DAFTAR OBAT YANG TERSEDIA

DI INSTALASI FARMASI KABUPATEN/KOTA

Nama Kab/Kota
Propinsi
Jumlah Puskesmas Perawatan
Jumlah Puskesmas Non Perawatan

:
:
:
:

Penukal Abab Lematang Ilir

Sumatera Selatan
1 (Satu)
6 (Enam)

KELAS TERAPI
NO

NAMA OBAT
KODE

6.6

26.1

Antasida DOEN Tab

25.1

2
3
4
5
6
7
8

Acyclovir 400
Aminopilin inj
Aminopilin tab
Amitriptilin 25 mg
Amoxicilin 250 mg Cap
Amoxicilin 500 mg Tab
Amoxicilin Syr

6.6
26.1

Antasida DOEN Tab

25.1

26.1
23,2
6.2
6.2
6.2

STOK
KESESUAIAN
JUMLAH
DGN FORNAS AWAL
PENGADAA
(tiap awal
(YA/TIDAK)
N
periode)
6

Tablet
Tablet

Ya

Anti Asma

Botol

Ya

25
360

8
6000
0
0
0
0

Obat Untuk Saluran

Pencernaan Antasida
dan Antiulkus

Tablet

Ya

110

Ya
Ya
Ya

7800
700
11000
2100
120000
303300
42000

Acyclovir 200 mg
Ambroxol tab 30 mg
Ambroxol Syr
Aminophilin Tab
Antalgin Tab

NAMA

BENTUK
SEDIAAN

Anti Virus

Tablet
Ampul
Tablet
Antidepresi dan AntimanTablet
Capsul
Antibakteri
Tablet
Antibakteri
Botol
Antibakteri
Anti Virus
Anti Asma
Anti Asma

Obat Untuk Saluran

Pencernaan Antasida
dan Antiulkus

15
19

Ya

Tidak
Ya

Tidak

Ya

Tablet
10
11

Asam Ascorbat tab (Vit C)

Asam Mafenamat 500 mg

29

Vitamin dan Mineral

1.5

Analgesik Non
Narkotik

12

Asam Tranexamat inj

10.2

Obat Yang
Mempengaruhi
Koagulasi

13
14
15
16
17
18
19
20
21

Bisoprolol tab 5 mg
Captopril 12,5 mg
Captopril tab 25 mg
Cefadroxil Cap 500 mg
Cefotaxim inj 1 g
Ceftriaxone inj 1g
Clindamicyn 150 mg
Clonidine Tab 0,15 mg
Cyanocobalamin inj 500 mcg

17.3

Anti Hipertensi

17.3
17.3

Anti Hipertensi
Anti Hipertensi

6.2
6.2

Antibakteri
Antibakteri

6.2
6.2.2.4
17.3

Antibakteri
Makrolid
Anti Hipertensi

10.1

22

Dexametason Tab 0,5 mg

8.1

Antianemi
Hormon dan Anti
Hormon

23

Dexametason inj

Antialergi dan Obat

Untuk Anafilaksis

24

Difenhidrmin inj

Antialergi dan Obat

Untuk Anafilaksis

25

Digoksin Tab

17.2

Anti Aritmia

236800

Tablet

Ya

350000

Tablet

Ya

160000

Tidak

Tidak

Ya
Tidak

Tidak
Tidak

Tidak
Tidak
Tidak

Ya

Tidak

Ya

Ya

Ya

Ampul
Tablet
Tablet
Tablet
Capsul
Vial
Vial
Tablet
Tablet
Ampul
Tablet
Ampul
Ampul
Tablet

100
4140
35400
53400
27300
300
150
4500
33000
3500
278100
4200
1920
7100

26
27

Domperidon tab

28
29
30
31

Epineprin inj
Eritromycin Cap 500 mg
Eritromycin Syr 200mg/ml
Etanol 100 ml
Ethambutol 500 mg

32

Eugenol Cairan

25.2

Antiemetik

Antialergi dan Obat

Untuk Anafilaksis

6.2.2.4

Makrolid

6.2.2.4
13.2

Makrolid
Disifektan

6.3.2

AntiTBC

14.1

Antiseptik dan Bahan

Tablet

25000

Ya

Ya

Tidak

Ya
Ya

Ya

Botol

Ya

30

Ampul
Tablet
Ampul
Botol

Ya

Ya
Tidak

Tidak

300
8600
250
500

Ampul
Capsul
Botol
Botol
Tablet

180
25000
3000
500
1300

33

Fenobarbital inj

34
35
36

Furomeside tab 40 mg
Furosemide Inj
Gentyamicin 0,3 % TM

15.1
15.1

Antiepilepsi dan
Antikonvulsi
Diuretik
Diuretik

21.2

Antimikroba

37

Glibenklamide 5 mg

16.2.1

Antidiabetes Oral

Tablet

Ya

12500

38

Glimepiride 1 mg
Glukosa 5 %
Glukosa Lar. Infus 10%

16.2.1

Antidiabetes Oral

Tablet
kolp
kolp

Ya

750
640
140

Griseofulvin 125 mg
haloperidol 0,5 mg
Haloperidol 1,5
Haloperidol 5 mg

6.4,1

Anti Fungi Sistemik

23.4

Antipsikosis

Ya

23.4
23.4

Ya
Ya

1.2

46

Ibuprofen 400 mg
ISDN 5 mg

47

Karbamazepin tab 200 mg

Antipsikosis
Antipsikosis
Analgesik Non
Narkotik
Anti Angina
Antiepilepsi dan
Antikonvulsi

Tablet
Tablet
Tablet
Tablet

Ya

48

Ketoconazole Tab 200mg

6.4,1

Anti Fungi Sistemik

49
50
51
52
53
54

Klindamicin Cap 300 mg

klorampenikol SM
Klorpromazine inj
Kokodin 30 ml
Kokodin 300 ml
Kotrimoksazole Doen 480 mg

6.2.2.4
21.2
23.4

Makrolid
Antimikroba
Antipsikosis

39
40
41
42
43
44
45

55

17.1

6.2

Antibakteri Lain

6.5.2.2

Antimalaria untuk
Penngobatan

6.2.2.6

Kuinolon

23.4
25.2
6.2.2.7

Antipsikosis
Antiemetik
Antiinfeksi

6.2.2.7
6.2.2.7

Antiinfeksi
Antiinfeksi

18.3

Anti Fungi

9000
16700
10500
4700

ya

Ya

Tablet

Ya

1100

Tablet
Capsul
Tube
Ampul
Botol
Botol
Tablet

Ya

Tidak
Ya
Ya

11200
3840
2200
1500
1000
500
45300

Tablet
Tablet

Ya

Ya

Tidak

Ya
Ya
Ya

Ya
Ya

Ya

56
57
58
59
60
61
62
63

Kuinin Tab 200 mg

Levofloksasin 500 mg
Lodomer tab 2 mg
Metoklopramide Tab 5 mg
Metronidazole infus
Metronidazole Tab 250 mg
Metronidazole Tab 500 mg
Mikonazole Cream 2 %
NaCL 0,9%

64

Natrium Diklofenak Tab

1.2

Analgesik Non
Narkotik

Tablet

Ya

10650

65

Nistatin Tab Salut 500.000 IU

6.4,1

Anti Fungi Sistemik

Tablet

Ya

2300

Botol

Ya

900

Botol

Ya

18500

Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Botol
Tablet
Tablet

Ya

Ya

Ya
Tidak

Ya

Tidak
Ya

651000
1500
3500
7500
4800
5000
20000
26000

6.3.2

Analgesik Non
Narkotik
Analgesik Non
Narkotik
Analgesik Non
Narkotik
AntiTBC

7.1
7.1

Profiaksis
Profiaksis

6.1

Antelmintik

23.4
26.1

Antipsikopsis

66

Paracetamol Drop

1.5

67

Paracetamol Syr 120 mg/ml

1.5

Parasetamol Tab 500 mg

Pirazinamid 500 mg
Propanolol 10 mg
Propanolol 40 mg
Pyrantel Palmoat tab 125 mg
Ringer Laktat
Risperidon Tab 2 mg
Salbutamol

1.5

68
69
70
71
72
73
74
75

Anti Asma

Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Botol
Tablet
Tablet
Tube
kolp

21700
6000

240
700
5000
11700
100
12900
48600
2300
1140

76
77

Salicyl talk 2%
Tetraciklin 250 mg

18.8

78

Tramadol inj 50 mg/ml

1.2

79

Vitamin B Complex

29

80

Zinc Tab 20 mg
Alprazolam Tab 1 mg

81
82

Metilergometrin Maleat tab 0,125 mg

6.6.2

Antibakteri Lain
Analgesik Non
Narkotik

Pot
Tablet

4500
56000

Ya

Ampul

Tidak

300

Vitamin dan Mineral

Tablet

Ya

94000

25,5

Obat Untuk Diare

Ya

23.1

Antansietass

Tablet
Tablet

Tidak

25000
700

22

Oksitosik

Ya

Tablet

5500

Keterangan
- Kolom 1 : Diisi dengan no urut 1,2,3, ..dst
- Kolom 2 : Diisi nama obat yang ada di Instalasi Farmasi Kab/Kota (baik generik dan branded) beserta kekuatan sediaan masing-masing oba
Catatan: Nama obat dengan kekuatan dan bentuk sediaan yang sama ditulis satu kali saja
- Kolom 3 : Diisi kode kelas terapi yang ada di FORNAS untuk Nama obat yang tertera pada kolom 2
- Kolom 4 : Diisi nama kelas terapi yang ada di FORNAS untuk Nama obat yang tertera pada kolom 3
- Kolom 5 : Diisi dengan bentuk sediaan untuk nama obat yang tertera pada kolom 2 (misal: sirup, injeksi, tablet, krim,dll)
- Kolom 6 : Diisi dengan 'YA' bila nama obat/komposisi obat, kekuatan dan bentuk sediaan obat pada kolom 2 tercantum dalam FORNAS
dan tulislah 'TIDAK' bila nama obat/komposisi obat, kekuatan dan bentuk sediaan obat tidak tercantum dalam FORNAS.
- Kolom 7 : Diisi dengan stok awal obat per triwulan (misal per 1 Januari 2014, per 1 April 2014, dst..)
- Kolom 8 : Diisi dengan jumlah pengadaan selama 1 tahun dalam satuan terkecil (misal: tablet, kaplet, botol, tube)
- Kolom 9 : Diisi dengan jumlah obat yang didistribusikan (dalam satuan terkecil) ke puskesmas perawatan
- Kolom 10 : Diisi dengan jumlah obat yang didistribusikan (dalam satuan terkecil) ke puskesmas non perawatan
- Kolom 11 : Diisi jumlah TOTAL obat yang didistribusikan (dalam satuan terkecil) ke puskesmas perawatan dan non perawatan

Catatan :
- Mohon agar membuat data tersebut diatas untuk periode tahun 2014 (Januari-Desember 2014) dan tahun 2013 (Juli -Desember 2014)
- Mohon agar setiap kolom diisi sesuai petunjuk. Kode dan nama kelas terapi dapat dikosongkan bila nama obat, kekuatan dan bentuk sediaan
tidak tercantum dalam FORNAS
*) Data dibuat per 3 bulan yaitu: Januari-Maret , April-Juni, Juli-September dan Oktober-Desember
Data dapat dikirimkan ke alamat email : ditbinayanfar@yahoo.co.id atau melalui pos (dalam bentuk CD) ditujukan kepada :
Direktur Bina Pelayanan Kefarmasian
Kementerian Kesehatan RI
Gedung Adhyatma Blok C Lantai 8 Ruang 809
Jl. HR. Rasuna Said Blok X5 Kav 4-9 kuningan, Jakarta Selatan
Telp/Fax : 021-5203878

Triwulan
Tahun

Januari-Februari
: 2014

JUMLAH PENDISTRIBUSIAN
(satuan terkecil)
Puskesma Puskesma
s
s Non
Perawatan Perawatan

TOTAL

10

11

0
2
2
3
54

200
13
17
22
270

200
15

16

19
25
324

16

0
60
0

0
160
0

220
-

300
10200

300
10,200

19400
2405

19,400
2,405

800

800

7000

7,000

3000

3,000

0
0

20
210
0
0
200

5400

30

50

710
2000
600

920
2,000
600

2900
20

3,100
20

20
350

20
350

2000
300

2,000
300

53600

59,000

300

300

330
1800

420
2,200

90
400

30
0
0
0
0
0
60

100

130

1200

1,200
353

12
300

12
300

353

60

120

0
0

0
75

75

20

20

1300

1,300

150

150

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
90
0
0

100

100

700
600

700
600

400

400

1400
1100

1,400
1,100

300

300

200

200

90
40

90
40

360
62

450
62

46
2700

46
2,700

0
500

550

600
700

600
700

8
1000

8
1,000

3300
219

3,300
219

164

244

2950

3,250

1200

1,300

174

174

771

771

111300

123,600

300
900

300
900

1500
900

1,500
900

463
1200

583
1,200

7000

8,000

0
50
0
0
0
0
0
0
80
300
100
0
0
12300
0
0
0
0
120
0
1000

0
0
0
0
0
0
0

sediaan masing-masing obat.

ercantum dalam FORNAS

rcantum dalam FORNAS.

non perawatan

3 (Juli -Desember 2014)

kuatan dan bentuk sediaan

jukan kepada :

295
3900

295
3,900

30

30

21800

21,800

2000

2,000

DAFTAR OBAT YANG TERSEDIA

DI INSTALASI FARMASI KABUPATEN/KOTA
Nama Kab/Kota
Propinsi
Jumlah Puskesmas Perawatan
Jumlah Puskesmas Non Perawatan

:
:
:
:

Penukal Abab Lematang Ilir

Sumatera Selatan
1 (Satu)
6 (Enam)

KELAS TERAPI
NO

NAMA OBAT
KODE

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Aminophilin Tab
Ambroxol Syr
Cetirizin syr
Glyceril Guacolas Tab
Garam Oralit
Ambroxol Tab

NAMA

26.1

Hidrocortison Zalf
ISDN
IV. Catheter No. 22
IV. Catheter No. 24
Infus Set Dewasa

18.4

Paracetamol Tab
Cotrimoksazol Syr

1.5

Vitamin B12
Nifedipin Tab

29

17.1

Tablet
Anti Asma
Mukolitik dan Eks Botol
Antialergi dan Obat
Untuk Anafilaksis

STOK
KESESUAIAN
JUMLAH
DGN FORNAS AWAL
PENGADAA
(tiap awal
(YA/TIDAK)
N
periode)
7

25
19

Tidak
Ya
Tidak

50
50

Mukolitik dan Eks Tablet

Tidak

19
15

Larutan Elektrolit,
Nutrisi dan Lain-Lain
Antiinflamasi dan
Antipuritik
Anti Angina

Analgesik Non
Narkotik
Vitamin dan Mineral
Antihipertensi

Ya

240
15
50
50
65

Tablet
Botol

Ya

108
200

17
50

20

Tablet
Tablet

Tidak

Antialergi dan Obat

Untuk Anafilaksis

25.1

Obat Untuk Saluran

Pencernaan Antasida
dan Antiulkus

16.2

Antidiabetes

Kalk
Kapas
Kassa Steril
Kloramfenikol 250 Tab
Kloramfenikol TT
Meloxicam Tab
Metronidazol Tab
Nipedipin Tab
Oxitetrasiklin SK

29

Vitamin dan Mineral

Tablet

Ya

21.2

Antimikroba
Antimikroba

6.2.2.7
17.3

Antiinfeksi
Antihipertensi

Tablet
Tetes Mata
Tablet
Tablet
Tablet
Salep

Ya

21.2

1.5

Analgesik Non
Narkotik

29
30
31
32
33
34

Paracetamol Syr
Papaverin Tab
Piroxicam Tab
Povidon Iodine 30 ml
Salicyl Talk
Povidon Iodine 300 ml
Plester

13.1
18.8

Antiseptik
Lain-Lain

35

Pyrantel Pamoat Tab

6.1.1

Antelmintik Intestinal

Cetirizin Tab

17

18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

Antasida Tab
Glibenklamid

Salep
Tablet

16

Ya

Botol
Tablet

Ekspetoran
20.1

BENTUK
SEDIAAN

Tablet

Ya

Ya

Tablet
Tablet

Sirup
Tablet
Tablet
Larutan
Serbuk

Tablet

Ya

Ya

Tidak

Tidak
Ya

Ya

110
7
6
5
50
10
48
64
10
15
50
252
10
60
200
300
90
180
15

36
37
38
39
40

Antalgin Tab
Amoxisilin Syr
OBH Syr
Captopril 25
Ciproploksasin cap

43

Ranitidine Tab
Gentamicin TM
Eritromicin Tab
Vitamin B1
CTM
Eritromicin Syr
Asam Mefenamat 500 mg
Salbutamol Tab
Spuit 2,5 cc
Nacl
Ringer Laktat
PTU Tab
Tetrasiklin 500 Tab
Prednison
Rivanol
Domperidon Tab
Amoxisilin Tab
Propanolol Tab
Cotrimoksazol Tab
Glukosa 5%
Glukosa 10%
Ethyl Chlorida
Acyclovir 400

44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65

Tablet
Botol
Botol
Tablet
Capsul

6.2

Antibakteri

17.3
6.2.2.6

Antihipertensi
Kuinolon

25.1

Antasida dan Antiulkus Tablet

Tetes Mata
Tablet
Tablet
Botol
Tablet
Tablet
Lar. Infus
Lar. Infus
Tablet
Tablet
Tablet

6.2

6.6

Antibakteri

Anti Virus

Tablet
Tablet
Tablet
Tablet

Tablet

Tidak
Ya
Ya

390
200
500
150
150
40
30
15
52
25
100
300
50
300
200
180
8
30
25
50
10
420
12
132
100
100
50
10

Keterangan
- Kolom 1 : Diisi dengan no urut 1,2,3, ..dst
- Kolom 2 : Diisi nama obat yang ada di Instalasi Farmasi Kab/Kota (baik generik dan branded) beserta kekuatan sediaan masing-masing oba
Catatan: Nama obat dengan kekuatan dan bentuk sediaan yang sama ditulis satu kali saja
- Kolom 3 : Diisi kode kelas terapi yang ada di FORNAS untuk Nama obat yang tertera pada kolom 2
- Kolom 4 : Diisi nama kelas terapi yang ada di FORNAS untuk Nama obat yang tertera pada kolom 3
- Kolom 5 : Diisi dengan bentuk sediaan untuk nama obat yang tertera pada kolom 2 (misal: sirup, injeksi, tablet, krim,dll)
- Kolom 6 : Diisi dengan 'YA' bila nama obat/komposisi obat, kekuatan dan bentuk sediaan obat pada kolom 2 tercantum dalam FORNAS
dan tulislah 'TIDAK' bila nama obat/komposisi obat, kekuatan dan bentuk sediaan obat tidak tercantum dalam FORNAS.
- Kolom 7 : Diisi dengan stok awal obat per triwulan (misal per 1 Januari 2014, per 1 April 2014, dst..)
- Kolom 8 : Diisi dengan jumlah pengadaan selama 1 tahun dalam satuan terkecil (misal: tablet, kaplet, botol, tube)
- Kolom 9 : Diisi dengan jumlah obat yang didistribusikan (dalam satuan terkecil) ke puskesmas perawatan
- Kolom 10 : Diisi dengan jumlah obat yang didistribusikan (dalam satuan terkecil) ke puskesmas non perawatan
- Kolom 11 : Diisi jumlah TOTAL obat yang didistribusikan (dalam satuan terkecil) ke puskesmas perawatan dan non perawatan

Catatan :
- Mohon agar membuat data tersebut diatas untuk periode tahun 2014 (Januari-Desember 2014) dan tahun 2013 (Juli -Desember 2014)
- Mohon agar setiap kolom diisi sesuai petunjuk. Kode dan nama kelas terapi dapat dikosongkan bila nama obat, kekuatan dan bentuk sediaan
tidak tercantum dalam FORNAS
*) Data dibuat per 3 bulan yaitu: Januari-Maret , April-Juni, Juli-September dan Oktober-Desember
Data dapat dikirimkan ke alamat email : ditbinayanfar@yahoo.co.id atau melalui pos (dalam bentuk CD) ditujukan kepada :
Direktur Bina Pelayanan Kefarmasian
Kementerian Kesehatan RI
Gedung Adhyatma Blok C Lantai 8 Ruang 809
Jl. HR. Rasuna Said Blok X5 Kav 4-9 kuningan, Jakarta Selatan
Telp/Fax : 021-5203878

Triwulan
Tahun

Januari - Maret
: 2014

F
Puskesma Puskesma
s
s Non
Perawatan Perawatan

TOTAL

10

11

3
2

15
11

18
13

4
7

38

4
45

3
2

13

16

12

14

36
2
20
20
20

185
10

221
12

22
22

42
42

40

60

15
30

80
162

95
192

2
7

12

14
7

16
1
1
5
7
1
7
9
1
2
5

79
6

95
7

32
39

37
46

7
36
49

8
43
58

7
12

8
14

30

35

30
2
9
30
45
13
27

184
7

214
9

47
165

56
195

243
72

288
85

144

171

13

15

54
30
75
20
20

270
130

324
160

416
100
115

491
120
135

6
4
2
7
4
15
45
7
45
80
80
1
4
4
7
1
63
1
20
40
40
7
2

32
23
11

38
27
13

41
20

48
24

73
210

88
255

39
246

46
291

40
40

120
120

7
21

8
25

20
39

24
46

7
309
7

8
372
8

107
40

127
80

40
38

80
45

sediaan masing-masing obat.

ercantum dalam FORNAS

rcantum dalam FORNAS.

non perawatan

3 (Juli -Desember 2014)

kuatan dan bentuk sediaan

jukan kepada :

DAFTAR OBAT YANG TERSEDIA

DI INSTALASI FARMASI KABUPATEN/KOTA
Nama Kab/Kota
Propinsi
Jumlah Puskesmas Perawatan
Jumlah Puskesmas Non Perawatan

:
:
:
:

Penukal Abab Lematang Ilir

Sumatera Selatan
1 (Satu)
6 (Enam)

KELAS TERAPI
NO

NAMA OBAT
KODE

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47

Aminophilin Tab
Ambroxol Syr
Glyceril Guacolas Tab
Garam Oralit
Hidrocortison Zalf
ISDN
IV. Catheter No. 22
IV. Catheter No. 24
Infus Set Dewasa
Paracetamol Tab
Vitamin B12
Nifedipin Tab
Antasida Tab
Klorampenikol SM
Kalk
Kapas
Kassa Steril
Kloramfenikol 250 Tab
Kloramfenikol TT
Meloxicam Tab
Metronidazol Tab
Nipedipin Tab
Oxitetrasiklin SK
Paracetamol Syr
Papaveri Tab
Piroxicam Tab
Povidon Iodine 30 ml
Salicyl Talk
Povidon Iodine 300 ml
Plester
Pyrantel Pamoat Tab
Antalgin Tab
Amoxisilin Syr
OBH Syr
Captopril 25
Ciproploksasin cap
Ranitidine Tab
Gentamicin TM
Eritromicin Tab
Vitamin B1
Pehacain inj
CTM
Eritromicin Syr
Asam Mefenamat 500 mg
Amlodipin 5 mg
Salbutamol Tab
Simvastatin Tab

NAMA

26.1

BENTUK
SEDIAAN

Anti Asma

Tablet
Botol
Tablet
Salep
Tablet

Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet

Tablet
Tetes Mata
Tablet
Tablet
Tablet
Salep
Sirup
Tablet
Tablet

6.2

Antibakteri

Tablet
Tablet
Botol
Botol
Tablet
Capsul
Tablet
Tetes Mata
Tablet

Tablet
Botol
Tablet
Tablet
Tablet

STOK
KESESUAIAN
JUMLAH
DGN FORNAS AWAL
PENGADAA
(tiap awal
(YA/TIDAK)
N
periode)
6

Ya

17
5
3
27
139
1
8
8
5
80
200
1
87
48
13
12
4
2
53
6
9
1
150
106
5
14
101
156
35
30
2
216
140
201
66
90
31
23
2
19
5
10
60
145
32
8
300

48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69

Nat-C
Protector
Nacl
Ringer Laktat
PTU Tab
Tetrasiklin 500 Tab
Pancodryl
Prednison
Rivanol
Fludent Tab
Amoxisilin Tab
Propanolol Tab
Cotrimoksazol Tab
Ethyl Chlorida
Porfit
Pehavral Tab
Paracetamol Drop
Fevrin Tab/PCT
Cotrimoksazol Syr
Acyklovir 400 tab
Glukosa 5% Kolf
Glukosa 10% Kolf

20
12
120
65
5
35
120
6
28
31
374
12
50
25
48
10
56
9
58
7
20
20

Lar. Infus
Lar. Infus
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet

6.2

Antibakteri

Tablet
Tablet
Tablet
Tablet

Botol
Tablet

Tablet
6.6
Anti Virus
Keterangan
- Kolom 1 : Diisi dengan no urut 1,2,3, ..dst
- Kolom 2 : Diisi nama obat yang ada di Instalasi Farmasi Kab/Kota (baik generik dan branded) beserta kekuatan sediaan masing-masing oba
Catatan: Nama obat dengan kekuatan dan bentuk sediaan yang sama ditulis satu kali saja
- Kolom 3 : Diisi kode kelas terapi yang ada di FORNAS untuk Nama obat yang tertera pada kolom 2
- Kolom 4 : Diisi nama kelas terapi yang ada di FORNAS untuk Nama obat yang tertera pada kolom 3
- Kolom 5 : Diisi dengan bentuk sediaan untuk nama obat yang tertera pada kolom 2 (misal: sirup, injeksi, tablet, krim,dll)
- Kolom 6 : Diisi dengan 'YA' bila nama obat/komposisi obat, kekuatan dan bentuk sediaan obat pada kolom 2 tercantum dalam FORNAS
dan tulislah 'TIDAK' bila nama obat/komposisi obat, kekuatan dan bentuk sediaan obat tidak tercantum dalam FORNAS.
- Kolom 7 : Diisi dengan stok awal obat per triwulan (misal per 1 Januari 2014, per 1 April 2014, dst..)
- Kolom 8 : Diisi dengan jumlah pengadaan selama 1 tahun dalam satuan terkecil (misal: tablet, kaplet, botol, tube)
- Kolom 9 : Diisi dengan jumlah obat yang didistribusikan (dalam satuan terkecil) ke puskesmas perawatan
- Kolom 10 : Diisi dengan jumlah obat yang didistribusikan (dalam satuan terkecil) ke puskesmas non perawatan
- Kolom 11 : Diisi jumlah TOTAL obat yang didistribusikan (dalam satuan terkecil) ke puskesmas perawatan dan non perawatan

Catatan :
- Mohon agar membuat data tersebut diatas untuk periode tahun 2014 (Januari-Desember 2014) dan tahun 2013 (Juli -Desember 2014)
- Mohon agar setiap kolom diisi sesuai petunjuk. Kode dan nama kelas terapi dapat dikosongkan bila nama obat, kekuatan dan bentuk sediaan
tidak tercantum dalam FORNAS
*) Data dibuat per 3 bulan yaitu: Januari-Maret , April-Juni, Juli-September dan Oktober-Desember
Data dapat dikirimkan ke alamat email : ditbinayanfar@yahoo.co.id atau melalui pos (dalam bentuk CD) ditujukan kepada :
Direktur Bina Pelayanan Kefarmasian
Kementerian Kesehatan RI
Gedung Adhyatma Blok C Lantai 8 Ruang 809
Jl. HR. Rasuna Said Blok X5 Kav 4-9 kuningan, Jakarta Selatan
Telp/Fax : 021-5203878

Triwulan
Tahun

April - Juni
: 2014

F
Puskesma Puskesma
s
s Non
Perawatan Perawatan

TOTAL

10

11

7
5

8
5

1
2
15
0
4
4
5
10
0
0
10
5
2
1
2
0
5
0
1
0
0
10
0
1
0
5
2
0
0
20
10
20
5
10
2
3
0
1
4
1
5
10
2
1
0

2
13

3
15

100
2
4

115
2
8

8
5

69
200

79
200

1
55

1
65

10
10

15
12

6
2

7
4

2
34

2
39

2
8
1

2
9
1

0
60

70

5
9

5
10

57
65

57
70

16
30

18
30

1
110

1
130

60
130
36

70
150
41

60
22

70
24

20
2

23
2

18
0

19
4

7
40

8
45

60
10

70
12

6
60

7
60

2
1
60
15
1
0
20
1
1
2
40
0
5
3
5
0
0
1
5
1
10
10

sediaan masing-masing obat.

ercantum dalam FORNAS

rcantum dalam FORNAS.

non perawatan

3 (Juli -Desember 2014)

kuatan dan bentuk sediaan

jukan kepada :

14
7

16
8

0
25
4

60
40
5

4
85

4
105

5
15

6
16

17
219

19
259

0
30

35

16
25

19
30

3
10
8

3
10
9

25
6

30
7

0
0

10
10