FORM PK (Perawat Klinis)

FORMULIR PERMOHONAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PREVILEGE)

PERAWAT RSUD Dr. H. IBNU SUTOWO BATURAJA
A. IDENTITAS PERAWAT
Nama Perawat
Unit Kerja
Masa Kerja Keseluruhan
Masa Kerja unit
PK
Pendidikan Formal
STR

:
:
:
:
:
:
: Tanggal Terbit
:
Tanggal Berakhir :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan

keperawatan:
( ) Kasus bedah/surgical
( ) Rawat Jalan
( ) Medikal
Spesialisasi ..........................
( ) Kritis
( ) Maternitas
( ) Anak
( ) Neonatus
B.

IDENTITAS TIM REKREDENSIALING

N
NAMA
O
1 Desi Andrianovita, S. Kep., Ners
2

Evi Yusmarni, AMK

Haffi Zurinda, S. Kep., Ners

4
5

Deddy Wijaya, SKM., M.Kes

KUALIFIKASI
KHUSUS/JABATAN
Ka. Komite Kredensial
Ka. Sub Komite
Kredensial
Sekretaris Komite
Keperawatan
KFK Medikal
Ka. Bina Pelayanan
keperawatan

BIDANG
KEAHLIAN
Medikal/Kritis
Kritis
Kritis
Medikal
Bedah

C. Dengan prosedur teknis seperti yang tercantum dibawah ini sebagai bagian
dari kewenangan klinis (clinical previlage) berdasarkan status kesehatan saat
ini, pendidikan, dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman
yang saya miliki.
D. PERAWAT KLINIS I MEDIKAL
a. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri
Dimint Disetuju
No.
Asuhan Keperawatan
a
i
1
Menerima Pasien Baru
2
Menjelaskan Fasilitas yang ada
3
Mendengarkan Keluhan Pasien
Melakukan Identifikasi resiko pasien
4
jatuh
Melakukan intervensi pencegahan pasien
5
jatuh
6
Memfasilitasi pasien untuk beribadah
7
Melakukan Clapping Vibrasi
Melakukan massage pada area tubuh
8
yang tertekan
Memfasilitasi makan pada pasien yang
9
tidak mampu makan sendiri
Memfasilitasi pasien yang dapat makan
10 sendiri

Catata
n

11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54

Memberikan nutrisi via NGT

Mendokumentasikan jumlah makanan
yang dihabiskan pasien
Melakukan pendokumentasian Intake
Output
Menimbang Berat Badan
Mengukur Lingkar Lengan
Mengukur Tinggi Badan
Menolong pasien B.A.K di tempat tidur
Menolong pasien B.A.B di tempat tidur
Memberi Huknah Rendah
Memberi Huknah Tinggi
Memberi Glycerin Spuit
Melakukan vulva hygine
Mencuci Tangan
Memasang dan melepas Masker
Memasang dan melepas sarung tangan
Steril
Memfasilitasi pasien mandi di tempat
tidur
Menyikat gigi pasien
Merawat gigi palsu
Membersihkan mulut pasien tidak sadar
Menyisir rambut pasien
Mengganti Pakaian pasien
Mengganti alat tenun
Mengganti alat tenun dengan pasien di
atasnya
Mencuci rambut pasien di tempat tidur
Memotong Kuku Pasien
Menjaga kebersihan lingkungan pasien
Mengatur Posisi Fowler (1/2 duduk)
Mengatur Posisi Sym
Mengatur Posisi Trendelenburg
Mengatur Posisi Dorsal Recumbent
Mengatur Posisi Litotomie
Memiringkan Pasien
Memfasilitasi pasien pindah dari tempat
tidur ke kereta dorong dan sebaliknya
Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri
ke kereta dorong dan sebaliknya
Memfasilitasi pasien pindah dari tempat
tidur ke kursi roda
Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke
kereta dorong dan sebaliknya
Mengukur suhu badan melalui axial
Mengukur suhu badan melalui anus
Mengukur suhu badan melalui telinga
Mengukur suhu badan memakai Infra
Red/Dahi
Mengukur tekanan darah
Menghitung denyut nadi / denyut jantung
Menghitung pernapasan
Mendokumentasikan Tanda-tanda Vital
pada Form Kurve Harian

55
56
57
58
59
60
61
62

Memberi kompres hangat

Memberi buli buli panas
Memberikan kompres dingin
Memasang condom catheter
Merawat Pasien yang akan meninggal
Merawat pasien yang sudah meninggal
Melakukan pendokumentasian dengan
baik dan benar
Menyiapkan pasien pulang

b. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

Disetuju
No.
Asuhan Keperawatan
Diminta
i
1
Melakukan Resusitasi Jantung Paru
2
Pemberian Oksigen dengan nasal canule
3
Pemberian Oksigen dengan simple mask
4
Melakukan Af Infus
5
Menghitung tetesan infus
6
Mengganti cairan infus
7
Melakukan Af Catheter
8
Melakukan Af NGT
9
Memasang Infus Pump
10 Mengambil sample darah vena
Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan
11 Urine
Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan
12 Faeces
13 Memberi therapi obat per oral
14 Memberi therapi obat per IV langsung
Memberi therapi obat per IV tidak
15 langsung
16 Memberikan nutrisi parenteral
17 Memberi therapi obat per IM
18 Memberi therapi obat per SC
19 Memberi therapi obat per IC
20 Memberi therapi obat sublingual
21 Memberikan therapi obat tetes
22 Memberikan therapi obat suppositoria
Memberikan therapi obat melalui kulit/
23 topical
24 Mengambil Sample Darah Perifer
25 Melakukan perawatan luka kecil
26 Memberikan inhalasi
27 Melakukan persiapan operasi kecil
28 Melakukan persiapan operasi sedang
29 Memasang OPA
30 Melepaskan OPA
31 Memfasilitasi pasien untuk Fisiotherapi
Memfasilitasi pasien untuk tindakan
32 Radiologi
Memfasilitasi pasien untuk konsul ke
33 Poliklinik
Menyiapkan pasien untuk tindakan
34 diagnostik

Catata
n

E. PERAWAT KLINIK II MEDICAL

a. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri
No.
Asuhan Keperawatan
Diminta
Disetujui Catatan
Melakukan Intervensi spesifik
1
Keperawatan secara Mandiri PK I
Serah terima pasien dari Poliklinik dan
2
UGD ke rawat inap
3
Menjemput Pasien Ke Kamar operasi
Melakukan Perawatan pasien
4
sesudah operasi
Mengantar pasien pindah ke Ruangan
5
lain
Mengantar pasien pindah/Rujuk ke
6
Rumah Sakit lain
7
Mengantar pasien ke Kamar Operasi
Menjemput pasien dari
8
ICU/NICU/PICU
Melakukan Evaluasi tindakan
9
keperawatan
10 Membuat Resume Keperawatan
11 Melakukan Edukasi pasien
12 Menghitung Balance Cairan
Melakukan Pemantauan
13
Hemodinamik
14 Menilai tanda tanda Dehidrasi
15 Melakukan Tehnik Penyeterilan Alat
b. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

Asuhan Keperawatan
Melakukan Intervensi spesifik
Keperawatan secara Kolaborasi PK I
Memberikan Oksigen dengan sungkup
Rebreathing
Memberikan Oksigen dengan sungkup
Non Rebreathing
Memberikan Oksigen dengan masker
venturi
Melakukan suction lewat
mulut/hidung/tracheostomie
Menyiapkan pasien operasi besar
Menyiapkan pasien Operasi Khusus
Menyiapkan pasien untuk Punctie
Pleura
Menyiapkan pasien untuk Lumbal
Punctie
Menyiapkan Pasien dan alat untuk
pemasangan ETT
Mengoperasikan perekaman EKG
Memasang Dower Catheter
Memasang slang lambung/NGT
Memasang Infus
Memasang Syringe Pump
Memfasilitasi pasien untuk Permintaan
Darah
Memberi Transfusi Darah

Diminta

Disetujui

Catatan

18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52

Memberikan therapi Titrasi Bicnat, KCL

Merawat Pasien dengan Colostomie
(Stoma)
Mengambil Darah Arteri
Melatih ROM
Mengoperasikan alat oxymetri
Mengoperasikan BPM
Melakukan perawatan Luka Sedang
Melakukan Perawatan Luka Besar
Melakukan Perawatan Pada Pasien
Yang Terpasang Drainase
Melakukan Perawatan Luka Bakar
Grade I ( < 20 % )
Melakukan Perawatan Luka Bakar
Grade II ( 20 % 40 % )
Melakukan Perawatan Luka Bakar
Grade III ( > 40 % )
Melakukan angkat Jahitan
Membaca dan melaporkan hasil
Laboratorium pada dokter
Mengantar pasien untuk
Pemeriksaan/Tindakan di luar RSUD
Menghubungi Rumah Sakit lain untuk
Tindakan, Pemeriksaan, Rujuk pasien
Merekam Spirometri
Merekam Audiometri
Melakukan Cek Gula Darah (Glukotest)
Menyiapkan Alat untuk Tindakan
Akupuntur
Menyiapkan alat untuk tindakan Incisi
Menyiapkan alat untuk tindakan
Exterpatie
Mendampingi dokter Visite
Merekam EEG
Melakukan Pencegahan Dan
Penanggulangan Infeksi Nasokomial
Pengelolaan Pasien Dengan Penyakit
Menular
Melakukan Penggantian prosedur
invasif
Memasang Bidai
Memasang Neck Coler
Melakukan Kumbah Lambung
Memberikan Therapi Obat Sedatif
Menyiapkan Alat Untuk Intubasi
Memberikan Obat obat Emergency
dan Life Saving
Melakukan interpretasi hasil Skin test
dan Mantoux test
Menyiapkan Alat Vena Sectie

F. PERAWAT KLINIK III MEDICAL

a. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri
No.
Asuhan Keperawatan
Diminta Disetujui
1 Melakukan Intervensi spesifik

Catatan

Keperawatan secara Mandiri PK I dan

PK II
Melakukan Triple Manuver ( Head Lift,
Chin Lift, Jaw Trust )
Melakukan Penilaian Status Neurologis
Menyiapkan Alat Vena Sectie
Melakukan Konseling pada Pasien
Memberikan Motivasi Spiritual

2
3
4
5
6

b. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No.
1
2
3
4
5
6
7

Asuhan Keperawatan
Melakukan Intervensi spesifik
Keperawatan secara Kolaborasi PK I
dan PK II
Melakukan Perawatan WSD
Memberikan Therapi Obat Narkotika
Melakukan koordinasi dengan
penunjang medic
Melakukan koordinasi dengan
penunjang non diagnostic
Memberikan Training bekerjasama
dengan Diklat Keperawatan
Memberikan training bekerjasama
dengan Diklat Rumah Sakit

Diminta

Disetujui

KEPALA RUANGAN

BATURAJA,
PEMOHON

..................................

..........................
KFK MEDIKAL

.............................

Catatan