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ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO CIDO BASE

Generalidades: Habitualmente el diagnstico de una alteracin cido base se


realiza sobre la base de la clnica asociado a un examen que es el gas arterial
(podra ser venoso pero la referencia habitual es arterial).

Valor normal gasometra Arterial:


- PaCO2 = 40 mmHg. (35 a 45, mujer 45- hombre 48)
- PaO2 >85 mmHg.
- HCO3 = 24 mEq/Lt. (bicarbonato 22-26)
- BE = +2/-2 mEq/Lt. (exceso de bases o bases exCess): Es lo cido o
bsico que se requiere para mantener el equilibrio, en general van de +2
a-2 mili equivalentes por litro. Cuando hay acidosis generalmente la
alteracin es (-) y cuando hay alcalosis la alteracin es (+).
- Saturacin de oxgeno > o = 95 %.
Existen 3 mecanismos que van a actuar de forma simultnea para mantener el
equilibrio cido base: buffer, pulmones y riones.
Buffer: Entran a la clula desde el nivel plasmtico y salen de la clula
al nivel plasmtico para mantener el equilibrio.
- Caractersticas: Actan rpido pero a la vez se agotan rpido. Hay
buffers
intracelulares
y
extracelulares
que
estn
dados
principalmente por algunos electrolitos.
Pulmones: regulan los niveles de CO2 o cido carbnico.
- Caractersticas: Son rpidos pero se pueden agotar porque dependen
de la musculatura.
Riones: Manejan principalmente el bicarbonato pero puede eliminar tanto
cidos como bases.
- Caractersticas: Es ms lento pero se mantiene trabajando hasta que
se resuelve el problema o se muere.
Del metabolismo celular (funcionamiento normal) siempre se estn
produciendo cidos.
Es importante recordar que el pH depende de la concentracin de
protones que hay a nivel plasmtico.
Cul es el pH Normal?--> 7.4 (7.35 7.45)
Para mantener este pH normal es necesario mantener una relacin entre la
principal base (bicarbonato) y el principal cido (cido carbnico) de 20: 1. Es
importante mantener la relacin, sin importar los nmeros absolutos.
Acidosis: Vamos a hablar de acidosis cuando el PH del liquido extracelular
(plasma) sea menor a 7.35 (7.35 A 6.8).
Alcalosis: Vamos a hablar de alcalosis cuando el PH del lquido extracelular
(plasma) sea mayor a 7.45.
La acidosis y la alcalosis pueden ser respiratorias o metablicas y
tambin hay algunas mixtas pero stas son mucho menos frecuentes.
Cuando falla uno de los sistemas encargados de mantener el equilibrio cido
base se pueden generar estas alteraciones.
ACIDOSIS RESPIRATORIA:
La causa o etiologa de la acidosis respiratoria es la excrecin deficiente de
CO2 que se puede dar por una ventilacin inadecuada o una
hipoventilacin. La etiologa es multivariada.
- Enfermedad pulmonar primaria: Neumona Extensa.
Depresin del SNC. El problema es en la generacin del estmulo para
provocar la respiracin, sto puede ser por traumatismo, abuso de drogas,
anestsicos el grupo dorsal deja de emitir el impulso para la contraccin del
diafragma).
- Alteraciones neuromusculares u seas del trax. (en las alteraciones
neuromusculares llega la informacin al SNC pero cuando se va a entregar esta
informacin al msculo o al diafragma ocurre una alteracin de esa informacin
por lo tanto la respiracin es deficiente, en las alteraciones seas del trax
como por ejemplo una ciruga de trax que va a generar dolor va a hacer que
el paciente respire mas superficialmente y esto podra provocar acidosis
respiratoria, una fractura de 3 o ms costillas o deformaciones de trax
producen efectos similares.

Edema Pulmonar Agudo: Aumenta el grosor de la membrana alveolo


capilar porque hay una capa de agua mucho ms gruesa que la fina capa que
hay habitualmente y eso lgicamente dificulta la hematosis y se produce el
dficit de excrecin CO2.
Acidosis respiratoria Aguda: Es aquella que se instala bruscamente.
Acidosis Respiratoria Crnica: Se va instalando paulatinamente.
Acidosis respiratoria aguda:
pH < 7.35 y como es respiratoria esta acidosis se produce porque la
concentracin de CO2 aument sobre 45 mmHg. Esta acidosis respiratoria
se produce por una ventilacin inadecuada o por una hipoventilacin lo
que va a generar que el CO 2 no excrete (no se libere) y se queda a nivel
plasmtico por lo que hay un aumento de CO2 a nivel plasmtico. A este
aumento de CO2 a nivel plasmtico le vamos a llamar hipercapnia.
Habitualmente una ventilacin inadecuada adems de aumentar la
concentracin plasmtica de CO 2 va acompaada de la disminucin
plasmtica de oxgeno.
Al aumentar el CO2 a nivel plasmtico va a aumentar el cido carbnico
circulante, Es decir, va a haber un aumento en el denominador de la
ecuacin por lo que se va a producir una disminucin del pH 20:2=10
Cmo se compensa? El organismo trata de compensar las alteraciones
agudas. Cuando existe hipercapnia aguda (aumento del CO2 plasmtico en
corto periodo de tiempo) lo primero que se activa son los buffers y los buffers
intracelulares en este caso van a tratar de compensar y en general realizan
una gran compensacin (ms del 95%) por un perodo de tiempo limitado.
Cmo hacen sto? El CO2 se une al agua gracias a la anhidrasa carbnica
(que se ubica en la pared del glbulo rojo) por la unin de Co 2 y una molcula
de agua se obtiene una molcula de cido carbnico y este cido puede
ceder un protn y el aumento de la concentracin de protones a nivel
plasmtico es lo que va a disminuir el pH). Qu pasa cuando hay gran
cantidad de protones en el vaso sanguneo? stos en general se van a
intercambiar con otro electrolito que tenga la misma carga elctrica. Ingresan
protones a la clula pero de la celula van a salir algunos electrolitos de igual
carga, entonces vamos a tener que va a salir potasio y va a salir sodio
(sale ms potasio porque el potasio est ms concentrado en el espacio
intracelular) qu pasa con los protones cuando estn en el interior de la
clula? Se unen habitualmente (si es una clula normal endotelial) a protenas
y si esa clula es glbulo rojo se unen a la hemoglobina. Qu va a pasar con la
concentracin de protones a nivel del vaso sanguneo? Disminuye la
concentracin de protones en el vaso sanguneo Qu pasa con la
concentracin de acido carbnico? Disminuye concentracin de cido
carbnico. Y por lo tanto se logra normalizar la ecuacin de Henderson y
hassenbalch como 20:1 y el ph aumenta y por lo tanto se logra el equilibrio. Si
bien aqu hay una compensacin de la acidosis la concentracin de
electrolitos a nivel de plasma est alterada. Qu pasa si sale potasio?
Aumenta el potasio plasmtico Qu pasa si sale sodio? Aumenta el sodio
plasmtico. Habitualmente hay hipernatremia e hiperkalemia.
Signos Y Sntomas:
Aumento de la Fr: Para tratar de eliminar mayor cantidad de CO 2 a expensas
de la disminucin de la profundidad de la respiracin. sto se conoce como
polipnea o taquipnea. Como el diafragma est trabajando ms requiere
mayores insumos para seguir trabajando y es por sto que aumenta la
frecuencia cardaca (taquicardia). Como el corazn est trabajando ms
acelerado va a haber aumento del volumen sistlico y por lo tanto la PA va
a aumentar (HTA).
Confusin: Alteracin del estado de conciencia porque disminuye el oxgeno y
aumenta el Co2.
En casos graves hay HTAintracraneana y la manifestacin clnica es la
cefalea.
En personas
ventricular.

anestesiadas

puede

manifestarse

solo

con

fibrilacin

Acidosis Respiratoria Crnica:


Hay Hipercapnia gradual y prolongada por lo que el organismo se va a
acostumbrando, como los buffers se agotan compensa el rin. Aumenta CO2 y
cido carbnico circulante = que en ARA.
Qu hace el rin? Aumenta la excrecin de protones y aumenta la
reabsorcin de bicarbonato. Excreta cido eliminando protones
directamente al ultrafiltrado u protones asociados a otros compuestos que son
amortiguadores amonio, desechos fosforados o nitrogenados. El rin no
produce cambios muy importantes en el denominador de la ecuacin, sino que
ms bien va a aumentar el numerador 40:2.
Manifestaciones clnicas:
-

Habitualmente va a ser asintomticohasta q se convierta en acidosis


respiratoria aguda (por una neumona por ejemplo)
> signos vitales siempre.
HIC siempre.
Cianosis (peribucal, distal o central)

ALCALOSIS RESPIRATORIA:
- PH > 7.45
- Se produce por Sobre excrecin de CO2 por hiperventilacin por lo que
disminuye la concentracin de Co2 plasmtico= hipocapnia.
Causas:
Estados Hipermetablicos.
- Ansiedad extrema.
- Infecciones generalizadas = sepsis.
- 3 trimestre del embarazo
- Quemaduras extensas (sobre 20% de superficie corporal)

Hipoxemia. (disminucin del volumen de O2 en la sangre)

Administracin excesiva de drogas y hormonas (tiroideas)

Excesiva ventilacin mecnica.


Cuando aumenta la ventilacin aumenta la excrecin de Co 2 y por lo tanto
disminuye la concentracin plasmtica de CO 2 y en consecuencia tambin
disminuye la proporcin de la ecuacin de H y H, disminuye denominador
20: 0,5 = 40 PH AUMENTA.
Alcalosis respiratoria: Tipos:
Alcalosis Respiratoria Aguda:
pH

= > 7.45

PaCO2= < 35 mmHg


Lo primero que compensa la alcalosis respiratoria aguda son los buffers. Se
toman los protones unidos a la protenas o a los glbulos rojos y se van a nivel
plasmtico, para no producir alteraciones elctricas se intercambian con otros
electrolitos de = carga. El sodio se encuentra en mayor concentracin a nivel
extracelular por lo que el sodio entra en mayor proporcin.
Tenemos otro buffer que es el bicarbonato, ahora Qu hago yo con este
bicarbonato para que el ph vuelva a la normalidad? Lo saco y lo meto a la
celula y lo tengo que intercambiar por cloro (que tiene la misma carga
elctrica) Qu pasa a nivel plasmtico? Aumenta la concentracin de cloro. -
Qu va a pasar con el potasio plasmtico? Va a disminuir el potasio plasmtico
porque el potasio sale del nivel plasmtico y se va al interior de la celula.
Qu va a pasar con el sodio a nivel plasmtico? Disminuye sodio plasmtico
pero como hay gran concentracin de sodio no se nota tanto.
Qu pasa con el cloro plasmtico? Aumenta cloro plasmtico.
Manifestaciones clnicas:

Vasoconstriccin cerebral: Disminucin flujo sangre Cerebral


Alteracin de conciencia variable.
Incapacidad para concentrarse.
Hormigueo distal por hipocalcemia. Porque para que el calcio ms 1
pase a calcio mas 2 se necesita que el ph est lo ms cerca posible de
7.35 y cuando aumenta el ph por ende disminuye la ionizacin del calcio.

Crnica: Compensa el rin porque los buffers estn agotados.


Se considera una adaptacin:
- A la altura: en donde las concentraciones de oxgeno a nivel ambiental
son bajas.
- Al embarazo.
La regulacin que hace el rin es disminuyendo la excrecin de protones
y aumentando La excrecin de bicarbonato. Cunto bicarbonato poda
excretar el rin? Todo lo que sea necesario, recordar que las clulas
resisten una relacin de H y H de hasta 50:1. Este aumento en la excrecin de
bicarbonato y disminucin en la excrecin de protones va a provocar una
disminucin en el numerador de la ecuacin, por lo tanto nuestra ecuacin se
va a volver proporcional, van a disminuir proporcionalmente la cantidad de
cido carbnico como la cantidad de bicarbonato 10:0,5 funciona como si
fuera 20:1, Es decir el pH se normaliza.
En la alcalosis respiratoria crnica si bien existen alteraciones, el ph se
encuentra dentro de los valores normales.

Manifestaciones Clnicas:
Asintomtico: No son observables, puede que el paciente tenga aumentada
la frecuencia respiratoria pero nada que sea alarmante.
La alcalosis respiratoria aguda es provocada por alteracin del Co2 (esta
disminuido) si el Co2 est disminuido el ph esta aumentado, el bicarbonato
esta levemente bajo porque acta como buffer (se va hacia la clula y se
cambia por el cloro).
En la alcalosis respiratoria crnica el Co2 est alterado (bajo), el bicarbonato
esta bajo porque el rin lo va a disminuir y va a disminuir proporcionalmente
a lo bajo que esta el co2 para restablecer la relacin acido carbnico
bicarbonato y normalizar el Ph.
ACIDOSIS METABLICA
En general para considerar una acidosis metablica el ph debe estar bajo 7.35.
Cuando la alteracin del ph se debe a una alteracin en el bicarbonato voy
a decir que es una alteracin metablica.
Esto puede ser porque aumentan las prdidas de bicarbonato plasmtico y esta
prdida de bicarbonato va a generar que disminuya el numerador de la
ecuacin 10:1 y esto va a generar que el pH est disminuido. Quin
compensa las perdidas metablicas? Pulmn. Porque generalmente la acidosis
metablica se produce porque los riones estn alterados, y si los riones
estn alterados quien debe compensar la alteracin es el pulmn.
Si la alteracin es de tipo respiratorio compensa el rin y si la alteracin es de
tipo renal compensa el pulmn.
Qu es lo nico que puede hacer el pulmn? General cambios en la
ventilacin y como en este caso el pH esta bajo lo que hace el pulmn es
tratar de eliminar el exceso de CO2 Cmo lo hace? Aumentando la
frecuencia respiratoria = hiperventilando. La hiperventilacin genera mayor
excrecin de co2 y la ecuacin pasa de 10:1 a 10:0,5 y funciona como si fuera
20:1
Acidosis Metablica: 2 Tipos Agudos.
-

HIPERCLORMICA (aumenta cloro) si tengo cloro aumentado y pH y


bicarbonato disminuido voy a hablar de una acidosis hiperclormica.

AUMENTO ANIN GAP: es la diferencia entre el principal catin


plasmtico (sodio) y los principales aniones plasmticos (cloro y
bicarbonato).

Na+ pl - (Cl- pl + HCO3pl)


Sodio: 140

(Cloro: 105

Bicarbonato: 24)

140 129
11.- El valor normal de la anin GAP es de 10 a 12 (en algunos textos se
considera normal hasta 14)
Si me da > de 14 yo voy a decir que es una acidosis metablica por
aumento de la anin GAP.
Acidosis metablica hiperclormica:
En la acidosis metablica hiperclormica tenemos un sodio dentro de
niveles normales pero el bicarbonato est disminuido. La causa ms
importante de esta acidosis es que el bicarbonato esta disminuido. Cmo va a
estar el cloro? Como es hiperclormica el cloro va a estar aumentado Qu
tan aumentado? Tan aumentado como para compensar la disminucin del
bicarbonato (Proporcionalmente al bicarbonato). Es decir
el cloro acta como
Gastrointestinales:
buffer pero esta vez para compensar el anin GAP.- Diarrea
- iliostoma
SODIO= 140
- Vmito estomago reposo. (Jugo
BICARBONATO= <15
Causasgstrico bsico)

Disfuncin renal:
CLORO= >115
- Nefritis intersticial
Anin GAP = Normal.
- Acidosis tubular.
Se produce (etiologa) perdida directa de bicarbonato

Adm. de cidos:
- NH4Cl (cloruro de amonio=
Qu causa que se pierda bicarbonato?
diurtico: elimina lquido pero junto
con el liquido arrastra bicarbonato)
Las causas ms frecuentes de acidosis metablica
hiperclormica es por
- Inhibidores de la AC (anhidrasa
causas intestinales Cmo es el jugo intestinal?
Rico
bicarbonato
por lo
carbnica) en
disminuye
reabsorcin
tanto cuando se pierde jugo intestinal en grandes
cantidades
se
pierde
bicarbonato)

directamente bicarbonato y se genera acidosis metablica hiperclormica.


Acidosis metablica por aumento de la anin GAP.
Sodio: 140

Bicarbonato: < 15. Esta disminuida porque SIEMPRE LA ACIDOSIS METABOLICA


ES CAUSADA POR DISMINUCION DEL BICARBONATO.
Causas:
Cloro: 105.
Insuficiencia Renal.

Cetoacidosis
Anin GAP = 20 aumentada (>14)
diabtica.

Acidosis Lctica
Por qu el bicarbonato esta bajo? El bicarbonato esta bajo porque hay
ganancia de cidos a nivel plasmtico, por lo que disminuye el bicarbonato
para compensar la ganancia de cidos. El bicarbonato sale del espacio
plasmtico pero no sale del organismo porque lo que est tratando de hacer es
compensar el gran aumento de cidos. El bicarbonato entonces acta como
amortiguador.
En Resumen: Tenemos dos tipos de acidosis metablica. Siempre en la acidosis
metablica el bicarbonato plasmtico esta disminuido Por qu puede estar
disminuido? Porque se pierde directamente bicarbonato acidosis
metablica hiperclormica, porque el cloro est tratando de compensar la
prdida de bicarbonato.
Hay otra acidosis metablica en donde el bicarbonato no se pierde sino que se
une a un cido para no alterar el pH o alterarlo lo menos posible. En este caso

el bicarbonato esta disminuido pero la causa de su disminucin no es la


prdida de bicarbonato, sino que el bicarbonato acta como amortiguador
porque est unido a otra molcula tratando de mantener el pH normal. El
bicarbonato libre es el que esta disminuido.
Por qu la insuficiencia renal genera ganancia de cidos? > porque la
insuficiencia renal es cuando no funciona el rin y qu hace el rin?
Eliminar cidos y como el rin no funciona los cidos se acumulan en el
organismo.
Qu es la cetoacidosis diabtica? aumento de cidos por gluconeognesis.
Acidosis lctica: se produce por glicolisis anaerobia, transformacin de energa
en ausencia de oxgeno. Ej: paciente despus de un paro cardiorespiratorio
(hay falta de oxigeno en los msculos y como hay falta de oxigeno se trata de
obtener energa sin oxgeno.
Manifestaciones clnicas: Cmo puedo saber si acidosis metablica
hiperclormica o acidosis metablica por aumento de la anin GAP?
Solamente por los electrolitos, porque las manifestaciones clnicas son iguales
para las dos.
Respiracin Kusmaull: es una respiracin que aumenta en frecuencia
pero tambin aumenta en profundidad (respiracin rpida y profunda
para eliminar grandes cantidades de CO2)

Cefalea:

Confusin, somnolencia.

Nuseas y vmitos.

Con pH <7.0 (muy bajo): Disminuye P/A - Arritmia


Piel plida, fra y sudorosa diabtico descompensado: esto es ms
visible a los nios.
En los adultos no es tan claro.

El Co2 en general cuando esta descompensado va a ser normal pero el


bicarbonato esta bajo. Cuando bicarbonato esta bajo y el pH esta disminuido
vamos a decir que es una acidosis metablica descompensada. Cundo
tericamente se compensara?--> al disminuir las concentraciones de co2
Cmo se disminuyen las concentraciones co2 plasmtica? Aumentando la
ventilacin. La respiracin es ms rpida y ms profunda: respiracin de
kussmaul.

Alcalosis Metablica
Aqu hay un incremento del bicarbonato plasmtico, Esto genera que
disminuyan los protones y el pH sea mayor de 7.45. Por qu se produce en
general la alcalosis metablica?
-

Vmitos: que se producen despus de una alimentacin abundante


porque en ese periodo es cuando hay cidos que se eliminan.
Diuresis aumentada.

Lo anterior genera aumento del pH (alcalosis), cuando el pH esta aumentado el


calcio no se ionizaba (no pasa de calcio +1 a calcio +2) por lo tanto va a haber
sintomatologa derivada de hipocalcemia. Por otro lado el aumento de pH va
a estar producido por una disminucin de los protones plasmticos, como estn
disminuidos los protones se van a intercambiar con el potasio (se van a
usar buffers). Qu pasa con el potasio? Voy a tener potasio plasmtico que
ingresa a la celula y en el interior de la celula voy a tener protones que van a
salir. Por lo tanto el potasio va a disminuir (hipokalemia).
Pero adems si se pierde vomito o aumenta la diuresis se va a perder agua,
por lo tanto va a haber una disminucin del volumen plasmtico
(hipovolemia). Cmo compensa el rin cuando hay hipovolemia? A
travs de la renina (aumenta) como aumenta la renina voy a tener
angiotensina, por aumento del aumento de la angiotensina voy a tener
aldosterona y mas adh para retener y sodio y secundario al sodio mas

liquido. Pero el mecanismo de reabsorcin del sodio es a travs de


transportadores (sodio protn: ingresa sodio y se pierde el protn por lo que la
alcalosis aumenta) lo anterior quiere decir que no hay compensacin
posible de la alcalosis metablica, el organismo no es capaz de compensar
la alcalosis metablica porque esta alcalosis va siempre unida a deshidratacin
y la deshidratacin mata ms rpidamente que el desequilibrio acido base y
para compensarla el organismo trata de retener lo ms posible de agua pero
en este afn de retener agua va a perder protones y como pierde protones la
alcalosis no se compensa.
La alcalosis metablica es producida porque hay una disminucin de protones
plasmticos, para tratar de corregirla se liberan protones desde la celula y se
intercambian por potasio. Esto trata de compensar un poquito la situacin.
Si hay pocos protones a nivel del vaso y yo quiero que aumenten los voy a
sacar de la celula y al salir se tienen que intercambiar con algo, en este caso
potasio quien entra al interior de la celula y por lo tanto hay disminucin del
potasio plasmtico (hipocalemia), pero adems esta alteracin est asociada a
la perdida de agua del organismo, el organismo trata de retener agua y el afn
de retener agua va a retener sodio y secundario al sodio agua. Pero cuando
retiene sodio lo hace a travs de intercambiadores y uno de ellos es el sodio
protn. Entra sodio al vaso pero salen protones del vaso y van al tbulo y los
protones se eliminan a travs de la orina (que se hace mas acida) y qu pasa
con la alcalosis? Empeora.
Qu otra compensacin tendramos? El pulmn, que hace el pulmn
disminuye la ventilacin, pero ojo el grupo dorsal tiene un nmero mnimo
de respiraciones que puede mandar en un minuto, disminuye la ventilacin
pero esta disminucin de la ventilacin tiene un lmite (8-10).
Esta alcalosis metablica se vea antiguamente cuando para disminuir la acidez
la gente se tomaba litro de bicarbonato, pero esto ya no se ve porque ahora las
personas se toman un omeoprazol y queda resuelta la acidez.
Causas:
Ganancias de HCO3-.

Prdida de cidos:
- vmitos postprandiales.
- Prdidas renales.
- Hiperaldosteronismo (retiene mucho sodio, elimina muchos protones).
Manifestaciones clnicas:

Sntomas de hipocalcemia.
Sntomas de hipokalemia.
Pacientes inconscientes: Hipoventilacin.

El aumento del pH esta dado porque el bicarbonato esta aumentado, la


compensacin debera ser porque aumenta el co2, y para eliminar el co2
tendramos que hiperventilar, pero la hiperventilacin est limitada.

Alteraciones mixtas:
-

Acidosis respiratoria y metablica: despus de paro cardiorespiratorio,


Paciente asmtico y diabtico (insuficiencia renal pero con vmitos
abundantes).
Alcalosis metablica y respiratoria: embarazada con vmitos
abundantes.
Acidosis metablica y alcalosis metablica: Insuf. Renal + vmitos
abundantes.