03 DIC 12 | Resultado s de la campaa en UTI de lo s EE.UU.

y Euro pa

Sobrevivir a la septicemia
Se comparan modelos de atencin, parmetros de cumplimiento teraputico, mortalidad y duracin de
la hospitalizacin.

Artculo

Introduccin
La mortalidad por septicemia y shock sptico es del 22% - 76%, segn los continentes, los pases y las
regiones. Esta amplia variacin se debe a varios factores, entre ellos la edad, la carga de enfermedades
asociadas, las caractersticas regionales de la salud y el acceso a la atencin mdica. Existen adems
grandes diferencias entre pases en la atencin mdica, que se pueden ejemplificar por el nmero de camas
en las unidades de cuidados intensivos (UCI) en relacin con el tamao de la poblacin o el nmero de
camas en los hospitales.
Esta amplia variacin en la disponibilidad de camas en la UCI dio lugar a diferentes modelos de atencin
para los pacientes con septicemia grave. En pases con pocas camas en las UCI, muchos pacientes con
septicemia grave ingresan inicialmente a las salas generales, donde se los atiende hasta su recuperacin y
alta o hasta que empeoran y se los debe trasladar a la UCI. Una diferencia importante entre los EE. UU. y
Europa es que en los EE UU se internan ms pacientes directamente en la ICU.
La Campaa Sobrevivir a la septicemia (Surviving Sepsis Campaign,
SSC) fue lanzada internacionalmente en ms de 200 hospitales para medir y
comparar los cambios en el cumplimiento de los indicadores de calidad de
atencin de la septicemia y evaluar cualquier asociacin entre el
cumplimiento teraputico y la mortalidad hospitalaria. Tras crear
recomendaciones basadas en la evidencia, el comit directivo, junto con el
Institute for Healthcare Improvement, identific los elementos clave de las
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recomendaciones y organiz los llamados paquetes de atencin mdica. Se generaron dos conjuntos de
medidas de accin: el primero para efectuar dentro de las 6 h de la llegada del paciente con septicemia
grave (paquete de reanimacin) y el segundo para efectuar dentro de las 24 h (paquete de tratamiento).
El objetivo de este estudio fue utilizar la gran base de datos de la SCC para comparar modelos de atencin,
parmetros de cumplimiento teraputico, mortalidad y duracin de la hospitalizacin en pacientes con
septicemia grave y shock sptico en los EE. UU.y Europa.
Mtodos
Se analizaron los datos de pacientes ingresados en la base de datos de la SSC desde su lanzamiento en
enero de 2005 hasta enero de 2010. Se incluyeron las unidades con por lo menos 20 pacientes y los
pacientes con tres meses de incorporacin a la base de datos. Para ser idneos, todos los pacientes deban
haber sufrido septicemia grave o shock sptico y recibido tratamiento en la UCI. Hospitales de Europa y
los EE. UU. eligieron registrar a sus pacientes en la base de datos de SSC, de modo que ste no fue un
estudio aleatorizado que compar Europa con los EE. UU.
Criterio de valoracin
En el informe original de los datos de la SSC, el criterio principal de valoracin fue el cambio en el
cumplimiento de las metas de los paquetes a lo largo del tiempo. Los autores de este artculo eligieron este
parmetro para cuantificar el efecto de la intervencin multifactica sobre las acciones de los profesionales.
Se defini el cumplimiento como la evidencia de que todos los elementos del paquete se lograron dentro
del tiempo indicado (ie, 6 h para el paquete de reanimacin y 24 h para el paquete de tratamiento). Los
criterios de valoracin secundarios fueron la mortalidad hospitalaria, la duracin de la hospitalizacin y la
duracin de la internacin en la UCI.
Resultados
Se analizaron 25375 pacientes de la base de datos (107 hospitales con 18766 (74%) pacientes en los EE.
UU.y 79 hospitales con 6609 (26%) pacientes en Europa). La causa predominante de septicemia grave en
ambas regiones fue la neumona. La mayora de los pacientes a su ingreso en la UCI sufran insuficiencia
multiorgnica, hipoperfusin tisular (evidenciada por hipotensin o hiperlactatemia) y necesitaron
respiracin asistida. La mortalidad hospitalaria global fue del 32% (8032 de 25 375 pacientes murieron).
Ms pacientes en los EE. UU. que en Europa ingresaron a la UCI desde los servicios de urgencias; en
Europa ms pacientes ingresaron desde las salas generales.
La mediana de la hospitalizacin en las salas antes del ingreso a la UCI fue mayor en Europa (diferencia
0,9 das, IC del 95% 0,8-0,9).
La proporcin de pacientes con insuficiencia de un solo rgano al ingreso fue significativamente mayor en
los EE. UU que en Europa.
La infeccin intrahospitalaria fue ms frecuente en Europa que en los EE. UU (diferencia 23,8%, 22,525,1).
Ms pacientes recibieron respiracin asistida en Europa que en los EE. UU. (26,7%, 25,4-28,0).
La tasa bruta de mortalidad fue ms alta en Europa que en los EE. UU. (12,8%, 11,5-14,7) en todos los
hospitales donde se diagnostic septicemia.
La mediana de duracin de la estada en la UCI y en el hospital fue mayor en Europa que en los EE. UU.
(diferencia 3,6 das UCI y 12,3 das hospital).
Las tasas de cumplimiento de las medidas de atencin de la septicemia difirieron significativamente entre

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las regiones. El cumplimiento total de todos los elementos del paquete reanimacin de la septicemia y el
shock sptico fue mayor en los EE. UU. que en Europa (diferencia 3,2%, IC del 95% 2,2-4,4) mientras que
el cumplimiento de cuatro de seis componentes de este paquete fue mayor en Europa. El cumplimiento total
de todos los elementos del paquete de tratamiento de la septicemia fue mayor en Europa que en los EE.
UU. (8,4%, 7,29,7).
Los resultados no ajustados sugieren que las probabilidades de mortalidad hospitalaria fueron del 51% al
65% mayores en Europa que en los EE. UU. (P < 0,0001). Tras ajustar para el origen de la septicemia, la
infeccin pulmonar, la insuficiencia orgnica cardiovascular, pulmonar, hematolgica, heptica y/o renal,
la duracin de la hospitalizacin antes del ingreso en la UCI, la respiracin asistida, la reanimacin y el
tratamiento, las probabilidades de mortalidad fueron el 5% - 19% mayores en Europa que en los EE. UU;
sin embargo, estos resultados ya no fueron significativamente diferentes de un cociente de probabilidades
(OR) de 1,0.
La estada en el hospital, en la UCI y antes de la UCI fue ms prolongada en Europa que en los EE. UU.
Discusin y conclusiones
La mortalidad no ajustada en la UCI difiri significativamente entre los EE. UU. y Europa: los internados
en la UCI con septicemia grave y shock sptico en Europa eran pacientes ms graves que los de los EE.
UU., segn se puso de manifiesto por la mayor cantidad de insuficiencias orgnicas y la mayor necesidad
de respiracin asistida y el mayor tiempo de hospitalizacin en Europa que en los EE. UU. El mayor OR
no ajustado de mortalidad en Europa desapareci con el ajuste para la gravedad de la enfermedad.
Este es el primer estudio que compara resultados entre los EE. UU. y Europa en pacientes con septicemia
grave y shock sptico en el servicio de urgencias, las salas generales y la UCI.
Los resultados de este estudio plantean preguntas imposibles de responder con las bases de datos actuales,
pero que deben llevar a nuevos estudios en la especialidad. Quizs la diferencia ms significativa entre
ambas regiones sea la procedencia de los pacientes antes de su ingreso a la UCI. En los EE. UU., casi los
dos tercios de los pacientes ingresaron a la UCI directamente desde el servicio de urgencias, mientras que
en Europa, la mayora de los pacientes provenan de las salas.
Una de las limitaciones de este estudio es que no fue un estudio aleatorizado comparativo entre Europa y
los EE. UU. y los resultados podran no ser representativos de ninguna de las dos regiones.
Las distintas perspectivas culturales sobre si los recursos de la UCI se deben emplear y de qu manera para
la atencin de enfermos terminales podran determinar a quines se proporcionan estos recursos y durante
cunto tiempo, as como la influencia del personal mdico y las familias sobre las decisiones de retirar los
tratamientos de soporte vital en estos pacientes.
Este estudio plantea otros interrogantes importantes. La mayor tasa de mortalidad en Europa que en los
EE. UU.se debe al menor nmero de camas de UCI en Europa, puesto de manifiesto por la mayor
proporcin de pacientes que ingresaron a la UCI desde las salas a una reanimacin menos que ptima? O
es el empleo de los recursos de la UCI excesivo en los EE. UU (por ej la internacin en la UCI de
pacientes que se podran atender en las salas?
Son necesarios nuevos estudios para aclarar con mayor precisin el efecto de estos modelos sobre la
evolucin de la septicemia.
En conclusin, los pacientes internados en la UCI con septicemia grave y shock sptico en Europa estaban
ms graves que en los EE. UU. y su tasa de mortalidad no ajustada fue el 10% mayor. Esta diferencia
desapareci tras ajustar para la gravedad de la enfermedad y la disfuncin orgnica.
Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

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