FORM PK (Perawat Klinis)

FORMULIR PERMOHONAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PREVILEGE)

PERAWAT RSUD Dr. H. IBNU SUTOWO BATURAJA
A. IDENTITAS PERAWAT
Nama Perawat
Unit Kerja
Masa Kerja Keseluruhan
Masa Kerja unit
PK
Pendidikan Formal
STR/SIP
B.

:
:
:
:
:
: Keperawatan
: Tanggal Terbit
:
Tanggal Berakhir : 2016

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan

keperawatan:
( ) Kasus bedah/surgical
( ) Rawat Jalan
( ) Kritis
Spesialisasi ..........................
( ) Maternitas
( ) Anak
( ) Medikal
( ) Neonatus
B. IDENTITAS TIM REKREDENSIALING
N
KUALIFIKASI
NAMA
O
KHUSUS/JABATAN
Ka. Komite
1 Desi Andrianovita, S.Kep.,Ners
Kredensial
Ka. Sub Komite
2 Evi Jusmarni, AMK
Kredensial
Sekretaris Komite
3 Haffi Zurinda, S.Kep., Ners
Keperawatan
4
KFK Bedah
Ka. Bina Pelayanan
5 Deddy Wijaya, SKM. M.Kes
Keperawatan

BIDANG
KEAHLIAN
Medikal
Kritis
Kritis
Bedah
Kritis

C. Dengan prosedur teknis seperti yang tercantum dibawah ini sebagai bagian
dari kewenangan klinis (clinical previlage) berdasarkan status kesehatan saat
ini, pendidikan, dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman
yang saya miliki.
D. PERAWAT KLINIS I MEDIKAL BEDAH
a. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri
Catatan
No.
Asuhan Keperawatan
Diminta
Disetujui
1
Menerima Pasien Baru
2
Menjelaskan Fasilitas yang ada
3
Mendengarkan Keluhan Pasien
Melakukan Identifikasi resiko
4
pasien jatuh
Melakukan intervensi
5
pencegahan pasien jatuh
Memfasilitasi pasien untuk
6
beribadah
7
Melakukan Clapping Vibrasi
Melakukan massage pada area
8
tubuh yang tertekan
Memfasilitasi makan pada
9
pasien yang tidak mampu makan
sendiri

10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46

Memfasilitasi pasien yang dapat

makan sendiri
Memberikan nutrisi via NGT
Mendokumentasikan jumlah
makanan yang dihabiskan
pasien
Melakukan pendokumentasian
Intake Output
Menimbang Berat Badan
Mengukur Lingkar Lengan
Mengukur Tinggi Badan
Menolong pasien B.A.K di
tempat tidur
Menolong pasien B.A.B di
tempat tidur
Memberi Huknah Rendah
Memberi Huknah Tinggi
Memberi Glycerin Spuit
Melakukan vulva hygine
Mencuci Tangan
Memasang dan melepas Masker
Memasang dan melepas sarung
tangan Steril
Memfasilitasi pasien mandi di
tempat tidur
Menyikat gigi pasien
Merawat gigi palsu
Membersihkan mulut pasien
tidak sadar
Menyisir rambut pasien
Mengganti Pakaian pasien
Mengganti alat tenun
Mengganti alat tenun dengan
pasien di atasnya
Mencuci rambut pasien di
tempat tidur
Memotong Kuku Pasien
Menjaga kebersihan lingkungan
pasien
Mengatur Posisi Fowler (1/2
duduk)
Mengatur Posisi Sym
Mengatur Posisi Trendelenburg
Mengatur Posisi Dorsal
Recumbent
Mengatur Posisi Litotomie
Memiringkan Pasien
Memfasilitasi pasien pindah dari
tempat tidur ke kereta dorong
dan sebaliknya
Memfasilitasi pasien yang
pindah sendiri ke kereta dorong
dan sebaliknya
Memfasilitasi pasien pindah dari
tempat tidur ke kursi roda
Memfasilitasi pasien pindah dari

47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62

mobil ke kereta dorong dan

sebaliknya
Mengukur suhu badan melalui
axial
Mengukur suhu badan melalui
anus
Mengukur suhu badan melalui
telinga
Mengukur suhu badan memakai
Infra Red/Dahi
Mengukur tekanan darah
Menghitung denyut nadi / denyut
jantung
Menghitung pernapasan
Mendokumentasikan Tandatanda Vital pada Form Kurve
Harian
Memberi kompres hangat
Memberi buli buli panas
Memberikan kompres dingin
Memasang condom catheter
Merawat Pasien yang akan
meninggal
Merawat pasien yang sudah
meninggal
Melakukan pendokumentasian
dengan baik dan benar
Menyiapkan pasien pulang

b. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

Catatan
No.
Asuhan Keperawatan
Diminta
Disetujui
Melakukan Resusitasi Jantung
1
Paru
Pemberian Oksigen dengan
2
nasal canule
Pemberian Oksigen dengan
3
simple mask
4
Melakukan Af Infus
5
Menghitung tetesan infus
6
Mengganti cairan infus
7
Melakukan Af Catheter
8
Melakukan Af NGT
9
Memasang Infus Pump
10 Mengambil sample darah vena
Memfasilitasi pasien untuk
11 pemeriksaan Urine
Memfasilitasi pasien untuk
12 pemeriksaan Faeces
13 Memberi therapi obat per oral
Memberi therapi obat per IV
14 langsung
Memberi therapi obat per IV
15 tidak langsung
16 Memberikan nutrisi parenteral
17 Memberi therapi obat per IM
18 Memberi therapi obat per SC
19 Memberi therapi obat per IC

20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34

Memberi therapi obat sublingual

Memberikan therapi obat tetes
Memberikan therapi obat
suppositoria
Memberikan therapi obat
melalui kulit/ topical
Mengambil Sample Darah
Perifer
Melakukan perawatan luka kecil
Memberikan inhalasi
Melakukan persiapan operasi
kecil
Melakukan persiapan operasi
sedang
Memasang OPA
Melepaskan OPA
Memfasilitasi pasien untuk
Fisiotherapi
Memfasilitasi pasien untuk
tindakan Radiologi
Memfasilitasi pasien untuk
konsul ke Poliklinik
Menyiapkan pasien untuk
tindakan diagnostik

E. PERAWAT KLINIK II MEDICAL BEDAH

a. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Asuhan Keperawatan
Melakukan Intervensi spesifik
Keperawatan secara Mandiri PK I
Serah terima pasien dari Poliklinik
dan UGD ke rawat inap
Menjemput Pasien Ke Kamar
operasi
Melakukan Perawatan pasien
sesudah operasi
Mengantar pasien pindah ke
Ruangan lain
Mengantar pasien pindah/Rujuk ke
Rumah Sakit lain
Mengantar pasien ke Kamar
Operasi
Menjemput pasien dari
ICU/NICU/PICU
Melakukan Evaluasi tindakan
keperawatan
Membuat Resume Keperawatan
Melakukan Edukasi pasien
Menghitung Balance Cairan
Melakukan Pemantauan
Hemodinamik
Menilai tanda tanda Dehidrasi

Diminta

Disetuju
i

Catatan

15

Melakukan Tehnik Penyeterilan Alat

b. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No
.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32

Catatan
Asuhan Keperawatan
Melakukan Intervensi spesifik
Keperawatan secara Kolaborasi PK
I
Memberikan Oksigen dengan
sungkup Rebreathing
Memberikan Oksigen dengan
sungkup Non Rebreathing
Memberikan Oksigen dengan
masker venturi
Melakukan suction lewat
mulut/hidung/tracheostomie
Menyiapkan pasien operasi besar
Menyiapkan pasien Operasi Khusus
Menyiapkan pasien untuk Punctie
Pleura
Menyiapkan pasien untuk Lumbal
Punctie
Menyiapkan Pasien dan alat untuk
pemasangan ETT
Mengoperasikan perekaman EKG
Memasang Dower Catheter
Memasang slang lambung/NGT
Memasang Infus
Memasang Syringe Pump
Memfasilitasi pasien untuk
Permintaan Darah
Memberi Transfusi Darah
Memberikan therapi Titrasi Bicnat,
KCL
Merawat Pasien dengan Colostomie
(Stoma)
Mengambil Darah Arteri
Melatih ROM
Mengoperasikan alat oxymetri
Mengoperasikan BPM
Melakukan perawatan Luka Sedang
Melakukan Perawatan Luka Besar
Melakukan Perawatan Pada Pasien
Yang Terpasang Drainase
Melakukan Perawatan Luka Bakar
Grade I ( < 20 % )
Melakukan Perawatan Luka Bakar
Grade II ( 20 % 40 % )
Melakukan Perawatan Luka Bakar
Grade III ( > 40 % )
Melakukan angkat Jahitan
Membaca dan melaporkan hasil
Laboratorium pada dokter
Mengantar pasien untuk
Pemeriksaan/Tindakan di luar

Diminta

Disetujui

RSUD
Menghubungi Rumah Sakit lain
untuk Tindakan, Pemeriksaan,
Rujuk pasien
Merekam Spirometri
Merekam Audiometri
Melakukan Cek Gula Darah
(Glukotest)
Menyiapkan Alat untuk Tindakan
Akupuntur
Menyiapkan alat untuk tindakan
Incisi
Menyiapkan alat untuk tindakan
Exterpatie
Mendampingi dokter Visite
Merekam EEG
Melakukan Pencegahan Dan
Penanggulangan Infeksi
Nasokomial
Pengelolaan Pasien Dengan
Penyakit Menular
Melakukan Penggantian prosedur
invasif
Memasang Bidai
Memasang Neck Coler
Melakukan Kumbah Lambung
Memberikan Therapi Obat Sedatif
Menyiapkan Alat Untuk Intubasi
Memberikan Obat obat
Emergency dan Life Saving
Melakukan interpretasi hasil Skin
test dan Mantoux test
Menyiapkan Alat Vena Sectie

33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52

F. PERAWAT KLINIK III MEDICAL

a. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri
No
.
1
2
3
4
5
6

Catatan
Asuhan Keperawatan
Diminta
Disetujui
Melakukan Intervensi spesifik
Keperawatan secara Mandiri PK I
dan PK II
Melakukan Triple Manuver ( Head
Lift, Chin Lift, Jaw Trust )
Melakukan Penilaian Status
Neurologis
Menyiapkan Alat Vena Sectie
Melakukan Konseling pada Pasien
Memberikan Motivasi Spiritual
b. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No.
1
2

Asuhan Keperawatan
Melakukan Intervensi spesifik
Keperawatan secara Kolaborasi PK I
dan PK II
Melakukan Perawatan WSD

Diminta

Disetujui

Catatan

3
4
5
6
7

Memberikan Therapi Obat Narkotika

Melakukan koordinasi dengan
penunjang medic
Melakukan koordinasi dengan
penunjang non diagnostic
Memberikan Training bekerjasama
dengan Diklat Keperawatan
Memberikan training bekerjasama
dengan Diklat Rumah Sakit

KEPALA RUANGAN

BATURAJA,
PEMOHON

.................................

.......................
KFK BEDAH

......................