15 OCT 12 | Prevenci n, diagn stico y tratamiento

Cncer de esfago
Los autores destacan las estrategias para la prevencin y describen la f orma de presentacin del
cncer de esf ago, con el f in de que los mdicos generalistas hagan el diagnstico precoz y la
derivacin oportuna de los pacientes

La incidencia de cncer de esfago (CE) va en aumento. Si bien la incidencia del carcinoma de clulas
escamosas del esfago se ha mantenido estable o ha disminuido en la sociedad occidental, desde la dcada
de 1970, la incidencia del adenocarcinoma de esfago ha aumentado ms rpidamente que la de cualquier
otro cncer en muchos pases, en particular en los hombres de raza blanca. El Reino Unido tiene la mayor
incidencia en todo el mundo, por razones an desconocidas. En general, el pronstico de los pacientes con
diagnstico de CE es malo, pero las personas cuyos tumores se detectan en una etapa temprana tienen una
buena oportunidad de sobrevivir. Los autores destacan las estrategias para la prevencin y describen la
forma de presentacin del CE, con el fin de que los mdicos generalistas hagan el diagnstico precoz y la
derivacin oportuna de los pacientes. El tratamiento es a menudo altamente invasivo y altera la calidad de
vida del paciente.
Se hace una revisin de los grandes ensayos clnicos aleatorizados, metaanlisis y estudios de grandes
cohortes y de control de casos (preferentemente los ensayos de base poblacional, ya que tienen un menor
riesgo de sesgo de seleccin).
Quines contraen cncer de esfago?
Los dos tipos histolgicos de CE son el adenocarcinoma y el carcinoma de clulas escamosas, los que
tienen causas y patrones de incidencia diferentes. Aunque la incidencia del adenocarcinoma ha superado a
la del carcinoma de clulas escamosas en muchos pases occidentales, este ltimo toava representa el 90%
de los casos de CE en la mayora de los pases del Este. Los estudios de cohorte basados en registros han
encontrado que la incidencia de CE aumenta con la edad siendo la edad media de aparicin alrededor de
los 65 a 70 aos. En general, los hombres son ms afectados que las mujeres: el sorprendente predominio
masculino (7:1) del adenocarcinoma de esfago sigue siendo inexplicable.
El origen del CE es multifactorial, incluyendo las interacciones entre los factores de riesgo ambientales y
los polimorfismos de los nucletidos de las vas inflamatorias y la promocin del crecimiento tumoral. Los
dos factores de riesgo principales para el adenocarcinoma de esfago son el reflujo gastroesofgico y la
obesidad. Algunos patrones de interaccin entre el ambiente y los genes difieren entre los pacientes con y
sin reflujo. Los polimorfismos genticos que codifican el factor de la obesidad vinculados con el factor de
crecimiento smil insulina tambin pueden ser marcadores de riesgo. Los dos factores de riesgo principales
para el carcinoma de clulas escamosas del esfago son el tabaquismo y el elevado consumo alcohol,
particularmente cuando estn combinados. El predominio masculino (3:1) se explica por las diferencias
entre los sexos en la exposicin a estos factores. La infeccin con Helicobacter pylori, lo que comnmente
se produce en la mucosa gstrica, parece reducir el riesgo de adenocarcinoma de esfago a casi la mitad.
Un mecanismo posible es que la atrofia gstrica que podra seguir a la infeccin reduce la acidez y el
volumen del jugo gstrico, lo que reduce el riesgo de reflujo gastroesofgico.
El uso de aspirina o medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) podra reducir el riesgo de
cncer laringoesofgico. Un metaanlisis reciente, especialmente con la inclusin de estudios de control de
casos, mostr una disminucin del 35% del riesgo de CE entre los usuarios de AINE, comparado con los
no usuarios. Los factores que influyen en la eleccin del uso de AINES, sin embargo, constituyen una
amenaza para la validez de los estudios de observacin, como se destaca en algunas investigaciones.
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Cul es la presentacin del cncer de esfago?

Los sntomas cardinales del CE son la disfagia progresiva y la prdida de peso. La disfagia est
tpicamente vinculada al vmito de alimentos sin digerir. Los sntomas de comienzo pueden ser molestias o
dolor al tragar de vez en cuando. Si estos sntomas persisten est indicada la endoscopia alta. Sin embargo,
la elasticidad del esfago permite que los sntomas iniciales no aparezcan hasta que el tumor se encuentra
en una etapa avanzada. Los sntomas tardos incluyen la ronquera, causada por el crecimiento excesivo del
tumor sobre el nervio larngeo izquierdo, la tos intensa vinculada a la formacin de una fstula entre el
esfago y el tracto respiratorio y los signos de enfermedad metastsica, como la ascitis o las metstasis
ganglionares (adenopatas palpables).
Cmo se hace el diagnstico?

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Derivacin
Los pacientes que presentan sntomas indicativos de cncer laringoesofgico deben ser sometidos a
endoscopia urgente, de preferencia dentro de una semana. Los pacientes con sntomas tpicos y signos
macroscpicos de tumor en la endoscopia requieren derivacin inmediata (sin necesidad de informacin o
confirmacin histolgica) a una unidad con experiencia, generalmente a la unidad superior de ciruga
gastrointestinal.
Tumor primario
El diagnstico se realiza mediante la visualizacin de una tumoracin en la endoscopia copia y por la
confirmacin histolgica mediante muestras de biopsia recogidas del tumor y los tejidos adyacentes.
Importancia de la estadificacin
La estadificacin precisa permite el tratamiento personalizado; el tumor debe ser estatificado antes de la
decisin teraputica. Los avances recientes en tcnicas de imagen han contribuido la determinacin ms
precisa del estadio tumoral. Los estudios de cohorte han demostrado que la fluorodesoxiglucosa combinada
con la tomografa por emisin de positrones combinada con la tomografa computarizada se puede utilizar
para visualizar la propagacin precoz del tumor a distancia. Esta herramienta tambin ha dado resultados
prometedores en la evaluacin de los efectos del tratamiento oncolgico preoperatorio. La ecografa
endoscpica puede medir con precisin el crecimiento del tumor local y regional y ayuda a la
estadificacin. Ms recientemente, la reseccin endoscpica de la mucosa se ha convertido en una tcnica
de estadificacin til para los tumorales intramucosos de reciente comienzo. Estas herramientas han
permitido mejorar la estadificacin y disminuir la derivacin para un tratamiento intensivo de pacientes con
enfermedad avanzada o incurable.
Puede prevenirse el cncer de esfago?
Prevencin primaria
El riesgo de CE disminuye evitando la obesidad, el tabaquismo y el consumo de alcohol disminuye. El
reflujo gastroesofgico tambin puede reducirse mediante el control de la obesidad y el tabaquismo, dos
factores de riesgo muy importantes de reflujo.
Prevencin secundaria
La hiptesis principal surgida de estudios no controlados es que, en las personas con reflujo, la medicacin
y la ciruga antirreflujo reducen la incidencia del adenocarcioma esofgico. Los datos de ensayos
aleatorizados que apoyan la existencia de un efecto preventivo contra el cncer de la medicacin
antirreflujo son limitados. Un estudio de cohorte basado en la poblacin general no comprob ninguna
reduccin del riesgo de adenocarcinoma de esfago con el tiempo despus de la ciruga antirreflujo. El
efecto potencial preventivo de los AINE debe ser evaluado en ensayos aleatorizados.
Qu papel ocupa la pesquisa endoscpica?
La pesquisa endoscpica del CE de comienzo requiere la seleccin de un grupo de riesgo fcilmente
identificable. Uno de esos grupos podra ser el de hombres de raza blanca con reflujo y obesidad grave. Sin
embargo, la posibilidad de pesquisa debe estar basada en el riesgo absoluto de la persona, teniendo en
cuenta la incidencia del cncer. La elevada prevalencia de reflujo y la baja incidencia del adenocarcinoma
esofgico hacen imposible la aplicacin de programas de deteccin endoscpica en personas con sntomas
de reflujo, con o sin factores de riesgo conocidos. Por otra parte, no hay datos que muestren una reduccin
de las muertes por adenocarcinoma de esfago como resultado de la pesquisa endoscpica. Antes de
considerar cualquier examen endoscpico hay que identificar a las personas de alto riesgo seleccionando
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grupos mejor definidos y pequeos. En el futuro hay que optar por otros estudios no endoscpicos por ej.,
el dispositivo de muestreo esofgico por ingestin como el Cytosponge. Una revisin reciente se ha
ocupado del papel de la vigilancia endoscpica del esfago de Barrett, una metaplasia asociada al
adenocarcinoma esofgico.
Cul es el enfoque al elegir el tratamiento?
Los pacientes con CE invasivo deben ser evaluados a fondo con respecto a su condicin fsica y el estadio
tumoral. En general, los tumores con crecimiento excesivo local en los tejidos u rganos adyacentes (T4) o
con metstasis a distancia (M1) no son elegibles para el tratamiento curativo. Cuando se evala la aptitud
del paciente hay que tener en cuenta la actividad fsica, la edad biolgica y las comorbilidades; para hacer
una evaluacin objetiva hay que recurrir a las pruebas de rutina y la espirometra. La recomendacin final
del tratamiento debe basarse en una reunin multidisciplinaria, en la que participan mdicos especialistas.
Un anlisis multidisciplinario de los exmenes de radiologa, los informes de la anatoma patolgica y la
idoneidad objetiva y subjetiva de los pacientes podra mejorar la exactitud de las decisiones teraputicas y
facilitar su inclusin en estudios clnicos. La decisin definitiva debe tomarse junto con el paciente. El
mdico responsable del paciente debe explicarle detalladamente las razones de la recomendacin surgida de
la reunin. Si hay dudas acerca de esta recomendacin es valiosa una segunda opinin proveniente de un
equipo multidisciplinario de otro hospital.
Cul es el mejor enfoque para organizar la atencin?
El tratamiento ptimo de los pacientes con cncer laringoesofgico requiere de los recursos y habilidades de
un equipo bien coordinado y multidisciplinario. La mayor centralizacin del tratamiento de los pacientes
con CE ejerce una presin adicional sobre los recursos en los centros grandes, y estos pacientes tienen
grandes necesidades de tratamiento de sostn. Estas circunstancias subrayan la necesidad de una correcta
coordinacin y la continuidad de la compleja atencin clnica. Un ensayo clnico aleatorizado ha puesto de
relieve el importante papel de las enfermeras especializadas para el mantenimiento y la coordinacin de la
atencin del paciente. Estas enfermeras idealmente estn en estrecho contacto con cada paciente y estn
presentes en todas las entrevistas con ellos.
Tratamiento con intencin curativa - cules son las opciones?
El tratamiento con intencin curativa se lleva a cabo solo en los pacientes considerados aptos para
someterse a una ciruga extensa y cuyo tumor no presenta signos de crecimiento excesivo o metstasis a
distancia. El estadio ms comn de los tumores resecados de pacientes con CE es el cncer avanzado
primario sin invasin de los tejidos u rganos adyacentes (T2-T3) con metstasis en los ganglios linfticos
locales o regionales (N1).
La principal opcin de tratamiento curativo sigue siendo la reseccin quirrgica mientras que los resultados
de ensayos de quimioterapia o quimioradioterapia son contradictorios. Aunque la mayora de los estudios
individuales no muestra ningn beneficio de esta estrategia, los datos de un estudio clnico reciente ms
grande y aleatorizado indican que el tratamiento preoperatorio con quimioterapia o quimioradioterapia
mejora la supervivencia comparado con la ciruga sola. Por otra parte, los datos de series de casos indican
un potencial curativo de la quimioradioterapia sola sin necesidad de ciruga, sobre todo en pacientes de ms
edad que no son candidatos para la ciruga, pero se necesitan estudios aleatorizados para apoyar una
estrategia no quirrgica. Sin embargo, la quimioradioterapia solamente se utiliza en muchos pacientes que
no son aptos para la ciruga o en aquellos que optan por no someterse a una ciruga. En la actualidad, una
estrategia teraputica tpica para los pacientes en condiciones fsicas que son portadores de los tumores en
estadios ms avanzados ms frecuentes (II-III) es la quimioterapia seguida de ciruga.
Reseccin quirrgica
Cul es el abordaje quirrgico preferido?
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La ciruga del CE es un procedimiento extenso con riesgo importante de complicaciones postoperatorias y

morbilidad a largo plazo. Una revisin reciente concluy que la mejor opcin para los pacientes candidatos
es la esofagectoma transtorcica con extirpacin de los ganglios linfticos y vasos locales y regionales,
junto con la toma de muestras esofgicas (extendida en bloque, linfadenectoma 2 campos). Sin embargo,
para los pacientes menos aptos o para aquellos con tumores de la unin o del cardias gstrico se prefiere el
abordaje transhiatal con diseccin roma en la parte torcica (a travs de una incisin en el abdomen y el
cuello, sien abrir la pared torcica) con una anastomosis en el cuello.
Dnde se debe practicar la ciruga?
Dado que la mortalidad intrahospitalaria despus de la esofagectoma es menor cuando esta ciruga se hace
en centros con cirujanos experimentados, en los ltimos aos se han creado unidades donde se concentran
gran cantidad de casos. Gran parte del menor riesgo de mortalidad observado en esos centros parece
explicarse por un mejor manejo de las complicaciones. Sin embargo, el riesgo de complicaciones parece
estar ms relacionado con las habilidades individuales del cirujano que solo por el volumen da casos.
Cmo se puede mejorar la calidad vida en relacin a la salud?
Grandes estudios de cohorte de base poblacional han demostrado que los pacientes que se someten a la
reseccin quirrgica de un tumor de esfago tienen una mala salud con afectacin de su calidad de vida a
corto y largo plazo. Estos resultados ponen de relieve la necesidad de mejorar el procedimiento por
ejemplo, mediante una mejor adaptacin de la ciruga y el desarrollo de tcnicas menos invasivas, como la
robtica mnimamente invasiva y la esofagectoma con preservacin del nervio vago. Sin embargo, esta
evolucin debe estar basada en resultados de grandes ensayos clnicos multicntricos aleatorizados bien
diseados y no en series de casos. En general, siempre que sea posible, los pacientes sometidos a la
reseccin quirrgica deben estar incluidos en un ensayo aleatorizado.
Tratamientos endoscpicos
En la actualidad, estn emergiendo varios abordajes endoscpicos como posibles alternativas al tratamiento
quirrgico para el grupo de pacientes altamente seleccionados con un grado de displasia mucosa e
intramucosa elevado o CE incipiente. Tales procedimientos locales podran estar justificados en vista de la
baja probabilidad de metstasis ganglionares que tienen tumores de reciente comienzo, pero se necesita ms
investigacin antes de generalizar la recomendacin. La reseccin endoscpica de la mucosa, la terapia
fotodinmica, la coagulacin con argn plasma y la ablacin por radiofrecuencia pueden inducir la
regresin de la displasia. Un ensayo aleatorizado importante comprob que la ablacin por radiofrecuencia
consigui tasas de erradicacin del 94% en pacientes con displasia, en comparacin con un tratamiento
simulado, por lo que podra convertirse en el tratamiento endoscpico de eleccin, junto con la reseccin
endoscpica mucosa de las lesiones visibles. Sin embargo, hasta contar con ensayos ms amplios, la
ablacin por radiofrecuencia solo debe utilizarse en centros especializados con un cuidadoso seguimiento.
Para la gran cantidad de pacientes con tumores invasivos, la terapia endoscpica no es una opcin
teraputica, al menos en la actualidad.
Quin recibir cuidados paliativos y qu implica?
Grandes estudios de cohorte de base poblacional han estimado que hasta un 75% de los pacientes con CE
no tiene indicacin de tratamiento con intencin curativa, sobre todo por el estadio tumoral avanzado o su
mal estado general. Debido al carcter incurable de la enfermedad, los pacientes necesitan el apoyo de
profesionales expertos en cuidados paliativos que estn familiarizados con las ventajas y desventajas de los
tratamientos paliativos disponibles. Existen varios enfoques que pueden mejorar la calidad de vida
relacionada con la salud en los pacientes que no son elegibles para la ciruga, y el mejor enfoque consiste
en el tratamiento que mejor se adapte para ofrecer el mejor resultado posible para el paciente. Los pacientes
con CE avanzado tienen una corta supervivencia y por lo tanto no se les ofrecen la reseccin quirrgica
como tratamiento paliativo. Un reto importante es aliviar la disfagia tanto como sea posible. Una reciente
revisin sistemtica Chocrane de intervenciones destinadas a aliviar la disfagia concluy que los stents
metlicos autoexpandibles y la braquiterapia intraluminal (radioterapia local) parecen ser el mejor oaliativo.
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La quimioterapia y la radioterapia externa tambin pueden paliar la disfagia. Los autores hacen hincapi en
que es muy importante el buen funcionamiento de la atencin para los pacientes destinados al tratamiento
es paliativo, tanto como lo es para aquellos para los que es posible el tratamiento curativo previsto. El
apoyo de un equipo de cuidados paliativos, incluyendo, por ejemplo, el tratamiento del dolor, la
alimentacin o las medidas de sostn generales, son tiles para
estos pacientes.
Tratamiento paliativo
Pueden incluir todas o alguna de las siguientes:
Colocacin de stents endoscpicos
Braquiterapia
Quimioterapia
radioterapia externa
Alimentacin por gastrostoma, yeyunostoma,o intravenosa
Alivio del dolor
El mejor tratamiento paliativo de sostn
Se puede mejorar el pronstico de los pacientes con cncer de esfago?
Los estudios de cohorte basados en la poblacin han demostrado que el pronstico general de pacientes
con CE ha mejorado algo durante los ltimos 20 aos. Sin embargo, a pesar de los esfuerzos para mejorar
la vigilancia, los procedimientos de diagnstico y el tratamiento, la supervivencia global a los 5 aos del
adenocarcinoma de esfago sigue siendo <15%.Los estudios europeos de base poblacional han demostrado
que la supervivencia a los 5 aos despus de la ciruga curativa del el adenocarcinoma de esfago es de
30-35%, una cifra que ha mejorado sustancialmente durante los ltimos aos, mientras que la
supervivencia a los 5 aos para los pacientes con tumores en estadios especficos (0-I, II y III) es del 67%,
33% y 8%, respectivamente. Desafortunadamente, los pacientes con recidiva tumoral despus de la ciruga
por lo general no pueden curarse debido a la falta de tratamiento efectivo de segunda lnea.
Cul podra ser la orientacin futura?
La prevencin primaria mediante la prevencin a la exposicin de riesgos prevenibles das podra ayudar a
reducir la incidencia de CE en el futuro. Tambin debera ser posible identificar a los verdaderos pacientes
de alto riesgo de CE que podran beneficiarse de estrategias de vigilancia a la medida, posiblemente
combinando la informacin de los factores de riesgo con futuros marcadores genticos que puedan predecir
el riesgo de progresin.
El perfeccionamiento del tratamiento del CE en lo que respecta a la supervivencia y la calidad de vida
relacionada con la salud se podr mejorar a travs de grandes ensayos clnicos aleatorizados que
investiguen nuevos agentes quimioterpicos y abordajes quirrgicos menos invasivos.
Preguntas para nuevas investigaciones
La interaccin entre la exposicin al riesgo y los factores genticos podra
mejorar el conocimiento de las causas del CE
Identificacin de las medidas de prevencin puede disminuir la incidencia
de cncer de esfago
La identificacin de los verdaderos grupos de alto riesgo de CE podra
ofrecer la posibilidad de posibles estrategias futuras de vigilancia
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 Es necesario mejorar los tratamientos curativo y paliativo del CE, y se puede

lograr mejor a travs de grandes ensayos clnicos aleatorizados

Consejos para no especialistas

Los sntomas cardinales del CE son la disfagia progresiva y la prdida de
peso.
Cualquier disfagia persistente en los adultos es indicacin de una
endoscopia urgente.
Los sntomas tpicos combinados con un estudio que indica CE es
indicacin de una derivacin a una unidad con experiencia en el tratamiento
de este tumor.
La mayora de los pacientes con CE necesitan tratamiento paliativo inicial,
por lo general siempre en el hospital de referencia, y, posteriormente, por el
equipo de cuidados paliativos general.
Traduccin: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna.
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