20 NOV 12 | Reco mendacio nes para mujeres de riesgo pro medio

Deteccin del cncer de mama

Este artculo se centra en la evidencia y las recomendaciones actualizadas para la deteccin del cncer
de mama en mujeres con un riesgo promedio de cncer de mama publicados desde 2003

Una mujer sana, de 42 aos y raza blanca solicita estudios de deteccin del cncer de mama. No tiene
sntomas en las mamas. Tuvo la menarca a los 14 aos, dio a luz a su primer hijo a los 26 aos, tiene un
sobrepeso moderado, bebe dos vasos de vino la mayora de las noches, y no tiene antecedentes familiares
de cncer de mama o de ovario. Nunca se hizo una mamografa. Relata que una amiga que lleva un estilo
de vida lo ms saludable posible est siendo tratada por un cncer de mama con metstasis, y quiere
evitar vivir esa situacin.
Qu le aconsejara?
Problema clnico
En la actualidad, en todo el mundo, el cncer de mama es el ms comnmente diagnosticado en las mujeres
y es la causa principal de muerte por cncer en ese sexo; se estima que se producen casi 1,3 millones de
casos nuevos mientras que en 2008 se reportaron 458.000 defunciones. Hoy en da, una mujer nacida en
Estados Unidos tiene 1 posibilidad en 8 de tener cncer de mama invasivo. El riesgo de cncer de mama
aumenta con la edad y otros factores de riesgo
El estadio tumoral sigue siendo el determinante ms importante de los resultados para las mujeres con
cncer de mama. Entre las mujeres con cncer de mama no metastsico, el riesgo de recurrencia a la
distancia est estrechamente correlacionado con el nmero de ganglios axilares involucrados, seguido por
el tamao del tumor. Por otra parte, existe una fuerte correlacin entre el tamao del tumor y la extensin
de la diseminacin axilar. Esto significa que el rgimen de cribado ideal para el cncer de mama sera la
deteccin del tumor antes de que sea lo suficientemente grande como para ser palpable. Desde 1990, la
mortalidad por cncer de mama en Estados Unidos y otros pases industrializados -ha ido disminuyendo a
un ritmo de aproximadamente 2,2% por ao. En Estados Unidos, este descenso ha-sido atribuido tanto a los
avances en el tratamiento adyuvante como al uso de la mamografa de cribado, en la misma medida. Sin
embargo, en contraste con su gua de 2002, las recomendaciones ms recientes de la US Preventive Task
Force (USPSTF) de Estados Unidos publicadas en noviembre de 2009 apoyan la reduccin del uso de la
mamografa como prueba de deteccin, lo que dio lugar a gran confusin y controversia. Los dos cambios
ms discutidos fueron la reclasificacin del cribado para las mujeres de 40 a 49 aos a partir de una
recomendacin B (basada en la evidencia moderadamente fuerte) a la recomendacin C ("la decisin ...
debe ser tomada por una sola persona y tener en cuenta el contexto del paciente, incluidos los valores del
paciente respecto de los beneficios y daos especficos"), y la recomendacin de que la frecuencia del
cribado se reduzca de 1 a 2 aos, a 2 aos.
No se refiere a la deteccin del cncer de mama en mujeres con alto riesgo, es decir, las mujeres con un
riesgo de cncer de mama mayor al 20-25%, sobre la base de pruebas genticas, con fuertes antecedentes
familiares (por ejemplo, varios casos de aparicin temprana de cncer de mama, cncer de ovario o ambos)
o, irradiacin teraputica temprana en el pecho que ya ha sido revisado previamente.
Estrategias y evidencias para el cribado
La decisin de hacer pruebas de deteccin en una poblacin particular o en determinados paciente por una
enfermedad implica evaluar los costos y los beneficios. En el caso de la deteccin del cncer de mama, los
beneficios ms importantes son la reduccin del riesgo de muerte y el nmero de aos de vida ganados.
Los costos incluyen el estado financiero y otros gastos producidos por el rgimen de cribado en s mismo
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(riesgo de la irradiacin, dolor, molestias y ansiedad), el diagnstico diferencial resultante del diagnstico
en el caso de resultados positivos falsos y el sobrediagnstico (la deteccin de un cncer que nunca se
hubiera convertido en clnicamente evidente). La relacin costo/beneficio diaria vara significativamente
con la edad del paciente.
Mujeres de 50 a 69 aos
La mamografa de deteccin para las mujeres de 50 a 69 aos es casi universalmente recomendada. Uno de
los ensayos incluido en el metaanlisis mostr que el grupo de mujeres de 60 aos sometidas al estudio de
deteccin tena una reduccin significativa de la mortalidad, resultado que no se repiti en el grupo de
mujeres cribadas de 50 aos. Sin embargo, el metaanlisis revel reducciones significativas en el nmero de
muertes por cncer de mama en ambos grupos etarios 14% en las mujeres de 50 aos y 32% en las mujeres
de 60 aos.
La mayor reduccin en el grupo de mujeres de ms edad refleja la mayor sensibilidad de la mamografa
con la edad, que se asocia con una disminucin de la densidad de la mama y la lentitud del crecimiento
tumoral. El hecho de que el nmero necesario de mujeres cribadas para prevenir una muerte por cncer de
mama es menor en las mujeres de 60 aos refleja esta mayor sensibilidad, como as la mayor incidencia de
cncer de mama en este grupo de edad.
Mujeres de 70 aos de edad o ms
Con respecto a los efectos del cribado por mamografa en las mujeres 70 aos, los datos son limitados. El
nico estudio clnico aleatorizado que incluy a este grupo de mujeres no mostr ningn beneficio.
En un programa nacional de deteccin en el norte de Suecia, el riesgo relativo de muerte por cncer de
mama en mujeres de 70 a 74 aos que fueron invitadas a someterse a los exmenes de deteccin, en
comparacin con aquellas que an no haban sido invitadas, fue 1,08. La utilizacin independiente de seis
modelos estadsticos basados en los datos del cribado clnico y los datos sobre la evolucin del cncer en
Estados Unidos, la Cancer Intervention and Surveillance Modeling Network (CISNET) del National
Cancer Institute estima que se pueden prevenir 2 muertes ms por cncer de mama/1.000 mujeres
examinadas a partir de la edad de 70 a 74 aos, con pocos beneficios cuando la deteccin se extiende ms
all de los 74 aos. No hay acuerdo en no hacer el cribado a las mujeres que tienen enfermedades
coexistentes graves y una esperanza de vida inferior a 5 a 10 aos.
Mujeres de 40 a 49 aos
Aunque ningn ensayo aleatorizado individual ha demostrado claramente una reduccin de la mortalidad
por la deteccin mamogrfica en las mujeres de 40 a 49 aos, varios metaanlisis que incluyeron a este
grupo etario han mostrado que la mortalidad por cncer de mama se reduce significativamente (de 15 a
20%). Segn estos resultados, como as los de su propio meta-anlisis que demostr que la mamografa s
asoci con un riesgo relativo de muerte por cncer de mama de 0,85, la USPSTF haba recomendado con
anterioridad el cribado por mamografa de las mujeres de 40 a 49 aos.
Debido a que se argumentaba que el beneficio del cribado de las mujeres de 40 aos podra en gran parte
ser atribuido a la deteccin del cncer despus de los 50 aos de las mujeres que se haban inscrito en el
programa a los 40 aos, el estudio Age evalu los efectos de la deteccin de casi 161.000 mujeres 39 a 41
aos de edad. Las mujeres asignadas al azar a practicarse una mamografa anual hasta la edad de 48 aos
no tuvieron una reduccin significativa del riesgo de muerte por cncer de mama (relacin de riesgo 0,83)
mientras que el riesgo de muerte por cualquier causa fue de 0,97, en un seguimiento medio de 10,7 aos
(nmero necesario del cribado para evitar una muerte por cncer de mama, 2512). Sin embargo, este
estudio tiene varias limitaciones, las cuales podran haber disminuido el beneficio observado, incluyendo la
tcnica utilizada para la mamografa (visin nica), el fracaso para alcanzar el tamao de la muestra y el
nmero de proyecciones previstos y, la tasa de cumplimiento del 70%.
Un metaanlisis actualizado de la USPSTF que incluy los resultados del estudio Age y los resultados a
largo plazo del estudio Gotemburg Breast Screening arroj resultados similares a los del metaanlisis
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anterior (riesgo relativo de muerte por cncer de mama, 0,85); el nmero necesario para invitar al cribado
fue 1904. Un anlisis de sensibilidad que excluy a un ensayo en el que se utiliz una tcnica mamogrfica
obsoleta y un estudio con limitaciones metodolgicas graves no modificaron sustancialmente los resultados.
La decisin de la USPSTF para cambiar la recomendacin est muy influenciada por los importantes
resultados del estudio Age el nico estudio que se ocup especficamente de mujeres de 40 aos. Para
considerar la relacin costo/beneficio se tuvieron en cuenta el menor riesgo de cncer de mama, la menor
sensibilidad mamogrfica y la mayor tasa de resultados positivos falsos entre las mujeres jvenes en
comparacin con las mujeres de ms edad, y se concluy que dicha relacin era insuficiente para permitir
una recomendacin de deteccin de rutina para las mujeres <50 aos. Sin embargo, este cambio en la
recomendacin sigue siendo muy controvertido, sobre todo por el mayor nmero de aos de esperanza de
vida ganado con la prevencin de la muerte por cncer de mama en mujeres jvenes. De acuerdo con los
modelos estadsticos, los estudios de deteccin iniciados a los 40 aos en lugar de los 50 aos podran evitar
1 muerte adicional por cncer de mama/1.000 mujeres cribadas, lo que da como resultado 33 aos de vida
ganados.
Frecuencia de los exmenes de deteccin
Un cambio muy controvertido propuesto por la USPSTF fue pasar de las recomendaciones de 2002
(examen mamogrfico cada 1-2 aos) a las normas de 2009, que recomiendan el examen cada 2 aos. Este
cambio estuvo avalado por la observacin de que la mortalidad por cncer de mama en los estudios
aleatorizados fue similar con el cribado anual y el cribado cada 18 a 33 meses. Por otra parte, hubo poca
diferencia en la probabilidad de detectar cncer de mama avanzado con la evaluacin anual en
comparacin con el programa cada 2 aos. En los modelos estadsticos, el cribado de las mujeres de 50 a
69 aos cada 2 aos mantiene el 81% de beneficio asociado con el cribado anual; comparado con el
cribado cada 2 aos, el cribado anual previno alrededor de 2 muertes adicionales por cncer de mama cada
1.000 mujeres estudiadas.
En el anlisis basado en los datos del programa Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) del
National Cancer Institute, un intervalo de cribado a 2 aos no se asoci con un aumento del riesgo de
enfermedad en etapa tarda en las mujeres 50 aos, en comparacin con el intervalo de 1 ao, pero se
asoci con mayor riesgo en mujeres de 40 a 49 aos (riesgo relativo 1,35) una observacin atribuida a la
tasa de crecimiento ms rpido de los tumores de mama en mujeres jvenes. Aunque esta observacin
parece apoyar una evaluacin anual para las mujeres de 40 aos, un estudio reciente mostr que la tasas de
crecimiento ms rpido del tumor solo era un contribuyente menor para la menor sensibilidad de la
mamografa en las mujeres jvenes y que la principal explicacin fue la poca detectabilidad del tumor,
debido predominantemente a la mayor densidad de la mama.
Mamografa digital
El contraste entre los tumores de mama y el parnquima normal vecino es mayor con la mamografa digital
que con la mamografa en pelcula radiogrfica, sobre todo cuando el tejido mamario es denso. En el
Digital Mammographyc Imaging Screening Trial (DMIST), en el que casi 50.000 mujeres de 40 aos o
ms se sometieron a ambos tipos de mamografa, se comprob que ambas tcnicas tenan en general una
sensibilidad (70% y 66%, respectivamente) y especificidad (92% en ambas) equivalentes. Sin embargo, en
las mujeres <50 aos, la mamografa digital es significativamente ms sensible que la pelcula radiogrfica
(78% vs. 51%). La mamografa digital ofrece una ventaja similar para las mujeres premenopusicas y para
mujeres con mamas densas.
Riesgos y costos de la deteccin
Aparte de la molestia que muchas mujeres experimentan con la compresin de la mama, necesaria para
una mamografa tcnicamente ptima, la mamografa plantea varios riesgos, incluyendo las tasas de
resultados positivos y negativos falsos, el sobrediagnstico y los cnceres inducidos por la radiacin.
El sobrediagnstico con el consiguiente sobretratamiento es una preocupacin particular. Antes de la
introduccin de la mamografa de cribado, el diagnstico de carcinoma ductal in situ (CDIS) era raro y
ahora representa casi el 25% de los casos de cncer de mama, con ms del 90% de los casos de carcinoma
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ductal in situ detectado solamente por imgenes.

La historia natural del CDIS no es clara y muchos tumores, especialmente los de bajo grado, pueden no
crecer o tornarse invasivos, a pesar de que las pacientes con carcinoma ductal in situ se tratan
rutinariamente con lumpectoma y radioterapia, y a menudo se les practica la mastectoma. Utilizando
modelos de simulacin, el costo incremental del cribado cada2 aos de los aos vida ajustados por la
calidad ha sido estimado en $35.000 y $ 47.000.
reas de Incertidumbre
Estratificacin del riesgo
Dado que la probabilidad de que una mujer se beneficie del programa de deteccin vara de acuerdo con su
riesgo de cncer de mama, es altamente deseable hacer la estratificacin del riesgo precisa para cada
paciente. Es importante identificar al pequeo grupo de mujeres que estn en alto riesgo (riesgo de cncer
de mama superior al 20 a 25%) y por lo tanto requieren un estudio de deteccin ms temprano, sensible y
frecuente que las mujeres con menor riesgo. Tambin es importante identificar al grupo ms grande de
mujeres con un riesgo moderado de cncer de mama, en comparacin con las mujeres con riesgo promedio,
particularmente para las mujeres de 40 aos, para quienes finalmente los riesgos y beneficios de la
deteccin pueden estar equilibrados. Este ltimo grupo puede incluir a las mujeres con un riesgo en toda su
vida de 15 a 20% o un riesgo a los 5 aos mayor al 1,66% (por ej., aquellas con un familiar de primer
grado que tuvo cncer de mama antes de los 65 aos o aquellas que tienen una biopsia de mama anterior
con hiperplasia atpica o carcinoma lobular in situ). Dado que el riesgo de cncer de mama para una
persona de 40 aos en una de estas categoras es al menos tan elevado como en una mujer de 50 aos con
un riesgo promedio, es aconsejable la mamografa. Se desconoce si la realizacin ms frecuente del
examen o el uso de tcnicas de deteccin adicionales seran beneficiosos.
Se han desarrollado modelos matemticos integrando mltiples factores de riesgo para crear un puntaje de
riesgo. En la actualidad, el modelo de prediccin de riesgo ms utilizado en Estados Unidos es el del
National Cancer Institutes Breast Cancer Risk Assessment Tool (basado en el modelo de Gail). Los
estudios de validacin han demostrado que predice con precisin el riesgo dentro de una poblacin pero
que es mucho menos preciso para predecir el riesgo individual y no debe ser utilizado para determinar la
necesidad de la deteccin mediante imgenes de resonancia magntica (RM). El modelo Tirar-Cuzick
incluye otras variables que no estn considerados en el modelo Gail (por ej., el cncer en familiares de
segundo grado), pero su utilidad no ha sido validada.
Relevancia y generalizacin de los datos
Los datos obtenidos de ensayos aleatorizados que utilizaron el cribado mamogrfico y que fueron
realizados dcadas atrs pueden carecer de importancia. A la luz de las tecnologas posteriores ms
avanzadas, es posible que esos resultados iniciales hayan subestimado los beneficios actuales, como
tambin los pueden haber sobreestimado, debido a que las opciones actuales de tratamiento son mejores.
Por otra parte, como la mayora de las mujeres que participaron en estos primeros ensayos eran de raza
blanca, no est claro en qu medida se pueden generalizar los resultados a otros grupos raciales y tnicos.
Las mujeres jvenes de raza negra tienen mayor incidencia de cncer de mama que las mujeres de raza
blanca, lo que podra aumentar los beneficios de las mamografas a los 40 aos, pero tambin tienen una
proporcin ms elevada de cnceres de mama de alto grado que son negativos para los receptores de
estrgeno y progesterona y la sobreexpresin de HER2 y que crecen ms rpidamente que otros tipos de
cncer de mama y as pueden ser menos susceptibles a la deteccin mediante el cribado. En comparacin
con otros grupos tnicos y raciales, las mujeres asiticas tienen menor incidencia de cncer de mama y
mayor densidad mamaria, lo que podra atenuar los beneficios de la deteccin.
Valor de otros mtodos de deteccin
Dado que la mamografa es el nico mtodo que hasta la fecha ha demostrado reducir la mortalidad por
cncer de mama, cualquier otro tipo de deteccin que se haga debe tener el carcter de complemento de la
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mamografa. A pesar de que el examen clnico de la mama detecta solo algunos tipos de cncer que no se
hacen evidentes mediante la mamografa, no se ha hecho ningn ensayo clnico aleatorizado que compare
la combinacin de la mamografa ms el examen clnico de la mama con la mamografa sola. De 3 ensayos
clnicos aleatorizados diseados para comparar el examen clnico de la mama con ningn cribado en pases
en desarrollo sin programas de deteccin mamogrfica, 1 no obtuvo resultados concluyentes y los otros 2
estn todava en ejecucin. Los metaanlisis de estudios aleatorizados y no aleatorizados sobre el
autoexamen de mama han demostrado que no tiene ningn efecto sobre la mortalidad por cncer de mama.
Se ha informado que la deteccin mediante la ecografa dio como resultado un aumento absoluto de hasta
el 30% de la deteccin del cncer de mama invasivo en mujeres con mamas densas, en quienes la
sensibilidad de la mamografa es menor y tienen mayor riesgo de cncer. Sin embargo, la tasa de resultados
positivos falsos vara entre 2,4 y 12,9%, en comparacin con 0,7 a 6,0% para la mamografa. En Japn y
Suecia se estn haciendo estudios que evalan el efecto del cribado ecogrfrico sobre la mortalidad por
cncer de mama.
Aunque la RM tiene ms del doble de sensibilidad diagnstica cuando se utiliza para el cribado de mujeres
con alto riesgo de cncer de mama, no se recomienda para la deteccin en la poblacin en general debido a
la alta tasa de resultados positivos falsos y costo elevado.
Recientemente, la Food and Drug Administration ha aprobado el uso de la tomosntesis de la mama, una
versin tridimensional de la mamografa digital que estudia secciones delgadas de la mama. Sin embargo,
no se ha demostrado que esta tcnica mejore la sensibilidad diagnstica, comparada con la mamografa
digital estndar.
Recomendaciones
Aunque en los pases industrializados todas las organizaciones mdicas recomiendan el cribado con
mamografa de las mujeres de 50 a 69 aos, hay diferencias importantes respecto de otros grupos etarios,
intervalos de cribado y autoexamen clnico de las mamas.
Conclusiones y recomendaciones
Cmo se debera abordar la cuestin de la deteccin mediante la mamografa de una paciente de alrededor
de 40 aos, como la presentada en este trabajo? La decisin debe ser personalizada, teniendo en cuenta que
las mujeres de mayor riesgo tienen la probabilidad de obtener mayores beneficios. Esta paciente no tiene
grandes factores de riesgo, como antecedentes familiares de cncer de mama o una lesin premaligna en
una biopsia que la pondra en un riesgo moderadamente ms elevando. Sus probabilidad de tener un cncer
de mama invasivo en los prximos 8 aos es de 1 en 80, y la de morir por ese cncer es de 1 en 400. El
tamizaje mamogrfico cada 2 aos detectar 2 de cada 3 cnceres en las mujeres prximas a su edad y
reducir el riesgo de muerte por cncer de mama en un 15%. Sin embargo, existe la probabilidad de que el
40% de las mujeres sean llamadas para hacer nuevas imgenes, con un 3% de probabilidad de ser sometidas
a una biopsia con signos benignos. Tambin debe debatirse la posibilidad de que las modificaciones del
estilo de vida (por ej., el control del peso y la evitacin del consumo excesivo de alcohol) puedan disminuir
el riesgo.
Teniendo en cuenta los datos de ensayos aleatorizados, que en la prctica muestran de forma consistente
una reduccin de la mortalidad por cncer de mama del 14% al 32% derivado del cribado mamogrfico
anual o bianual de las mujeres de 50 a 69 aos, dicho cribado debe ser recomendado a las mujeres en este
grupo de edad, siempre que su esperanza de vida sea 5 aos. Para las mujeres de 70 aos, faltan datos
de ensayos aleatorizados y por lo tanto, la decisin acerca de la deteccin debe ser individualizada, sobre la
base de la esperanza de vida y la preferencia del paciente.
Segn los resultados del estudio DMIST, la mamografa digital estara recomendada para las mujeres
cercanas a los 40 aos, las mujeres premenopusicas de ms edad y las mujeres de cualquier edad con
mamas de densidad heterognea o muy densas.
Traduccin: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna. Intramed.

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