BABI

PENDAHUL
UAN

A.LatarBelakang
OrganisasidanTataKerja
KomiteMutudanKeselamatan Pasien
RSUP Dr. Hasan Sadikin ini
merupakan pelaksanaan
PeraturanMenteriKesehatanRINomo
r1673/Menkes/Per/X I/
2005tentangOrganisasidanTataKerja
RumahSakitUmum
PusatDr.HasanSadikinBandung,Perat
uranMenteriKesehatan RINomor
1045/MENKES/PER/XI/2006 tentang
Pedoman
OrganisasiRumahSakitdiLingkunganD
epartemenKesehatan
danKeputusanDirekturUtamaRSUPDr.H
asanSadikinN
omor
HK.03.06/E013/556/I/2012tentangPe
domanPengorganisasian RSUPDrH.
asanSadikin.
1

B. Maksu danTujuan
1.Maks
ud
Organisasdi anTataKerjaindi
imaksudkansebagaai cuan
bagistaf
KomiteMutudanKeselamatanPasie
n

RSUPDr.

Hasan Sadikin Bandung, dalam

melak

sanakan

tugas
pokokdanfungspi ekerjaannya.
2.Tuj
uan
a. Terselenggaranyasistem
tatakerjapelayanandi
KomiteMutudanKeselamatanPa
sien
sesuaidengan
peraturanperundangundanganyangberlaku
b.

Adanyakejelasandalammela
ksanakantugaspokok
danfung sitaf
KomiteMutudanKeselamatan
Pasien

C. RuangLingkup
RuanglingkupOrganisasidan
TataKerjainimeliputi:visi
,
misi, falsafah, nilai-nilaidan
tujuan

rumah sakit,

susunan organisasi
KomiteMutudanKeselamatanPasien

uraianjabatan,
tatahubungankerja,polaketenagaand
ankualifikasipersonil,
kegiatanorientasip,
ertemuanrapatdanpelaporan.
D. Pengertian
1.RSUP Dr. Hasan Sadikin,
selanjutnya disebut RSHS
adalahRumahSakitPemerintah
yangbidangusahaya
beradadalamlingkuptugasdan
kewenangan Menteri
Kesehatan Republik
Indonesia, dipimpin oleh
seorang
KepaladengansebutanDirekturUt
ama
.
2.KomiteMutudanKeselamatanPa
sienadalahunitkerja
yangdipimpinolehseorangKe
3

tuayangberadadibawah
danbertanggungjawabkepadaDire
kturU
tama.
3.Subkomite adalah unit di
bawah Komite Mutu dan
KeselamatanPasienyangdipi
mpinolehKetuaSubkomite
dengantugasmembantupelaks
anaantugasdanfungsi
KomiteMutudanKeselamatanPasie
n.
4.Koordinatoradalah
kelompok
kerja yangbertugas
membantukegiatanpelaksanaanp
ara

KetuaSubkomite.

BABII
GAMBARANUMUMRUMA
HSAKIT

RSUP Dr. Hasan Sadikin

Bandung (RSHS) merupakan
rumahsakitmilikKementerianKes
ehatan.Sejakdiresmikan
padatahun1923,RSHStelahberkem
bangmenjadirumahsakit
besardJi
awaBaratyangberfungssi
ebagaRi umahSakitRujukan
PuncakuntukProvinsiJawaBaratd
ansebagaiRumahSakit
PendidikanbagFi
akultasKedokteranUniversitasP
adjadjarandan instituspi
endidikantenagakesehatanlainn
ya.
Karena kemampuannya dalam
memberikanpelayanan
spesialistikdansubspesialistik
luasp, adatagga1l 8Oktober2004
5

RSHSditetapkanolehDepartemenKese
hatansebagaiRumah
SakitKelasA.
Pada tahun 2014 RSHS
ditetapkan oleh Kementerian
KesehatanRIsebagaisalahsaturuma
hsakitrujukannasional melalui
Kepmenkes Nomor
HK.02.02/MENKES/390/2014,
tentangRumahSakitRujukanNasiona
l.
RSHSberlokasdi
iJl.PasteurNo.38Bandung
denganluas tanah8 6.000m2 danluas
bangunan115.163m2 .LokasiRSHS
tersebutmudahdijangkaudariberbag
aiarahbaikmelaluidarat
maupunudara.

Sejalandenganperkembangan
IPTEKDOKdantuntutan
masyarakatyangsemakinmeningka
terhadapmutupelayanan
yang lebihbaik,
padatahun1995dibuat

Master

Plan
PengembanganRSUPDr.HasanSadikinB
andung
dengantujuan
untukmenjadiModelRumahSakitPendi
dikandiIndonesia.
Filosopidarimasterplantersebutad
alahintergasipelayanan
medisdanpendidikankedokteranuntu
kpeningkatankualitas
hidup manusia ( integration of
medical service and medical
educationfortheimprovementofhuman
life

.Untukmewujudkan

tujuandanfilosofitersebutpengembang
anRSHSdalam

master

planmengacupada
IntegratePdhysicaBl
uildingandManagement Concept
antara RSHSdanFakultas
KedokteranUniversitas
7

PadjadjaranBandung.
Berdasarkan
masterplantersebut,padatahun1997m
ulai diimplementasikan dengan
realisasi faseI yangmeliputi
pembangunan Gedung
CentralOperating
Theater

(COT),

EmergencyUnit (EU),
IntensiveCareUnits
(ICU,CICU,NICU,

PICU),

CentralSterileSupplyDepartment
(CSSD), dan Ruang
RawatInapKhususPaviliunParahyanga
nmelalubi antuan

Japan Bank for

International Cooperation
(JBIC). Seluruhnya
mulai
dioperasionalkanpadatahun2001/200
2.
Pada tahun-tahun berikutnya,
dilakukan pembangunan Gedung
Kemuning untuk pelayanan rawat
inap bagi pasienpasienJamkesmas/Jamkesdad,ange
dungDiagnostic&Cardiac Center.

Padatahun2013,dilakukanrevisit
erhadapMasterPlan
1995 sehingga menghasilkan
MasterPlan 2013.Berdasarkan
masterplan2013tersebut,RSHSpa
dasaatinisedangmulai
melaksanakanpembangunangedung
rawatjalanfaseI.
Dalammelaksanakantugaspokokdan
fungsinya,
RSHS didukungolehunitunitkerjaberupaSPIk, omiteb,
agian/bidang,

SMFdaninstalasi

yang beradadi bawahmasing-masing

direktoratsebagabi erikut:
1.DirekturUtama
a.SatuanPemeri
ksaanInteren b.
KomiteMedik
c.KomiteMutudanKe
selamatanPasien d.
KomiteEtikdanHukum
e.KomitePPIRS
f. KomiteEtikPenelitian
g.KomiteKeperawatan

2.DirektoratMedis
danKeperawatan
a.BidangMedis
b.BidangKeperaw
atan
c.
9

SMFIlmuPenyaki
tDalam
d.SMFObstetrdi
anGinekologi
e.
SMFIlmuKesehat
anAnak
f. SMFIlmuBedah g.
SMFBedahSaraf
h.SMFOrthopaeddi
anTraumatologi i.
SMFBedahMulut
j.
SMFIlmuPenyakitSaraf
k.SMFTelingaHidungda
nTenggorokan(THT) l.
SMFAnestesiologdi
anReanimasi
m.
SMFIlmuKedokteranFis
ikdanRehabilitasi
n.SMFIlmuKesehatanKu
litdanKelamin
o.
SMFKesehatanGig
di anMulut
p.SMFIlmuKedokt
eranJiwa

10

q.SMFRadiologi
r. SMFPatologKi linik
s.
SMFPatologAi
natomi t.
SMFKedokteran
Nuklir
u.SMFKedokter
anForensik v.
SM
FarmakologKi
linik
w. Instalasi Rawat Jalan
x. Instalasi Gawat Darurat
y. Instalasi RIK Paviliun Parahyangan
z. Instalasi Rawat Inap
aa. Instalasi Pelayanan Jantung
ab. Instalasi Bedah Sentral
ac. Instalasi Rawat Intensif
ad. Instalasi Teknologi Reproduksi Berbatu
ae. Instalasi Hemodialisa
af. Instalasi Pelayanan Terpadu Gedung
Kemuning ag. Instalasi Radioterapi
ah. Instalasi Penunjang
ai. Instalasi Central Sterile Supply Department (CSSD)
aj. Instalasi Farmasi
ak. Instalasi Rekam Medis
3.DirektoratSDM
danPendidikan
a.BagianSumberDayaManusia(SDM)
b.BagianPendidika
ndanPenelitian c.
InstalasPi
endidikandanPelat
ihan

4.DirektoratUmumdan
Operasional
a.BagianUmum
b.BagianPerencana
andanEvaluasi c.
11

KepalaInstalasGi
izi
d.KepalaInstalasB
i inatu
e. KepalaInstalasPi
emeliharaanSaranaRumahSakit
(IPSRS)
f. KepalaInstalasPi
romosKi
esehatandanPemasaran g.
KepalaInstalasKi
esehatanLingkungandanK3
h.KepalaInstalasSi
istemInformasRi
umahSakit

12

5.DirektoratKeuangan
a.
BagianPenyusunandanEv
aluasAi
nggaran
b.
BagianPerbendaharaand
anMobilisasDi
ana c.
BagianAkuntansdi
anVerifikasi

Khusus untukbidang/bagian,
masing-masing dibantuoleh
seksi/subbag dengan jumlah
antara dua sampai tiga
seksi/subbagdankhususuntukSMF
,masing-masingmemiliki
pelayanansubspesialiastiksebagab
i erikut:
1.Penyaki
tDalam

RespiroParu&
Asthma
Hematoonkologi

Kardiovasku
ler
Ginja&l
Hipertensi

Rhematologi
Lansia
Infeksi

Endokrinolo
gi

Gastroenter
olog&i
Hepato
logi

13

2.Obstetr&i
Ginekologi
Kebidanan
GinekologOi
nkologi

Uroginekologi
Tropoblast

Endokrinologi
ObstetrSi
osial

KeluargaBeren
cana
Infertilitas
3.Kesehat
anAnak
Pulmologi
Ginjal

Kardiovaskul
er
Hematologi

GawatDarurat
Infeksi

Gastroentero
logi

Perinatologi

Neuropediatr
ic
GizAi nak

TumbuhKemban
gAnak

Endokrinolog
14

4.BedahUmum
BedahOnkologi
BedahDigestif
BedahUrologi
BedahAnak
BedahPlastik

BedahToraksJan
tung
BedahVaskuler

15

Alergi/Imunologi
Nefrologi

5.BedahSaraf

Traumatologi
Vaskuler
Tumor
Degeneratif
Kongenital
SaraTf
ulangBelakan
g
Infeksi
BedahSaraFf
ungsional

6.Ortopeddi
anTraumatologi

TulangBelakang
(Spine)

Tangan&BedahMi
kro
RekontruksDi
ewasa
OrtopedAi nak
OrtopedOi
nkologi

CederaOlahRaga

7.BedahMulut
InfeksOi
romaksilofasi
al

DentoAlveolar

Neoplas
ma

Oromaksil
ofasial
Trauma

Oromaksil
ofasial
Kongental
Oromaksil
ofasial

8.Neorologi

KelainanSaraTf
epi
NyerKi epala

ata&Telin
ga

Sara
Mf

Bedah
Ortognati

Osteodist
raksi
SaraOf
romaksilof
asial

KelenjarLudah

Temporomandib
ular

Joint
Implan
Oromaksil
ofasial

KisteOromaksi
lofasial
Penanganan
Khusus
Oromaksil
ofasial

SpesialDental
Care
Densitry

Epilepsi

MovementDisord
er

CerebroVaskule
rDisease
Memori

Neoropediatri
Infeksi
Sususnan Saraf

Pus
at
FungsLi uhur

9.Telinga,
Hidung

10.
Anestesiologdi
anReanimasi

dan
Tenggorokan
(THT)dan
Leher
Otologi
Audiologi
OnkoK.
epala&Leher
Rekontruksi
Plastik
Maksilo
fasial
Alerg&i
Imunologi
Rinologi

Bronkhoesofag
ologi

Laringofaring
ologi
11. Kedokteran
Fisik dan
Rehabi ed
litasM is
i

uskulos
keletal

RehM
.
RehN.
eoromuskuler
RehP.
ediatrik

12.
KulitdanKelamin

enularSe
ksual

Infek
sMi
InfeksJi amur

RehG.
eriatri
RehK.
ardiopulmon
al

 KosmetikMedik
Alerg&i
Imunologi
PenyakitKusta

13.
Kesehatan
Jiwa
Psikiatri
Anak dan

Rema
ja
Psikiatri
Dewasadan
Lanjut
Usia P(
sikogeriatr

)i
Psikometrik
Psikiatri
Kehakiman/F
orensik

Ketergantunga
n Obat
(Ad
iksi
)

PenyakitKulitA
nak
TumorKulit
14. Radiologi
PediatrRi
adiologi

Gastroenterolo
gi

Urogennitalia

Muskuloskeleta
l
Neuradiologi

TraktusRespira
si

Kardiovaskular
KepalaLeher

RadiologIinter
vensi

EmergencyRadio
logi

15.
PatologKi
linik

Hematolog

i
GinjaHl
ipertensi

Kardiovaskul

ar

16. PatologAi
natomi

Hematogastroenterologi
Immunoserologi-Alergi
Infeksi dan Penyakit

Tropik/Mik
robiologi
Endokrin

17. KedokteranNuklir
18.
KedokteranKehakiman
Forensik&DNA
19. FarmakologKi linik 20. Gigdi
anMulut
OraDl
iagnostic
Periodonsia
Eksodonsia
Orthodonsia
Pedodonsia
Prosthodonsia
Konservasi

Semuapenyelenggaraan

pelayanan

RSHS yangdilaksanakandi unit-unit

kerja tersebut di atas

didukung

oleh tenaga yang berjumlah 3.082

tenaga, terdiri dari : 403
(13,08%) dokter
spesialis,33(1,07%)dokterumum,1,
167(37,87%)perawat,80
(2,60%)bidan,483(15,67%)stafpara
medis,21(0,86%)stafnon
medis, 501 (16,26%)

adimistrasi, dan 394 (12.78%)

tenaga lainnya.

BAB
III
VISI,MISI,NILAI ,MOT
TO,TUJUAN DANSASARAN

A. Visi
MenjadiRumahSakitIndonesi
aKelasDuniayangunggul
dalamPelayananP,
endidikandanPenelitian.
Visitersebutmemilikitigakatakun
ci,yaitu
RSIndonesia
KelasDuniaU, nggul danPelayananP,
endidikandanPenelitian.
Yangdimaksu dengan
RSIndonesiaKelasDuni
a

, sebagaimana

ketentuanKementerianKesehatanRI ,
adalahrumahsakitdengan

komponenstruktur danproses yang

tersertifikasi lengkap memenuhi
standar Kelas Dunia oleh lembaga
yang diakui pemerintahdengan
outcomeyangmemberikanpenekananpad
a
keselamatanpasien,mutuasuhanyangt
inggi,sertakepuasan
pasiendanstaf.
Yangdimaksuddengan unggul
adalahlebihbaikdari
rumahsakitlain
yangditetapkanKementerianKeseha
tanRI sebagai rumahsakit yang
potensial menjadi RumahSakit

Indonesia Kelas Dunia (RSI-KD)

yaitu, RS Dr. Cipto
Mangunkusumo Jakarta, RS
Sanglah Denpasar, RS Sardjito
Yogyakarta,RSSoetomoSurabaya,
RSAdamMalikMedan,dan
RSWahidinSudirohusodoMakasar.
Dalamupayaoptimalisa
siumberdayayangtersediadengan
tetapmenjagakeseimbanganperke
mbangansemualayananyang
ada di RSHS, maka k
eunggulan tersebut
difokuskan pada
beberapalayanansebagabi erikut:
a.Kedoktera
nuklir;
b.Transplantas
hi atdi
anginjal; c.
Pelayananjantu
ng;
d.Baytiabungd,
an
e. Penangananpenyakitinfeksdi
anonkologi.
Visiyangingindicapaitidakterlep
asdaritigabidangyang
harusdilaksanakansecaraterintegra
sidansalingmelengkapi
yaitu Pelayanan, Pendidikan dan

Penelitian Kesehatan

yang merupakanbidang tugas dari

RSHSsebagai rumahsakit pendidikan.

B. Misi
Melaksanakan pelayanan
kesehatan paripurna dan prima
yangterintegrasdi
enganpendidikandanpenelitian.
Pelayanankesehatanyangdiberika
nolehRSHSadalahpelayanan yang
paripurna,yaitumencakuppelayan
anpromotif,preventif,

kuratif

dan rehabilitatif yang

dilaksanakan secara seimbang.
Keempat pelayanan tersebut
diberikan secara

prima,

artinya pelayanan yangdiberikan

adalah pelayanan yangterbaik

(exce lentservice )
baikdarisudutpandangpemberipe
layanan
maupunpenerimapelayanan(pasie
n).
Selainharusprima,pelayananya
ngdiberikanjugaharus
terintegrasidenganpendidikanda
npenelitiankesehatan,sesuai
dengan fungsi RSHS sebagai RS
Pendidikan. Filosofis dari
integrasitersebutadalah:Prose
spendidikantenagakesehatan
yangbaikakanterjadidirumahsaki
tyangpelayanannyabaik,
danpelayananyangbaikadalahpela
yananyangberbasiskan
penelitian(evidencebasedservice ).
Denganfilosofistersebut,
pelayanan yang diberikan oleh
RSHS sebagai RS Pendidikan
adalahpelayananyangterbaik(
exce lenst
ervice ).

C. Nilai-nilai
Nilai-nilai utama( corevalues )
yangdijadikan sebagai
pedomanolehseluruhpegawai RSHS
dalam memberikan pelayanan,
pendidikan dan penelitian adalah:
PRIMA sebagai akronimdari
Profesional, Respek, Integritas ,
Manusiawi dan Amanahd,
enganuraiansebagabi erikut:

P = Profesional
Memiliki kemampuan untuk
memberikan
pelayanan dengan kualitas
yang terbaik (prima)
disertai kompetensi dalam
disiplinilmuyang
melandasinya.

R =

Respek
Pelayananyangprim
akandapatdiberikanapabil
a
didasariolehrasasalingho
rmatmenghormatidi
antaraanggotatimpemberip
elayanan.Pelayanan yang
prima tidak hanya
ditentukan oleh satu
profesi,tetapiolehsemuay
angterlibatdalamtim
pelayanan. Keberadaan
profesi-profesi tersebut
padahakekatnyasalingmele
ngkapi.

I =

Integritas
Bertindakkonsistensesu
aidengannilai-nilaidan
kebijakanorganisassi
ertakod etikprofesi.

M =

Manuasiawi
Menganggap setiap individu
/

manusia

(teman
sejawat,profesilain,pasie

n,dsb)sebagaimahluk
ciptaantuhanyangsangatmul
ia.Olehkarenaitu,
harkat danmartabat
mereka harus dijunjung
tinggi.
A =

Amanah
Melaksanakan

dengan

sungguh-sungguh
(akuntabel) segala hal yang
dipercayakan oleh negara
dan masyarakat , khususnya
dalam
memberikanpelayanan,pendi
dikandanpenelitian
kesehatan.
D. Mo to

KesehatanAndaMenjadiPrioritas
Kami(
YourHealthisOur
Priority)
E.Tujuan
1.Terselenggaranyapelayanankes
ehatanyangberlandaskan
StandarstandarYangBerfokusPasien.
StandarstandarYangBerfokusPasien(
PatientCentered Care) sebagai
bagiandari

Good Clinical

Governance
merupakankaidahdalaminstrume
nt
JointCommission
Internationa(lJCI),
yangmerupakaninstrumentakred
itasi rumahsakit kelas dunia.
IstilahBerfokus Pasien
mencakup keselamatan pasien,
kepentingan dan
kepuasanpasiensebagapi
elangganutama(c
ustomer).

2.Terwujudnyapengelolaanruma
hsakityangberlandaskan
Standar-standar Manajemen
Organisasi Pelayanan
Kesehatan(GoodCorporateGove
rnance

Landasan Standar-standar
Manajemen Organisasi
PelayananKesehatantersebut
menjadiukuranuntuk
tercapainy
akuntabilitasmanajemenrumah
sakitsecara luas.

3.Terwujudnya RSHS
sebagaiModelRumah Sakit
PendidikandIindonesia.
Modelrumahsakitpendidikanm
encerminkannilai-nilai
unggulan dari pelayanan
kesehatan yang paripurna,
primadanterintegrasdi
enganpendidikandanpeneliti
an.

4.Tercapainya
recovery

cost
rumah sakit

menuju kemandirian.
Pencapaian tingkat
recovery
mencerminkan
atau

cost

yang optimal
keberlangsungan

keandalan

financial,yangselanjutnyadido
rongmenujukemandirian
pembiayaan

sebagaimana

diamanatkan

dalam

pengelolaankeuanganBadanLaya
nanUmum.

F. Sasaran
Mengacu pada
strategic ma pping untuk
mencapai tujuan tersebut di atas
melalui pendekatan format
Balanced Scorecard, maka
sasaran strategis RSHS adalah
sebagai
berikut
1.
Meningkatnyakepuasanpelan
gganb, aikinternaml

ek
st
er
na
l

aupun
2. Diterapkannya system

e-

health dalam pelaksanaan

strategpi adaperspektif
Internal Process
mencakup
a.Inovasdi alaml
ayanandanprosesbarudanungg
ul b.Terlaksananya
operasional yang
berkualitas, aman
danproduktif
c.

Terlaksananya

manajemenSDM
dan

yang

unggul

prima
(atau

yangoptimal
untukmenciptakan
pelayananyangprimadanun
ggul)
d.Terlaksananyamanajemenya
ngmenciptakanloyalitas
pelanggan

3.

Diterapkannya s istem ehealthdalam pelaksanaan

strategi padaperspektif
Learning& Growthmencakup
a.Tersedianyainfrastruktur
SistemITdanSPAyang
memadai;
b.Terlaksananyatatakelola
ModalOrganisasisecara
optimalmeliputikepemimpin
an;budayaorganisasi;
sistem manajemen keuangan;
sistemSDM; sistem
manajemen operasi; sistem
manajemen asset dan
dukungansuprastruktur ;
c. Terlaksananya tatakelola
Modal Manusia yang
unggu(lRSHSdanFK)

4.

elalui

Keberlanjutanan
ggaranm,
a.Keandalan strukturbiayadan
utilisasi
anggaranyang efektidf
anefisien ;
b.Optimalisaspi
eluangpendanaan

BAB
IV
STRUKTURORGANISASIR
UMAHSAKIT

KOMI
TE
KEPERA
WA
TAN

KOMI
TE
ETI
K
PENEL
ITI
AN
KESEH
AT

KOMI
TE
KOMI
TE
PPI
RS

ETIK
DAN
HUKU
M

KOMI
E
T
KOMI
TE
MEDI
K

MU
U
T STA
DAN
KESL
E
MATA
A

SEKSI
PELAYA
SSEK
NAN
S
EKS
I
KEPERAWA
TAN I

DI
REKTRAT
O

SEKS
I
BSIDEK
ANSGI
REKAM

NAL
NPE L A
E
DIKDA
KEPERAWA
RAWATKHUSUS
MEDIK
I
I O
TAN
MPEEDLAK
KEPERAWAT
YF A
UNNP
AN
A K
N
AT AWNN
MEDIK
EG S ERA RIRA
AWATI
NAI P
W

DIR

N
A
SUBBAGIA
S INSTALASI
KESEJAHTER

DIE KTO
R

UBBAGIAN

AT
ANDA
PENDIDIKA
SUBBAGIAN
A
BBBAG
N B
G
IA
NBB
SU
NDAN
SU
A
GU
IAG
PEN
N
GEMBAN
M
SINFORMASI
B
SU
IG A IN A
AN
P
EMA
A
ED
B
R
ER
PENELITI
N MA
GA AN
D
M
N
A DA
D
AA U
AN
UTSNM
P S E IN
AISAI NU
PEN AKEPERAWA
DDIDAI
TAN
AN
PEGAW
IDDAKN
AI
NONMEDI
K

TUR
U
TAMA
SUBBAG
BAGIAN
IAN
PSEUNBB
EVALU
YUASGUI
ASI
NAANN
ANGGAR
DAN
P AE NNE

SUBBAGIAN
BAGI
AN
MOBILIS
ASI
P
ER
B
EN DAN
AD AAH
AR
SUABB
NDAA
GNIAN

I R
E
K
R T AO

EWANPGAWAS
SUBBAG
IAN
SUBBAGIAN
DIR
E
DEN
HUBUNG
KTO
BBBAGAI
S
U
AN
RAT
GA
NI
SUBBAGI
MASYARA
BAGI
HUKUMD
AN
BAGIAN
KATAN
ANUN M
SUUNBB
RNMD SUBBAGI
AK
AKUNTA
DAN
AN
UMUM
A
G
I
P
D
ERE
ANE
AP N
NSI
TA
N S D
ERE
SU
TATAU
V N A CL A U N
I
MANAJEM
IA A N N
O
A
SI
A
K
UN
SA
H
AA
N
EN
V ER
O
TANGGA
S
P E I ATSALA I
VERIFIK
ASI

SATUAN
PEMERIK
SAAN
INTERN

18

BABV
STRUKTURORGAN
ISASI
KOMITEMUTUDANKESELAMATANPASIEN

KomiteMutudanKeselamatanPas
ien
membawahkan:
A.SubkomitePeningkatanMutu,
membawahkan:
1.

KoordinatoIrndikatoCrIP&ndikatorKlin
ik
2. KoordinatoIrndikatoMr anajerialT,
rednanHAIs
B.
embawahkan:
SubkomiteManajemenRisiko
&KeselamatanPasienm,
1. KoordinatoMr
anajemenRisiko
2.

KoordinatoKreselamatan
Pasien
C. SubkomiteAkreditas&i Sertifikasi,
membawahkan:
1. KoordinatoA(IrCCA, OPC, OPA,
SCI,PSG)
2.

PEH, RP)
KoordinatoI
r(IPCIS,
QEM,
3. KoordinatoIrI(IFMSP, FEG, LD)
4.
t
MUP, FRM,
Koordinato
IrV(QPSM,
5.

TimMutuPPD
S D.
Sekretaria
19

OI)

20

STRUKTURORGANIS
ASI
KOMITEMUTUDANKESELAM
ATANPASIEN

BABV I
TUGASPOKOK,FUNGSIDANUR
AIANJABATAN
KOMITEMUTUDANKESELAM
ATANPASIEN

A. TugasPokokdanFungsi
1. TugasPokok
Memberikan pertimbangan kepada
Direktur Utama dalam hal
peningkatanmutudankeselamatanp
asiendanmengkoordinasikan
kegiatanpeningkatanmutu,menaje
men risiko dankeselamatan
pasiensert
akreditasi/sertifikasi.
2. Fungsi
Dalammelaksanakantuga
sebagaimanatersebutdiatas,
Komite
MutudanKeselamatanPasien
menyelenggarakanfungsi:
a.Pelaksanaanpeningkatanmut
upelayananrumahsakit
b.Pelaksanaanmanajemenrisik
odankeselamatanpasien c.
Persiapandanpelaksanaanakre
ditasdi ansertifikasi.

B. UraianTugas
1. KetuaKomiteMutudanKeselamatanPasien
a.

MemberikanpertimbangankepadaDirekt
urUtamadalamhal
peningkatanmutudankeselamatanpasi
en.
b.

Membuatrancangankebijakandanstanda
rproseduroperasional
peningkatanmutudankeselamatanpasi
enrumahsakit.
c.

Menyusunpedomanpeningkatanmutu
dankeselamatanpasien. d.
Menyusunprogrampeningkatanmutu
dankeselamatanpasien. e.
Menyusunprogrammanajemenrisiko
.
f.
Melaksanakan
sosialisasi
kebijakan, panduan, program dan
standar

prosedur

peningkatan

operasional
mutu

keselamatanpasien.

dan

g. Berpartisipasi dalam proses

pemilihan indikator yang

dilaksanakanolehpimpinanrumahsa
kit.
h. Melakukankoordinasi
danintegrasi kegiatanpengukuran
indikatormutudsi
eluruhrumahsakit.
i. Melakukan koordinasi dalam
sistem pelaporan kejadian
keselamatanpasiendanpengukura
nbudayakeselamatanpasien
untukmemfasilitassi olusdi
anperbaikanyangterintegrasi.
j.

Melakukanbimbingan/pembinaandank
oordinasidenganunitunitkerjadalamhapl
eningkatanmutudankeselamatanpa
sien.
k.

Memonitor,mengevaluasi,danmembua
tlaporanpelaksanaan
programpeningkatanmutudankesel
amatanpasien
l. Melaksanakan diseminasi
informasi mengenai mutu dan
keselamatanpasienb,
ekerjasamadenganunitkerjaterka
it.
m. Mengkoordini rapatkoordinasdi
enganunitkerjaterkait.
n. Menyusunkebutuhanpelatihanpelatihanyangterkaitdengan
peningkatanmutudankeselamatanp
asien.
o.

Melaksanakankoordinasidenganunit
-uni terkaitdalamhal
peningkatanmutudankeselamatanp
asien.
p. Melaksanakan persiapan
akreditasi dan sertifikasi
bersama

denganseluruhunitkerjaterkait
.

2. Wak
KetuaKomiteMutudanKeselamatanPasie
n
MembantuKetuaKomiteMutudanKesela
matanPasiendalam:
a.
Membuatrancangankebijakandan
standarproseduroperasional
peningkatanmutudankeselamata
npasienrumahsakit.
b.
Menyusunpedomanpeningkatanmutud
ankeselamatanpasien. c.
Menyusunprogrampeningkatanmutud
ankeselamatanpasien. d.
Menyusunprogrammanajemenrisiko.
e. Melaksanakan sosialisasi
kebijakan, panduan, program dan
standar prosedur operasional
peningkatan mutu dan
keselamatanpasien.
f. Berpartisipasi dalam proses
pemilihan indikator yang
dilaksanakanolehpimpinanrumahsa
kit.
g. Melakukankoordinasi
danintegrasi
kegiatanpengukuran
indikatormutudsi
eluruhrumahsakit.

h. Melakukan koordinasi dalam

sistem pelaporan kejadian
keselamatanpasiendanpengukura
nbudayakeselamatanpasien
untukmemfasilitassi olusdi
anperbaikanyangterintegras
i.
i.
Melakukanbimbingan/pembinaandanko
ordinasidenganunitunitkerjadalamhapl
eningkatanmutudankeselamatanpa
sien.
j.
Memonitor,mengevaluasi,danmembuat
laporanpelaksanaan
programpeningkatanmutudankesel
amatanpasien
k. Melaksanakan diseminasi
informasi mengenai mutu dan
keselamatanpasienb,
ekerjasamadenganunitkerjater
kait. l.
Mengkoordini
rapatkoordinasdi
enganunitkerjaterkait.
m. Menyusunkebutuhanpelatihanpelatihanyangterkaitdengan
peningkatanmutudankeselamatanp
asien.
n.
Melaksanakankoordinasidenganunituni terkaitdalamhal
peningkatanmutudankeselamatanp
asien.
o. Melaksanakan persiapan
akreditasi dan sertifikasi bersama
denganseluruhunitkerjaterkait.
3.KetuaSubkomitePeningkatanMutu
a.

Menyusunrancanganprogrampeningk
atanmutuRSHS(tingkat
rumahsakit/ corporate).

b. Membantu unit-unit kerja dalam

menyusun

program

peningkatanmutudui
nitkerjanyamasing-masing.
c.

Menyiapkanbahanuntukpenentuanindi
kator-indikatormutu.
d.

Memfasilitasipengumpuldanvalidato
rdatadiunitkerjadalam
pengumpulandanvalidasdi atamutu.
e.

etodaPDSA.
Membantumelakukanperba
ikanmutumelalumi
f. Melakukan monitoringdan evaluasi
pelaksanaan program
peningkatanmutu.
g.

Menyusunrancanganlaporanpelaksana
anprogrampeningkatan
mutu.
h. Merancangpelatihan-

pelatihanyangterkaitdenganpeningk
atan
mutu
i. Melaksanakan koordinasi dengan
unit-unit terkait dengan
peningkatanmutu.

4.KetuaSubkomiteManajemenRisiko&Ke
selamatanPasien
a. Menyusun rancangan program
manajemen risiko dan
keselamatanpasieRnSHS(tingkat
rumahsakit/
corporate)

b. Membant unit-

unitkerjadalammenyusunprogrammana
jemen
risikodankeselamatanpasiednui
nitkerjanyamasing-masing
c. Membantuunitunitkerjadalammelakukanmanajemenr
isiko
melaluliangkah-langkah:
1)identifikasri isiko;
2)menetapkanprioritasrisiko;
3)pelaporantentangrisiko;
4)pengelolaanrisiko;
5)investigasKi TDd; an
6)manajemenklaimklaimyangterkait
d.

Mengintegrasikansistempelaporan
kejadian,pengukuranbudaya
keselamatan
(safetyculturemeasures ) dan
lainnyauntuk
memudahkansolusdi
anperbaikanyangterintegrasi.
e. Melakukan monitoring dan evaluasi
pelaksanaan manajamen
risikodankeselamatanpasien.
f.

Menyusunrancanganlaporanpelaksana
anprogrammanajemen
risikodankeselamatanpasien.
g.

IkutsertadenganTimKeselamatan
PasienRumahSakitdalam
melakukanidentifikasdi
ananalisiskejadiankajadianyangterkait
dengankeselamatanpasien.
h. Merancangpelatihan-

pelatihanyangterkaitdenganmanajem
en

risikodankeselamatanpasien.
i. Melaksanakan koordinasi dengan
unit-unit terkait dengan
manajemenrisikodankeselamatan
pasien,misalnyadenganTim
KeselamatanPasienRumahSakit.

3.

KetuaSubkomiteAkredi
tas&i Sertifikasi
a. Menyusun jadwalpersiapan
akreditasi dan sertifikasi
berdasarkantargetwaktuakreditas
yi angditetapkan
b. Membantudanmendampingi walipokja
dalam melakukan
tugasnya.
c. Menyiapkanpertemuanpertemuanyangterkaitdenganpersiap
an
akreditasdi ansertifikasi.
d. Mendokumentasikan semua

kegiatan yangterkait dengan

persiapanakreditasi(undangan,
daftarhadir,notulen,dsb.)dan
sertifikasi
e. Menyusunrencan
anggaranbiayauntu
kegiatanpersiapandan
pelaksanaanakreditasdi
ansertifikasi.

f.

Melakukanbimbingan,monitoringdaneva
luasipersiapandan
pelaksanaanakreditasi.
g. Menyiapkan dan melaksanakan telusur

lapangan untuk
self
assessment.
h.

Melakukanpembinaan,monitoring
danevaluasikepadaPPDS
dalamhalpelaksanaanmasingmasingchapterakreditasipada
umumnyadanketerlibatanPPDSdal
ampeningkatanmutudan
keselamatanpasien.
i. Membuatlaporan perkembangan

kesiapan akreditasi dan

sertifikasi.

4. Koordinator

MembantumasingmasingKetuaSubkomitedalammela
ksanakan tugasnya.
5.

Sekreta
ris
a.MerekapitulasSi
eluruhKegiatanKomiteMutudanKesel
amatanPasien b.Memfasilitassi
eluruhkegiatanKomiteMutudanKesel
amatanPasien c.
Membuatperencaraananggarankegiat
an
d.MerekapitulasLi aporanTahunan

e.
Menerima,menginventarisirdanmenginformasik
ansuratmasu kepadaKetua
KomiteMutudanKeselamatanPasien.
f.
encatatsuratkeluardenganter
Mengarsipkansu tibdanteratur.
ratmasukm,
g. Mengetik surat dan seluruh kegiatan yang
diperlukan Komite Mutu dan
KeselamatanPasien.
h.Membuatperencanaanpemak
aianATKsetiaptahun.

i.

Membuatdaftarinventarisba
rang.
j. Mengirimkansuratkepadauniterkait.
BABVII
TATAHUBUNGAN
KERJA

Dalammelaksanakantugasnya,KomiteMu
tudanKeselamatanPasienwajib
menerapkanprinsipkoordinasi,integr
asdi ansinkronisasbi
aiksecarainternal

maupuneksternadl enganunitunitkerjalain(KomiteMedik,KomiteP
PIRS,

TimKPRSd,

anunitkerjalainnyas) esuadi
engantugasnyamasing-masing.

A.KoordinasiI,ntegrasdi anSinkronisasSi
ecaraEksternal
1.KomiteMedis
Koordinasdi alame

valuasai uditmedis
ClinicaPl athway

2.KomiteP
encegahandanPengendalianInfeksRi
umahSakit(PP
IRS) Koordinasi dalam evaluasi
laporan hasildata-datasurveilance
(PedomanSurvelansInfeksiKemkes2011):
a.Infeksai
lirandarahprimer(IAD
P) b.CSEP(ClinicaSl
epsis /SepsisKlinis)
c. HospitaAl
cquiredPneumoia
(HAP)
d.VentilatorAssociat
edPneumonia (VAP)
e. InfeksSi aluranKemih/
UrinaryTracItnfection
(ISK/UTI)
f. InfeksDi
aerahOperas(
i

SurgicaSl iteInfection
/SSI)

danpenyusunan InfectionControRl
iskAssessment
(ICRA)

3.TimKPRS
Koordinasidalame

valuasilaporan

insidenkeselamatanpasien(IKP),

yaitu

setiapkejadiany

ang

tidakdisengaja dankondisi y

ang

mengakibatkan atau berpotensi

mengakibatkan cedera y

ang

dapat
dicegahpadapasien,terdiridariKejadia
nTidakDiharapkan(KTD),
Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian
Tidak Cedera (KTC) dan
KejadianPotensiaCl edera(KPC).
Selainitu, jugakoordinasi dalam
kegiatanevaluasi kepatuhan
penerapanstandarstandarsasarankeselamatanpasiend
anevaluasi manajemenrisikos,
eperti:
a.FailureModeEffecAt
nalysis
(FMEA)
b.HazardVulnerabili
tyAnalysis

(HVA)

RooCt
auseAnalysis(RCA)

c.

4.BagianUmum
a.AdministrasUi
mumRumahSakit
b.PengurusanArsi
p
c. Pengelolaandokumen

5.BagianSDM
a.EvaluasKi inerjaSDM
b.Administrasi
personil/rencanakebutuhanpersonil

6.BagianPerencanaandanEvaluasi
a.EvaluasKi inerjaOrganisas(iRSHS)
b.PerencanaankegiatanPeningkatanM
utu&KeselamatanPasienRS

7.Unit-unitKerjaLainnya
a.Berkaitan dengan Program
Peningkatan Mutu &Keselamatan
PasienUnit
b.Pengukuran, validasi dan
analisisd
ataindikator mutu &
keselamatanpasien.
Pelaksanaan dalam kegiatannya
didukung dan dibantu oleh PIC,
pengumpudl atadanvalidator.

B. KoordinasiI,ntegrasdi
anSinkronisasSi
ecaraInternal
1.

Kegiatanpeningkatanmutudankesela

matanpasiensecarainternal
dilakukanmelaluikoordinasi,integ
rasidansinkronisasidiantara
subkomite dandi
antarakoordinator. Alur
pelaksanaantugas dilakukansecara
berjenjang dari koordinator,
subkomite sampai
kepadaketua/wak
ketuaKomiteMutudanKeselamatanPasie
n.
2.

KomiteMutudanKeselamatanPasienwa
jibmengawasibawahandan
apabilaterjadipenyimpanganwajibm
engamb langkah-langkahyang
diperlukansesuai
denganketentuandanperaturanperun
dang- undanganyangberlaku.

3.

KomiteMutudanKeselamatanPasienb
ertanggungjawabmemimpin
danmengkoordinasikanbawahannyad
anmemberikanbimbinganserta
petunjukbagpi
elaksanaantugasbawahannya.
4.

KomiteMutudanKeselamatanPasienw
ajibmengikutidanmematuhi
petunjukdanbertanggungjawabkepa
d atasansertamenyampaikan
laporanberkalapadawaktunya.

TatahubungankerjaKomiteMutudanKese
lamatanPasiensecaraeksternal
dapatdilihatpadagambarberikut:
TATAHUBUNGAN
KERJA

DIREKTUR UTAMA

BAGIAN
PERENCANA
ANDAN
EVALUASI

KOMITE MUTU
DAN
KESELAMATAN
PASIEN

KOMITE
MEDIK

BAGIAN
UMUM

BAGIAN SDM

TIM KPRS
Keteran

UNIT KERJA
LAINNYA
(SMF/INST.,
DLL)
GarisKomando
GarisKoordinasi

KOMITE
PPIRS

BABVII I
POLAKETENAGAANDANKUALIFI
KASIPERSONIL

A. PolaKetenagaan
Untukterlaksananyatugas pokokdanfungsi
Komite Mutudan
KeselamatanPasiendiperlukanketenagaan
sebagabi erikut:
No
.
1.

Jabatan

Kebutuhan

KetuaKomiteMutudanKeselamatanPasien 1
2. Wak KetuaKomiteMutudanKeselamatan1

B.

Pasien
3. KetuaSubkomite

4.
5.
6.
7.

8
1
1
1

Koordinator
Sekretaris
Pengolahdanpenganalisisdata
Dataoperator

Kualifikasi
1. Ketua KomiteMutudanKeselamatanPasien
a.Latar belakangpendidikan
:
Dokter Spesialisatau
tenaga kesehatan lainnya
dengan pendidikan
Sarjana Strata 2(dua) bidang
kesehatan atau

manajemen rumah

sakit atau sesuai

denganbidangkerjanya
.
b.Telahmengikutipelatihan
PeningkatanMutudanKeselamatan
PasiendanMana
jemenRisiko.
c. Pelatihansebagaimana hurupb
diatasharusdipenuhisebelum
ataupalinglama1(satu)tahunper
tamasetelahmenduduki jabatan.

2. Wak

KetuaKomiteMutudanKeselamatanPasien
a. Latarbelakangpendidikan
:
Tenagakesehatan
denganpendidikanSarjana
Strata2(duab) idangkesehatanatau
manajemenrumahsakitatausesuai
denganbidangkerjanya
.
b. Telahmengikutipelatihan
PeningkatanMutudanKeselamatanPasien
danManajemenRisiko.
c. Pelatihansebagaimana hurupb
diatasharusdipenuhisebelumatau
palinglama1(satut)ahupnertamaset
elahmendudukjiabatan

3. KetuaSubkomitePeningkatanMutu

a.Latarbelakangpendidikan
:
Tenagakesehatan denganpendidikan
SarjanaStrata2(dua)bidangkesehata
natau

manajemen

rumah sakitatausesuadi
enganbidangkerjanya .
b.Telahmengikutipelatihan
PeningkatanMutudanKeselamatan
PasienM, anajemenRisikodanstatistikrum
ahsakit.
c. Pelatihansebagaimana hurupb
diatasharusdipenuhisebelum
ataupalinglama1(satu)tahunper
tamasetelahmenduduki jabatan.
4. Koordinator

a.Latarbelakangpendidikan
:
Tenagakesehatan denganpendidikan
SarjanaStrata 1(satub)
idangkesehatanatau
manajemenrumah sakitatausesuadi
enganbidangkerjanya .
b.Telahmengikutipelatihan
PeningkatanMutudanKeselamatan
PasienM, anajemenRisikodanstatistikrum
ahsakit.
c. Pelatihansebagaimana hurupb
diatasharusdipenuhisebelum
ataupalinglama1(satu)tahunper
tamasetelahmenduduki jabatan.

5. Sekretaris

a.Latarbelakangpendidikan
idikanSarjanaStrata
1(satu)
bidang administrasbi isnis
atausesuadi enganbidangkerjanya
30

:pend

b.Telahmengikutpi elatihan
khusu sesuadi
enganbidangtugasnya.
c. Pelatihansebagaimana hurupb
diatasharusdipenuhisebelum
ataupalinglama1(satu)tahunper
tamasetelahmenduduki jabatan.

6. Pengolahdanpenganalisisdata

a.Latarbelakangpendidikan
idikanSarjanaStrata
1(satu)

:pend

bidang statistik.
b.Telahmengikutpi elatihan
khusu
sesuadi enganbidangtugasnya. c.
Pelatihansebagaimana hurupb
diatasharusdipenuhisebelum
ataupalinglama1(satu)tahunp
ertamasetelahmenduduki
jabatan

7. Dataoperator.

31

a. Latar belakang pendidikan paling at

rendah D3
au
b
.
c

Telahmengikutpi elatihan
sesuadi enganbidangtugasnya
Pelatihansebagaimana hurupb
ataupalinglama1(satu)tahunpert
amasetelahmenduduki
jabatan

BABIX
SARANA,PRASARAN
ADANALAT

UntukterlaksananyatugaspokokdanfungsiKom
iteMutudanKeselamatan
Pasiendiperlukansaranap,
rasaranadanalatsebagabi erikut:
1.Ruangkantor/kerja
2.Ruangpertemuan/kelas
3.Airconditioner
4.Gudang

5.Toilet
6.Washtafel
7.Lemardi okumen

8.Mejakerja
9.Kurski erja
10. Mejapertemuan
11. Kurspi ertemuan/kelas
12. Telepon
13. Facsimilemachine
14. Kamera
15. LCDProjector
16. Soundsystem
17. Photocopymachines
18. TapeRecorder
19. Laserpointer
20. Komputer
21. Printerhitamputihdanberwarna

BABX
KEGIATANORI
ENTASI

Programorientasidilaksanakanuntuk
memberikanpengenalankepada
stafbaruKomiteMutudanKeselamatanPasi
ensehinggastafbarutersebut
dapatmelaksanakantugasnyasecaraefekt
idf anefisien.
Materyi
angdisampaikanpadasaatorientasai

dalah:
1.StrukturOrganisasRi umahSakit
2.PengorganisasianKomiteMutudanKese
lamatanPasien
3.ProgramPeningkatanMutudanKeselama
tanPasien
4.ProgramManajemenRisiko
5.HandHygiene
6.PenggunaanAPAR

7.BantuanHidupDasar
8.Orientaski epadasatadf
anruangankerja
9.dlls. esuaki ebutuhan

BABXI
PERTEMUAN/R
APAT

Pertemuan/Rapat
KomiteMutudanKeselamatanPasien,
terdirdi ar:i

1.Rapatlaporanbulanandiselenggarakanse
tiapawabl ulan.
2.RapatlaporanTriwulan
3.RapatLaporanTahunan

Risalahrapatdibuatoleh
sekretariatKomiteMutudanKeselamatan
Pasien.

BABXI
I
PELAPO
RAN

A.

LaporanHarian
KetuaKomiteMutu,WakilKetuaKomiteMutu
,KetuaSubkomitedan Koordinatorwajib
membuatlaporanhariansesuaikebutuhank
epada atasanmasingmasingsecaraberjenjang

untuk

dipergunakansebagai
bahanpenyusunanlaporanlebihlanjut.
B.

LaporanBulanan
KetuaKomiteMutu,WakilKetuaKomiteMutu,
KetuaSubkomitedan
Koordinatorwajibmenyampaikanlaporan
bulanankepad atasan
sebagai bahanuntuklaporan
diskusyi
angdiselenggarakanoleh

C.

Direksi.

LaporanTriwulan
KetuaKomiteMutu,WakilKetuaKomiteMut
u,KetuaSubkomitedan
Koordinatorwajibmenyampaikanlaporan
triwulankepad atasanyang
disusunberdasarkanlaporanbulanan
untukdisampaikankepada Direksi.

C.
LaporanTahunan
Berdasarkanlaporankegiatansebagaimana
tersebutdiatasd, i
buatkan laporan tahunan Kimite Mutu dan
Keselamatan Pasien untuk
disampaikankepadaDireksi.

BABX
III
PENUT
UP

Panduanpengorganisasian
KomiteMutudanKeselamatanPasien
RSUP DrH.
asanSadikinBandunginai
gardigunakansebagaai cuandalammelakukan
kegiatandi
KomiteMutudanKeselamatanPasien
RSUPDr.HasanSadikin
Bandung.