Ministerul Sntii al Republicii Moldova

DOCUMENTAIE MEDICAL
Formular
nr. 083/e

Aprobat de MS al RM nr. 828 din 31.10. 2011

_______________________________________

instituia medico-sanitar care a eliberat adeverina

,

ADEVERIN MEDICAL nr. ______________

a conductorului de vehicul i a candidatului pentru obinerea permisului de conducere

Numele, prenumele ____________________________________________________________
, ,
Numr de identificare __________________________________________________________

Data naterii ______________________________________ Grupa de snge ______________


A trecut examinarea medical
_____ ____________________20 ____

CONCLUZIA COMISIEI MEDICALE

privind aptitudinea de a conduce vehiculul cu (sub) categoriile

()
Categoriile
Cod restricii

Termen

A1
A2
A
B1
B
C1
C
D1
D

Categoriile
Cod restricii

Termen

BE
C1E
CE
D1E
DE
F
H
I

Urmtoarea reexaminare _____ ____________________20 ____

Data eliberrii

Loc pentru fotografie

_____ ____________________20 ____

Preedintele comisiei ____________________________________

Secretar
_____________________________________________

L..
..