Вы находитесь на странице: 1из 1

FORM TINDAKAN PENUNJANG MEDIS RS CITRA HUSADA

Bagian: Laboratorium/Radiologi (coret salah satu)


Nama Pasien:
No RM:
Permintaan dari:
Kode Nama Pemeriksaan
Jumlah Tindakan
Paraf & Nama Pemeriksa

FORM TINDAKAN PENUNJANG MEDIS RS CITRA HUSADA


Bagian: Laboratorium/Radiologi (coret salah satu)
Nama Pasien:
No RM:
Permintaan dari:
Kode Nama Pemeriksaan
Jumlah Berapa Kali
Paraf & Nama Pemeriksa

FORM TINDAKAN PENUNJANG MEDIS RS CITRA HUSADA


Bagian: Laboratorium/Radiologi (coret salah satu)
Nama Pasien:
No RM:
Permintaan dari:
Kode Nama Pemeriksaan
Jumlah Berapa Kali
Paraf & Nama Pemeriksa

FORM TINDAKAN PENUNJANG MEDIS RS CITRA HUSADA


Bagian: Laboratorium/Radiologi (coret salah satu)
Nama Pasien:
No RM:
Permintaan dari:
Kode Nama Pemeriksaan
Jumlah Berapa Kali
Paraf & Nama Pemeriksa

Вам также может понравиться