros y enviar una muestra para cultivo.

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Lo cateterizo luego de la puncin? No hay evidencia de que


sirva pero siempre que lo hagan deben compensar al gato
para evitar los problemas post obstructivos.
Primero deberemos corregir los desbalances de electrolticos y cardacos, exclam Tello.
Resolver la obstruccin: cistocentesis si o no?
Ventajas de la cistocentesis

Desventajas de la cistocentesis.
La sobre distensin vesical

Descompresin rpida de una


vejiga sobre distendida

predispone a:
- Necrosis epitelial.
- Hemorragias submucosas.
- Ruptura vesical.

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Alivio rpido del dolor

Riesgo elevado de aumentar el


compromiso de la pared vesical

Disminucin temporal de la

Extravasado de la orina a la

compresin renal

cavidad peritoneal.

Facilita el lavado uretral y las


maniobras de retropulsin
Las muestras obtenidas pueden ser
utilizadas para urocultivo.

Segn el Dr. Cooper (JVECCS


2015), la cistocentesis es un
manejo seguro.

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Estado de Coma

Si el gato entra en coma, slo el 15% tiene probabilidades


de sobrevivir. Deben avisarle a los dueos, mencion Luis.
Antiespasmdicos

Sirven?. No hay evidencia cientfica que avale el uso de los


antiespasmdicos en los gatos obstruidos. No sabemos si
hacen alguna diferencia, entre darlos y no.
Fluidos

No deben usar el cloruro de sodio al 0,9%,


exclam Tello.
El cloruro de sodio al 0,9% eleva el cloro y acidifica el medio
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interno.
Los fluidos corrigen la deshidratacin y optimizan el flujo urinario. Tambin ayudan a resolver la azotemia.

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Usar solucin Ringer Lactato o Plasmalyte- Normosol de esta

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forma:
Administrar un bolo endovenoso inicial de 20 ml/kg en 30
minutos.
Calcular el dficit y su reemplazo en las siguientes 6
horas.

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Considerar poliuria post obstructiva.


Fijarse metas, marcadores y tiempos.
Algunos objetivos de la fluidoterapia pueden expresarse
con preguntas:
Baja de azotemia?
Reduccin del potasio?
Produccin de orina?
Regularizacin del electrocardiograma?
Nota del editor: podrn ampliar el tema de fluidoterapia en gatos en este mismo
vetebook. Es una disertacin del especialista Christopher Byers.

Orina

Cunta orina produce un gato por hora?, pregunt el con-

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ferencista.
1 ml por kilo de peso por hora.
Midan siempre la produccin de orina hasta que los valores
de las pruebas se normalicen, recomend Luis
Un consejo: no hagan el urianlisis de la orina que cay al suelo.

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El mito de la hiperkalemia.

Mito:
Todos los pacientes obstruidos son
hiperkalmicos. FALSO.
Slo el 30% de los gatos obstruidos tiene
aumento de potasio.
Como dije anteriormente, midan el potasio antes de suplementar. No es cierto que todos los gatos que no orinan tengan
aumentado el potasio. Es un mito, agreg el colega del sur.

Si existe, debemos tratar la hiperkalemia.


Hay que medir el potasio, no debemos inferir o suponer que

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est elevado. Las arritmias por lo general son bradiarritmias.

Efectos de la hiperkalemia en el electrocardiograma: Onda T espigada y estrecha,


intervalo QT corto, PR prolongado, disminucin de la frecuencia cardaca.

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Variaciones del ECG segn el nivel sanguneo del

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potasio.

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Aproximacin al nivel de
potasio srico (mmol/L)

Cambios en el
electrocardiograma

<4

Normal

6- 7

Onda T espigada

7- 8

Onda P achatada,
prolongado PR, segmento
ST deprimido y T en pico.

8- 9

Paro atrial, se prolonga la


duracin QRS, las ondas T
son ms espigadas.

>9

Alteracin completa de
patrones.

Tratamiento de la hiperkalemia: fluidoterapia endovenosa!

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Prefiero los fluidos isotnicos balanceados, sentenci Tello.


Estos fluidos corrigen el dficit de volumen, promueven la
diuresis del potasio y urea, poseen sustancias alcalinizantes,
promueven la diuresis, mejoran la perfusin tisular y tratan
la acidosis.

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Atencin con la hipokalemia POST


obstructiva.
El gluconato de calcio antagoniza los efectos adversos de la
hiperkalemia sobre el potencial de membrana. Su efecto es
inmediato y dura desde 20 a 30 minutos. La dosis de gluconato de calcio es de 50 a 100 mg/ kilo, dijo Luis Tello.
La dosis de gluconato de calcio es de 50- 100
mg/ kg.
Tambin podremos utilizar la insulina o el bicarbonato de
calcio para bajar el potasio.
Insulina regular.
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Estimula la bomba sodio, potasio, ATPasa.


Debe ir seguido de glucosa.
Efecto mximo en 1 hora.
Dosis: 0,1- 0,25 UI/kg endovenosa.
Bicarbonato de sodio.

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Disminuye el potasio plasmtico al elevar el pH.


Demora 30 a 60 minutos en actuar.
Efecto duradero.
Atencin: evitar la administracin rpida ya que puede

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provocar acidosis paradojal y/o edema cerebral.

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La desobstruccin: el procedimiento.

Aplicar una compresa caliente en el pene y en el perin.


Limpiar el rea. Esto disminuir los espasmos y el dolor.
Masajear la uretra distal y comprimir suavemente la vejiga. Permite eliminar material mucoproteco y puede des-

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obstruir la uretra.
Elegir un catter estril y firme. Tom-Cat con extremo
abierto o catter uretral Minnesota con punta redondeada
o catter de tefln endovenoso.
Lubricar con gel estril o lidocana ungento.

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CATETERIZACIN URETRAL

Calentar solucin salina, llenar una jeringa de 10 ml.


Extender la flexura uretral:
Sujetar el prepucio suavemente con pinzas o con los dedos.
NO tomar el pene con pinzas.
Mantener el pene estirado y recto en direccin caudal a la
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vez que se masajea.


Comprobar la luz uretral:
Aplicar pulsaciones cortas con la solucin de lavaje, esto
permite propulsar el obstculo.
Ayudarnos con ultrasonido.

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Si el lavado a presin retrgrada no es suficiente:


Ocluir el orificio uretral externo alrededor del catter y agregar lidocana a la solucin de lavado.
Mediante palpacin rectal ocluir la uretra plvica para reducir la presin de la uretra externa.
Nunca fuerce el catter:
Induce trauma uretral y complicaciones como estenosis y
extravasacin de orina.
Si resulta inefectiva:
Realizar cistocentesis.
Intentar nuevamente la retropulsin.

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Considerar la ciruga.

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Otro chiste de Lucho Tello: antes de mostrar las fotografas que ejemplificaron el
procedimiento, aclar que eran no aptas para el pblico sensible.

Recuerden no tocar el pene, solo el prepucio. Es de utilidad


acompaar la maniobra con un masaje en el tacto rectal. DeAlgunos derechos reservados

ben tener dedos finos y hacerlo mientras introducen fluidos.


La mayora de las obstrucciones est en la uretra pelviana

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La post obstruccin.

No hay evidencia que el lavado vesical sirva, est cuestionada su utilidad y el tipo de soluciones a usar.
El lavado vesical se realiza con solucin salina tibia, unos
200 a 300 ml hasta que salga el lquido claro. Elimina restos
de precipitados mucoides y arena.
Atencin: la hidrodistensin salina y el lavado
pueden inducir la liberacin de mediadores de
la inflamacin que predisponen al FLUTD.
Agregamos antibiticos? Otros medicamentos? Por cunto tiempo? Son todas preguntas sin respuestas.

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El uso de antibiticos o de los glucocorticoides no tienen


ciencia por detrs, dijo Luis.

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Analgesia con meloxicam.


Uso meloxicam 0,05 mg/ kg da por medio. No dar en casos
de azotemia persistente y el gato debe estar siempre bien
hidratado.
Fluidoterapia en la post obstruccin.

Tendremos una diuresis post obstructiva


durante 2 a 5 das, dijo Tello.
Esta permite eliminar los desechos acumulados y es producto de la presin hidrosttica sobre la funcin tubular.
Tendremos poliuria y, por ello, deberemos evitar la deshidratacin e hipokalemia. Por eso hay que monitorear el potasio
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srico y suplementar segn lo indican las tablas (ver abajo),


agreg el colega que trabaja en los Estados Unidos.

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Prdidas estimadas
de potasio

Nivel
srico
en mEq/L

Cantidad
sugerida de
potasio en mEq/L

Mantenimiento

3,5- 5,0

20

Leve

3,0- 3,4

30

Moderado

2,5- 2,9

40

Severo

2,0- 2,4

50

Riesgo vital

<2

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Intervenciones teraputicas con BUENA EVIDENCIA.

La nica medida definitiva para solucionar


el problema es la ciruga, la uretrostoma,
afirm Luis Tello.
Hay otras medidas de agresividad controlada que tienen
evidencia cientfica, a saber:
Analgsicos (opioides).
Sedantes.
Antiinflamatorios no esteroides (piroxicam y meloxicam).
Terapia ambiental.
Incremento en el consumo de agua.

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Dieta (SO de Royal Canin).


Reduccin del estrs.

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Conclusiones
Sea lo que sea, no aumenten el estrs del gato.
Casi la mitad se volver a obstruir.
Las intervenciones cuestionadas por la evidencia son:
antibiticos, antiespasmdicos, corticoides y relajantes
musculares.
Debern pensar en la ciruga ya que la derivacin de la
vejiga no es una solucin permanente; slo nos permite

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ganar tiempo.

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Por los pasillos

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Stephen Ettinger con Luis Tello.

ETA -GAETA -GAETA -GAETA -GAET -GAET -GA


A
G
O
O
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TELL M-TELL M-TELL M-TELL M-TELL M-TELL MM
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SSU FOSSU FOSSU FOSSU FOSSU FOSSU
O
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YERS T-BYERS T-BYERS T-BYERS T-BYERS T-BYERS T-BYERS
AREN A-PAREN A-PAREN A-PAREN A-PAREN A-PAREN A-PAREN
T
T
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TE
TE
-TE UM-TE UM-TE UM-TE UM-T
UM- OSSUM- OSSUMSecretos
S
OSS S FOSS S
OSS S FOSde
F
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ER -BYER -BYEEMERGENCIAS
BYER NT-BYER NT-BYER NT-BYER N
T
T
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N
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ARE A-PARE A-PARE A-PARE A-PARE A-PARE A-PARE
T
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TE
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UM- OSSUM- OSSUM- OSSUM- OSSUM- OSSUM- OSSUMF
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ERS -BYERS -BYERS -BYERS -BYERS -BYERS -BYERS
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AREN A-PAREN A-PAREN A-PAREN A-PAREN A-PAREN A-PAREN
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T II T
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CAPITULO
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UM- OSSUM- OSSUM- OSSUM- OSSUM- OSSUM- OSSUMF
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ERS -BYERS -BYERS -BYERS -BYERS -BYERS -BYERS
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AREN A-PAREN A-PAREN A-PAREN A-PAREN A-PAREN A-PAREN
GAET LO-GAET LO-GAET LO-GAET LO-GAET LO-GAET LO-GAET
TEL M-TEL M-TEL M-TEL M-TEL M-TEL M-T
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OSSU S FOSSU S FOSSU S FOSSU S FOSSU S FOSSU S F
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BYER NT-BYER NT-BYER NT-BYER NT-BYER NT-BYER NT
T
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RE -PARE -PARE -PARE -PARE -PARE -PARE
A
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GAET LO-GAET LO-GAET LO-GAET LO-GAET LO-GAET LO-GAET
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GAET LO-GAET LO-GAET LO-GAET LO-GAET LO-GAET LO-GAET
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M-TE SSUM-TE SSUM-TE SSUM-TE SSUM-TE SSUM-TE SSUM-TE
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O
RS F BYERS F BYERS F BYERS F BYERS F BYERS F BYERS F
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RESUMEN CAPITULO II
La cuidad de Len, ubicada geogrficamente en el corazn
de Mxico, constituy el sitio elegido para la realizacin de
un prestigioso Congreso Veterinario. Bajo este marco, el encuentro de grandes especialistas motiv la redaccin de este
nuevo libro digital, dedicado, exclusivamente, al conocimiento y profundizacin del cuidado a nuestros pacientes felinos.
En este segundo captulo, el colega Christopher Byers, pone
en juego toda su experiencia acerca de las distintas terapias de fluidos que podemos poner en prctica a la hora de
atender a un felino: El 60% del cuerpo es agua. Deberemos
trazar un plan de fluidoterapia. A travs de la historia clnica
y la anamnesis, determinaremos las necesidades de realizar
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tests adicionales y conoceremos los cambios en volumen,


solutos y distribucin, afirmaba el especialista en la sala 6
del Poliforum de Len.
Los distintos tipos de fluidos -cristaloides y coloides-, su
utilizacin y caracterizacin, las distintas rutas de adminis-

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tracin y sus respectivas dosis, constituirn las temticas


principales en las prximas lineas. Sobre el final, a modo
de cierre, se ubicarn las experiencias clnicas que el especialista comparti con los presentes y los consejos que este

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ofreci.

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Terapia de fluidos en gatos.

Conferencista: Christopher Byers

Fuente: Congreso Veterinario de Len.


Da y hora de la disertacin: 3 de septiembre de 2015 de

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18:30 a 19:30hs.
Sala 6 (Felinos) del Poliforum de Len.

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Primera diapositiva con todos los medios para contactarse con Christopher.

Objetivos de la terapia con fluidos.

1.- Reemplazar las prdidas


2.- Mantener fluidos & balance de electrolitos

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3.- Incrementar la perfusin tisular


4.- Permitir el normal funcionamiento de las clulas y de los
rganos
5.- Diuresis
6.- Administracin de fluidos intra- operatorio
7.- Soporte nutricional

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Introduccin

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Las primeras letras de la disertacin del estadounidense fueron TBW.


Qu es eso? Nos preguntamos todos los veterinarios presentes en la sala 6 del Poliforum. Era tarde, la ltima charla
de la jornada, y pensbamos que se trataba de un delirio.

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Compartimientos de fludos. ECF es el lquido extracelular, ICF es el intracelular.


Capillary wall es la pared capilar y cell membrane, la membrana celular.

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TBW= Fluido extracelular + fluido intracelular.


TBW= 0,6 x Peso Corporal (kg).
El fluido extracelular constituye la 2/3 parte del agua corporal total; el tercio restante es el intracelular.

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Los compartimientos de fluidos son iso-osmolares producto


de la smosis, dijo Byers.

TBW?

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El 60% del cuerpo es agua, dijo Christopher, un colega recomendado por Luis Tello
(nos cont que Chris es uno de los referentes en el tema y,
dentro de sus atributos, una gran persona).

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Si pensamos en un paciente de 50 kilos de peso, 30 sern


de agua. Deberemos multiplicar 0,6 x Kg de peso corporal
y tendremos el TBW, es decir, el agua corporal total (total
body water).
A su vez, el fluido extracelular se compone del plasma y del
fluido intersticial.
Esto es clave: recordar que el fluido extracelular est divido en dos compartimientos y no es uno slo como se
pensaba anteriormente.
Y no olvidemos que los fluidos tienen una funcin que no

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siempre est presente en nuestra mente: nutrir. Si, los fluidos pueden ser utilizados para nutrir, explic Byers.

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Claves de la fluidoterapia.

Deberemos trazar un plan de la fluidoterapia. A travs de


la historia clnica y la anamnesis, determinaremos las necesidades de realizar tests adicionales y conoceremos los
cambios en volumen, solutos y distribucin.
La informacin obtenida nos permitir responder estas tres
preguntas.
Cada vez que hagan una terapia de sustitucin con fluidos
hganse tres preguntas, enfatiz Christopher.

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1.- Qu tipo de fluido debo utilizar?


2.- Por qu va debo administrar los
lquidos?,
3.- Qu volumen deber infundir?
Son preguntas simples pero de difcil respuesta. No podemos dar una recomendacin general porque cada caso es
distinto.

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Los tipos de fluidos.

Cristaloides
Es agua con sodio o glucosa, bufferada y con electrolitos.
Hay tipos de reemplazo (acidificantes o alcalinizantes), de
mantenimiento e hipertnicos.
Coloides
Naturales,
Sintticos.
Transportadores de oxgenos basados en hemoglobina
(HBOCs).
Nutricin parenteral
Total

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Parcial.
Tengan una tabla con los distintos tipos de fluidos en la pared de sus consultorios. A pesar de estar en el tema por aos,
sigo consultado la tabla para no cometer errores por exceso
de confianza, dijo Byers.

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Tipo de fluido

Ejemplos
0,9% Cloruro de sodio

Cristaloides isotnicos
(REEMPLAZO)

Normosol- R
Plasmalyte 148
Plasmalyte A
Solucin de Ringer Lactato.
0,45% Cloruro de sodio/

Cristaloides

Glucosa.

hipotnicos

Dextrosa en agua al 5% (DSW)

(MANTENIMIENTO)

Normosol- M
Plasmalyte 96

Salina hipertnica

2% HTS
Plasma

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Coloides

Dextranos
Albmina srica humana
Gelatinas

Transportadores de
oxgenos basados en
hemoglobina (HBOCs).

Oxiglobin

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Los fluidos de reemplazo son muy tiles y siempre elegiremos la solucin fisiolgica de cloruro de sodio 0,9%.
Hay tres tipos de cristaloides y el ms utilizado es el isotnico. Queremos que se achiquen o que agranden los glbulos
rojos? Si queremos que los eritrocitos se reduzcan de tamao
usaremos una solucin hipertnica mientras que con una hi-

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potnica lograremos lo contrario, agrandar el glbulo rojo.

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Cristaloides
Tonicidad

Definicin
Se aproxima a la osmolaridad de la

Isotnico

sangre y del lquido extracelular.


No causa hinchazn o contraccin
del glbulo rojo.
La osmolaridad es mayor que la
sangre y del lquido extracelular

Hipertnico

Puede causar el achicamiento de los


eritrocitos.
Puede deshidratar los fluidos intracelular e intersticial.
La osmolaridad es ms baja que la
sangre y del lquido extracelular

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Hipotnico

Puede causar hinchazn de los glbulos rojos.


Puede ocasionar edema.

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El buffer del cristaloide.


Otro punto a tener en cuenta es el tipo de buffer que contiene
cada cristaloide. Por ejemplo, la solucin de Ringer Lactato
tiene lactato, valga la redundancia.
Si dan cristaloides por mucho tiempo deben suplementarlos
con potasio. Al saber lo que no contienen, tambin estaremos mejorando nuestra prctica diaria.
Su eleccin: el Ringer Lactato.

Ficha tcnica del Ringer Lactato.

Isotnica,
Alcalinizante,

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Sodio menor al del plasma (130 mEq/L),


Bajo potasio (4 mEq/L),
Sin magnesio,
Relativamente alto cloro (119 mEq/L) y
Contiene calcio 3 mEq/L.

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Me encanta el Ringer Lactato, dijo Christopher Byers. Si no


quiero acidificar el medio interno, lo mejor es esta solucin.
Es importante porque el cloruro de sodio es acidificante, algo

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que no genera el Ringer Lactato.

El Ringer Lactato se puede emplear en pacientes con trastornos hepticos. La recomendacin de NO DAR RINGER
LACTATO A LOS GATOS CON HEPATOPATAS es antigua,

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casi un mito urbano. No hay contraindicacin del uso de


esta solucin en los gatos, enfatiz el emergentlogo.
Entonces, para resumir, podemos decir que el Ringer lactato
se metaboliza en el hgado (aunque lo podemos usar en enfermedad heptica) y que el calcio puede precipitar con algunas drogas, anticoagulantes o bicarbonato de sodio; requiere
potasio adicional si se utiliza como fluido de mantenimiento

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y, en dichos casos, en una fuente de agua libre.

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Las otras

Cloruro de sodio 0,9%


Ficha tcnica del cloruro de sodio.
Isotnica,
acidificante,
sodio 154 mEq/L,
Ssn magnesio,
cloro 154 mEq/L,
til para tratar alcalosis.
La solucin de cloruro de sodio 0,9%, como mencionamos
anteriormente, acidifica el medio interno. Por lo tanto, no es
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una buena eleccin en los gatos con acidosis. Se utiliza en


hipercalcemia e hipercalemia.
El cloruro de sodio debe suplementarse con potasio y no
darlo en animales con:
Hipertensin,

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Hepatopata con retencin de sodio y


Falla cardaca crnica.
Si no tienen ningn otro fluido, la podrn utilizar pero les recomiendo monitorear el medio interno. En especial, si mantendrn la misma solucin de cloruro de sodio por mucho
tiempo.
Normosol-R y el aporte de magnesio.
Ficha tcnica del Normosol- R.
Isotnica,
tiene acetato como buffer,
sodio 140 mEq/L,

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potasio 5 mEq/L,
cloro 98 mEq/L,
magnesio 3 mEq/L.
Me gusta y la utilizo porque contiene magnesio. Son 3 mEq/
litro de magnesio. Igual no sirve para tratar casos de hipo-

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magnesemia, no alcanzar. Debe ser utilizado con precaucin en pacientes nefrpatas y se le puede agregar bicarbonato, PO4 y algunas drogas alcalinizantes, explic Byers.
Hipertnica de cloruro de sodio 7%
La solucin hipertnica genera una rpida expansin vascular que tiene corta duracin. Disminuye el hinchazn endotelial y puede disminuir los daos por reperfusin ya que
reduce el ingreso de calcio en las clulas, dijo Byers.
Luego pueden continuar con un cristaloide.
La dosis de la hipertnica de cloruro de sodio 7%?
2 a 4 ml/ kilo. No superen velocidades de infusin mayo-

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res de 1 ml/kg/ minuto.


La hipertnica est contraindicada en:
Deshidratacin,
enfermedad cardaca,
hepatopatas y
hemorragia no controlada.

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Reemplazo intra operatorio con cristaloides.

Me decan que, durante una ciruga, debamos infundir 10


ml/ kilo/ hora pero hoy damos menos cantidad, slo 3 ml/
kg/hora. Al principio no les cre, no respet lo que deca el
trabajo, pero hemos aceptado esa recomendacin y nos va
mucho mejor. Esta es una de las tantas cosas que tuvimos
que re-aprender, confes Christopher Byers.
Deberemos evitar velocidades superiores a 10
ml/kg/hora. Siempre comenzar con 3 ml/kg/
hora.
La velocidad deber reducirse si la ciruga dura ms de una

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hora. Se bajar un 25% por cada hora de anestesia adicional


para que el paciente permanezca estable.

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Cristaloides
Reemplazo
Concentracin de sodio
similar al plasma
Contiene un buffer para
mantener el pH fisiolgico
-El lactato se metaboliza en
el hgado.
-El acetato en el msculo.
-El gluconato en la mayora
de los tejidos del cuerpo
Debe ser suplementado con
potasio.

Ejemplos
Cloruro de sodio 0,9%
Solucin de Ringer
Lactato.
Normosol- R
Plasmalyte 148

Plasmalyte A

Les har algunas preguntas, dijo el estadounidense.


Qu soluciones usaran para el mantenimiento de un paAlgunos derechos reservados

ciente?
Cloruro de sodio 0,45% con o sin dextrosa, dextrosa al 5% en
agua, Normosol- M y Plasmalyte 56.

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Por qu?
Porque dichas soluciones reemplazan el sodio utilizado en el
da, sirven para ser infundidas por largo tiempo, y no deben
ser utilizadas como fluidos de resucitacin.
Por qu no usar soluciones de
mantenimiento para resucitar un gato?
Porque no quedan en el espacio vascular
por mucho tiempo y porque no expanden el
volumen.
Para qu utilizaran dextrosa en agua?, pregunt el disertante.
Es hipotnica, una fuente de agua libre. No tiene buffers, slo

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sirve como vehculo de medicamentos.


Cmo calcularan el dficit de agua libre?
Necesitan conocer el peso del gato en kilos y los niveles
sricos de sodio.

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La frmula es: 0,6 x PESO (kg) x ( sodio


medido del paciente / sodio normal)-1)
Mantenimiento de la fluidoterapia.
El mantenimiento es para los gatos que no estn deshidratados y comen bien. Es la nica ocasin que hablaremos de
mantenimiento y, para tal fin, usamos dextrosa 5%.
Yo uso dextrosa 5% en mi hospital para
mantenimiento.
En gatos con exceso de sodio deberemos entregar soluciones con agua libre de solutos. La denominamos en ingls
free water o agua libre.
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No elegimos la solucin salina hipertnica para todos los casos. Pero cuando la usamos es para expandir rpidamente el
volumen como en la dilatacin vlvulo gstrico (DTVG) o en
una lesin del Sistema Nervioso Central. La hipertnica slo en
pacientes muy puntuales, en casos especficos, dijo Chris.

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Los coloides: ms grande, ms lento.

La clave para entender el uso de los coloides es saber el


tamao de las molculas ya que las ms grandes tardan
ms en salir de la circulacin. Por eso digo que cuanto ms
grande es el tamao de la molcula del coloide, ms len-

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to se retiran de la circulacin.
El peso molecular de los coloides sintticos es:
Hetastarches 450 kDa,
Pentastarches 260 kDa y
Tetrastarches 130 kDa.

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Los coloides contienen partculas de alto peso molecular. Aumenta la presin osmtica con la albmina como principal
representante del grupo de los coloides. Los coloides son degradados por la alfa- amilasa srica. Estn contraindicados
en falla cardaca crnica y falla renal oligrica/ anrica.
Coloides sintticos.
Nombraremos los dextranos y los hidroxietilstarches (Hetastarches, Pentastarches, Tetrastarches). Viene en distintas
concentraciones y al 6% es iso- onctico in vivo.
Los coloides sintticos deben ser analizados segn el con-

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cepto de sustitucin molar (SM). Son las modificaciones


que le han sido realizadas a la molcula original por el
agregado de grupos hidroxietilos. Cuanto mayor es la sustitucin molar, mayor es la resistencia a la degradacin
del coloide.

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Veamos el ndice de sustitucin molar de cada coloide:


Heta 0,7*
Hexa 0,6
Penta 0,5
Tetra 0,4
*0,7 indica 7 residuos hidroxietilos por cada 10 subunidades de glucosa.

A nivel molecular es muy importante la relacin C2: C6. Es


el sitio dnde se realiz la sustitucin sobre la molcula de
glucosa originaria. El tiempo de vida media del coloide es
mayor con una relacin C2:C6 elevada.
Dosis y tasa de infusin de los coloides sintticos.

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De 2 a 5 ml/kg en bolos durante 20 a 30 minutos. Se puede


dar hasta 10 ml/kg. Hay que chequear los parmetros hemodinmicos antes de dar un nuevo bolo de coloides para evitar
la sobrecarga de volumen, anormalidades en la coagulacin
(tienen importancia clnica real?) y dao renal agudo.

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Hay controversia en la actualidad con el uso de los coloides


en los pacientes con shock sptico. En nuestra especie se
utilizan coloides sintticos que estn trayendo muchos problemas. Veremos que pasa, dijo Christopher.
Y agreg: Hay coloides naturales, por supuesto. Deben conocerlos y saber su composicin, agreg el colega. Podemos usar albmina humana en los gatos. La albmina
humana es genial y no tan cara. Por 50 dlares tienen una
botella.
Coloides naturales.
Antes de dar plasma deberemos determinar el grupo sanAlgunos derechos reservados

guneo correspondiente al animal en cuestin, recomend


Byers.
La dosis del coloide natural es 10 a 20 ml/kg en 4 a 24 horas.
22,5 ml/kg de plasma eleva 0,5 gm/dl de
albmina srica (5 g/L).

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Plasma congelado fresco


Se debe administrar dentro de las 6 horas de su recoleccin
y se puede guardar refrigerado (-70C) por ms de un ao.
Qu contiene el plasma congelado fresco?
Factores de coagulacin estables II, VII, IX y X
Factor de Von Willebrand
Fibringeno
Albmina
A propsito de la albmina, veamos brevemente sus caractersticas principales
La albmina es la mayor responsable de la presin osmtica:

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1 gramo de albmina retiene 18 ml de fluido en el espacio intravascular.


La albmina tiene su sntesis en el hgado por la estimulacin
de osmoreceptores intersticiales.
La albmina transporta drogas y sustancias endgenas.
La albmina atrapa radicales libres.

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La dosis de albmina humana srica es de 2 a 4 ml/kg o


0,1- 1,7 ml/kg/ hora en infusin continua.
Segn un estudio realizado por Vigano y sus colaboradores (J
Vet Emerg Crit Care, 2010), la albmina es segura en un extenso grupo de gatos severamente enfermos e hipoalbuminmicos. Un estudio anterior, realizado por Matthews (J Vet
Emerg Crit Care, 2005), confirm la seguridad de la albmina
en animales crticos y observaron un aumento de la presin

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arterial luego de la suplementacin con el coloide natural.

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La Ley de Starling en revisin. Cuando la presin intravascular es alta habr un


gradiente de presin osmtica hacia el interior y un aumento de la resistencia al flujo
en zonas estrechas del endotelio. Por el contrario, si la presin intravascular es baja,
los constituyentes del plasma migrarn al parnquima fcil y libremente; el intercambio
de nutrientes y de productos de desecho es altamente efectivo y, si el glucoclix est
ntegro, no hay intercambio de fluidos en la membrana.

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Tenemos en mente que hay un portero que controla la permeabilidad vascular y que lo hace gracias al xido ntrico.
La ley de Starling dio paso al glucoclix endotelial, un complejo que regula el intercambio de la clula, como dijimos,
el portero.

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Jacob et al. Cardiovascular Research, 2007.

El glucoclix es:
1.- El portero que determina la permeabilidad vascular.
2.- Es un mecano- transductor que protege mecnicamente
al endotelio del estrs produciendo xido ntrico.
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3.- Creador de un microambiente vasculoprotector (uniones


a receptores, crecimiento local y reparacin de daos).
Qu es el glucoclix?, se pregunt el emergentlogo.

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Son proteoglicanos unidos a la membrana. Se denominan


syndecanos. Tambin participan del glucoclix la mencionada albmina y los glicosaminoglicanos (GAGs) tan conocidos
por todos los veterinarios cuando estudiamos la fisiopatologa de la enfermedad articular degenerativa. Dentro de los
GAGs encontraremos:
sulfato de heparina,
condroitn sulfato,
hialuronato y
las molculas de adhesin celular (CAMs).

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El espesor del glucoclix es de 2 micras.


Es semipermeable a las macromolculas
aninicas e impermeable a las > 70 kDa.
Y aqu viene lo nuevo: no puede reabsorber el exceso de lquido que pasa. No es una doble va, de entrada y de salida.
Hay slo un camino, una nica direccin. Antes creamos, por
le ley de Starling, que se compensaban de un lado y del otro
de la membrana. Pero no es ms as, afirm Christopher.

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No hay reabsorcin a nivel venular.


Todo depender si la presin es alta o baja. Cuando la presin intravascular es alta habr un gradiente de presin osmtica hacia el interior y un aumento de la resistencia al
flujo en zonas estrechas del endotelio. Por el contrario, si la
presin intravascular es baja, los constituyentes del plasma
migrarn al parnquima fcil y libremente; el intercambio de
nutrientes y de productos de desecho es altamente efectivo
y, si el glucoclix est ntegro, no hay intercambio de fluidos

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en la membrana.

Un glbulo rojo circulante en contacto con el glucoclix. El glucoclix, ocupa


prcticamente todo el espacio del volumen intravascular. Las diferencias de presin en
ambos lados de la membrana existen pero no hay una tasa de filtracin reversa.

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Conozcan lo que daa el glucoclix


endotelial!, recomend Byers.
Lo que aumenta el recambio y la disrupcin del glucoclix es:
TNF- alfa,
reduccin- oxidacin por estrs,
lipopolisacridos,
trombina,
isquemia/ problemas de perfusin,
hiperglucemia,
hipervolemia,
hipernatremia,
trauma,
ciruga y

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coloides sintticos.
Qu fenmenos acontecen cuando el glucoclix se da?
Hay derrame a nivel capilar, edema, hipercoagulabilidad, inflamacin, prdida de la respuesta vascular, agregacin plaquetaria.

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La mayora de las causas son problemas que vemos todos


los das en nuestros consultorios. Todos los das. No piensen
que son noxas de libro. A su vez, deberemos pensar qu drogas daan el glucoclix.
Rutas de administracin
Tendremos las vas:
Endovenosa,
Subcutnea,
Intrasea,
Enteral e

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Intraperitoneal.
Si utilizan la va endovenosa debern tener en cuenta:
a) Siempre usen catteres, guas y bolsas nuevas. No reutilicen nada.
b) Asegrense que no hay aire en las guas.

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c) En caso de usar un sistema de goteo por gravedad (y no


por bomba infusota) tengan en cuenta que la posicin del
catter puede afectar la velocidad de infusin y que debern
seleccionar las herramientas segn el tamao del paciente.
d) Limpien la gua cada 4 horas con un bolo de salina. Es tan
efectiva como la heparina.
e) Destapen el sitio de colocacin del catter y reevalenlo
varias veces al da. Aspiren y chequeen su permeabilidad.
Doy agua por un tubo nasogstrico, todo el tiempo. En especial si son animales con problemas cardacos. Es fcil y
barato.

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Usen la sonda nasogstrica para hidratar.

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Consejos finales.
1.- No necesitan heparinizar catteres para su limpieza:
slo con cloruro de sodio.
2.- Deben monitorear la posicin del catter endovenoso
todo el tiempo, varias veces al da.
3.- Diferenciar hipovolemia de la deshidratacin.
En casos de hipovolemia deberemos aplicar bolos de fluidos*. Si est deshidratado, las infusiones constantes de flui-

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dos son lo recomendado.


*En el primer caso, doy 50 a 55 ml/kg dividido en bolos de
1/3 o del volumen total calculado. La hipovolemia debe
corregirse dentro de la hora o las 2 horas de presentacin.

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HIPOVOLEMIA vs. DESHIDRATACION


HIPOVOLEMIA
DESHIDRATACION
Contenido en el fluido
Perfusin tisular
intersticial
Frecuencia cardaca
Prueba del pliegue cutneo
Tiempo de llenado capilar y Humedad de las mucosas
color de las mucosas
Presin arterial
Enoftalmos
Requiere infusin continua
Requiere de bolos
de lquidos.
4.- Tengan a mano siempre el cuadro con los grados de des-

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hidratacin. Es muy bueno.

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DESHIDRATACION
Hallazgos en la exploraGrado de deshidratacin
cin clnica
Euhidratado
Normal
Mnima fijacin del pliegue cutneo
Leve deshidratacin (< 5%)
Membrana mucosas semi
secas
Ojos normales.
Moderada fijacin del
pliegue cutneo
Membrana mucosas
Moderada (8%)
secas
Enoftalmos.
Pulso dbil y rpido
Considerable prdida de
la flexibilidad de la piel
Enoftalmos severo
Taquicardia
Severa deshidratacin (>
Membranas mucosas
10%)
extremadamente secas
Pulso dbil, saltn.
Hipotensin
Alteracin del estado
mental de conciencia.

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5.- Las preguntas que se deben precisar:


a) Est hipovolmico? Hago una resucitacin.
b) Est deshidratado? Hay alguna prdida concurrente?
Fluidos de reemplazo.
c) Cules son las necesidades de mantenimiento diario de
mi paciente? Mantenimiento.
6.- Resucitacin: recordar que slo el 20% al 25% de lo infundido quedar en el sistema a la hora de su aplicacin.
Debern usar slo la va endovenosa y el volumen de fluidos
depender de la etapa del shock (compensado, descompen-

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sado temprano y descompensado tardo).

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Objetivos a lograr en una resucitacin.

Restaurar la normalidad de los signos clnicos vitales


Normalizacin el estado de conciencia
Presin arterial sistlica
>80- 90 mmHg
Lactato
<2,5 mmoles/L
ScvO2
>70%
Hematocrito
> 25%
Produccin urinaria
>1 ml/kg/hora.
SpO2
>93%
FiO2
21%
Presin venosa central
5 a 10 cm. de agua.
Gua para una resucitacin adecuada.
Deberemos dar cristaloides isotnicos a velocidad de
shock.
50 a 55 ml/kg con aumentos de 1/3 a de la dosis y en
15 minutos con reevaluacin antes de repetir.
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Considerar el uso de coloides sintticos en caso de hipoalbuminemia concurrente: Hetastarch 2 a 5 ml/kg en


20 a 30 minutos. Tambin evaluar el uso de coloides si
no mejora con el 50% del volumen de resucitacin entregado.

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Luego de la resucitacin, realizar un plan para tratar deshidratacin, requerimientos diarios para el mantenimiento y prdidas corrientes.
Cmo calcular los fluidos de reemplazo y de mantenimiento?
Reemplazo
Usar cristaloides isotnicos para casos de deshidratacin
y prdidas corrientes.
% de deshidratacin x PESO (kg) x 1000= mililitros
de la solucin.
Estimar las prdidas corrientes pesando el vmito/ diarrea o pesando al animal peridicamente.

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Entregar el volumen en 6 a 24 horas.


Reevaluar el plan de fluidoterapia luego de corregir la
deshidratacin.

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Mantenimiento

- Dar los requerimientos fisiolgicos diarios que son:


30 x PESO (kg) + 70= ml/ DA o
80 x PESO0,75 = ml/ DA.
- Se pueden utilizar para el mantenimiento fluidos isotnicos
o hipotnicos: la eleccin depender del estatus de volumen
y la concentracin de electrolitos sricos.
- Medir la respuesta a efecto.
- Recordemos que los cristaloides reponen las prdidas de
los fluidos corporales y de electrolitos. Su uso breve no altera
el balance de electrolitos. Por el contrario, su utilizacin por
tiempos prolongados provoca hipokalemia e hipernatremia.
Tambin podremos dar fluidos de mantenimiento en un ani-

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mal que no est comiendo o bebiendo adecuadamente pero


que no tiene replecin del volumen, hipotensin ni prdidas
corrientes (vmitos, diarrea, etc.).
7.- Es muy til, luego de la resucitacin, colocar un catter
central PICC.

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Saludo a todos los lectores de www.vetebooks.com en Latinoamrica.


Firmado: Christopher Byers.

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Caso FRED.
Christopher Byers present un caso en la parte final de su
conferencia para fijar conceptos y responder las dudas de
todos los colegas presentes.
Fred es un gato macho castrado de 15 aos de edad y
se present con hiporexia, poliuria y polidipsia, hace 5
das, dijo Chris.
Exmen fsico de FRED.
Temperatura corporal 38,2C (100,8F).
Frecuencia cardaca 192 latidos por minuto,
Frecuencia respiratoria 30 por minuto,

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Peso 4,1 kilos.


Mnima prdida de la flexibilidad cutnea.

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Laboratorio.
Hemograma

Anemia normoctica normocrmica


Hematocrito 23%
Linfopenia (970 linfocitos/ uL)

Bioqumica
Urea
Creatinina
Fsforo
Potasio
Urianlisis
Presin arterial

96 mg/dl elevada.
5,4 mg/dl elevada.
8,5 mg/dl elevado
3,2 mmol/L bajo.
Densidad 1.012
Sin proteinuria
Sedimento inactivo
142 mmHg sistlica va Doppler.

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El diagnstico fue enfermedad renal crnica


grado IV, sin proteinuria ni hipertensin.

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La pregunta n1 que apunta hacia la resucitacin.


Est FRED hipovolmico?, pregunt Christopher.
Necesita de un bolo de fluidos endovenosos?
No.
Ahora deberemos preguntar por los fluidos de reemplazo.
Est el paciente deshidratado?
Si, 5%.
Tiene prdidas corrientes?
Si.

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El mantenimiento de FRED
Cules son los requerimientos de mantenimiento diarios del
gato?
Ahora tomaremos la calculadora para determinar los valores.

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1.- Dficit por la deshidratacin del 5% (0,05) y un peso


de 4,1kg.
0,05x 4,1kg x 1000= 205 mls.
Dar en 24 horas, entonces sern 8,5 mls/ hora.
2.- Estimar las prdidas corrientes.
50 mls/ das son 2 mls/hora.
3.- Calcular los requerimientos fisiolgicos.
80 x 4,10,75= 230 mls/da que son 9,6 mls/ hora.
4.- La tasa de fluidos de FRED en las primeras 24 horas ser

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de 20,1 mls/hora.
5.- Por qu va administraremos los fluidos a FRED?
Por la va endovenosa (evaluar si ser por venas perifricas, centrales o PICC). Tambin podremos hacerlo por la
va enteral pero no ser la de eleccin.

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6.- Qu cristaloides utilizar?


Sern de reemplazo/ isotnicos. Cul?
Deberemos optar por solucin de Ringer Lactato, Normosol-

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R, Plasmalyte A o 148 y cloruro de sodio 0,9%.

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Caso Clyde.
Es un gato macho castrado de pelo corto y 3 aos de edad.
El propietario lleg a su casa y lo observ decbito lateral y
vocalizando.
Exmen fsico de FRED.
Temperatura corporal 37,5C (99,5F)
Frecuencia cardaca 160 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria 36 por minuto
Peso 5,7 kilos (Score corporal 5/7)
Membranas mucosas pegajosas
Prdida de la flexibilidad de la piel
Dolor a la palpacin de la vejiga urinaria

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Pene eritematoso

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El diagnstico es.
Nota del editor: PARTICIP.
Envanos tu diagnstico posible y cul sera tu plan de fluidos para Clyde.

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Email: vetebooks.com@gmail.com (Asunto: CLYDE)


Facebooks: www.facebook.com/HOLAvetebooks
Twitter: @HOLAvetebooks o @vetebooks

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Por los pasillos.

ETA -GAETA -GAETA -GAET -GAET -GAET -GA


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SSU FOSSU FOSSU FOSSU FOSSU FOSSU
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AREN A-PAREN A-PAREN A-PAREN A-PAREN A-PAREN A-PAREN
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-TE UM-TE UM-TE UM-TE UM-T
UM- OSSUM- OSSUMSecretos
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OSS S FOSS S
OSS S FOSde
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ER -BYER -BYEEMERGENCIAS
BYER NT-BYER NT-BYER NT-BYER N
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UM- OSSUM- OSSUM- OSSUM- OSSUM- OSSUM- OSSUMF
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ERS -BYERS -BYERS -BYERS -BYERS -BYERS -BYERS
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TELL
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GAET LO-GAET LO-GAET LO-GAET LO-GAET LO-GAET LO-GAET
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M
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OSSU S FOSSU S FOSSU S FOSSU S FOSSU S FOSSU S F
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T
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GAET LO-GAET LO-GAET LO-GAET LO-GAET LO-GAET LO-GAET
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GAET LO-GAET LO-GAET LO-GAET LO-GAET LO-GAET LO-GAET
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M-TE SSUM-TE SSUM-TE SSUM-TE SSUM-TE SSUM-TE SSUM-TE
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RS F BYERS F BYERS F BYERS F BYERS F BYERS F BYERS F
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RESUMEN CAPITULO III


Profesora titular de ciruga en la Universidad de Midwestern,
ubicada en la regin centro-norte de los Estados Unidos, y
autora del prestigioso libro Ciruga en Pequeos Animales
(1997), la colega Theresa Fossum fue una de las principales
invitadas al Congreso Veterinario desarrollado en la Cuidad
de Len, Mxico.
A sala llena, la estadounidense de 58 aos dedic su conferencia exclusivamente al manejo del animal con abdomen
agudo y las tcnicas quirrgicas que de esta patologa derivan. Ofreciendo un esclarecedor caso clnico, la colega logra
reducir en solo 4 pasos el camino hacia el diagnstico y reafirma los errores ms comunes con los que se ha topado.

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Por su parte, la seccin final del captulo har mencin al


procedimiento anestsico a seguir en pacientes con abdomen agudo destinados a ciruga.

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MANEJO DEL ANIMAL CON


ABDOMEN AGUDO.

Conferencista: Dra. Theresa Fossum.

Fecha y hora: viernes 4 de septiembre de 2015


de 12:00 a 13:00hs.

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Lugar: Saln 2 (Ciruga) del Poliforum de Len.

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Introduccin
La profesora de ciruga de la Universidad de Midwestern estaba nerviosa aunque no lo expresaba. Algn problema en la
presentacin dificultaba el inicio de su pltica. Pudimos ver
en la pantalla todo el trabajo que estaban realizando los tcnicos de la organizacin, pero una de las claves lo constitua
el peso de los archivos: 56, 8 megabits. Como dijo un colega
sentado de lado del cronista veterinario: Tuvimos un tutorial

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de PowerPoint en vivo.

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Theresa Fossum se present brevemente y agradeci a los


presentes por llenar el saln nmero 2 del Poliforum. Vestida
de azul y pantalones rojos, la especialista expres: Me pueden llamar Terri, en confianza. Estoy muy contenta de estar en
este prestigioso Congreso. Durante mi pltica har preguntas
constantemente y no tengan miedo de responderlas. Soy pro-

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fesora y estoy acostumbrada a trabajar as. Anmense.

Mostr en su primera diapositiva la tapa de su libro de ciruga.

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Fotografa desde el lugar de Theresa Fossum. A la izquierda el proyector y la sala


completa con gente de pie.

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Caso de Goliath (#125085)

Historia clnica.
Doberman de 5 aos de edad, macho castrado.
NO PODA ORINAR.
Se punz el abdomen y recuperaron orina.
Clculos en la uretra.
Se realiza ciruga exploratoria: se remueven las piedras y
flushing de la vejiga.
Estuvo bien hasta el da de hoy que NO PUEDE ORINAR

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NUEVAMENTE.

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La profesora Fossum nos coment que Goliath era el perro


de un colega que lo oper por clculos urinarios hace un
tiempo. El animal no poda orinar y tuvo uroabdomen. Lo
abrieron y retiraron mltiples clculos de la vejiga. Limpiaron
y cerraron. Anduvo muy bien pero volvi con la misma sintomatologa. Decidieron consultarme. El colega expres su
deseo de no gastar mucho dinero en el diagnstico y terapia
de su animal.
Examen fsico de Goliath
Temperatura corporal 97,5 F
Pulso: 110 latidos por minuto,
Frecuencia respiratoria: 24 respiraciones por minuto.
Deshidratado.
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Muy deprimido, no puede sentarse.


Abdomen muy tenso y parece haber dolor.
Onda de fluido a la percusin y abdomen distendido.
Herida muy cerca del prepucio.

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Los problemas del perro eran varios: no orinaba, estaba azotmico, hiperkalmico y depresivo. No es una buena combinacin, verdad?, dijo la titular de ciruga en la Universidad
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de Midwestern.

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Resultados de laboratorio de Goliath


Estudio

Valor hallado

Unidades

Hematocrito
Protenas totales
Urea
Creatinina
Potasio

62,3
10,0
179
14,3
6,7

%
g/dl
mg/dl
mg/dl
mEq/L

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Primera pregunta de Terri al auditorio.

Valores de
referencia
37- 55
6- 8
8- 29
0,3- 2
3,5- 5, 0

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Qu pueden medir en una muestra de lquido abdominal?

Un colega respondi: urea.

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Theresa Fossum: No, no solemos medir urea en el lquido


abdominal por ser una molcula pequea y no ser una herramienta noble para diagnosticar uroabdomen.
Otro veterinario dijo: potasio y creatinina.

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Correcto!, dijo Terri. Las mediciones de potasio y creatinina en el fluido se debern correlacionar con las del suero.
Son anormales cuando estn en niveles ms altos que las
sanguneas. Para decirlo con otras palabras: si la creatinina
es mayor en el lquido abdominal que en la sangre, estamos

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en problemas.

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Los resultados de la puncin abdominal de Goliath fueron:


Creatinina 24,5 mg/dl,
Mltiples bacterias (posible Nocardia o Actinomyces),
Se medica con Amikacina y Ampicilina durante 6
semanas.
Ahora bien, Pueden operar un animal en este estado?, pregunt Fossum. No, ciertamente. Qu haran entonces?
Nota del editor: pueden ir al final de este captulo para ampliar el tema de la anestesia
en estos pacientes (Apndice 1). Hallarn todos los detalles del protocolo utilizado por la
Dra. Fossum.

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Fludos? Qu les parece infundir fluidos y


luego rechequear?
NO! Sera un error dar fluidos. Ellos iran
al abdomen y empeoraran al paciente. Se
reabsorben. Por eso eviten dar fluidoterapia
en estos casos.

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123

Qu hacer?
Un colega sugiri hacer dilisis peritoneal. Y Theresa Fossum respondi: Es correcto. La dilisis peritoneal sirve para
quitar urea de la sangre, para retirarla en casos de insuficiencia renal. Peroen este caso no creo que sea de gran
utilidad.
Anestesiamos fcilmente este paciente?
La anestesia de este perro, en estas condiciones, es una pesa-

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dilla. Antes de operar deber poner su laboratorio en orden.

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124

Un colega coment la idea de hacer retropropulsin en caso


de clculos urinarios que obstruyan la uretra. El procedimiento consiste en introducir el clculo en la vejiga para luego
operarla. La vejiga cicatriza muy bien y es el mejor lugar del

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125

aparato urinario para abrir. El problema es que la uretra no


cicatriza y podemos daarla con la retropropulsin. Por eso,
no lo recomiendo en este caso, dijo Theresa Fossum.
Los 4 pasos hacia el diagnstico.

1.- Una forma fcil de saber si hay o no uroabdomen es la

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medicin de potasio y creatinina.

Un estudio realizado por Schmiedt en 2001 y publicado en la


revista JVECC* determin las relaciones entre la creatinina

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126

y el potasio entre el lquido abdominal y los valores sanguneos.


Tenemos uroperitoneo si la relacin entre la creatinina del
fluido abdominal y la srica es > 2: 1. Con relacin a los valores de potasio, esta relacin deber ser mayor de 1,4. Tenemos que encontrar ms del doble de creatinina y ms del
40% de potasio en el lquido en comparacin a los valores
encontrados en sangre para que sea uroabdomen, explic
Theressa Fossum.
*Evaluation of abdominal fluid: peripheral blood creatinine and potassium ratios for
diagnosis of uroperitoneum in dogs.

2.- Me gusta el sistema cerrado de drenaje pero, si no lo


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consiguen, usen cualquiera. Lo importante es normalizar la


sangre antes de la ciruga.

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Tipos de drenajes.

Y agreg: no me gustan los tubos rojos. No drenan adecuadamente y son irritantes. El Pennrose es aceptable. El ngulo
de colocacin es caudo- dorsal. Tienen mltiples fenestra-

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128

ciones para evitar que el omento cubra el lugar de absorcin


e impida la aspiracin.
Cunto tiempo deber dejar el tubo en el abdomen, en casos de uroperitoneo (no en peritonitis)? Un da? 2 das? 3
das? 5?, 7?
Un estudio nos recomienda dejar el tubo durante 3 das
en el uroabdomen. Se fija con una sutura en dedo chino.
Hago la evacuacin y el lquido queda en una bolsa est-

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ril para que sea un sistema cerrado.

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Colocacin del drenaje en 5 pasos (sistema cerrado).

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130

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131

3.- Sino mejora en 24 horas, el problema de base es renal.


Los riones no estn funcionando.
4.- Tendrn la vejiga agrandada. Recuerden hacer el cultivo
de la orina y tambin del lquido abdominal.
Qu olvid hacer el colega con su perro?
Olvid limpiar los clculos en la uretra.
El perro fue operado correctamente por clculos urinarios
pero nuestro colega olvid palpar y limpiar los remanentes

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en la uretra.
Dijo Fossum: Nunca olviden evacuar
completamente la uretra cuando tengan un
paciente con clculos en la vejiga. Pocos
perros tendrn una segunda oportunidad.
Debe seguir una secuencia durante la ciruga
para no olvidar nada y que no quede ninguna
piedra escondida.

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La tcnica y los hallazgos


quirrgicos.

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Hallazgos intraoperatorios.
Exploratoria caudo- abdominal
Orificio de 3 centmetros en la vejiga cerca de la incisin
anterior
Se observan mltiples clculos en la uretra

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133

La vejiga est engrosada y se toman muestras para cultivo/ antibiograma


Se cultiva el lquido abdominal suelto.

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Se envan las piedras para anlisis (estruvita).

La especialista exhibi un video con el procedimiento.

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Colocacin de una sonda que ingresa desde el pene para guiar el procedimiento.

Requiere de una buena preparacin del paciente. Siempre en


condiciones de esterilidad.
Pueden usar la incisin anterior. No necesitan abrir por otro
lado, afirm Terri.

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Cmo hacer la limpieza de la uretra?


Por retropropulsin intraoperatoria. Y deben repetirla cientos
de veces: si no lo hacen dejarn piedrecillas dentro de la
uretra. Requerirn grandes volmenes de lquidos y no debern preocuparse si estos caen en el abdomen. No pasa
nada. Yo mismo lo repito 30 a 40 veces. Como dijimos anteriormente, deben tomar muestras para cultivo. En este caso,
un trozo de tejido es enviado a histopatologa.
Cmo cierran la vejiga?, pregunt Theresa Fossum. Patrn

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de sutura simple? Doble? Cules eligen?

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Me gusta la sutura simple y continua para la vejiga. No


deben revertir la mucosa al suturar. Las paredes son de 3 a 4
milmetros y no deben tocar el lmen. Siempre uso la sutura

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simple y nunca tuve problemas, dijo la experta.

Trabajo publicado sobre 144 casos (1993 a 2010) con la evidencia que la sutura
simple es segura y efectiva con una tasa de complicaciones a corto plazo de 37%. El
patrn de sutura aposicional de una capa simple para el cierre de la vejiga puede ser
recomendado y el patrn doble invertido no ofrece una ventaja ostensible (J Am Vet
Med Assoc 2012; 240: 65- 68).

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El error ms comn

Adivinen cul es el error ms frecuente al operar una vejiga?

La incisin correcta.

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Que la incisin est muy cerca del prepucio. No lo hagan


as, es muy comn ver heridas en dicha ubicacin.
Adems, corten la piel y el tejido subcutneo en el mismo
plano, dijo la cirujana.

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Consejos finales
Nunca no absorbible.

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Nunca usen un hilo no absorbible en la


vejiga. Promueven la formacin de clculos,
explic Theresa Fossum.

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Los absorbibles pueden ser:


PDS
Maxon
Dexon
Vicryl
Monocryl
A m me gusta el Dexon o Vicryl. Recuerden que la mayora
de las suturas pierden tensin rpidamente en un medio
alcalino, como el que generan bacterias como Proteus sp. El
Dexon o Vicryl pueden perder la tensin an ms velozmente
en algunas infecciones, afirm Terri.
Antibitico, antes o despus?.
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El manejo de los antibiticos en pacientes con infecciones


urinarias suele ser un desafo para todos los colegas. Usualmente son indicados en el preoperatorio, an con cultivos
de orina negativos. Deberemos hacer un cultivo de la mucosa vesical para estar ms tranquilos.

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Dijo Theresa Fossum: El 20% de los perros con urolitiasis


tienen cultivos de orina negativos. Pero si cultivamos la mucosa de la vejiga, el resultado del estudio nos dar positivo.
La Escherichia Coli es la bacteria ms frecuente, pero
tambin hallamos infecciones mixtas.
Da lo mismo dar el antibitico previo a la ciruga o despus
de la misma. Recuerden evitar los antibiticos potencialmen-

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te nefrotxicos, finaliz Terri.

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Apndice 1
Procedimiento anestsico en pacientes con abdomen
agudo.

Cules fueron los 9 pasos de la anestesia de Goliath?


1.- Analizar las condiciones asociadas.
Deshidratacin
Anormalidades electrolticas.
Hipotensin

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Arritmias.

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2.- Previo a toda anestesia en pacientes comprometidos, deberemos realizar una rutina de sangre.
Hematocrito
Electrolitos
Urea
Creatinina
Protenas totales
Tambin podremos medir la presin arterial y realizar un

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electrocardiograma.

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143

3.- El examen fsico.


El animal puede estar:
Deshidratado
Con taquicardia o bradicardia
Hipotensivo
Hipotrmico

4.- PREMEDICACIN del paciente obstruido.


Si el paciente est estable y ansioso, podremos dar MIDAZOLAM (0,2 mg/kg IM, EV), o DIAZEPAM (0,2 mg/kg EV).
Si el paciente no est deprimido, entonces daremos:
HIDROMORFONA (0,1- 0,2 mg/kg EV o IM en perros y
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0,05- 0,1 mg/kg EV o IM en gatos),


MORFINA (0,1- 0,2 mg/kg EV o 0,2- 0,4 mg/kg IM) o
BUPRENORFINA (0,005- 0,02 mg/kgEV o IM).

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144

5.- INDUCCIN del paciente obstruido.


Si est deshidratado daremos:
ETOMIDATO (0,5- 1,5 mg/kg EV) o
PROPOFOL (1- MG/KG ev) lento.
Si est bien hidratado dar:
PROPOFOL (4- 8 mg/kg EV) o
KETAMINA (5,5 mg/kg EV) con MIDAZOLAM (0,22 mg/kg EV).

6.- MANTENIMIENTO del paciente obstruido.


ISOFLURANO O SEVOFLURANO ms:
FENTANILO (2 a 5 microgramos/kg EV en perros y 1 a 4
ugr/kg en gatos) para analgesia corta MS
HIDROMORFONA ( 0,1- 0,2 mg/kg EV en perros y 0,05-

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0,1 mg/kg EV en gatos) o


BUPRENORFINA (0,005- 0,02 mg/kg EV) MS
KETAMINA (baja dosis 0,5- 1 mg/kg EV).
Para hipotensin (mantener la presin arterial media entre 60 a 80 mmHg) dar fenilefrina, efedrina o dopamina
a efecto.

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145

7.- FLUIDOS del paciente obstruido.


10 ml/kg/hora si no hay otras prdidas.

8.- ANESTESIA EPIDURAL del paciente obstruido.


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Podremos aplicar MORFINA (0,1 mg/kg sin preservantes) o BUPRENORFINA (0,003- 0,005 mg/kg diludo en solucin salina).
EVITAR anestsicos locales en pacientes
hipotensivos como drogas de aplicacin
epidural o espinal.

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146

9.- ANALGESIA POST- OPERATORIA.


Evitar antiinflamatorios no esteroides.
Sin hipotensin:
MORFINA (0,1- 1 mg/kg EV o 0,1- 2mg/kg IM cada 1 a 4
horas en perros o 0,05- 0,2 mg/kg EV o 0,1- 0,5 mg/kg
IM cada 1 a 4 horas en gatos).
Con hipotensin:
HIDROMORFONA ( 0,1- 0,2 mg/kg EV o IM cada 3 a 4 horas en perros y 0,05- 0,1 mg/kg EV, IM cada 3 a 4 horas
en gatos) o
BUPRENORFINA ( 0,005- 0,02 mg/kg EV, IM cada 4 a 8

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horas o 0,01- 0,02 mg/kg cada 6 a 12 horas en gatos).

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Por los pasillos

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En la sala de conferencistas. Dr. Jess Chucho Paredes y Theresa Fossum.

ETA -GAETA
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Recorrido por la muestra comercial.
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ETA -GAETA -GAETA -GAETA -GAETA -GAET -GA


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BYER NT-BYER NT-BYER NT-BYER N
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GAET LO-GAET LO-GAET LO-GAET LO-GAET LO-GAET LO-GAET
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RESUMEN CAPITULO IV
Las emergencias intestinales, constituirn el tema principal
del cuarto captulo de este nuevo libro digital. La argentina
Mnica Gaeta, ser la encargada de dar tratamiento a las
distintas patologas que pueden causar un problema gastrointestinal en nuestros pacientes. En consecuencia, las
siguientes lneas constituirn una gua bsica y completa,
con gran variedad de recursos fotogrficos y exposicin de
casos clnicos, para comprender los problemas abdominales
ms frecuentes y los distintos tratamientos a nuestra disponibilidad.
Cabe destacar que la colega realiza una gran profundizacin
en las cuestiones referidas al diagnstico de las patologas (y

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las estudios complementarios para llegar a este), el estudio


de las efusiones y las caractersticas de los lquidos evidenciados, para luego dar lugar a los principales puntos que se
debern tener en cuenta a la hora de mantener a un paciente
post resucitacin mediante la utilizacin de fluidos.

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EMERGENCIAS
GASTROINTESTINALES
Intrprete: Dra. Mnica Gaeta.

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Email: monicagaeta@yahoo.com

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152

INTRODUCCIN
Las emergencias gastrointestinales no debemos verlas por
separado sino en su conjunto. No slo pensar en el tracto
gastrointestinal sino en todo el animal, dijo la veterinaria
recibida en la Universidad de Buenos Aires en el ao 1993.
Nuestro objetivos sern: estabilizar al
paciente, llegar al diagnstico y mantenerlo
estable.
DATO
El dolor por s mismo puede desencadenar
vmitos.
La pregunta sera: Por qu una simple gastroenteritis

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puede desencadenar una emergencia?

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Porque podemos tener:


Paro cardaco,
Obstruccin de va area superior.
Neumona por aspiracin,
Hemorragia gastrointestinal,
Deshidratacin,
Shock hipovolmico y sptico,
Isquemia de rganos gastrointestinales,
Dolor abdominal y

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Alteraciones del sodio y del potasio.

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INICIO CON CASOS


La Dra. Mnica Gaeta pregunt a los colegas presentes que
haran con los casos que a continuacin se presentan
Caso 1
Bronco

Canino, macho de 3 aos de edad con vmitos, diarrea y do-

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lor moderado en el epigastrio de 4 das de evolucin.

Bronco.

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Diarrea con sangre del mismo paciente.

La frecuencia cardaca de 160 latidos por minuto y la respiratoria de 60. El pulso estaba
dbil. La temperatura 35, 6C y el tiempo de llenado capilar

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mayor de 2 segundos.

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Signo del pliegue en los carrillos.

La deshidratacin fue del 9% y el hematocrito


de 63%.

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Hematocrito de 63%.

Las protenas totales de 10,1 gramos/dl.

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CASO 2

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Diux

Diux.

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No se siente bien, tiene vmitos.

Y tambin diarrea.

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Acercamiento de la materia fecal diarreica.

De los dos primeros casos deberemos rescatar la importancia de la anamnesis, dijo Mnica.
Qu debemos saber de la historia de Bronco y Diux?
Hbitos alimenticios,
Vacunas,

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Desparasitaciones,
Edad,
Enfermedades concomitantes (insuficiencia renal crnica, insuficiencia cardiaca, etc.)
Medicaciones recibidas,

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Comienzo y duracin de los signos,


Caractersticas y
Signos asociados, por ejemplo, diarrea, dolor abdominal,
lceras en la boca, fiebre, ictericia, etc.
LOS VOMITOS.

Con el simple hecho de ver el vmito puedo


saber de qu se trata.
Luego de escuchar a la doctora Gaeta queda claro los distintos tipos de vmitos y cmo sus caractersticas nos pueden
ayudar con el diagnstico.
Las causas que provocan el vmito pueden ser asociadas o
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no al tracto gastrointestinal.

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CAUSAS DE VOMITO
GASTROINTESTINALES

CAUSAS DE VOMITO
NO
GASTROINTESTINALES

Obstrucciones

Enfermedades sistmicas

Isquemia del tracto


gastrointestinal

Endocrinopatas

Enfermedades virales

Enfermedades
neurolgicas

Infecciones bacterianas

Drogas y toxinas

Parsitos

Anafilaxias

Gastritis, ulceraciones
gastrointestinales,
enfermedades inflamatorias
crnicas.

Mareos de movimiento
Dolor

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Sobrecarga alimentaria,
alergia alimentaria

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Los distintos tipos de vmitos.

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Veamos cada tipo de vmito y su posible etiologa.


Si son prximos a la ingesta y de tipo alimenticio/ gleroso
puede ser una sobrecarga o intolerancia alimentaria.
Tambin una alteracin esofgica o hiatal.
Hasta las 6 horas post ingesta y de tipo alimenticio o eyectivo
puede ser una obstruccin pilrica o duodenal alta. Tambin una alteracin de la motilidad intestinal.
Si es no productivo, reiterativo puede ser un DTVG. La dilatacin- torsin- vlvulo gstrico tiene un vmito no produc-

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tivo, reiterativo, dijo Mnica.


Si el vmito es gleroso, con saliva, podemos tener una inflamacin gstrica o una alteracin esofgica o hiatal.
Si el vmito es bilioso puede ser amarillo o verde.

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Si es amarillo puede ser por reflujo de bilis digerida del


estmago. Adems pancreatitis, una enfermedad metablica o gstrica inflamatoria.
Si el vmito es verde ser bilis sin digerir proximal del
duodeno o cuerpo extrao intestinal.
La Hematemesis se diagnostica por un
vmito de sangre fresca o color caf. Es
por una erosin de la mucosa gstrica, una
coagulopatia o tumor.
Si el vmito es fecal el color ser marrn oscuro y ftido. Son
casos de obstruccin intestinal o isquemia. Podemos encon-

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trar leo por sobrecrecimiento bacteriano.

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LA DIARREA
La diarrea y sus caractersticas fueron la siguiente explicacin de Mnica Gaeta.
Las diarreas del intestino delgado son
voluminosas, eyectivas, lquidas que acarrean
desbalances de electrolitos, prdida de
protenas y de fluidos.
La diarrea del intestino grueso son de consistencia cremosa,
con mucus y/o sangre fresca.

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ATENCIN
La presencia de sangre fresca indica que a
barrera gastrointestinal ha sido daada.
Tendremos prdida de protenas por va
digestiva y traslocacin bacteriana.
EL COMBO: VOMITO, DIARREA Y ABDOMEN AGUDO.

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167


Lo primero es hacer hincapi en lo que
me puede matar rpido a mi paciente.

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168

Deberemos tener un criterio distinto para abordar al paciente


en una emergencia y saber que lo primero es lo primero: hacer
hincapi en lo que me puede matar rpido a mi paciente.
Antes de proseguir deberemos definir al abdomen agudo.
es dolor abdominal?, asociado a shock? En realidad todos
lo conocemos pero no recordamos que es especficamente.
El abdomen agudo es un sndrome multietiolgico de
aparicin brusca caracterizado por un severo dolor abdominal y trastornos de la perfusin sistmica que pueden conducir a un estado de shock.
Las palabras claves son sndrome, sbito, dolor abdominal,

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circulacin y shock.

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Animal con abdomen agudo.

A su vez, en medicina veterinaria se asocia con signos inespecficos:


Anorexia,
Vmitos,
Diarrea,
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Cambios en el peristaltismo gastrointestinal,


Fiebre y
Distress respiratorio.

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170

Cualquier rgano abdominal, incluido el peritoneo y los


msculos abdominales, pueden originar un cuadro de
abdomen agudo, dijo la especialista en emergencias

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Dra. Gaeta.

Distintas etiologas de abdomen agudo: intususcepciones, tumores, cuerpos


extraos, etc.

Cules pueden ser las causas del abdomen agudo?


Describi cada rgano abdominal y la patologa asociada

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171

que puede ocasionar un cuadro de dolor severo, sbito y con


trastornos hemodinmicas.
Nota de los editores de vetebooks.com
Los resumiremos en una tabla para simplificar su lectura

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Causas de abdomen agudo en medicina veterinaria.


RGANO

CAUSAS DE ABDOMEN AGUDO

Estmago

DTVG, lcera gstrica, perforacin gstrica,


gastritis.

Intestino

Cuerpos extraos, intususcepcin, neoplasia,


vlvulo, perforacin, enteritis.

Bazo

Neoplasia, ruptura, torsin, hematoma.

Hgado

Neoplasia, colangiohepatitis, ruptura heptica,


ruptura/ obstruccin biliar.

Pncreas

Pancreatitis, neoplasia.

Rin

Pielonefritis, hidronefrosis, falla renal aguda,


neoplasia renal

Urter

Obstruccin, ruptura.

Vejiga

Ruptura, neoplasia

Uretra

Ruptura, obstruccin, neoplasia.

Aparato genital

Pimetra, distocia, torsin uterina/ testicular,


neoplasia, orquitis.

Peritoneo

Peritonitis, hemoabdomen.

Otros

Hernia diafragmtica, discoespondilitis, ruptura


muscular y trauma abdominal.

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172

EXAMEN DEL PACIENTE

A revisar el paciente

Debemos examinar y asistir en forma prioritaria los sistemas cardiovasculares, respiratorio y sistema nervioso central, dijo Mnica.
Evaluaremos:

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Temperatura
Frecuencia cardaca
Sonidos y ritmo cardaco.
Pulso central y perisfrico
Frecuencia respiratoria.
Patrn y sonido respiratorio

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173

Color de las membranas mucosas


Tiempo de llenado capilar
Sensorio
Tamao pupilar.
Qu nos puede dar el exmen abdominal?
Mnica comparti otro cuadro con todas las caractersticas

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de la exploracin del abdomen.

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174

DIAGNSTICO

Podemos realizar un adecuado diagnstico con los anlisis


de sangre, imgenes, lquido abdominal y laparotoma exploratoria.
En los casos oscuros la laparotoma
exploratoria es muy til.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
LABORATORIO
Lo primero que hago es tomar una muestra
de sangre basal, antes de comenzar con la
fluidoterapia, dijo Gaeta.

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Qu pedir? Las determinaciones rpidas como:


Hematocrito
Protenas totales
Glucemia,
Bioqumica con Urea, creatinina, Potasio, GGT, GPT, amilisa, bilirrubinas, etc.

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Gases en sangre
Lactato
Orina
Adems podremos solicitar un hemograma, coagulograma,

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bioqumica completa y electrolitos.

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176

IMGENES

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177

Las radiografas son de apoyo y cuando el


paciente sea capaz de ser trasladado. Primero
debe estabilizarse y luego todo lo dems.

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Antes de los estudios de imgenes deberemos estabilizar a nuestro querido paciente.

Normalmente se solicitan dos posiciones: latero- lateral y

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ventrodorsal/ dorsoventral.
Las ecografas son tiles para determinar obstrucciones o
neoplasias intestinales.

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Uso de la ecografa para los casos de abdomen agudo.

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CASO

Un cachorro de 2 meses de edad con buen estado general


pero con dilatacin persistente del abdomen.

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Radiografa simple

La contrastada confirm el pasaje de rganos abdominales al trax.

En ese caso se determin la presencia visceras en el trax


por medio de las imgenes y los signos clnicos.

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ESTUDIO DE LAS EFUSIONES.

El estudio de los lquidos abdominales es de gran utilidad.


Realizaremos evaluaciones fsico, qumicas y citolgicas.
Tambin comparamos los valores en sangre perifrica y del

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lquido.

En los casos que lo requiera, el cultivo


y antibiograma de la muestra del liquido
obtenida por abdominocentesis aportar
ms datos para conocer la etiologa de la
enfermedad, dijo Mnica Gaeta.

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182

Cuando tenemos lquido suelto en el abdomen todo se simplifica porque es fcil tomar una muestra, dijo la especialis-

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ta en emergencias.

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183

Cuando tenemos lquido suelto en el abdomen


todo se simplifica porque es fcil tomar una
muestra.
Slo precisamos rasurar el pelo, higienizar y una aguja montada en la jeringa.
Esto debe ser de rutina, dijo Mnica.
Los casos de gran utilidad son, por ejemplo, las rupturas de
urteres o de la vejiga. Deberemos medir la concentracin
de las sustancias en dicha efusin y compararlas con las
sanguneas. As, si los valores en el lquido son mayores sabremos que hay una prdida de fluidos al abdomen. Se mide

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la creatinina del lquido para descartar que tengamos orina


suelta en abdomen.
La puncin no slo es para el diagnstico.
Tambin puede ser evacuatoria y podremos
reutilizar lo recolectado para reinfundir, como
por ejemplo, en una hemorragia.

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184

CARACTERSTICAS DE LOS LQUIDOS.

Luego describi las caractersticas de los fluidos, tanto sean exu-

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dados o trasudados. De la caracterizacin viene el diagnstico.

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185

Trasudado

Exudado

Puro

Modificado

Hemorrgico

Asptico

Sptico

Bilioso

Quiloso

Color

Claro
acuoso

Seroso
sang.

Sanguneo

Sero
sanguinolento

Purulento
Serosang.

Marrn
Verde
amarillo

Lechoso
Rosado

Slidos
totales

<2.5

2,5-5

>3

>3

>3

>3

>2,5

Densidad

<1017

10171025

>1025

>1025

>1025

>1025

>1018

Clulas/
ulitro

<1000

50010.000

>1000

>5000

>5000

>5000

variable

Bacterias

No

no

no

No

Si

No

No

Lpidos

No

no

no

no

no

No

Si

Mesoteliales
Linfocitos
macrfagos

Mesoteliales
Linfocitos
Macrfagos
Neutrfilos
eritrocitos

Linfocitos
Macrfagos
Neutrfilos
eritrocitos

Macrfagos
Neutrfilos
Eritrocitos
Mesoteliales +/neoplsicas

Macrfagos
Neutrfilos
Eritrocitos
Mesoteliales
Bacterias
libres o
fagocitadas

Linfocitos
Macrfagos
Neutrfilos

Mesoteliales
Linfocitos
Netrfilos

Clulas

Pero qu deberemos hacer con un derrame abdominal?


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Cmo interpretar los lquidos?


Hay 8 parmetros que van desde el color hasta el contenido
de fibras vegetales. Veamos

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Interpretacin de un derrame abdominal


Clara

Ausencia de enfermedad o lesin


abdominal

Sanguinolento

Hemorragia / iatrogenia

Sangre oscuro

Hemorragia activa/
evaluar hematocrito

Turbio

Indicar citologa

<5

Hemorragia leve

>10

Hemorragia significativa

<500

Normal

>1000

Inflamacin leve

>2000

Peritonitis. Indicar
citologa

Enzimas pancreticas/ amilasa/ lipasa

Si es > que en
suero

Inflamacin, lesin,
necrosis pancretica.

Bilirrubina total

Si es > que en
suero

Derrame biliar o
ruptura entrica

Creatinina

Si es > que en
suero

Ruptura de vas
urinarias

Turbidez

Hematocrito

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Glbulos blancos

Fibras vegetales

Ruptura entrica

Flora bacteriana
mixta

Ruptura entrica/
absceso

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187

HEMOABDOMEN

La sangre libre en el abdomen por una


hemorragia es ms oscura y no coagula.
Cuando tenemos sangre libre en el abdomen deberemos saber cmo diferenciar una hemorragia de la puncin accidental
de un rgano. La sangre libre en el abdomen por una hemorragia es ms oscura y no coagula. Es lo que habitualmente
encontramos en la prctica diaria de la emergentologa.
Por qu no coagula?
Porque ya se agotaron los factores de la coagulacin del lquido. Por el contrario, si punzamos el bazo la sangre coagu-

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lar en unos minutos.


Como dijimos para los lquidos de las efusiones deberemos
realizar un hematocrito del hemoabdomen y compararlo con
el venoso.

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TERAPIA DE LA EMERGENCIA GASTROINTESTINAL

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ESTABILIZACIN HEMODINMICA.

Es fundamental medir la presin arterial


media.

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Cules son los objetivos de la estabilizacin hemodinmica?


Status de perfusin del paciente,
Frecuencia cardiaca,
Presin arterial,
Presin venosa central,
Tiempo de llenado capilar,
Olor de las membranas mucosas e
Intensidad del pulso.

La especialista Gaeta mencion dos tipos de resucitacin


con fluidos: los que tienen sus parmetros supranormales y
los hipotensivos. Esto depender de las patologas causantes
del problema. El SIRS (Sndrome de respuesta inflamatoria
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sistmica) genera parmetros supranormales mientras que


el edema de pulmn o una hemorragia activa dar un cuadro hipotensivo. El uso de grandes o pequeos volmenes
de suero depender de la especie, con notables diferencias
entre caninos y felinos.

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Los niveles sern supranormales:


La presin arterial sistlica es de 90 a 120 mmHg.
La presin arterial media es de 80- 90 mmHg.
La frecuencia cardiaca es menor a 140 latidos por minuto en el perro y entre 160- 200 latidos por minuto en el
gato.
El tiempo de llenado capital de 1 a 2 segundos y
El pulso femoral es fuerte.
La tcnica de resucitacin requiere de alto volumen en
perros y bajo volumen en los gatos.
La principal indicacin es SIRS (Sndrome de Respuesta
Inflamatoria Sistmica).
Los parmetros sern hipotensivos si:
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La presin arterial sistlica es de 80 a 90 mmHg.


La presin arterial media es de 60-80 mmHg.
La frecuencia cardiaca es menor a 140 latidos por minuto en el perro y entre 160- 200 latidos por minuto en el
gato.

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191

El tiempo de llenado capital de 1 a 2 segundos y


El pulso femoral es fuerte.
La tcnica de resucitacin requiere siempre de bajo volumen en perros y gatos.
Las principales indicaciones son Insuficiencia cardaca,
hemorragia en cavidad cerrada, hemorragia activa, edema de pulmn y falla renal oligrica.
La presin arterial media debe ser mayor de 60 mm de mercurio. Luego deberemos estabilizar al paciente sin importar la
forma que elijan para trabajar. A los gatos siempre deberemos
estabilizarlos con volmenes bajos de fludos. En los casos

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de SIRS deberemos dar grandes volmenes en slo 2 horas.

Coloides o cristaloides? AMBOS.

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Utilizo cristaloides y coloides. Enfatiz la letra Y. De los coloides selecciona las gelatinas que duran slo 2 horas en
circulacin y los almidones, que duran ms tiempo por ser
molculas ms grandes. A los almidones los prefiere en pa-

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cientes desestabilizados por problemas inflamatorios.

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Cunto lquido dar en cada caso?

Cuando tenemos un cuadro supranormal (SIRS) doy 20 a


50 ml por kilo de cristaloides en los perros y 5 a 15 ml/
kg de coloides.

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Cuando tenemos un cuadro hipotensivo doy 10 a 15 ml de


cristaloides por kilo en los perros y 5 a 10 ml/kg en gato.
Los coloides 5 ml/kg en perros y la mitad en los gatos.
Para el mantenimiento en el SIRS, reducir 30 a 40% el volumen de cristaloides y dar coloides en infusin continua
a una velocidad de 0,5 a 1 ml/kilo por hora y en gatos,
0,25 a 1 ml por kg/h.

LA ALBUMINA

Recuerden que la albmina es muy


importante.
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Si medimos la albmina y est baja deberemos reponer en


menos de 2 horas. Recuerden que la albmina es muy importante. No se pueden reemplazar por los coloides y deberemos utilizar plasma fresco concentrado.

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EL DOLOR

No nos olvidemos del dolor.


Uno de nuestros olvidados es el dolor. La medicacin analgsica debe ser por infusin continua, preferentemente.
Comparti generosamente sus tablas de dosificacin de drogas, por el peso, y otras variables.
Debemos inyectar una dosis inicial de carga y luego hacer
el mantenimiento en infusin continua. No se asusten si ven
la dosis en microgramos por kilo por minuto porque hay una
frmula que nos permite saber los miligramos de droga que
deberemos agregar a 250 cc de suero. Es fcil, explic M-

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nica Gaeta.
La frmula para calcular los mg de droga a
agregar a un volumen para infusin continua
es:
Dosis (ugr/kg/minuto) x PESO= mg de droga a
agregar a 250 cc de solucin. La velocidad de
infusin debe ser de 15 ml por hora.

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Ejemplo
La dosis de la ketamina para IC es 2- 20 ur/kg/min.
La cantidad de ketamina para adicionar a un frasco con 250
cc de suero para un perro de 10 kilos de peso es 10kgx2ugr/
kg/min= 20 miligramos de ketamina en 250cc de suero que
debe ser pasado a una velocidad de 15 ml/hr.
DOSIS PARA LAS INFUSIONES CONTINUAS

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Droga
Ketamina
Morfina
Lidocana
Meperidina
Butorfanol
Xilacina
Fentanilo

Dosis carga
0,25- 0,05 mg/kg EV
0,25- 0,05 mg/kg EV
0,25- 3 mg/kg EV
0,5- 1 mg/kg EV
0,1- 0,3 mg/kg EV
0,05 mg/kg EV
10 ug/kg EV

Mantenimiento
2-10 ug/kilo/minuto.
1,7-8 ug/kilo/minuto.
15-30 ug/kilo/minuto.
10-25 ug/kilo/minuto.
1,6- 2,5 ug/kilo/minuto.
0,8- 1,7 ug/kilo/minuto.
0,3-0,6 ug/kilo/minuto.

Se combinan tres drogas siempre, por ejemplo, morfina, ketamina y lidocana.


Otra combinacin es xilacina, meperidina y butorfanol.

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Nota del cronista veterinario:


En las tablas que tiene a mano la especialista pudimos ver que para un perro de 10
kilos necesitaremos, como mnimo, 10 mg de morfina, 10 mg de ketamina y 75
mg de lidocana para ser diludos y pasados a una velocidad de 30 gotas por minuto
durante 8 horas. La velocidad es la clave siendo de 15 gotas por minuto y durante 10
horas para los animales menores de 10 kilos y de 30 gotas por 4 a 8 horas para los
mayores.

Entre 10 a 35 kilos y de 35 a 70 kilos no varan los miligramos de cada droga diluda sino que la velocidad es el doble
de rpida. Los ms pesados reciben las drogas en 4 horas y
los de peso medio en 8 horas. Slo se regula el tiempo y no

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se corrigen los miligramos.


Ejemplo
Perro de 35 kg recibe 35 mg de ketamina, 35
mg de morfina y 260 mg de lidocana en 8
horas.
Perro de 70 kg recibe 35 mg de ketamina, 35
mg de morfina y 260 mg de lidocana en 4
horas.

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ANTIBITICOS

Deberemos cubrir todos los cuadrantes.


Su frmula antibitica es:
Ampicilina 25 mg/kilo cada 8 horas.
Enrofloxacina 5 mg/kg cada 12 horas y

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Metronidazol 5 mg/kg cada 12 horas.

El manejo de los antibiticos es clave y debe incluir el espectro contra gram positivos, gram negativos y anaerobios. Por
lo menos, hasta que nos remitan los resultados del cultivo y

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200

antibiograma deberemos dar una medicacin que nos cubra


de los grmenes.
GLUCEMIA

El valor de la glucosa en sangre debe ser


mayor de 100 a 120 mg/dl.
Ni ms ni menos. Estable. Hay colegas que quieren que la glucemia llegue a 300. No es necesario. A la analgesia, los coloides y los antibiticos deberemos adicionar Dextrosa al 5%
hasta el 25%. Por va endovenosa y en infusin contnua.
Estos pacientes deben tener la energa
suficiente para superar la enfermedad.
POTASIO

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Luego de la fluidoterapia hay una disminucin del potasio y


por eso, debe adicionarse a los fludos.
En general tendremos valores basales de sodio de 139 mEq/L de
4 mEq/L potasio. Luego de la fluidoterapia sern de 139 mEq/L y
de 2 mEq/L, respectivamente. El potasio se redujo a la mitad.

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La cada del potasio luego de la fluidoterapia.

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202

Cmo suplementaremos el potasio?


Depender de los niveles sanguneos del mismo. Desde pr-

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dida mnimas hasta incompatibles con la vida.


Prdidas de potasio
estimadas

de
Suplementacin Velocidad
infusin
en
en mEg/L
ml/kg/hs.

Mantenimiento
(nivel de K de 3,6 a 5)

20

25

Leve
(nivel de K de 3,1 a
3,5)

30

17

Moderado
(nivel de K de 2,6 a 3)

40

12

Severo
(nivel de K de 2,1 a
2,5)

60

Amenaza de vida
(nivel de K de <2)

80

La infusin de potasio nunca debe superar la


velocidad de 0,5 mEq/L por kilo y por hora.

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TERAPIA SINTOMTICA

Hay medicamentos que se debern agregar segn el paciente lo requiera, como los antiemticos o los protectores de
mucosa.
Aqu veremos los nombres de las drogas y sus dosis.
Antiemticos
Metoclopramida 0,2- 0,4 mg/kilo SC cada 8 horas. Infusin continua: 0,7-1,4 ug/kg/hora.
Ondasentron 0,1-0,2 mg/kg EV cada 8 a 12 horas.
Clorpromacina 0,05 mg/kg EV cada 8 horas.
maropitant 2 mg/kg cada 24 horas SC.
Protectores de mucosa
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Ranitidina 2 mg/kg EV cada 12 horas y


Omeprazol 1 mg/kg EV cada 24 horas.

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204

RECUERDEN
Si el caso an no les cierra, la ciruga exploratoria es un mtodo diagnstico.

LAS 8 INDICACIONES DE LA LAPAROTOMIA EXPLORATORIA


Gas libre en cavidad abdominal.
DTVG
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Obstruccin intestinal o cuerpos extraos.


Presencia de bacterias intracelulares y neutrfilos txicos en el lquido del lavaje peritoneal.
Niveles de bilirrubina o creatinina en lquido peritoneal
superiores a los plasmticos.

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205

Hemorragia abdominal persistente.


Torsin esplnica o mesentrica.
Injuria penetrante abdominal.
Cundo si y cundo no operar?

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Hacer una intervencin en un paciente sin


estabilizar es una eutanasia de lujo.

Al equipo quirrgico le debemos entregar un paciente estabilizado. Ese es nuestro desafo.

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206

MONITOREO Y MANTENIMIENTO DEL PACIENTE POST RESUCITACIN CON FLUIDOS.


Deberemos conocer la cantidad de fluidos para el mantenimiento de nuestro paciente. Sus requerimientos, dficit de
fluidos intersticiales, prdidas de lquidos ocasionados por
los vmitos y las diarreas.
El reemplazo se realiza con cristaloides, dijo
Mnica
Recuerden que el volumen de fludos de mantenimiento es
de 50 a 100 ml por kilo por da y el agua puede ser reempla-

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zada por cristaloides.


En los casos que el paciente manifieste SIRS o prdidas de
protenas por va digestiva los coloides estn indicados
para sostener la presin onctica intravascular y mantener
una buena perfusin sistmica.

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207

Estos pacientes deben monitorearse cada 4 horas como mnimo. Deben evaluarse los parmetros fsicos como la presin arterial, estado de hidratacin, balance de fludos, diuresis, temperatura, hematocrito, protenas totales, glucemia
y electrolitos para determinar la evolucin del paciente.

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Para evitar omisiones en el control del


paciente crtico podemos aplicar la regla de
los 20.

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REGLA DE LOS 20
Es una gua prctica para no olvidar nada en el monitoreo de
un paciente critico.
1. Balance de fluidos.
2. Pull onctico.
3. Glucosa.
4. Electrolitos sricos y cido base.
5. Oxigenacin y ventilacin.
6. Estado mental.
7. Presion arterial.
8. Funcin cardiaca.
9. Albmina srica.

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10. Coagulacin.
11. Hematocrito.
12. Funcin renal.
13. Infecciones.
14. Motilidad intestinal e integridad de las mucosas.

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15. Drogas. Dosis y metabolismo.


16. Control del dolor.
17. Nutricin.
18. Cuidados de enfermera en general.
19. Cuidados de heridas.

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20. Tratar a los pacientes con cuidado, respeto y cario.

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PALABRAS FINALES

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Todo paciente crtico que ingresa al


quirfano sale con un tubo de yeyunostoma,
dijo Mnica Gaeta.

Esofagostoma.

Con una buena nutricin la velocidad de recuperacin aumenta y en 24 horas mejoran.

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Por todas las formas debe ser alimentado. Tubo nasogstrico fijado a la piel.

Los requerimientos de energa metabolizable


se calculan as:
REB=30 x peso + 70
(Para los menores de 2 kilos es REB=70 x
(peso) elevado 0,75)

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La energa que requiere un paciente enfermo es mucho


mayor que se nivel basal.
Reposo en jaula: REB x 1,25
Post quirrgica: REB x1,25- 1,35
Trauma y cncer: REB x1,35- 1,5
Sepsis: REB x 1,5- 1,7
Quemado: REB x 1,7- 2
Adems de la energa, los requerimientos proteicos son de
4 gramos cada 100 Kilocaloras en los perros y de 6 gramos
cada 100 Kilocaloras en los gatos.
QU VITAMINAS Y MINERALES REQUIEREN?

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Todos los das hay que suplementar con vitamina B. Tambin


cido flico, Zinc, calcio y complejo AEDK.

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Nutricin parenteral.

Recuerden que los aminocidos al 8,5%


aportan 8,5 gramos de aminocidos cada 100
ml. La dextrosa al 50% aporta 1,7 kilocaloras
por mililitro, dijo la emergentloga.

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Tabla de nutricin paenteral en gatos.

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LTIMA DIAPOSITIVA

ETA -GAETA -GAETA -GAETA -GAETA -GAET -GA


A
G
O
O
O
O
O
O
O
TELL M-TELL M-TELL M-TELL M-TELL M-TELL MM
U
SSU FOSSU FOSSU FOSSU FOSSU FOSSU
O
F
YERS T-BYERS T-BYERS T-BYERS T-BYERS T-BYERS T-BYERS
AREN A-PAREN A-PAREN A-PAREN A-PAREN A-PAREN A-PAREN
T
T
T
T
T
T
-GAE LLO-GAE LLO-GAE LLO-GAE LLO-GAE LLO-GAE LLO-GAE
TE
TE
-TE UM-TE UM-TE UM-TE UM-T
UM- OSSUM- OSSUMSecretos
S
OSS S FOSS S
OSS S FOSde
F
F
F
F
S
S
S
S
R
ER -BYER -BYEEMERGENCIAS
BYER NT-BYER NT-BYER NT-BYER N
T
T
T
N
N
N
ARE A-PARE A-PARE A-PARE A-PARE A-PARE A-PARE
T
T
T
T
T
T
-GAE LLO-GAE LLO-GAE LLO-GAE LLO-GAE LLO-GAE LLO-GAE
T
TE
TE
TE
TE
TE
TE
UM- OSSUM- OSSUM- OSSUM- OSSUM- OSSUM- OSSUMF
F
F
F
F
F
F
ERS -BYERS -BYERS -BYERS -BYERS -BYERS -BYERS
T
T
T
T
T
T
AREN A-PAREN A-PAREN A-PAREN A-PAREN A-PAREN A-PAREN
T
T
T
T
T
T
-GAE LLO-GAE LLO-GAE LLO-GAE LLO-GAE LLO-GAE LLO-GAE
CAPITULO
T
TE
TE V TE
TE
TE
TE
UM- OSSUM- OSSUM- OSSUM- OSSUM- OSSUM- OSSUMF
F
F
F
F
F
F
ERS -BYERS -BYERS -BYERS -BYERS -BYERS -BYERS
T
T
T
T
T
T
AREN A-PAREN A-PAREN A-PAREN A-PAREN A-PAREN A-PAREN
GAET LO-GAET LO-GAET LO-GAET LO-GAET LO-GAET LO-GAET
TEL M-TEL M-TEL M-TEL M-TEL M-TEL M-T
M
U
OSSU S FOSSU S FOSSU S FOSSU S FOSSU S FOSSU S F
F
S
R
BYER NT-BYER NT-BYER NT-BYER NT-BYER NT-BYER NT
T
N
RE -PARE -PARE -PARE -PARE -PARE -PARE
A
A
A
A
A
A
GAET LO-GAET LO-GAET LO-GAET LO-GAET LO-GAET LO-GAET
L
L
L
L
L
L
M-TE SSUM-TE SSUM-TE SSUM-TE SSUM-TE SSUM-TE SSUM-TE
O
O
O
O
O
O
O
RS F BYERS F BYERS F BYERS F BYERS F BYERS F BYERS F
RENT -PARENT -PARENT -PARENT -PARENT -PARENT -PARENT
A
A
A
A
A
A
GAET LO-GAET LO-GAET LO-GAET LO-GAET LO-GAET LO-GAET
L
L
L
L
L
L
M-TE SSUM-TE SSUM-TE SSUM-TE SSUM-TE SSUM-TE SSUM-TE
O
O
O
O
O
O
O
RS F BYERS F BYERS F BYERS F BYERS F BYERS F BYERS F
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216

AET O-GAET O-GAET


-TELL UM-TELL
FOSS RS
YERS T-BYERVS
YERS T-CAPITULO
YERESUMEN
B
B
B
T
T
N
N
REtema
REN son
RENconvulsiones
A
A
A
P
P
P
Las
un
difcil. Hablar del problema
ETA -GAETA -GAETA
O perros
LLOporque, este, no tiene nada que ver a los gatos.
E
T
TELL en
UM
Son
FOSS R
Spero en cada especie
S nombre
S con elYEmismo
S patologas
R
R
R
E
E
E
Y
Y
Y
T-B RENT-Bdiferentes,
NT-Bmediante estas declaracioNcompletamente
NT-B ARson
E
E
R
A
A
P
-P
TAse
TA-P GParent
E
EJoanne
ETA- -Gnes
A
A
encargaba de dar inicio a su conferenOO
L
L
L
L
E
E
T
M
cia,-Tla cual se evoc al tratamiento y evaluacin del perro con
U
S
S
FO
S recibida
S
ERS en la Universidad de
ERcolega
ERS -BYLa
ERactividad
convulsiva.
Y
Y
Y
B
B
B
NT ARENT ARENT ARENT
P encargara no solo de dar una de las
P MontrealP(Canad), se
ETA- -GAETA- -GAETAO
O ltimas
TELLexposiciones del Congreso de Len, sino tambin de
TELL M
U finalizacin a este nuevo vetebook que, como cada mes,
FOSS Rdar
YE S T-BYERS T-BYERS T-BYERS
B
T
N cadaArincn
N
EN PAREen
REN de Amrica.
Rcompartimos
A
P
P
ETA -GEpilepsia
AETA sern palabras comunes en esta lAETA O-yGconvulsin,
O
LL
TEseccin,
TELL Mtima
en la cual se trabaja una posible clasificacin
U
FOSS RS
epilptico
ERS y su relacin con
ERS -BYEunRSpatrn
E de las-Bconvulsiones,
Y
Y
Y
B
B
NT ARENT ARENT ARENT
A-Pcaninas. Adems, la especialista brinda
A-P Arazas
T
Tdistintas
TA-P Glas
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LLO- ficha tcnica de cada una de las drogas que
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utilizadas a Sla hora de buscar
un tratamiento a
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T-Blas ventajas y desventajas de
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CONVULSIONES EN PERROS:
CMO EVALUAR Y TRATAR
AL PERRO CON ACTIVIDAD
CONVULSIVA.

Conferencista: Joanne Parent (Canad).


Facultad de Medicina Veterinaria de la Universidad de

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Montreal (Canad).

Da: 5 de septiembre de 2015.


Lugar y hora: Poliforum de Len, Saln 3 (Neurologa); 9:00
a 10:00 AM.

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Primera diapositiva.

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Introduccin
Tratar de hablar lento y pausado para que me puedan traducir, dijo Joanne Parent a los colegas presentes en la sala.
Era la primera pltica del da sbado, el ltimo de la intensa
semana del Congreso Veterinario de Len. Las caras de los
veterinarios presentes denunciaban el ajetreo de los das anteriores pero la propuesta de neurologa vala la pena.
Definicin de epilepsia segn Parent:
Convulsiones recurrentes de origen primario
cerebral.
Dijo la canadiense: Las convulsiones son un tema difcil. Hablar del problema en los perros porque, este, no tiene nada

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que ver a los gatos. Son patologas con el mismo nombre


pero en cada especie son completamente diferentes.
Las convulsiones en perros son completamente diferentes a
los gatos.

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Y agreg: Quiero aclarar un punto terminolgico. Si decimos


epilepsia el problema se ubica en el cerebro. Si las convulsiones son de origen heptico, por ejemplo, no es epilepsia.
Los objetivos de la pltica de la doctora Parent fueron:
Explicar la terminologa desarrollada por la ILAE (Internacional League Against Epilepsy o Liga Internacional contra la Epilepsia).
Dar informacin pertinente sobre la influencia de las razas y su relacin con la epilepsia gentica canina.
Acompaado de videos, poder ayudar al clnico a diagnosticar y tratar correctamente a los perros con actividad

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convulsiva.

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El trabajo publicado la semana pasada.


La Dra. Parent refiri, durante su conferencia, a un trabajo de
revisin con 20 neurlogos sobre las convulsiones publicado
en 2015, unas semanas antes del Congreso Veterinario de
Len. La nueva publicacin modific la clasificacin standard
de las convulsiones que era de 1963.
Clasificacin de epilepsia 2012 por ILAE
(Internacional League Against Epilepsy).
Epilepsia gentica
Epilepsia estructural
Epilepsia de causa de origen desconocido.
La palabra epilepsia idioptica ya no debe utilizarse ms,

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dijo Parent. Hoy la epilepsia de origen desconocido, antes llamada idioptica, se llama epilepsia gentica. Estn probando
las bases genticas de la patologa.

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En ese mismo instante, exhibi un video con un animal convulsionando. El mismo estaba cada vez ms tnico, salivando. La salivacin es el signo autonmico ms frecuente. El
siguiente es la miccin, dijo Joanne.
Qu es el aura?
El aura es una aparicin focal de actividad nerviosa. Puede
ser generalizada pero nunca pierde la conciencia. Es un subtipo de la epilepsia gentica.
Las razas tienen algo que ver con la epilepsia gentica?
Muchas razas tienen epilepsia gentica debido a la endoga-

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mia. Es muy frecuente, exclam Joane.


La edad de presentacin vara de los 10 meses a los 3 aos
de edad. En promedio, la aparicin de los signos es, aproximadamente, a los 2 aos de edad, siempre y cuando presenten signos a temprana edad.

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Signos clnicos de la epilepsia gentica


Aparicin de las convulsiones entre los 5 meses y los 5
aos de edad. Lo ms frecuente: 10 meses y menos de
3 aos.
Los perros que tienen convulsiones antes de los 2 aos de
edad tendrn episodios severos. El pronstico es grave
si aparecen entre los 6 y 10 meses de edad. Es un tipo
de epilepsia refractaria*.
Machos y hembras sin distincin.

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*Ver apndice 1 Cmo tratar la epilepsia refractaria.

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Pastor Australiano.

Los Pastores Australianos y los Border


Collies tienen severas convulsiones, dijo la
neurloga.

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Algunas razas como los Australian Shephers o los Borders


Collies tienen convulsiones graves y cuanto antes aparecen, es decir, cuantos ms jvenes las padecen peor es la
epilepsia.

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Boyero de Berna.

Listado de razas caninas con desrdenes epilpticos reconocidos de base gentica.


Pastor Australiano (Australian Shepherd)
Beagle
Ovejero Belga (Belgian Shepherd/Tervueren Groenendael); focal
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Boyero de Berna (Bernese mountain dog)


Border Collies
Boxer
English Springer Spaniel
Finnish Spitz (epilepsia focal)

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Ovejero Alemn
Golden Retriever
Irish Wolfhound
Keeshond (ver fotografa abajo).
Labrador Retriever
Poodle Standard (epilepsia focal)
Viszla

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Etc.

Ovejero belga.

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La raza Keeshond es una de las nombradas por Joanne por tener epilepsia gentica.

A diferencia de las razas nombradas, los Cockers pueden


presentar episodios de epilepsia suave.

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Veinte aos atrs, si me preguntaban cul era la peor raza


para las convulsiones les hubiera respondido los Pastores
Alemanes y los Golden Retriever. Tuvimos una evolucin y
este patrn se ha visto modificado. Les recomiendo que se
actualicen permanentemente acerca de las razas predispuestas a padecer epilepsia, explic la canadiense.

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Nota del editor: al final del captulo publicamos la opinin del colega argentino
Fernando Pellegrino sobre las convulsiones y las razas. Para el neurlogo
sudamericano la incidencia de las mismas en las razas no es tan marcada y depende
del porcentaje de animales mestizos en la poblacin general.

Cul es el origen de las convulsiones?


Todas las convulsiones, se cree, comienzan en un solo foco.
Aunque, la llamada epilepsia focal slo se observ en tres
razas.

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Normalmente, las convulsiones comienzan


cuando el animal est durmiendo. Si stas
son observadas durante el ejercicio, lo ms
probable es que se trate de un insulinoma.
La epilepsia aparece cuando el animal est descansando o
durmiendo, dijo Joanne Parent.
Clasificacin de las convulsiones (ILAE Commission
Report Epilepsy 2010)

Se clasifican en generalizadas o focales.


Generalizadas.

Las convulsiones generalizadas rpidamente comprometen


ambos hemisferios a travs de las redes neuronales, lo que

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no implica siempre la inconciencia y, aunque sea bilateral, no


necesariamente afecta toda la corteza.
Focales

Las convulsiones focales se concentran dentro de la red


neuronal de un solo hemisferio. Pueden ser discretamente

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localizadas o ampliamente distribuidas y secundariamente


pueden generalizarse.
CLASIFICACIN DE LAS CONVULSIONES
GENERALIZADAS
Conciencia
Inconsciencia
deteriorada

Unilateral

Movimientos
motores
tnico- clnicos
(convulsiones)

Conciencia
preservada
pero a
menudo
afectada

Sin movimientos
motores tnicoclnicos (sin
convulsiones)

Compromiso
bilateral +/severo.

FOCALES
APARICIN
FOCAL PERO CON
GENERALIZACIN
SECUNDARIA.

El reflejo de
parpadeo es
bilateral.

Fotografas (series) tomadas del video presentado por la

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Dra. Parent.

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Convulsiones generalizadas.

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Convulsiones focales del lado derecho.

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Qu sera lo ms relevante para el diagnstico diferen-

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cial de la epilepsia?
El patrn de epilepsia es el factor ms importante para el
diagnstico diferencial, dijo Parent.

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Patrn epilptico.
Raza
Edad al inicio de las convulsiones
Tipo de convulsin
Frecuencia
El patrn convulsivo es el factor ms
importante para establecer el diagnstico
diferencial.
Veamos las caractersticas propias de las convulsiones en
la epilepsia gentica, antiguamente llamada idioptica.
Convulsiones generalizadas o con un aura corto con generalizacin secundaria de sbita aparicin.
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Epilepsia focal en algunas razas como Belgian Tervueren y Groenendale, Poodle Standard y Finnish Spitz.
En la mayora de los casos estaban descansando o durmiendo al inicio de las convulsiones.

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La etapa post ictal se caracteriza por tropiezo con objetos, polifagia, polidipsia y caminar sin rumbo fijo.
Salivacin.
La frecuencia de las convulsiones en la epilepsia gentica
depende de las razas. Hay razas con ligera epilepsia gentica y hay otras, como el Pastor Australiano, el Border Collie o
el Pastor de Shetland, que presentan una condicin severa.
Un nmero igual o mayor a 3 convulsiones en la primera
semana de aparicin es propio de la epilepsia gentica.
La frecuencia de episodios aumenta rpidamente en los animales jvenes y ms lentamente en los adultos. Como dije

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anteriormente, los menores de 2 aos de edad pueden tener


epilepsia refractaria. Las convulsiones tienden a presentarse
en ciclos; los clusters y el status epilptico son frecuentes.
A medida que la epilepsia empeora, las convulsiones focales
se hacen cotidianas (mltiples veces en el da), afirm
Joane Parent.

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Un trabajo de V. Hulsmeyer, publicado en 2010 (J Vet Int Med


24: 171- 178), sobre la epilepsia gentica en 19 perros de
raza Border Collie demostr que:
El 33% tuvo ms de una convulsin cluster,
el 49% ms de un status epilptico.
Es un gen autonmico recesivo, frecuentes convulsiones
clusters y sobrevida reducida si las convulsiones se iniciaron antes de los 2 aos de edad o la frecuencia de las
mismas era elevada.
El 71% tuvo resistencia a ms de 2 drogas antiepilpticas.
La tasa de remisin fue del 18% si:

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Eran mayores de 2 aos al inicio.


Si era baja la frecuencia de las convulsiones.

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Tratamiento

Los objetivos de la terapia antiepilptica son:


Brindar calidad de vida al animal y su familia
Controlar las convulsiones.
No siempre es necesario tratar a todos los epilpticos (ver
abajo Qu convulsiones deben ser tratadas). Si la polifarmacia no da sus frutos conviene ir quitando las drogas individualmente para disminuir los efectos colaterales. Y recuerde que para suspender la terapia deberemos tener un
animal sin convulsiones por 6 meses a 2 aos, agreg la
canadiense.
Qu convulsiones deben ser tratadas
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Toda actividad convulsiva amenazante del animal debe ser


tratada.

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Qu es una actividad amenazante?


Movimientos motores tnico- clnicos generalizados
(convulsiones).
Eventos nicos frecuentes, clusters o status epilptico.
Efecto de lea: las convulsiones generan ms convulsiones.
Status convulsivo: es una emergencia mdica con riesgo
de vida.
Las convulsiones que alteran la calidad de vida del animal.
Algunas convulsiones (locales o generalizadas) son preocupantes: no por su frecuencia o severidad sino porque
posibilitan el desarrollo de una enfermedad progresiva

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estructural.

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Se debe buscar un equilibrio entre la eficacia y los


efectos colaterales de las drogas antiepilpticas.

No pueden hacer que los propietarios mediquen a sus mascotas 4 (cuatro) veces al da, exclam Joanne. La calidad de

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vida tambin debe ser para toda la familia.


Al momento de elegir una o varias drogas contra las convulsiones deberemos conocer SIEMPRE:
1. El tipo y la frecuencia de las convulsiones.
2. Los efectos colaterales como la polifagia, poliuria o polidipsia.

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3. El metabolismo de los frmacos antiepilpticos.


4. La forma de administracin deber ser lo ms sencilla
posible
5. Que los veterinarios estemos familiarizados con su manejo.

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6. El costo accesible.

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Algunos consejos:
La disminucin de las dosis debe ser muy gradual, mnimo cada 2 semanas.
El Fenobarbital tiene un acostumbramiento muy fuerte y
debe ser reducida su dosis muy lentamente si nuestro
paciente supera los 6 (seis) meses sin convulsiones.
El tratamiento de las convulsiones generales es distinto
al de las convulsiones focales.
Deben hacer un calendario de la epilepsia consignando:
Fecha
Momento del da
Severidad
Duracin

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Efectos colaterales secundarios a la droga antiepilptica


Copia de los resultados de exmenes sanguneos de fosfatasa alcalina, ALT, albmina y niveles sricos de las drogas.

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La evaluacin de las convulsiones debe ser


objetiva.
La dieta no influye en nada a la terapia.
El electroencefalograma inalmbrico es de gran utilidad
para el monitoreo de los pacientes epilpticos.
Siempre recuerden que el tratamiento debe ser mejor

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que la enfermedad.

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Un caso para ejemplificar la terapia de la epilepsia.

Convulsiones generalizadas ms o menos severas.

Es una Labradora de 4 aos de edad con un convulsin y


una repeticin a los 6 meses de la primera.
La medican?, pregunt la especialista radicada en Montreal
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a los colegas presentes.


Le doy drogas slo si se acorta el tiempo entre convulsiones,
si el periodo interictal se reduce. Recomiendo las drogas
nuevas porque tienen menos efectos colaterales, respondi
Joane.

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Otro caso

Un animal de 15 meses de edad, con una convulsin a los 6


meses y con recurrentes repeticiones.
Lo tratan?
Inmediatamente, porque es un animal joven. Recuerden
que la edad es un factor muy importante: cuanto ms joven
peores las convulsiones. Por el slo hecho de ver la edad en
la historia mdica deber ser tratado para que no repita una
nueva convulsin. Ese es nuestro principal objetivo, que no
tenga un nuevo episodio, dijo Parent.

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La edad del animal es muy importante para


decidir si medico o no las convulsiones.

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Caso de Rocky

Rocky era un Siberian Husky macho castrado y con 7 meses de edad.

Pobre Rocky, su cabeza caa al piso permanentemente,


dijo la colega.

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Historia de Rocky

Inicio de las convulsiones: 5 meses.


Las mismas aumentaron su frecuencia de forma rpida.
Tipo de convulsiones:
Prdida corta de la conciencia sin movimientos: convulsin generalizada.
Intercaladas con convulsiones.
Conducta normal entre episodios.
Dos camadas de cachorros con los mismos signos.

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El exmen fsico, neurolgico y oftalmolgico


de Rocky fueron normales, sin hallazgos
significativos.

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Cmo arribar al diagnstico? Cules son los pasos a seguir


para saber qu sucede con Rocky?
Patrn convulsivo: EPILEPSIA ESTRUCTURAL EPILEPSIA
DE CAUSA DESCONOCIDA posiblemente gentica.
Inicio: 5 meses de edad.
Tipo: generalizada (convulsivo y no convulsivo).
Frecuencia: mltiples veces en el da.
Diagnsticos diferenciales.
Epilepsia gentica (no del tipo idioptico): 3 perros de la
camada.
Malformacin congnita.
Enfermedad inflamatoria? Dos meses de evolucin.

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Neoplasia: perro de 7 meses de edad.


Estudios complementarios.
Hemograma, perfil bioqumico y urianlisis.
Resonancia magntica nuclear (RMN).

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Cules fueron los resultados?


La Resonancia magntica nuclear (RMN) dio una asimetra
cortical de desconocido significado. El problema podra ser
de origen gentico, al tener tres cachorros de la misma camada con epilepsia.
Cul fue la primera lnea de tratamiento?
El objetivo fue cortar las convulsiones. Es algo objetivo:
no ms convulsiones, dijo Joane Parent. Utilizamos Fenobarbital como 1 lnea de terapia.
5 - 15 mg/kg de Fenobarbital EV.
Dosificacin oral: 6 a 8 mg/kg, por dos tratamientos.
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Luego 8 mg/kg cada 12 horas por 2 das.


Sedantes.
Medir los niveles sricos de Fenobarbital a las 2 semanas.

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Rocky recibi una dosis de entre 5 a 15 mg/kg de Fenobarbital por va endovenosa seguido de la dosificacin oral (6 a 8
mg/kg) por dos tratamientos. Luego 8 mg/kg cada 12 horas
por 2 das asociado con sedantes.
En el trmino de 2 semanas (2 a 4) medir los niveles sricos de Fenobarbital para saber si estn entre 100 a 120
micromoles/L. Los niveles de la droga pueden ser medidos
en la mayora de los laboratorios comerciales de medicina

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veterinaria.

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Ficha tcnica del Fenobarbital.

Los PROs.
Potente droga antiepilptica.
Usada desde 1932 y la de mayor utilizacin en medicina
veterinaria.
Los niveles teraputicos pueden alcanzarse rpidamente.
El rango teraputico ptimo es de 100 a 120 micromoles/L
(> 70).
Mayor dosis por kilo en razas Toy y pequeas para alcanzar el nivel deseado por el alto metabolismo.
Es efectivo contra las convulsiones focales y generalizadas.

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Si hay una urgente necesidad de controlar las


convulsiones, el Fenobarbital es una excelente
alternativa.

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Los CONTRAs.

Sedacin: para evitar que el perro est sedado comenzar


con una dosis de 2 a 3 mg/kg cada 24 horas e ir subiendo
hasta que se controlen las mismas.
Aumento del apetito y el peso corporal.
Poliuria y polidipsia.
Aumento de la fosfatasa alcalina que no implica un dao
heptico.
Hepatopata.
Hiperexcitabilidad paradojal.
Ocasionalmente supresin idiosincrsica de la mdula
sea. Hacer un hemograma a las 4 semanas junto con la
medicin de los niveles sricos de Fenobarbital.
Cul fue el seguimiento de Rocky durante su tratamiento
con Fenobarbital?

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Se estudiaron enzimas hepticas, cidos biliares y el nivel


srico de la droga.
Los controles deben realizarse cada 6 a
8 meses si es que los niveles sricos de
Fenobarbital estn entre 100 y 120 micromoles
por litro, afirm Parent.

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Pero las convulsiones de Rocky continuaron y


agregaron Zonisamida.
Qu tipo de droga es la Zonisamida?
Es una droga probada en ratones, conejos y perros aprobada para el control de las convulsiones generalizadas, focales
y focales con tendencia a la generalizacin. Puede usarse
como monodroga o asociada.
La dosis de Zonisamida (como monodroga) es
de 5 mg/kg cada 12 horas.
Si se utiliza junto al Fenobarbital se deber subir la dosis a 10
mg/kilo cada 12 horas. Debe ser introducida gradualmente

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para evitar sedacin.


La Zonisamida tiene un metabolismo heptico y su excrecin es renal. El tiempo hasta alcanzar su efecto es de 3
das y deben ser medidos sus niveles sricos. Nosotros lo
hacemos y est disponible en la Universidad de Montreal/

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Auburn University. El rango teraputico de la Zonisamida en


humanos es 15 a 40 microgramos/ml, dijo Joane.
Tiene efectos adversos?
La sedacin y la prdida del apetito son los efectos adversos
reportados. Se report un caso de necrosis heptica aguda
(JVIM 2012) y otro de acidosis tubular renal (JVIM 2011).
El problema es que la Zonisamida no se consigue en Canad. Slo tenemos dos lugares para encontrar la droga y les
paso sus nombres para que los localicen por internet*.

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*Nota del editor: estas son los links de las farmacias mencionadas por la Dra. Parent.
1.- Chiron Veterinary Compounding Pharmacy, Guelph (Ontario) http://www.
chironcompounding.com/ Email: info@chironcompounding.com
2.- Diamond Back Pharmacy (Arizona). http://www.diamondbackdrugs.com/

Pero las convulsiones de Rocky continuaron a


pesar del Fenobarbital y la Zonisamida.
Y ahora qu? Levetiracetam.
Es una droga utilizada, en un principio, para convulsiones

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focales. No obstante, su uso se extendi tambin en aquellas


generalizadas y en status epilptico.
Un trabajo publicado en 2012* dio buenos resultados a una
dosis de 20 a 60 mg/kg. El 56% de los pacientes tratados
con levetiracetam controlaron sus convulsiones versus el
10% de los placebo, explic Parent.
* Fuente: Double- masked placebo- controlled study of IV levetiracetam for the
treatment of status epilepticus and acute repetitive seizures in dogs,
J Vet Intern Med.

Cmo viene formulado el levetiracetam?


En inyecciones de 100 mg/ml. No est disponible en

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Canad.
Existe tambin una formulacin de larga accin, no presente en el mercado canadiense.
La dosis?
Levetiracetam 20 a 60 mg/kg cada 8 horas.
Alcanza su nivel en 24 a 48 horas.

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Los niveles sricos (humanos) son 10 a 40 mmoles/L y tiene


un amplio margen de seguridad.
El problema es que otro trabajo publicado en el mismo ao
demostr que no hay diferencias entre usar levetiracetam y
un placebo cuando la dosis utilizada fue de 20 mg/kilo cada
8 horas*.
* Fuente: Munana KR et al.Evaluation of levetiracetam as adjunctive treatment for
refractary canine epilepsia: a randomized, placebo- controlled, crossover trial. J Vet
Intern Med 2012: 26(2) 341- 8.

Rocky continu a pesar del Fenobarbital, la


Zonisamida y el Levetiracetam.
Cmo seguimos?

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Joane Parent: Con bromuro de potasio!


Es nuestra ltima opcin, dijo Joanne Parent. Se usa en
perros con convulsiones generalizadas o refractarias, como
el caso de Rocky.

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La vida media del bromuro de potasio es de 15 a 25 das, y


alcanza su nivel en 3 a 5 meses. La dosis es de 30 a 40 mg/
kg cada 24 horas o se puede dividir la dosis cada 12 horas. No
requiere una dosis de carga en la mayora de los casos y, si es
necesario, podremos dar 40 mg/kg cada 12 horas por 2 semanas. No dar ms de 600 mg/kg, agreg la canadiense.

Nunca dar una dosis mayor de 600 mg/ kg de bromuro de potasio.


Los efectos colaterales del bromuro de potasio* son:
Pancreatitis secundaria al aumento del apetito.
Indiscreciones alimentarias (no como un efecto directo
sobre el pncreas).
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La sedacin y la ataxia son frecuentes.


Agresin.
*Para mayor informacin, la Dra. Parent recomend leer el siguiente trabajo:
Baird Heinz HE et al. A systematic review of the safety of bromide in dogs. J Am
Vet Med Assoc 2012: 240(6), 705- 15.

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Rocky fue eutanasiado a los 9 meses por


actividad convulsiva sin control.
La necropsia confirm la asimetra cortical
de significado desconocido con relacin a su
epilepsia, finaliz Joanne.

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Conceptos finales de Joanne Parent


Los ojos son el espejo del alma.
No olviden hacer un fondo de ojo para descartar enfermedades infecciosas, afirm la doctora Parent. Adems, al
evaluar un ojo estn observando el cerebro en forma directa.
No pierdan la oportunidad.

Fenobarbital porque no tengo nada que perder.


Junto al bromuro de potasio, el Fenobarbital es un tratamiento paraguas. Son drogas de amplio espectro para las
convulsiones ya que no tienen un blanco especfico como
otras drogas ms modernas. Utilicen el Fenobarbital porque

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no tendrn nada que perder.


Si tienen una crisis convulsiva utilicen
Fenobarbital y no las nuevas drogas
antiepilpticas.

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En caso de que no resulte con el Fenobarbital pueden medicar con zonisamida. Recuerden duplicar la dosis de zonisamida si la dan junto al Fenobarbital. Y midan los niveles
sanguneos del fenobarbital.
No me gusta el bromuro de potasio.
Si me dan a elegir, nunca el bromuro de potasio como primera opcin. No me gusta mucho y la utilizo solo en ltima

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instancia.

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Apndice 1 Cmo tratar la epilepsia refractaria?.

Mencion dos frases clebres:


Hemos intentado todo, hemos alabado todo y nos sentimos
denigrados por todo. Herpin, 1852.
No hubo nada en el mundo que haya pasado por la boca de
las personas, que en algn momento haya sido mencionado

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como remedio para la epilepsia. Sieveking, 1858

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Terapias alternativas para la epilepsia refractaria.

Acupuntura.
Estimulacin del nervio vagal ($$$$)
Dieta cetognica: NO SIRVE!
La dieta alta en grasa (57% de lpidos), baja
en carbohidratos y con 28% de protenas no
mejor el control de las convulsiones, explic
Parent.
Ciruga.
Reseccin de la lesin
Seccin del cuerpo calloso para frenar la diseminacin
de las convulsiones.

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Electroencefalograma sin cables (wireless) para el monitoreo.

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Apndice 2.
Convulsiones y razas
segn Fernando Pellegrino.

Dr. Fernando Pellegrino.

La prevalencia de la Epilepsia Idioptica (EI) canina, basada


en una poblacin de perros no referenciada, es del 0.5 al
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5%, lo que determina que sea una de las especies domsticas con ms alta prevalencia de epilepsia de manifestacin
espontnea. Esta prevalencia puede ser mucho ms alta en
razas especficas; por ejemplo, en las variedades de Pastor
belga Tervueren y Groenendael se ha estimado una preva-

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lencia del 9.5%, y en una familia extensa de Pastores belgas


se ha comunicado una prevalencia tan alta como del 33%.
Existe una cantidad creciente de literatura que sustenta las
bases hereditarias de la EI en muchas razas, con una variedad de propuestas de modelos de herencia gentica. Se
piensa que la mayora de las EIs tienen una base gentica, y
la EI se ha comunicado en casi todas las razas de perros, as
como tambin en los mestizos.
Muchas razas con una alta prevalencia de EI han sido
estudiadas en profundidad. Las posibles bases genticas o
hereditarias familiares se han investigado en Beagle, Pastor
alemn Alsaciano britnico, Pastor belga, Boyero de Berna,
Collie del lmite, Dlmata, Springer spaniel ingls, Retriever

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dorado, Lobero irlands, Keeshond, Labrador, Caniche estndar y Vizsla. Los estudios se han hecho en base a la descripcin del fenotipo clnico, el examen del pedigr y la sugerencia de un potencial modo de heredabilidad.
El Lagotto Romagnolo es el primer modelo de Epilepsia Ge-

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ntica comprobado y publicado y, con algunas reservas, el


Boerbol sudafricano.
Otras razas como el Pastor australiano, el Terrier de Norwich
y el Gran Boyero suizo, por nombrar algunas, tambin han
sido objeto de investigacin en EI, pero la descripcin clnica
y los posibles modos de herencia no han sido publicados todava. Posiblemente no haya informacin suficiente en otras
razas que padecen EI para establecer en forma definitiva una
posible predisposicin gentica; tal es el caso del Boxer, del
Spitz finlands o del Pastor de Shetland.
Entre los estudios de EI utilizando anlisis de segregacin
de pedigr, se ha encontrado evidencia de una herencia autosmica recesiva o un gen de mayor efecto, y en ambos casos

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podra ser debido al efecto fundador. Sin embargo, muchos


estudios no han podido descartar la herencia polignica.
En mi experiencia,las razas ms afectadas son el Caniche, Cocker spaniel ingls, Labrador, Beagle, Pastor alemn
y sus mestizos, Retriever dorado, Schnauzer miniatura y sus

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mestizos, Husky siberiano, Setter irlands, Fox terrier de pelo


duro, y Collie y sus mestizos. Sin embargo, los perros de
raza indefinida presentaron la prevalencia ms alta (28%).
Este hecho, probablemente, se deba a que tambin son los
que acudieron en forma mayoritaria a la consulta neurolgica, del mismo modo que los perros de raza Caniche y Cocker
spaniel. En este sentido, una investigacin desarrollada en la
Escuela de Veterinaria de la Universidad de Pennsylvania no
encontr evidencia alguna de incremento en la incidencia de
epilepsia canina en ninguna raza en particular. Los autores
concluyeron que ella est estrechamente relacionada con la
frecuencia de admisin en los distintos hospitales.
En el reciente Informe de Consenso del Grupo de Tra-

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bajo Veterinario Internacional de Epilepsia en Animales de


Compaa (2015), en relacin a la clasificacin de Epilepsia,
la Epilepsia Idioptica se ha subdividido en EI Gentica, EI
Gentica sospechada y EI de causa desconocida.

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En relacin a la EI Gentica Sospechada el grupo de trabajo establece que debe considerarse cuando existe evidencia
de una influencia gentica, apoyada por una alta prevalencia
racial (ms del 2%), anlisis genealgicos y/o acumulacin
de individuos epilpticos familiares. Sin embargo, enfatiza
que se debe tener en cuenta que el estado de epilepsia entre
razas puede fluctuar a lo largo del tiempo y, adems, puede
estar influenciado por diferencias entre pases (por ej., debido a preferencias con respecto a las lneas raciales actualmente populares).
Las influencias genticas en la EI probablemente sean
complejas e involucren mltiples genes, interacciones entre genes (genes epistticos) e interacciones entre genes y

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el medio ambiente (epigentica). Adems, la popularidad de


cada raza y la preferencia de los criadores por determinadas
lneas genticas en cada sitio geogrfico es un factor crtico
a tener en cuenta.

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Preguntas & Respuestas


de Joanne Parent

La doctora Parent escuchando las preguntas gracias a la traduccin simultnea


espaol- ingls.

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1.- ES IGUAL EL TRATAMIENTO DE LAS CONVULSIONES POR


TUMORES CEREBRALES?
Joanne Parent: No, hay que agregar 0,03- 0,05 mg/kilo por
da de dexametasona. La dosis se puede elevar hasta 0,75
mg/ da para un perro grande. Darla junto a las drogas anticonvulsivantes. Realizar esto si no podemos hacer radioterapia. Las convulsiones ocasionadas por tumores cerebrales
son diferentes porque el problema se localiza en el espacio
entre el tumor y el tejido cerebral (inflamacin peri tumoral).
2.- SINO PUEDO CONSEGUIR FENOBARBITAL O BROMURO
DE POTASIO: ES LO MISMO LA CARBAMAZEPINA?
JP: No!

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3.- PODEMOS TRATAR EL EDEMA CEREBRAL CON DIAZEPAM?


JP: Lo primero que les debo responder es que nadie matar
un perro con diazepam. Aunque le den kilos de diazepam no
muere. No as en los gatos.

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Si dan el diazepam por vena, la droga llegar a los 4 minutos,


mientras que el Fenobarbital tarda 17 minutos.
Si utilizan el diazepam por va rectal o nasal pueden dar una
dosis elevada: 0,5 a 1 mg. por kilo de peso. Hasta 3 dosis
rectales de 0,5 mg/kg son correctamente toleradas.
Mi esquema es el siguiente:
Doy la primera dosis y espero 20 minutos. Si las convulsiones siguen, doy otra dosis y espero otros 20 minutos. Luego
duplico la espera (40 minutos) para decidir si doy la tercera.

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No ms de tres dosis y luego podrn repetir a las 24 horas.


Si ven que con 3 dosis no pueden controlar las convulsiones, no den ms diazepam porque son animales refractarios.
Hay que hospitalizarlos y cambiar por Fenobarbital o propofol
como anestesia.

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4.- EL FENOBARBITAL DA PROBLEMAS DERMATOLGICOS?


JP: Si, tienes razn. Puede ocasionar dermatitis necroltica.
Se deber suspender la medicacin y, por eso, deben hacer
una biopsia cutnea para estar seguros del diagnstico. Repito, antes de suspender esta droga de eleccin y perder un
arma teraputica sensacional deben confirmar la dermatitis
necroltica con la biopsia.
5.- PODEMOS DARLE EL FENOBARBITAL A LOS PROPIETARIOS PARA QUE LO UTILICEN COMO EL DIAZEPAM?
JP: No, por favor no lo hagan. El Fenobarbital no es una droga segura. No deben usarlo en casa. Adems tiene una larga
vida media y, si hay un error, tardar mucho tiempo en rees-

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tablecerse el equilibrio.

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Fotografa tomada al final de su pltica.

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2.- La iniciativa ha sido objeto de dos adaptaciones (Bethesda
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http://www.oca.usal.es/documentos/declaracion_berlin.pdf

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