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Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

Medicina Interna I: Neumologa


Definicin
Limitacin crnica del flujo areo (LCFA, que incluye otras enfermedades obstructivas: asma, fibrosis, etc.), no
totalmente reversible, progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria pulmonar anormal al tabaco,
partculas o gases nocivos.
Se caracteriza por:
- LCFA, de predominio espiratorio, no 100% reversible (o irreversible), objetivada por Tiffenau <0.7 sin
cambio post BD.
- Inflamacin de vas areas (bronquiolitis crnica) y aumento de espacios alveolares (enfisema).
- Enfermedad a nivel pulmonar y sistmico.
- Su principal causa es el tabaquismo.
- Es prevenible y tratable en distinto grado (aunque no es reversible).
Epidemiologa
65% en mayores de 65 aos; el resto en menores. Mayor prevalencia de etapa leve y que desciende junto con
el aumento en gravedad.
Alta mortalidad: El 50% en etapa 3 (grave) no sobreviven ms de 5 aos, y el 50% con exacerbaciones no ms
de 3 aos.
Primera causa de pacientes dependientes de oxgeno y de transplantes de pulmn en el mundo.
Etiologa
Inhalacin de tabaco, humo, gases/partculas nocivas, dependiendo de sensibilidad individual. Asociado
tambin a predisposicin gentica.
Inflamacin con respuesta exagerada de VA: Mediadores (PMN y CD8) destruccin remodelacin
desbalances (proteinasa antiproteinasas) y estrs oxidativo obstruccin bronquial crnica.
Fisiopatologa
1. Alteracin del flujo areo
a) Bronquiolitis:
Inflamacin crnica de VA pequeas, con o sin bronquitis crnica
- Producida por hiperreaccin ante nocivos.
- Produce fibrosis y remodelacin (con broncoespasmos en crisis) Disminucin de calibre bronquiolar
- Explica respuesta positiva a broncodilatadores y corticoides*
b) Enfisema:
Aumento permanente de espacios alveolares con destruccin de la pared alveolar por
desbalance de antiproteasas proteasas**
- Producido por grado variable de destruccin de malla elstica con disminucin de la fuerza de
retraccin elstica para impulsar flujo espiratorio; y por prdida de la traccin radial (por ruptura de
anclaje) que alveolos ejercen sobre bronquios para mantenerlos abiertos en la espiracin.
- Produce disminucin del flujo espiratorio, que causa un aumento en la CRF (capacidad residual
funcional) e hiperinsuflacin pulmonar, que disminuyen CI y producen finalmente la disnea** *
* A diferencia del asma, que cursa con gran aumento de eosinfilos y linfocitos CD4, los corticoides son
medianamente efectivos (son mejores los BD), con mayor uso en crisis de exacerbaciones.
** El enfisema se produce por un desbalance: Si es panacinar (todo) es por un dficit congnito de alfa1antitripsina (disminucin de antiproteasa); si es centroacinar es por el tabaco/nocivos, que producen
acumulacin de neutrfilos y macrfagos, estimulando proteasas (aumento de proteasa).
*** La disnea est asociada a la disminucin de la CI, secundaria al aumento del volumen residual (CRF), y no se
relaciona al VEF1, que solo indica grado de obstruccin. As, el tratamiento debe enfocarse en disminuir el
volumen residual, hiperinsuflacin y la disnea, ms que en los valores de VEF1 y CVF.
Adolfo Espinoza Faras

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica


Medicina Interna I: Neumologa
Resumen:
Tabaco/
Bronquios > y medianos Hipersecrecin (Bronquitis)
Tos y expectoracin crnica*
G. nocivos Bronquios < y bronquiolos Inf. crnica (bronquiolitis)
LCFA: Tos, expectoracin y disnea
Alveolos
Destruccin y r. elstica (enfisema)
* Se considera crnica cuando es por 3 meses/ao por 2 aos. Puede o no estar presente con bronquiolitis
2. Alteracin del intercambio gaseoso
Mala relacin ventilacin-perfusin (V/Q), por destruccin alveolar, lechos capilares y disfuncin endotelial
con remodelacin arterial.
En etapas iniciales se compensa con vasoconstriccin, manteniendo relacin V/Q normal, manteniendo la
ventilacin sacrificando la perfusin. Cuando es excesiva la vasoconstriccin se produce HTPulmonar.
Se manifiesta en etapas ms avanzadas y progresa a Hipoxemia que produce HTP por vasoconstriccin y
retencin de CO2, que produce hipercapnia.
3. Alteraciones sistmicas
Aumento de TNF (factor necrosis tumoral), leptina (control de apetito: inhibicin), disfuncin muscular,
baja de peso, alteraciones CV.
Clnica
Historia clnica:
Consumo de tabaco y/o factores de riesgo asociados.
Anamnesis:
Disnea, principal sntoma. Puede haber de tos crnica, preferentemente matinal.
Examen fsico:
MP disminuido, con espiracin prolongada, timpanismo, disminucin de VV.
Evolucin:
- Etapa asintomtica:
Consumo de cigarros/exposicin nocivos con dao silente histolgico y
disminucin asintomtica del VEF1. Debe hacerse espirometra para tener
valores normales del paciente. Instalacin lenta y progresiva, de larga fase
subclnica.
- Etapa sintomtica:
Disnea de esfuerzo y progresiva (0 4), tos crnica.
Alteraciones de intercambio gaseoso: hipoxemia, retencin de CO2, HTP, IC.
Alteraciones sistmicas: Atrofia (secundaria a disnea por incapacidad de
caminar y respirar), desnutricin, cardiovasculares, etc.
Exmenes
1. Radiografa de trax:
2. Espirometra*:

Hiperinsuflacin, aplanamiento diafragma, aumento espacios IC, costillas


aplanadas, bulas enfisematosas.
VEF1: Indica severidad de la obstruccin (no diagnostica pues en restrictivos y
en obstrucciones por asma tambin est disminuido)
VEF1/CVF PostBD: Menor al 70% post broncodilatador. Sin cambios
significativos (a diferencia del asma), y con Tiffenau disminuido (a diferencia de
restrictivos).

* En un principio puede estar normal y solo verse alterado FEF 25-75, que es ms sensible.

Adolfo Espinoza Faras

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica


Medicina Interna I: Neumologa
3. Otros estudios:

TAC (destruccin parnquima), caminata 6 minutos, comorbilidad (estudio IC,


HTA, ATC, HTP, DM, etc.), niveles de alfa1 antitripsina (jvenes < 50 con
sospecha de EPOC) o antecedentes familiares, gases en sangre (avanzados)

Diagnstico
Clnica (historia clnica + anamnesis + examen fsico) + Exmenes (Principal: espirometra con Tiffenau < 70 post
broncodilatador).
Evaluacin del cuadro clnico: BODEX Index
Parmetros

Puntaje
0

B
O
D
E
X

Body mass
Airway Obstruction
Dysnea
Excercise capacity
Exacerbations

IMC
VEF1
Escala disnea
Caminata 6 minutos
Nmero o frecuencia

> 21
> 65
0-1
>350 m

1
< 21
< 65
2
< 350

50 65
3
< 250

30 50
4
< 150

Diagnstico diferencial
- EPOC:
Inicio edad tarda, sntomas progresivos y lentos (disnea), tos con expectoracin, sin
variacin post BD, Tiffenau menor 70% post broncodilatador, tabaquismo.
Asma:
Inicio edad temprana, sntomas varan en los das, asociado a alergias, ejercicio, etc.
Con disnea y sibilancias, tos mayor en noche y maana, LCFA reversible (postBD)
- Bronquiect.: Tosedor con expectoracin post enfermedad respiratorias, por dilatacin irreversible
de bronquios menores o bronquiolos.
- Fibrosis, TBC, cncer pulmonar, neumoconiosis.
Clasificacin
Segn VEF1. El Tiffenau siempre est bajo 70 postBD, para considerarse EPOC.
No confundir con severidad de alteracin obstructiva a la espirometra, con igual nominacin en clasificacin
pero con distintos valores de VEF1 (cambia en lmite mayor para etapa leve: 65). (as como en las restrictivas la
CVF, con iguales valores). Ver fisiologa respiratoria.
Severidad
EPOC leve
EPOC moderado
EPOC severo
EPOC muy severo

VEF1 (%, de CV)


> 80
50 80
30 50
< 30; o < 50 con IR crnica

VEF1/CVF
< 70% (sin cambio post BD)

Tratamiento
1. Prevencin:
2. Tratamiento:

No fumar, no estar en lugares con fumadores, lugar de trabajo y ambiente.


Dejar de fumar (evitar progresin y prevenir exacerbaciones) y alivio sintomtico
(mejorar disnea, tolerancia a esfuerzo, tos), vacuna antiinfluenza.
EPOC estable:
Broncodilatadores, alimentacin - rehabilitacin, vacunas.
En EPOC inestable:
Lo mismo ms corticoides, oxigenoterapia, ventilacin asistida*
Tto. Quirrgico:
Bulectoma.
* Se considera inestable con: VEF1 <50, disnea, poliglobulia, IR (dep. de oxgeno), uso crnico de
esteroides, hospitalizacin en el ltimo ao, 3 o ms exacerbaciones el ltimo ao, desnutricin.

Adolfo Espinoza Faras

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica


Medicina Interna I: Neumologa
a) Broncodilatadores beta: Agonistas beta2. En sintomticos (no modifican curso ni VEF1, solo
sintomatologa al mejorar CI). De accin corta y larga (12h). Buen efecto y base del tratamiento.
b) Anticolinrgicos: Bromuro de ipratropio (corta), tiotropio (larga, 24h). Puede asociarse con agonistas
beta2. Mejora disnea, calidad de vida y VEF1 (levemente)
c) Rehabilitacin pulmonar: Mejorar tolerancia al esfuerzo, calidad de vida. Con ejercicios por 1 a 2
meses y dieta para aumentar de peso.
d) Corticoides inhalados: Solo en EPOC grave muy grave y en exacerbaciones. Uso de orales menor a 2
semanas, jams de uso crnico. Pueden asociarse con agonistas beta2: Brexotide
(salmeterol/fluticasona), Symbicort (formoterol/budesonida). Buen efecto y control sobre
exacerbaciones y calidad de vida
e) Xantinas: Aminofilina, teofilina. Menor uso. Inhibidores de fosfofiesterasa.
f)

Oxigenoterapia: En EPOC muy grave (con insuficiencia respiratoria crnica, por hipoxemia, con
disminucin de ventilacin). Por 15 o ms horas al da por 1 mes. Tambin en HTP e IC derecha.
Objetivo: Saturacin > o igual a 90 mmHg durante reposo, sueo y ejercicio.

g) Ciruga: Bulectoma en bulas enfisematosas grandes. Transplante en casos determinados.


h) Ventilacin mecnica: Suple funcin ventilatoria. Efectivo en IR secundaria a exacerbacin aguda de
EPOC. Objetivo: Aliviar disnea, disminuir trabajo respiratorio, corrige gases, mejora intercambio
(aumenta V/Q sin mejorar perfusin sino al aumentar ventilacin por VC, que disminuye FR y trabajo).
i)

Otros frmacos: AB profilcticos (evitan exacerbaciones por infeccin, lo cual es frecuente), antiLT
(nedocromil), n acetilcistena (disminuye estrs oxidativo y exacerbaciones).

Algoritmo de terapias:
Leve:
Prevencin, vacunas, BD de accin corta a demanda. Se mantienen en etapas II, III, IV.
Moderado:
Agregar BD de accin corta con horario, rehabilitacin, BD de accin larga segn necesidad
Grave:
Agregar Corticoides inhalados
Muy grave:
Agregar oxigenoterapia (por IR), considerar ciruga. ltimo recurso: Transplante.
Progresin de frmacos:
Salbutamol/Ipratropio Salbutamol + Ipratropio Salmeterol/Formoterol + Corticoides inhalados.
3.
-

Evaluacin de efectos del tratamiento


Funcin pulmonar:
Espirometra, c. flujo-volumen, volmenes pulmonares, C. inspiratoria.
Caminata de 6 minutos
Cuestionarios de disnea:
Borg (escala 1-10), ATS, Mahler, etc.
Medicin de calidad de vida: SGRQ (Cuestionario de St. George)
Frecuencia de exacerbaciones.

Adolfo Espinoza Faras

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica


Medicina Interna I: Neumologa
Flujograma GES
EPOC
Leve moderado (atencin primaria)
Salbutamol / Ipratropio, a demanda
No logra control
Salbutamol + Ipratropio cada 6 horas

Severo (especialista)
Salbutamol + Ipratropio cada 6 horas
Logra control

No logra control en 2 meses

No logra control
Salmeterol + Fluticasona (Brexotide)* o
Formoterol + Budesonida (Symbicort)
Con Salbutamol/Ipratropio SOS

Logra control

No logra control
Agregar teofilina**

Control espaciado

Control mensual

*Brexotide y Symbicort (nombres comerciales): Frmaco combinado, de BD de accin larga + corticoide


inhalado.
**Teofilina: Inhibidor de fosfodiesterasa (PDE)

Adolfo Espinoza Faras