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SCIENTIFIQUE & CLINIQUE

Prothse

Prothse implanto porte

Enregistrement
et contrle
de locclusion
G. Duminil et D. Tardivo

VALUATION FORMATION CONTINUE


1 Le montage en articulateur est indispensable dans tous les cas
Vrai Faux
2 La cire est le matriau idal pour enregister l'occlusion en prothse
Vrai Faux
implantaire
3 Les chapes sont utilises comme support du matriau d'enregistre Vrai Faux
ment de l'occlusion
4 Une lgre sous occlusion permet de protger les Atm d'une
Vrai Faux
surcharge fonctionnelle
5 Dans l'dentement complet la maquette d'occlusion prenant appui
sur les muqueuses est utilise pour positionner l'arc de transfert
Vrai Faux

Les rponses ces questions sont disponibles sur le site


internet de lID : www.information-dentaire.com

LINFORMATION DENTAIRE n 27 - 5 juillet 2006

La composante occlusale de la prothse implantaire


est un facteur important de la prennit des
reconstructions. La spcificit de la prothse
implantaire rside dans labsence de proprioception
au niveau des ancrages endo osseux, la rgulation
physiologique sen trouve appauvrie.
L autre particularit est la faible dimension
des connexions prothtiques implantaires
lorigine dune difficult stabiliser le matriau
denregistrement de locclusion.
Le choix dun concept occlusal et sa mise
en application dpendent des conditions cliniques.
Chaque fois que cela est possible, le guidage
des excursions mandibulaires est assur
par les dents naturelles jouxtant le secteur
implanto-port.
Lenregistrement de locclusion doit reproduire
avec prcision les rapports inter-arcades ;
ce qui nimplique pas le recours au montage
des moulages en articulateur dans toutes les
situations.
Les techniques classiques sont adaptes
pour remplir les objectifs spcifiques. Des exemples
cliniques vont illustrer les mthodes proposes.

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Prothse

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Cas n1 : dentation unitaire


intercalaire

1. Mordu occlusal en silicone.


2. Fabrication du faux moignon

Situation trs classique en omnipratique dans laquelle


le traitement implantaire se substitue la ralisation
dun bridge avec remplacement de la dent absente par
une couronne cramo mtallique implanto porte.
Lobjectif occlusal tant de conserver lOIM si elle nest
pas pathogne, la reconstruction prothtique doit sinscrire dans la fonction existante sans venir la perturber.
Ce traitement est ralis en trois sances cliniques :lexemple clinique propos ici est le remplacement de la 36.

et de la chape en regard
de lempreinte en OIM.
3. Une table occlusale en rsine est
prpare, la zone denregistrement
est protge par des feuilles dtain.
4. Un orifice est amnag
au dessus du secteur enregistrer
pour viter toute compression.
5. Le faux moignon et la coiffe
sont essays, le patient est entran
excuter les mouvements
qui vont lui tre demands.
6. La chape garnie de cire ramollie
est insre sur le faux moignon.
7. Lors de mouvements,
les cuspides antagonistes impriment
des trajets dans la cire molle.
8. Aprs lenregistrement
de la rsine fluide est applique
au pinceau dans les trajets
engendrs.
9. La plaquette occlusale
est stabilise sur les dents voisines,
un apport de rsine relie
lenregistrement.
10. Report de lenregistrement
sur le modle de travail.
11. Le prothsiste utilise
lenregistrement comme gabarit
avant la deuxime cuisson
de la cramique.
12. Contrle occlusal
aprs glaage, pas de contact
dans les excursions.
13. Aprs glaage, contacts
occlusaux stabilisants en OIM.
14. Insertion de la couronne
termine, qui sintgre
dans la fonction du patient.
15. Dents poses, le film
docclusion est retenu
entre les dents msiales
la couronne reconstruite.
16. Dents poses, le film
docclusion glisse au niveau
de la couronne reconstruite.
17. Dents serres, le film
docclusion est retenu entre
les dents msiales la couronne
reconstruite.
18. Dents serres, le film
docclusion est retenu au niveau
de la couronne reconstruite.

1e sance : empreinte de lhmiarcade du secteur


concern et enre g i s t rement de locclusion avec un
mordu en silicone (fig.1). Cela aboutit un moulage
de travail et une empreinte de locclusion statique antagoniste. Dans linter-sance, le laboratoire labore le
faux moignon et la chape de la couronne (fig. 2). Un
dispositif en rsine destin supporter le moulage du
FGP est fabriqu au dessus de la zone enregistrer.
Cette plaquette prend appui sur les faces occlusales
des dents voisines et la zone au dessus du secteur
enregistrer est ajoure (fig. 3 et 4).
2e sance clinique : essayage des composants : le
faux moignon, puis la chape (fig. 5 ). Une empreinte
mordue dynamique (FGP) peut alors tre ralise en
utilisant la chape comme support de matriau. De la cire
coffrer (Square wax) recouvre la chape, elle est mise
temprature dans un bain marie 40 , puis insre en
bouche ; le patient est invit grincer des dents pour
i m p rimer dans la cire le trajet des cuspides antagonistes
la reconstruction en dplaant sa mandibule (fig. 6 et 7).
Cette empreinte est fragile, il convient de la mouler
immdiatement en bouche avec de la rsine auto polymrisable dispose au pinceau dans lempreinte en cire.
La plaquette est stabilise sur les dents adjacentes et
lapport de rsine est complt par la perforation pour
lier le moulage de lenregistrement (fig. 8 et 9). Un jet
dair attnue llvation de temprature lie la polymrisation et vite ainsi une dtri o ration de linfo rmation. Aprs polymrisation, le retrait est possibl e
sans dformation. Le laboratoire dispose alors de deux
antagonistes, lun en OIM et lautre reprsentant lempreinte des trajets cuspidiens antagonistes (fig.10). La
mission pour le Technicien est dtablir des contacts
stabilisants en OIM et dviter les contacts face lenregistrement dynamique (fig. 11, 12 et 13).
3e sance clinique : mise en place de la couronne.
La ralisation prothtique ainsi obtenue trouve sa place
sans interfrence fonctionnelle( f i g . 14). Le contrle de

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locclusion seffectue de la manire suivante : deux films


de contrle de locclusion sont dcoups la largeur
dune face occlusale. Un film est introduit entre le couple
msial de dents naturelles antagonistes, voisin la dent
implanto porte. Le patient est invit poser ses
dents (fermeture sans serrer) et loprateur essaie
de retirer le film qui doit tre retenu. Ensuite, le second
film est plac entre la couronne de la dent implantoporte et son antagoniste. Le patient est nouve a u
invit poser ses dents , au retrait le film doit glisser.
La mme manipulation est rpte en demandant au
patient de serrer les dents, cette fois-ci le film doit tre
retenu aux deux niveaux (fig. 15, 16, 17 et 18). Le principe est que la reconstruction porte par limplant, qui
est fix de manire rigide dans los et ne bnficie pas
de la compressibilit desmodontale, ne vienne en
contact quaprs que les dents naturelles voisines se
soient impactes.

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Prothse

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Cas n 2 : traitement
de ldentement terminal

19. Faux moignons

Cette situation clinique tire le plus grand bnfice de la


prothse implanto porte qui assure de manire stable le
calage postrieur des arcades dentaires. Le traitement
requiert au minimum 3 sances cliniques. Le montage
des moulages en articulateur a lieu lors de la deuxime
sance clinique.

20. Faux moignons

1e sance : les empreintes compltes des arcades sont


ralises. Un mordu en silicone permet le calage des moulages. Le laboratoire est mme avec ces informations de
raliser les faux moignons implantaires. Ces faux moignons
sont livrs avec leur cl de positionnement et une table
occlusale destine supporter le matriau denregistrement de locclusion. Il est galement possible de faire raliser dans le mme temps les chapes des couronnes
cramo-mtalliques (fig. 19, 20 et 21).
2e sance : essayage des composants prothtiques, la
table occlusale est positionne sur les faux moignons.
Cela permet la mise en place du matriau denregistrement et son maintien de manire stable.
Linfrastructure mtallique des couronnes peut galement
servir de support au matriau denregistrement de locclusion. La slection du matriau soriente ve rs un matriau rigide
et stable aprs la prise : la cire dure (Moyco beauty Pink hard
ou Delar), la rsine (Pick U Plast) ( f i g . 22, 23 et 24).
Un arc de transfert est positionn contre le maxillaire et la
mise en articulateur des moulages est ralise (fig. 25 et 26).
Le calage rigide postrieur permet la ralisation dun engrnement stable et fonctionnel (fig. 27 et 28).
3e sance : mise en place des couronnes.
Les couronnes termines sont mises en bouche( f i g . 29).
Le contrle de locclusion se fait ici sans la prsence de
dents distales ldentement. Une ATM saine est capable de
subir une compression grce linterposition entre les surfaces osseuses de ses composants visco-lastiques . Le test
effectuer vrifie la persistance de cette rsilience articulaire,
que le calage occlusal rtabli doit prserver. Le test consiste
introduire entre les faces occlusales des dents postri e ures, dun cot, une cale de 0,5 1 mm dpaisseur (papier
dtain par exemple), et du cot test, un film docclusion (40
m dpaisseur). Le patient est invit serrer fortement .
I n t e rprtation du test : lorsque le patient serre fort les
dents, la cale impose une bascule de la mandibule du ct du
film docclusion et engendre une compression au niveau de
lATM homolatrale, qui ne peut sexercer si la rsilience a
disparu. Lobservation dun contact responsable de la rtention du film dans cette position validera labsence de sous
occlusion et indiquera la persistance dune possibilit de
compression au sein de larticulation ( f i g . 3 0 ).
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avec cl de positionnement.
avec table occlusale.

21. Les chapes sont


ralises sur les faux
moignons.
22. La table occlusale
parfaitement stable est apte
supporter le matriau
denregistrement
de locclusion.
23. le matriau
denregistrement est ici
de la rsine auto
polymrisable.
24. Solution alternative :
les chapes servent de
support au matriau
denregistrement
25. Montage en articulateur
du moulage maxillaire avec
larc de transfert Slidematic
Denar
26. Le modle
mandibulaire est
parfaitement cal
sur le support rigide.
27. Elaboration des
couronnes dusage
dans le respect de la DVO
postrieure.
28. Couronnes dusage
en vue linguale.
29. Le calage postrieur
est rtabli, assurant la
protection de lATM
homolatrale.
30. Test de rsilience
articulaire : cot gauche
la cale en tain, cot droit
le film docclusion doit tre
tenu.

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Cas n 3 : traitement
de ldentement complet
maxillaire ou mandibulaire
au moyen dun bridge implantoport.
Lempreinte obtenue assure un positionnement relatif
parfait des rpliques dimplants. Le principe retenu est
dutiliser les capuchons de protection des implants
comme bases dappui. Pralablement la sance cliniq u e, un dispositif spcifique est prpar. Sur le moulage
de larcade, un petit bourrelet de silicone est dispos de
faon figurer la hauteur des capuchons. La ralisation de ce dispositif sur les moulages ayant conduit au
diagnostic prothtique facilite lapprciation de la dimension verticale de reconstruction.
Une plaque transparente dpaisseur 2mm est applique par thermoformage. La dcoupe vite le contact
de la gouttire ainsi obtenue avec les parties mu q u e uses. La pte silicone est retire, l e x t rados du dispositif
est stri, l i n t rados est garni de pte de Kerr (fig. 31, 32
et 33). Lors de la sance clinique, le dispositif est mis
tremper dans un bain marie pour obtenir un ramollissement homogne du matriau. Ce systme est alors
positionn en bouche sur les capuchons avec un
enfoncement modr, refroidi lair, ressorti puis
refroidi compltement. Les excs de pte sont limins (fig. 34, 35 et 36). La prcision est optimale lorsque seuls les sommets des capuchons sont au contact
de la pte de Kerr. Le systme est rintroduit en
bouche et sa stabilit est vrifie. Un arc facial peut
tre positionn. Le matriau silicone denregistrement
est inject au contact de la gouttire et la manipulation
mandibulaire est effectue (fig. 37 et 38).
Des capuchons de protection sont visss sur les rpliques du moulage maxillaire (fig. 39). Les tapes du
montage en articulateur se poursuivent en utilisant les
donnes recueillies (fig. 40 et 41).
Cette dmarche conduit une reproduction correcte
des rapports inter-maxillaires permettant la ralisation
des infrastructures mtalliques des prothses.
Lors de la sance dessayage de larmature du bridge,
locclusion est renregistre, armature visse en place.
De la rsine auto-polymrisable (Pick U Plast) assure
le calage de larcade antagoniste. Le modle mandibulaire est remont en articulateur (fig. 42 et 43). La
prothse est termine en appliquant le concept occlusal le plus favorable larcade la plus faible . (occlusion
quilibre si PAT antagoniste, protection mutuelle si
arcade antagoniste fixe.) Le contrle consiste observer la rponse du systme neuro musculaire lorganisation occlusale redfinie par le tra i t e m e n t . L a
rpartition des contacts occlusaux est vrifie en OIM.

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31. Un bourrelet
en silicone prfigure la hauteur
des capuchons de cicatrisation.
32. La plaque thermoforme
est dcoupe.
33. Lintrados garni de pte
de Kerr et lextrados est rainur.
34. Les capuchons de protection
en place sur les implants, ici un cas
de mise en charge immdiate
avec chirurgie sans lambeau.
35. La gouttire avec la pte
de Kerr ramollie au bain marie est
place sur les capuchons
sans enfoncement excessif.
36. Aprs refroidissement la pte
de Kerr est coupe pour ne laisser
que lempreinte des sommets
des capuchons.
37. Aprs remise en place de la
gouttire, la fourchette de transfert
est positionne.
38. enregistrement
de la relation inter-maxillaire.
39. Des capuchons
de protections sont visss
sur les rpliques du moulage
de travail.
40. Montage du modle maxillaire.
41. Montage du modle
mandibulaire.
42. Lors de lessayage
de larmature un nouvel
enregistrement de locclusion
est ralis en utilisant de la rsine
afin dassurer un calage rigide.
43. Vue occlusale des cales
solidaires de larmature.

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Un examen clinique simple est ensuite ralis,


louverture buccale doit tre ample et rectiligne
et les excursions dents au contact se drouler
sans hsitation ni blocage. Ceci traduit une
aisance du systme neuro-musculaire et une
bonne harmonisation des contistuants de lappareil manducateur.
Le test de compressibilit articulaire dj dcrit
est galement pratiqu pour dpister une
ventuelle sous occlusion.

Conclusion

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Les traitements que nous ralisons ont pour


objectif de conserver lharmonie de fo n c t i o nnement du patient, ou de rhabiliter un
systme dans lequel les rfrences dentaires
ne sont plus utilisables ou ont disparu .
Lenregistrement de locclusion et sa reproduction sont envisags avec lergonomie et la
performance les plus adaptes. Quelle que soit
la complexit de la situation clinique, la rigueur
de nos mthodologies est la cl du succs
thrapeutique.

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Lectures conseilles
Brocard D. Occlusion et Implants in Occlusodontie Pratique 85-94 Editions CDP 2000.
Da wson PE. Les problmes de locclu s i o n
clinique : valuation, diagnostic et traitement. Editions CdP, 1992. - 645 p.

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Le Gall MG, La u ret JF, Saadoun AP Qu e l le


o c clusion en prothse sur implant 1e
partie : Co n ce p ts occlu saux et spcificit implantaire. Cah Prothse 2000 ;
109 : 25-24.
Le Gall MG, La u ret JF, Saadoun AP. Qu e l le
occlusion en prothse sur implant 2e
p a rtie : Ncessit dune approche fo n ctionnelle. Cah Prothse 2000 ; 110 : 7-19.

Adresse des auteurs


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G. Duminil, 2D.Tardivo
1
DCD DSO attach denseignement - 2Etudiante DCEO3
Facult de chirurgie dentaire de Nice

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Re n o u a rd F, Ra n g e rt B. Facteurs de risque
et tra i t e m e n ts impla n t a i res. Eva luation
clinique et approche rationnelle. Paris
Quintessence International, 1999.
Toubol JP. Lo c clusodontie au quotidien ;
Paris Masson 1996.

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