SOLICITUD DE INSCRIPCIN CONDICIONAL PARA

EN EL CURSO DE FORMACIN EN DIRECCIN CO

DE EDUCACIN FSICA PARA EL CEIP
DA:

Profesor de Educacin Fsica

Director Coordinador

Datos Personales

Especifique su situacin si es Director Coordinador

*D/C efectivos sin el curso 2013 aprobado
*D/C no efectivos (por art. 13), con antecedentes calificados en el cargo
*D/C no efectivos (por art. 13), sin antecedentes calificados en el cargo,
(incluye ao 2016). Ordenados por art. 13.
Apellidos y Nombres:

Jurisdiccin:
Domicilio:

Localidad:
Tel:
Celular:

Correo Electrnico:
Fecha nac.:

Nacionalidad:

C. Identidad:

C. Cvica:

umentacin

F. Cobro:

Ttulo de Lic./Prof. de Educacin Fsica expedido por:

ISEF:
Grado:

ACJ:

Otro:

Documentaci

Antigedad
Antigedad calificada en el rea de Dir. Coord.

DECLARO BAJO JURAMENTO LA AUTENTICIDAD DE LOS DATOS QUE FIGURAN

INSCRIPCIN Y CONOCER LAS RESPONSABILIDADES QUE EMERGEN DE LA DECLARACI

(ART. No 239 DEL CDIGO PENAL)

NOTA: La participacin en el presente Curso quedar condicionada a la resultan

ordenamiento final emergente al finalizar el perodo de inscripciones realizada p
Asesora y sujeta al tope de cursantes admitidos.
Recibida la inscripcin, se confirma dentro de las 48 hrs habiles via e-mail

IONAL PARA PARTICIPAR

RECCIN COORDINACIN
RA EL CEIP-2016
MES:

ficados en el cargo
ficados en el cargo,

ionalidad:

AO:

Si:

No:

DATOS QUE FIGURAN EN LA

N DE LA DECLARACIN JURADA

onada a la resultancia del

pciones realizada por esta