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1.
INFORMACIN GENERAL
Sexo: _________
Edad:
__________
Lugar de nacimiento: ____________________________________
Nacionalidad:
______________
Escuela a la que asiste: ____________________________________
Grado:
____________________
Religin: ________________________________________________
Direccin exacta:
__________________________________________________________________________________
Contacto en caso de emergencia:
_____________________________________________________________________
2. CUADRO FAMILIAR: Incluir todas las personas que viven con el nio.
ED
SEX
NOMBRE
ESCOLA
CENTRO
TRABAJO/OCU
RIDAD
EDUCATIVO
PACIN
PARENTESCO
AD
___ Divorciados
___ Separados
___ Viudos
En caso de estar divorciados, separados o viudo (a) explique:
a) Con quin vive el nio (a)?
________________________________________________________________________________________________
b) Quin es el encargado directo?
________________________________________________________________________________________________
c) Cmo es la relacin del padre que no vive con el nio (a)?
________________________________________________________________________________________________
b) Cmo es la relacin del padre con el nio (a)? Cunto tiempo al da permanece con l?
______________________________________________________________________________________________
c) Cmo es la relacin entre el padre y la madre del nio (a)?
______________________________________________________________________________________________
d) Cmo es la relacin del nio (a) con sus hermanos (as)? (En caso de tenerlos) Y otros
habitantes de la casa.
Deseado: ______
Inesperado:
______
Edad de la madre en el momento del parto: _____________
Control mdico:
S _____
_____
Alimentacin de la madre durante el embarazo: _____________________________________
Uso de medicamentos o sustancias durante el embarazo: ______________________________
Durante el embarazo la madre tuvo:
____ Amenazas de aborto. En cul mes y por qu?________________
____ Enfermedades Cules?____________________________________________
____ Golpes En qu parte del cuerpo y por qu?____________________________
____ Disgustos / sustos ________________________________________________
____ Otro
_______________________________________________________________________________________
7. PARTO
a) El embarazo fue del tiempo esperado, pasado o prematuro?
____________________________________________
b) Cmo fue el parto? (cesrea, natural, uso de frceps, complicaciones, etc.)
_________________________________
c) Dnde fue atendido el parto y por quin?
____________________________________________________________
d) Apgar: 1 / 5 __________________
8. POSTPARTO
El nio tuvo un peso y talla adecuado al nacer? ______________________________
El nio (a) llor al nacer?_____________ El nio (a) estuvo en incubadora?_______
El nio (a) present dificultades al nacer?
_____________________________________________________________
9. LACTANCIA
S ____ Cunto tiempo?________________________ / No ____
Por qu?
_____________________________
El nio (a) us bibern?______ A qu edad lo dej?_______ Todava lo usa?______
El nio (a) us chupeta? ______ A qu edad la dej?______ Todava la usa?_______
Dificultades presentadas en el momento?
_____________________________________________________________
10. DESARROLLO PSICOMOTOR
Sostuvo la cabeza a los ___ meses. / Se sent con apoyo a los ___ meses / Se sent sin
apoyo a los ___ meses
El nio gate? S _____.
No _____
No
Dificultades presentadas?:
_______________________________________
An tiene problemas para hablar? Si ______ No______ Explique: _______________________________
12. SALUD DEL NIO
El nio (a) ha sido hospitalizado? _____
______________________________________
Ha sufrido alguna intervencin quirrgica, accidente o fractura?
___________________________________________
Se le han puesto todas las vacunas?
__________________________________________________________________
Recibe el nio (a) actualmente algn tratamiento mdico? Cul y para qu?
________________________________
El nio (a) tiene problemas de la vista? S ____ No ____
Cul/es?
________________________________
Le han diagnosticado al nio (a) algn problema de aprendizaje?
S ___ No ___
Cul/es?
________________________________________________________________________________________
El nio (a) ha recibido tratamiento psicolgico o psiquitrico en otras oportunidades? S ___ No
___
De haberlo recibido cul fue el motivo de consulta?
_____________________________________________________
Concluy con el tratamiento? S _____ No _____ Si no lo concluy. Cules fueron las
razones?
________________________________________________________________________________________________
SOLO
CON AYUDA
Come
Se viste
Se baa
Se lava los
dientes
Se pone
zapatos
Elige su ropa
Tiende cama
Ordena
Elige juegos
Elige amigos
AUN DEPENDE
Otro
_____________________________________
De que juega el nio(a)?
____________________________________________________________________________
Cules de las conductas manifiesta el nio?
____ Agresivo
____ Comunicativo
____ Inhibido
____ Aislado
____ Dependiente
____ Sumiso
____ Afectivo
____ Indiferente
____ No comunicativo
____ Desconfiado
____ Independiente
____ Cooperador
17. DISCIPLINA
Cmo responde el nio(a) cuando los padres dan una orden?
______________________________________________
Cmo responde el nio(a) cuando un tercero le da una orden?
_____________________________________________
En caso de que no obedezca qu medidas se toman? Cules son las formas de castigar al
nio(a)?_______________
Cmo lo premian cuando obedece?
__________________________________________________________________
Quin o quienes administran la disciplina?
____________________________________________________________
18. REA ACADMICA
El nio (a) asisti a la guardera: S_______
No_________
No______
Cunto tiempo?___________
No______ Por qu?
______________________________
Ha repetido grados? S_____ No______ Cules y porque?
_______________________________________________
Cul es el rendimiento acadmico actual del nio(a)?
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Le ha costado el aprendizaje?: S_____ No_____ Por qu y desde cundo?
________________________________________________________________________________________________
Qu es lo que MS le cuesta al nio(a) en el proceso de aprendizaje?
_______________________________________
Qu es lo que MENOS le cuesta al nio(a) en el proceso de aprendizaje?
____________________________________
Qu es lo que MS LE GUSTA al nio(a) en el proceso de aprendizaje?
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