Unit Perawatan Anak

No Reg:..
No RM:..
Nama :.
Ruang:..umur:L/P

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
ANAK

Tanggal MRS
Tanggal Pengkajian
No. Reg
I.

II.

:
:
:

IDENTITAS ANAK
Nama
Tempat tgl. lahir
Jenis kelamin
Anak ke
Pendidikan
Alamat
Sumber informasi

Jam
:
Diagnosa Medis:
IDENTITAS ORANG TUA/
Nama Ayah/ Ibu
Pekerjaan Ayah/Ibu
:
Pendidikan Ayah/Ibu
:
Suku/ Bangsa
:
Alamat
:
Penanggung jawab biaya :

:
:
:
:
:
:
:

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama
:
2. Riwayat Penyakit Sekarag:

III.

IV.

RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA

1. Penyakit kronik dan menular
2. Riwayat alergi
3. Riwayat operasi

Ya, Jenis:
Ya, Jenis:
Ya, Jenis:

Tidak
Tidak
Tidak

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

1. ANC (Prenatal) :
Penyakit Ibu yang dialami saat hamil

Infeksi
HT
DM

Eklamsi
Perdarahan
Lain-lain:

2. Natal/ cara persalinan:

3. Post natal:
Masalah Keperawatan:
V.

IMUNISASI
BCG

:x, umur

DPT
:x, umur
Hepatitis
:x, umur
Masalah Keperawatan:

1.

VI.
RIWAYAT PERTUMBUHAN
Pertumbuhan
BB:
TB:

LLA:

Campak

:x,

Polio

:x, umur

Lingkar kepala:

umur

Lingkar dada:

Unit Perawatan Anak

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
ANAK

VII.

VIII.

No Reg:..
No RM:..
Nama :.
Ruang:..umur:L/P

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1.
Penyakit yang pernah diderita keluarga :
Ya, Jenis
Tidak
2.
Lingkungan rumah/
komunitas: ...........................................................................................................................
Masalah Keperawatan:
PENGKAJIAN PERSISTEM
Keadaan Umum
:
Tanda Vital
: S:
Masalah keperawatan:
1.

N:

T:

Sistem Pernapasan
Keluhan:
Sesak
Bentuk dada
Simetris
Funnel Chest
Asimetris
Pigeons Chest
Barrel Chest
c.
Sekresi batuk
Batuk
ya
tidak
Sputum
ya
tidak
Warna ...........................
Nyeri waktu bernafas
ya
d.
Pola nafas
Frekuensi nafas : .................... x / menit
Reguler
Cheyne Stokes
Irreguler
Biot
Hyperventilasi
Hipo ventilasi
e.
Bunyi nafas
1)
Normal
Vesikuler di ................................

RR:

a.
b.

Abnormal
Stridor
Lokasi......................
Wheezing
Lokasi......................
Rales
Lokasi......................
Ronchi
Lokasi......................
Krepitasi
Lokasi......................
Friction Rap
Lokasi......................
f.
Retraksi otot bantu nafas
Ya, Jenis:
ICS/ Supra Klavikula/ Suprasternal
Tidak
g.
Tektil Fremitus/Fremitus Vokal
Meningkat
Lokasi ...............
Menurun
Lokasi ...............
Lain-lain ..................
h.
Alat bantu pernafasan
Nasal
Bag And Mask
Masker
Respirator
Masalah keperawatan:

tidak
Kussmaul
Apnea
Lain-lain

2)

Tracheostomi

Unit Perawatan Anak

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
ANAK

2.
a.

Sistem Kardiovaskuler
Riwayat Nyeri dada
Ada
Tidak
1)
Lokasi .................................................
2)
Sifat ....................................................
3)
Kronologis ..........................................
4)
Keadaan pada saat serangan ..............................................................
5)
Faktor-faktor
yang
memperberat
dan
memperingan
serangan ................................................................................................................

b.
Suara Jantung:
c.
Irama Jantung
d.
CRT
Masalah keperawatan:
3.
a.

No Reg:..
No RM:..
Nama :.
Ruang:..umur:L/P

Normal
Tidak normal
Reguler
Ireguler
< 3 detik
>3 detik

Sistem Persarafan
Tingkat kesadaran :
Compos mentis
Apatis
Koma

Somnolen

Delirium

Sopor

b.

GCS :
Eye : .......................Verbal .....................Motorik ........................
Total GCS Nilai :....................
c.
Refleks :
Normal
Parese
Hemi Perese
Babinsky
Paraplegi
Tetraplegi
d.
Kejang :
Ada
Tidak
f. Mata/ Penglihatan
1)
Bentuk
Normal
Enoftalmus
Eksoptalmus
lain
2)
Pupil
Isokor
Unisokor
Miosis
Midriasis
Diameter kanan.mm
Diameter kiri .mm

h.
1)
2)

3) Refleks cahaya
Kanan
Kiri
4). Gangguan penglihatan
Ya,
Tidak
g. Hidung/Penciuman
1) Bentuk
:
Normal
Tidak
2) Gangguan penciuman
Ya
Tidak
Telinga/ Pendengaran
Bentuk
:
Normal
Annomali
Ket..........
Gangguan pendengaran
Ya
Tidak
Masalah keperawatan:
4.

Sistem Perkemihan
a. Masalah kandung kemih
Normal
Menetes
Nyeri
Retensio
Panas
Disuria

Incontinensia
Hematuria
Pasang kateter

b. Produksi unine ................ml/ ..jam

Frekuensi ...........x / hari
c. Warna .................. .......... Bau...................Lain-lain .................................

Lain-

c.

d. Bentuk alat kelamin:

Normal
Tidak normal, sebutkan:
e. Uretra
Normal
Hipospadia
f. Lain-lain:
Unit Perawatan Anak
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
ANAK

No Reg:..
No RM:..
Nama :.
Ruang:..umur:L/P

Masalah keperawatan:
5.
a.

Sistem Pencernaan
Mulut & tenggorokan
1)
Mulut/ Selaput Lendir Mulut
Lembab
Merah
Stomatitis
2)
Lidah Hiperemik
Kotor
Lain-lain
3)
Kebersihan rongga mulut
Tidak berbau
Berbau
Gigi bersih
Gigi kotor
4)
Tenggorokan
Sakit menelan/nyeri tekan
Sulit menelan
Lain-lain ..................................
5)
Abdomen
Kenyal
Tegang Kembung
Nyeri tekan, lokasi............................
Benjolan, lokasi ................................

6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)

Pembesaran Hepar
Ya
Tidak
Pembesaran Lien
Ya
Tidak
Asites
Ya
Tidak
Mual
Ya
Tidak
Muntah
Ya
Tidak
Terpasang NGT
Ya
Tidak
Lain-lain................................................

b.

Masalah usus besar & rectum/ anus

BAB .............x / hari
Tdak ada masalah
Diare
Konstipasi
Faces berdarah
Incontenensia
Fases berlendir
Lavamen
Ya
Pola makan: frekuensi.x/hr Jumlah:
Jenis:
Masalah keperawatan:
6.
a.

Menelan
Colostomi
Wasir
Tidak

Sistem otot, tulang dan integumen

Otot dan tulang
1)
ROM Bebas
Terbatas
2)
Kemampuan kekuatan otot
3)
Fraktur Tidak
Ya,Lokasi ............................
4)
Dislokasi
Tidak
Ya, lokasi
5)

b.
1)

2)

Haematoma
Tidak
Integumen
Warna kulit :
Ikterik
Sianotik
Pucat
Kemerahan
Pigmentasi
Turgor kulit

Ya,Lokasi ............................
Akral :
Panas
Dingin kering
Dingin basah
Normal

Menurun

3)

Tulang belakang
Lordosis
Skolosis
Kiposis
Lain-lain, sebutkan ...............................................
4) Oedema
Ya, Lokasi
Tidak

Unit Perawatan Anak

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
ANAK

No Reg:..
No RM:..
Nama :.
Ruang:..umur:L/P

Masalah keperawatan:
7.
a.
b.
c.
d.
e.

Sistem endokrin
Pembesaran kelenjar tyroid
Pembesaran kelenjar getah bening
Hiperglikemia
Hipoglikemia
Lain-lain:

Ya
Ya
Ya
Ya

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Masalah keperawatan:
IX.

PSIKOSOSIAL
1. Ekspresi klien terhadap penyakitnya:
Murung/diam
Gelisah
Tegang
2. Respon anak saat tindakan:
Kooperatif
tidak kooperatif
3. Hubungan dengan pasien lain:
Baik
Cukup
Kurang
4. Dampak hospitalisasi terhadap orang tua:

X.

SPIRITUAL
1.
2.

Orang yang paling dekat:

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar:

3.

Kegiatan ibadah:

Baik
Lain-lain :

Cukup

Kurang

Marah

Menangis