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Ulcera pptica
Una lcera es toda lesin de la piel o membrana mucosa con forma crateriforme (con forma de
un crter, al perderse parte del tejido) y con escasa o nula tendencia a la cicatrizacin. Una lcera
pptica es aquella que afecta la mucosa que recubre el estmago o el duodeno (la primera parte
del intestino delgado). Las lceras pueden afectar tanto a las mujeres como a los hombres sin
importar su edad.
Helicobacter pylori (H. pylori) es el nombre de una bacteria que habita en la membrana que
recubre el estmago. Aun cuando anteriormente se pensaba que la comida picante o muy
condimentada, el cido y las tensiones eran las causas principales de las lceras, ahora se sabe
que las lceras son causadas por la bacteria H. pylori (H. Pylori lo que causa es una gastritis
crnica dificultando el proceso de regeneracin de la mucosa propendiendo a la formacin de la
lcera.). Las medicinas que reducen el cido clorhdrico en el estmago pueden ayudar a que la
persona se sienta mejor, pero el dolor puede volver a presentarse. Dado que muchas de las
lceras son causadas por esta infeccin bacteriana, se pueden curar de forma permanente con la
ayuda de antibiticos adecuados, incluso se ensayan vacunas contra la bacteria en cuestin.
Una lcera pptica es una llaga en el revestimiento del estmago o el duodeno, que es el
principio del intestino delgado. Las lceras ppticas son comunes: uno de cada 10
estadounidenses contrae una lcera en algn momento de su vida. Una causa de la lcera pptica
es una infeccin bacteriana, los investigadores creen que Helicobacter pylori es responsable de la
mayora de lceras ppticas, pero algunas lceras son causadas por el uso prolongado de
antiinflamatorios no esteroideos (AINE), como la aspirina (cido acetilsaliclico) y el ibuprofeno.
En contadas ocasiones, tumores cancerosos del estmago o del pncreas pueden causar lceras.
Las lceras ppticas no son causadas por alimentos muy condimentados ni por el estrs, aun
cuando estos factores influyen en su aparicin.
Historia
Histricamente ya los egipcios en el ao 1500 a.C. incluyeron en sus papiros una descripcin De
la prdida sangunea. En el papiro egipcio de Ebers se describe la lcera pptica y probablemente
tambin, la complicacin hemorrgica. La primera descripcin bastante precisa de esta entidad se
atribuye a Diocls de Cariosto en el siglo IV a. C. Las obras mdicas de Hipcrates demuestran
que los griegos conocan la complicacin hemorrgica de la lcera pptica. Galeno, en el siglo II
a.C describi los sntomas y complicaciones de la lcera pptica y observ el color negro de las
heces en alguno de sus pacientes. Avicena , mdico rabe describi sntomas correspondientes a
la enfermedad ulcerosa y sus complicaciones, se le atribuye tambin la primera descripcin de lo
que ahora conocemos como sndrome de Mallory Weiss.
Anatomia
Anatoma macroscpica
El estomago surge como una dilatacin del intestino eborario anterior tubular durante la quinta
semana de gestacin. Hacia la 7 semana desciende, rota y continua dilatndose, elongandose
desproporcionadamente la curvatura mayor hasta alcanzar su forma y posicin anatmicas
normales. Despus del nacimiento, es el rgano abdominal ms prximal del tubo digestivo. La
porcin mas proximal del estomago se denomina cardias y se une al esfago. El esfnter
esofgico inferior, fisiolgicamente competente, se sita inmediatamente proximal al cardias. En
la porcin distal, el ploro comunica la regin distal del estomago llamada antro con la parte
proximal del duodeno. Si bien el estomago se encuentra fijo en la gastroesofgica y en el ploro,
su voluminosa porcin central es mvil. El fundus representa la parte mas superior del estomago,
una estructura colgante y distensible. Delimita por arriba con el diafragma y lateralmente con el
bazo. El cuerpo del estomago representa la porcin mas grande. El cuerpo contiene casi todas las
clulas parietales y delimita, por la derecha con la curvatura menor, bastante recta, y por la
izquierda con la curvatura mayor, mas larga. En la escotadura angular o incisura angularis, la
curvatura menor se angula bruscamente hacia la derecha. Aqu termina el cuerpo del estomago y
empieza el antro. Otro angulo importante es el angulo de His es el que forma el fundus con el
borde izquierdo del esfago.
Casi todo el estomago reside en el hipocondrio izquierdo. El segmento lateral izquierdo
del hgado suele cubrir una extensa zona anterior del estomago. El diafragma, el trax y la pared
abdominal constituyen los limites del resto del estomago. El estomago se une por la cara inferior
al colon transverso, el bazo, el lbulo caudado del hgado, los pilares diafragmticos y nervios y
vasos retro peritoneales. La unin gastroesofagica, en la parte superior, se sita
aproximadamente 2-3 cm por debajo del hiato esofgico del diafragma, en el plano horizontal
correspondiente a la sptima articulacin condroesternal, ligeramente craneal al ploro. El
ligamento gastroesplenico inserta la zona proximal de la curvatura mayor en el bazo.
Vascularizacin
La mayor parte del aporte sanguneo del estomago proviene de la arteria celiaca. Hay cuatro
grandes arterias: la arteria gstrica izquierda (coronario estomaquica) y la arteria gstrica derecha
(pilrica) que circulan por la curvatura menor y las arterias gastroepiploicas izquierda y derecha.
Por la mayor. Adems, la zona proximal del estomago recibe una cantidad importante de sangre
de las arterias frnicas inferiores y de las arterias gstricas cortas del bazo. La arteria gstrica
izquierda es la mas importante del estomago y no es raro que de ella nazca una arteria heptica
izquierda aberrante. La arteria gstrica derecha se origina en la arteria heptica o en la
3
Drenaje linftico
El drenaje linftico del estomago discurre, por lo comn, paralelo a la vasculatura y drena a las
cuatros regiones ganglionares, que son:
1. grupo gstrico superior
2. grupo gstrico inferior
3. grupo suprapilorico
4. grupo pancreaticoesplenico
Estas cuatro regiones ganglionares desembocan en el conducto torcico.
Inervacin
La inervacin extrnseca del estomago tiene un origen parasimptico a travs del vago y
simptico a travs del plexo celiaco. En la unin gastroesofagica, el nervio vago izquierdo es
anterior y el derecho, posterior. El nervio vago izquierdo emite la rama heptica para el hgado y
luego continua por la curvatura menor como nervio anterior de latarjet. El nervio derecho
tambin enva una rama para el plexo celiaco y luego se contina en la cara posterior a lo largo
de la curvatura menor. Las fibras vagales eferentes establecen sinapsis con neuronas de los
plexos mientrerico y submucoso. La inervacon simptica procede de T5 a T10 y viaja por el
nervio esplacnico hasta e ganglio celiaco. Las fibras posganglionares se unen despus al sistema
arterial para inervar el estomago.
El sistema nervioso intrnseco o entrico dl estomago se compone de las neuronas de los
plexos vegetativos de Auerbach y Miessner. Estos lugares contienen neuronas colinrgicas,
serotoninergicas y peptidergicas. Su funcin apenas se conoce todava.
Morfologa Gstrica
Con excepcin de una pequea zona posterior situada en la parte proximal del cardias y distal del
antro pilrico, el estomago esta cubierto por peritoneo. El peritoneo forma la serosa externa del
estomago. Por debajo se encuentra la capa muscular propia o muscular externa, mas gruesa,
compuesta por tres tnicas de musculo liso.la capa media del musculo liso es circular y es la
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nica tnica muscular completa de la pared gstrica. Esta tnica muscular circular intermedia va
adelgazndose paulatinamente al llegar al ploro y acta como un autentico esfnter anatmico.
La capa muscular externa del musculo liso longitudinal del esfago. Dentro de estas tnicas de la
muscular externa se encuentra un plexo rico en nervios y ganglios nerviosos vegetativos llamado
plexo mienterico de Auerbach. La submucosa se sita entre la capa muscular externa y la
mucosa; es un estrato de tejido conjuntivo, lleno de colgeno y representa la capa ms fuerte de
la pared gstrica. Posee una generosa red anastomotica de vasos sanguneos y linfticos y
contiene el plexo de nervios vegetativos de Miessner. La mucosa consta de un epitelio de
superficie, lamina propia y la capa muscular de la mucosa. Esta ltima se sita en la cara luminal
de la submucosa y probablemente produzca los pliegues que tanto aumentan la superficie
epitelial.
La mucosa gstrica se compone de un epitelio glandular cilndrico. Las funciones de las
glndulas y de las clulas que tapizan las glndulas varia segn la regin del estomago donde se
encuentren.
Fisiologa
La funciones motoras del estomago son tres;
1. almacenar
2. mezcla de alimentos con las secreciones gstricas hasta formar una papilla semilquida
llamada quimo.
3.
Secrecin gstrica
Adems de las clulas mucosecretora que resisten la totalidad de la superficie del estomago, la
mucosa gstrica pose dos tipos de glndulas tubulares importantes:
1. Oxinticas
2. Pilricas
Las glndulas oxinticas secretan cido clorhdrico, pepsinogeno, factor intrnseco y moco. Las
glndulas pilricas secretan sobre todo moco, para la proteccin de la mucosa pilrica frente al
acido gstrico, y tambin producen la hormona gastrina. La glndula oxintica tpica del
estomago, esta formada por tres tipo de clulas;
1. Las clulas mucosas del cuello.
2. Las clulas ppticas
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3. Clulas parietales
Son las clulas parietales que se encargan de la secrecin de acido clorhdrico y se debe a
diversos mecanismo especiales. Tras la estimulacin de las clulas parietales est secretan una
solucin acida que contiene alrededor de 160 milimoles de acido clorhidrico por litro. Esta
solucin tiene un Ph acido que es de 0.8.
Epidemiologa
La enfermedad ulcerosa pptica sigue siendo una de las enfermedades gastrointestinales ms prevalentes.
La incidencia anual de la lcera activa (lcera gstrica y lcera duodenal) se aproxima al 1,8% en los
Estados Unidos.
Como la enfermedad ulcerosa pptica es un proceso crnico y recidivante, su prevalencia siempre es
mucho mayor que la incidencia de casos nuevos.
La lcera gstrica es ms probable en la 3ra edad. El incremento de la ulcera gstrica complicada con
hemorragia se asocia con un aumento en la ingestin AINE. En cambio, la infeccin por H. pylori,
microorganismo que fue descubierto por Marshall y Warren, representa una de las principales causas de
lcera pptica, tanto duodenal como gstrica.
El 4to tipo de lcera gstrica se localiza en la zona proximal del estmago o cardias, y es
frecuente en Latinoamrica.
Las lceras gstricas de tipo 2 y 3 se comportan mas como lceras duodenales y se asocian a un
exceso de cido, no as las lceras gstricas del tipo 1 y 4.
Las lceras pueden obedecer a otros trastornos no cidos o pptidos diferentes del tipo de la
enfermedad de Crohn, vestigios pancreticos, sfilis, infeccin por Candida o enfermedades
malignas como sarcoma de Kaposi, linfoma, carcinoma o carcinoma pancretico.
Patogenia
Infeccin por Helicobacter pylori
Hoy se cree que el 90% de las lceras duodenales y el 75% de las gstricas se asocian con una
infeccin por H. pylori. Warren y Marshall fueron los primeros que identificaron y aislaron el
microorganismo, y advirtieron su ntima relacin con la gastritis inflamatoria del estmago.
Este microorganismo es un bacilo gramnegativo, espiral o helicoidal, dotado de 4 a 6 flagelos,
que reside en el epitelio de tipo gstrico, dentro o por debajo de la tnica mucosa que lo protege
de los cidos y de los antibiticos. Su forma y sus flagelos le ayudan a moverse por la capa de
moco; adems se ha comprobado que produce diversas enzimas, como la ureasa, que facilitan su
adaptacin al entorno. Esta enzima descompone la urea en amonaco y bicarbonato y crea un
microentorno alcalino dentro del medio cido gstrico.
h. pylori tambin puede hallarse en la mucosa gstrica heterotpica de la zona proximal del
esfago, el esfago de Barrett, la metaplasia gstrica del duodeno, el divertculo de Meckel y la
mucosa gstrica heterotpica del recto.
Se han propuesto tres posibles mecanismos de la lesin gastrointestinal inducida por H. pylori:
1. Produccin de productos txicos que daan los tejidos locales: amonaco, citotoxinas,
una mucinasa que descompone el moco y las glucoprotenas, fosfolipasas que daan las
clulas epiteliales y las mucosas, y el factor activador plaquetario que produce una lesin
de la mucosa y trombosis microcirculatoria.
2. Induccin de una respuesta inmunitaria local de la mucosa: H. pylori ocasiona una
reaccin inflamatoria local y libera factores quimiotcticos que atraen neutrfilos y
monocitos, los cuales generan diversas citocinas proinflamatorias y metabolitos de
oxgeno reactivos.
3. Aumento de los valores de gastrina con el incremento resultante de la secrecin de
cido: los valores basal y estimulado de gastrina aumentan significativamente en la
infeccin por H. pylori. El mecanismo de esta elevacin se debe a la disminucin de las
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clulas D del antro, que disminuye los valores de somatostatina, aumentando las cifras
sricas de gastrina por una desinhibicin de las clulas G.
H. pylori representa una infeccin crnica de mbito mundial. Suele existir una relacin inversa
entre la infeccin y la categora socioeconmica, lo cual puede relacionarse con factores como
las condiciones higinicas, la aglomeracin familiar y el hacinamiento.
AINE
Despus de la infeccin por H. pylori, la ingestin de AINE presenta la causa ms frecuente de
enfermedad ulcerosa pptica.
La ingestin de AINE no solo ocasiona una lesin gastroduodenal aguda, sino que se asocia,
adems, con lesiones crnicas.
Las lesiones gastroduodenales agudas aparecen, de ordinario entre 1 y 2 semanas despus de la
ingestin de los AINE y varan desde una hiperemia de la mucosa hasta erosiones gstricas
superficiales. En cambio, la lesin crnica suele ocurrir al cabo de un mes y puede manifestarse
en forma de erosiones o ulceraciones en el antro gstrico o en el duodeno.
Si se compara con las lceras por H. pylori, ms comunes en el duodeno, las inducidas por los
AINE muestran predileccin por el estmago.
cido
Las tasas secretoras de cido clorhdrico de los pacientes con enfermedades del tramo alto del
tubo digestivo resultan anormales. En estados como la anemia perniciosa, la atrofia gstrica, las
lceras gstricas de tipos 1 y 4 y el cncer gstrico, disminuyen la produccin de cido. En
cambio, las tasas secretoras aumentan en los pacientes con lcera gastroduodenal o gastrinoma.
La hipersecrecin de cido clorhdrico por el estmago parece ms comn en los pacientes con
lceras gstricas de tipo 2 y 3.
Manifestaciones clnicas
lcera duodenal
Dolor abdominal
El sntoma ms comn consiste en un dolor epigstrico, casi siempre bien localizado. El dolor se
suele tolerar y se alivia, a menudo, con las comidas. El dolor puede ser intermitente o recidivar
durante los perodos de estrs emocional. Por estos motivos y porque se alivia muchos pacientes
no acuden al mdico hasta pasados muchos aos. Cuando el dolor se torna constante hay que
pensar que la lcera ha penetrado un lugar ms profundo, y cuando se irradia a la espalda, suele
ser signo de penetracin pancretica. La irritacin peritoneal difusa indica casi siempre una
perforacin libre.
Perforacin
Las lceras penetrantes que perforan el duodeno y se abren a al cavidad peritoneal libre,
causando peritonitis qumica ocurren en un 5% de las ocasiones. El dolor abdominal suele
acompaarse de fiebre, taquicardia, deshidratacin e leo.
La exploracin del abdomen revela un dolor extraordinario a la palpacin, rigidez y contractura
de rebote. El rasgo caracterstico de la perforacin libre es la presencia de aire libre bajo el
diafragma en una radiografa de trax en bipedestacin.
Esta complicacin supone una urgencia quirrgica.
Hemorragia
La causa ms frecuente de muerte entre los pacientes con una enfermedad ulcerosa pptica y
problemas mdicos graves o una edad mayor de 65 aos es la hemorragia. Como el duodeno
posee una perfusin sangunea generosa y la arteria gastroduodenal esta justo detrs del bulbo
duodenal, la hemorragia digestiva por lcera duodenal en bastante comn. Por fortuna, casi todas
las lceras son superficiales o se sitan en porciones del duodeno alejadas de la arteria o de sus
ramas.
Obstruccin
La inflamacin aguda del duodeno puede motivar una obstruccin mecnica o una obstruccin
funcional de la salida gstrica que se manifiesta por un retraso para el vaciamiento gstrico,
anorexia o nuseas acompaados de vmitos. Si los vmitos se prolongan puede haber
deshidratacin y alcalosis metablica hipoclormica e hipopotasemia secundaria a la prdida de
jugo gstrico rico en iones de hidrgeno.
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lcera gstrica
Como las lceras duodenales, las lceras gstricas causan dolor, hemorragia, obstruccin y se
pueden perforar. Del 8% al 20% de los pacientes que sufren complicaciones precisan de ciruga.
La hemorragia ocurre aproximadamente del 35% al 40% de los casos y es ms frecuente en
pacientes con lceras tipo 2 y 3. Sin embargo la complicacin ms habitual de la lcera gstrica
es la perforacin, que ocurren a lo largo de la cara anterior de la curvatura menor.
Hemograma completo
Qumica heptica
Creatinina y calcio srico
Valor srico de gastrina: en pacientes con ulceras refractarias al tratamiento medico o que
requieran de ciruga
5. Radiografa de trax en bipedestacin: para descartar una perforacin
6. Estudio baritado del tramo alto del tubo digestivo
7. Endoscopia con fibra ptica
8. Radiografia de contraste
9. Prueba de H. pylori
10. Serologa
11. Prueba de aliento con urea
12. Prueba rpida de ureasa
13. Histologa
14. Cultivo
Prueba de H. pylori
Las pruebas diagnosticas de H. pylori se dividen segn exijan una muestras de mucosa gstrica o
no.
Las pruebas incruentas comprenden la serologa y la prueba del aliento con urea marcada
con carbono. Las pruebas cruentas son la prueba rpida de ureasa, la histologa y el cultivo.
Serologa
La infeccin por H. pylori induce una respuesta inmunitaria local y sistmica mediada por la
IgG, asi que la serologa ayuda a diagnosticar esta infeccin.
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Histologa
En la endoscopia tambin se pueden tomar muestras de biopsia de la mucosa gstrica para la
visualizacin histolgica de H. pylori, esta visualizacin sigue siendo el patrn de oro para las
pruebas diagnosticas.
Esta prueba se utiliza mucho y proporciona al clnico la posibilidad de evaluar la gravedad de la
ulcera, asi como de confirmar la presencia o ausencia de un microorganismo.
Cultivo
El cultivo de la mucosa gstrica obtenido en la endoscopia tambin ayuda en el diagnostico de H.
pylori, la sensibilidad se aproxima al 80% y la especificidad al 100%.
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Diagnostico diferencial
Se debe realizar un diagnostico diferencial para descartar las siguientes patologas:
1. Dolor abdominal inespecfico (referido como el mas importante diagnostico diferencial)
2. Dispepsia funcional
3. Neoplasia digestiva
4. Carcinoma gstrico
5. Enfermedad de Crohn
6. Isquemia mesentrica
7. Colescistitis aguda
8. Pancreatitis aguda
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Eliminar el consumo de cigarrillos, puesto que el humo del tabaco retrasa la cicatrizacin
interfiriendo en el proceso celular para combatir las inflamaciones.
Suspensin del la ingesta de AINES, puesto que estos frmacos irritan la mucosa gstrica;
y si no se les puede suspender la ingesta de aines, se le pueden administrar inhibidores de
COX-2 (enzima responsable de la inflamacin y el dolor).
Anticidos
Los anticidos constituyen el mtodo ms antiguo de la enfermedad de ulcera pptica.
Estos reducen la acidez del estomago al reaccionar con el acido clorhdrico y al formal una sal y
agua que inhiban la actividad pptica, elevando el ph.
Los anticidos son ms eficaces si se ingieren 1 hora despus de la comida respectiva. Si se
toman con el estomago vacio su efecto amortiguador ser muy corto, mientras que si se toman
despus de la comida se quedan retenidos en el estomago y ejercen una funcin amortiguadora
durante ms tiempo.
La tasa mnima que se necesita para lograr una tasa optima de curacin, representa nicamente
unos cuantos comprimidos o dosis de una formulacin liquida de los anticidos al dia, casi
siempre entre 200 y 1000 mmol/dia. Estas dosis comportan mnimos efectos secundarios y
fomentan la curacin en un 80% de las ulceras al cabo del mes.
Estos bloquean el efecto de la histamina, sustancia que estimula la secrecin de acido, suprimen
la produccin al interrumpir el mecanismo que bombea acido hacia el estomago.
El tratamiento por s solo no erradican la infeccin por H. pylori, por lo tanto no curan ulceras
relacionadas con esta bacteria, por lo que los bloqueadores de H2 deben de ser prescritos con
inhibidores de la bomba de protones.
Sin embargo si se erradica la infeccin por H. pylori, tan solo un 2% de los pacientes presenta
una recidiva.
Para erradicar el H. pylori han surgido nuevas tripletas diversas , que consisten en:
Inhibidor de la bomba de protones( metronidazol y amoxicilina) + antagonistas de los receptores
anti H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina) durante 1 a 2 semanas, 2 veces al dia; es una de las
ms eficaces para erradicar el Helicobacter, curar la lcera y evitar las recadas.
Las tasas de erradicacin con estos nuevos frmacos veran entre 80%y 95%.
Vagotoma troncular
La vagotoma, se practica seccionando los nervios vagos izquierdo y derecho por encima de las
ramas hepticas y celiacas, en la zona inmediatamente proximal a la unin gastroesofagica .
Desde el punto de vista tcnico, la vagotoma troncular + la piroloplastia ( ciruga para ensanchar
la abertura que esta al final del ploro, que se encuentra en la porcin inferior del estomago de tal
manera que los contenidos estomacales puedan ser evacuados al duodeno) representa un
procedimiento no complicado que se puede ejecutar con rapidez y resulta especialmente atractivo
para los pacientes de ulcera.
clulas endocrinas que producen gastrina para estimular la produccin de acido y clulas que
producen serostonina para inhibir la secrecin de acido).
En esta intervencin solamente se seccionan los ramos vagales que se dirigen hacia la porcin
del estomago, productora del acido, mientras que se preserva la inervacin vagal del antro
gstrico.
El nervio criminal de Grassi, representa un ramo muy proximal del tronco posterior del vago que
hay que prestar mucha atencin para no omitirlo en la seccin, puesto que a menudo predispone
a las recidivas de ulceras, si se deja intacto, esto es porque inerva las glndulas gstricas del
fondo.
En las manos de cirujanos expertos, la tasa de recidivas es de un 10% a un 15%.
Laparoscopia gstrica
La vagotoma de clulas parietales y la vagotoma troncular posterior con serotonina anterior
(tcnica de Taylor) se pueden acometer por va laparoscopica y representan operaciones anti
ulcerosas eficaces. Sin embargo, aun no se dispone de resultados duraderos que puedan
compararse con los de la ciruga abierta.
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Es actualmente una complicacin comn, aunque durante los ltimos 10 aos ha habido
una disminucin de forma progresiva de su frecuencia con el advenimiento del tratamiento
del Helicobacter pylori.
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CLASIFICACION:
Segn su localizacin:
1. Gstrica.
2. Duodenal
3. Pilrica.
CUADRO CLINICO:
El paciente puede presentar en das u horas antes de la perforacin molestias en epigastrio,
acidez, ardor epigstrico.
Cuando ocurre la perforacin se presenta un dolor punzante de gran intensidad en epigastrio que
luego puede irradiarse a todo el abdomen con gran contractura abdominal y toma
del estado general al que rpidamente se le aade deshidratacin marcada y shock.
En algunos pacientes la instauracin del dolor es gradual siendo de poca intensidad en su inicio
agudizndose despus o bien persistiendo en forma moderada.
El paciente presenta abdomen en tabla que no sigue los movimientos respiratorios, enoftalmos,
xerostoma, oliguria o puede o no tener fiebre inicialmente que luego se hace mantenida y
elevada.
La salida de aire y contenido gastrointestinal produce adems irritacin del diafragma lo cual
hace que el dolor se irradie en ocasiones hacia la espalda y los hombros, generalmente no se
presentan vmitos .
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EXAMEN FISICO:
El paciente puede mostrar diferentes grados de shock, palidez cutaneomucosa, cifras bajas de
tensin arterial, piel y mucosas secas el enfermo permanece rgido en el lecho con las piernas
recogidas y evita todo tipo de movilizacin y el abdomen no sigue los movimientos respiratorios
(abdomen en tabla).
A la palpacin se encontrara el llamado abdomen en tabla que a veces resulta imposible palpar, a
la percusin se encuentra prdida de la matidez heptica debido a acumulo de aire en la cavidad
peritoneal (neumoperitoneo) llamado signo de Jaubert.
El tacto vaginal y rectal es muy doloroso donde se pueden encontrar los fondos de saco
abombados y si la perforacin es del duodeno retroperitoneal puede encontrarse crepitacin
(signo de Battle).
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
Hemograma con leucograma completo
Estudios radiolgicos:
1.
2.
1.
2.
3.
4.
-Ionograma
-Gasometra.
-Glicemia.
-Creatinina.
Puncin abdominal y lavado peritoneal.
Laparotoma exploradora.
Tratamiento:
La gastrectoma distal con reanastomosis Billroth I suele aplicarse a las ulceras gstricas de tipo I
perforadas en pacientes con estabilidad hemodinmica.
Sin embargo, tambin se puede considerar la colocacin de un simple parche en la lc
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era gstrica.
Hay que descartar el riesgo de malignidad, por eso se debe hacer una biopsia del lecho ulceroso.
Las ulceras gstricas de tipo II y III que se comportan como lceras duodenales, se cierran
simplemente con un parche, seguido del tratamiento de H. Pylori.
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Sndromes posgastrectoma:
Las complicaciones posoperatorias comprenden sangrado, infeccin y retraso de la evacuacin
gstrica, que afecta al 5% de los pacientes con vagotoma y piloroplasta, siendo la vagotoma
supraselectiva la que tiene menor tasa de complicaciones.
La ciruga de estomago produce una serie de alteraciones fisiolgicas, debido a la prdida de su
funcin de almacenamiento, interrupcin del mecanismo esfinteriano del ploro y la seccin del
nervio vago.
Dumping precoz:
Ocurre entre 20 y 30 minutos despus de una comida y se acompaa de sntomas
gastrointestinales y cardiovasculares.
Los primeros son nauseas, vmitos, sensacin de plenitud epigstrica, eructos, retortijones
abdominales y a menudo diarrea explosiva.
Palpitaciones, taquicardia, diaforesis, desmayo, rubefaccin.
Este sndrome es frecuente en la gastrectoma parcial con reconstruccin Billroth II, en especial
si se ha extirpado mas de dos tercios del estmago.
Se debe al trnsito rpido de los alimentos del estomago al intestino.
Esto se debe a que la gastrectoma o la alteracin del mecanismo fisiolgico esfinteriano pilrico
impide al estomago preparar su contenido y liberarlo a la zona proximal del intestino en
pequeas partculas isotnicas, cuando el bolo hipertnico llega al intestino, el lquido EC se
desplaza hacia la luz intestinal, esta se distiende y ocurren los sntomas.
La mayora de los pacientes tienen mejora espontanea y no requieren tratamiento especfico, si
persisten se somete el paciente a dieta pobre en azcar y grasa.
En pacientes que no responden a medidas conservadoras, la intervencin quirrgica consiste en
colocar un asa yeyunal de 10-20 cm entre el estmago y el intestino delgado en sentido
isoperistltico, con el tiempo el asa se distiende y cumple con funcin de almacenamiento.
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Dumping tardo:
Aparece dos a tres horas luego de la ingesta y es menos corriente que el precoz.
Se relacionan con el transito rpido de glcidos al intestino proximal, estos se absorben
enseguida e inducen hiperglucemia que produce estimula la suprarrenales a liberar
catecolaminas, lo que produce sudoracin, temblor, aturdimiento, taquicardia.
Conclusin
Conviene recordar
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Una lcera pptica es una llaga en el revestimiento del estmago o del duodeno.
La mayora de lceras ppticas son causadas por la bacteria H. pylori. Muchos de los
otros casos son causados por NSAIDs. Ninguna es causada por alimentos condimentados
ni por estrs aunque s son agravantes.
Referencias Bibliogrficas
Tratado de ciruga, autor: Sabiston Volumen II, 17 edicin. Editora Elsevier Saunders.
Tratado de Fisiologia Medica, autor: Guyton Hall 11 edicin. Editora Elsevier Saunders
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Historia clnica
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Contenido
Introduccin................................................................................................................................................1
objetivos
Ulcera pptica..............................................................................................................................................1
Historia........................................................................................................................................................2
Anatomia.....................................................................................................................................................3
Anatoma macroscpica..............................................................................................................................3
Vascularizacin............................................................................................................................................3
Drenaje linftico..........................................................................................................................................4
Inervacin....................................................................................................................................................4
Morfologa Gstrica.....................................................................................................................................4
Fisiologa.....................................................................................................................................................5
Secrecin gstrica........................................................................................................................................5
Epidemiologa.............................................................................................................................................6
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Tratamiento medico...................................................................................................................................14
Anticidos..................................................................................................................................................14
Antagonistas de los receptores de H2........................................................................................................15
Inhibidores de la bomba de protones.........................................................................................................15
Tratamiento de infeccin por H. pylori......................................................................................................15
Procedimientos quirrgicos para la enfermedad de ulcera pptica.............................................................16
Vagotoma troncular..................................................................................................................................16
Vagotoma supraselectiva (vagotomia de clulas parietales o vagotomia gstrica proximal).....................17
Vagotoma troncular + antrectomia............................................................................................................17
Laparoscopia gstrica................................................................................................................................17
Ulcera gstrica intratable...........................................................................................................................17
Ulcera gstrica tipo I:................................................................................................................................18
lceras gstricas tipos II o III:...................................................................................................................18
lceras duodenales sangrantes:.................................................................................................................18
lcera gstrica sangrante:..........................................................................................................................19
lceras duodenales perforadas:.................................................................................................................19
lcera gstrica perforada:..........................................................................................................................19
INCIDENCIA POR SEXO:.......................................................................................................................20
CLASIFICACION:....................................................................................................................................20
Segn su localizacin:...............................................................................................................................20
Segn el sitio hacia donde ocurre la perforacin:......................................................................................20
Segn el tiempo de perforacin:................................................................................................................20
CUADRO CLINICO:................................................................................................................................20
EXAMEN FISICO:...................................................................................................................................21
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:.....................................................................................................21
Tratamiento:..............................................................................................................................................22
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