HOSPITAL GENERAL LA VILLA

INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL

ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA
DERMATOLOGA
Dra. Adriana Crdenas Alsina

Vitiligo y Melasma
7CM28 Arellano Jurado Roberto Jess

Vitligo
Enfermedad
pigmentaria
adquirida,
por
destruccin parcial o completa de melanocitos
Afecta piel y mucosas, caracterizado por manchas
hipocromas y acrnicas, asintomticas

Curso crnico e impredecible.

Se desconoce la causa, se considera parte de un
proceso autoinmune sistmico asociado a
predisposicin gentica.
Intervienen factores neurolgicos, cito txicos y
psicolgicos

Epidemiologa
Muy frecuente
Todas las razas
Climas clidos
Todas las edades, mujeres jvenes
50% antes de los 20 aos
Si inicia a edad avanzada se debe relacionar con enfermedad
tiroidea, AR, DM y alopecia areata.
En Mxico figura entre los cinco primeros lugares de consulta
dermatolgica

 Se desconoce la causa
Tiende a considerarse un grupo de trastornos
fisiopatolgicos heterogneos con fenotipo
similar
Factores genticos, quiz con herencia
autosmica dominante y patrn poligenico
30 a 40% hay AHF
Alteraciones de la inmunidad tanto humoral
como celular

Relacin con padecimientos autoinmunitarios

como DM tipo 1, anemia perniciosa, enfermedad
de Addison, alopecia areata, psoriasis, AR y
trastornos tiroideos.

Etiopatogenia

 Vitiligo muy diseminado, presencia de autoanticuerpos

contra antgenos de superficie de melanocitos,
intracelulares y contra clulas no melanociticas.

Con cifras sricas bajas de TGF- se produce respuesta

linfoctica predominantemente de CD8+ en el infiltrado
inflamatorio perilesional; estas clulas producen
destruccin progresiva de melanocitos, liberacin de un
antgeno y consecuencia, de auto inmunizacin
Factores neurolgicos, por la localizacin a menudo
segmentaria, parece obedecer dermatomas, as intima
relacin entre sistema nervioso y el pigmentario, desde el
origen comn del melanocito y la clula neural hasta la
intervencin de la hipfisis en melanogenesis por medio de
la hormona estimulante de los melanocitos

 Otra teora explica corta supervivencia de

melanocitos debido a seales alteradas de
supervivencia provenientes de queratinocitos.
Teora de la melanocitorragia, explica el fenmeno
de Koebner, con los traumatismos, la tenascina,
que esta alta e inhibe la adhesin de los
melanocitos a
fibronectina condiciona que
melanocitos migren hacia superficie y se pierdan.
Estudios psicolgicos se han observado problemas
de inhibicion psicosexual, histeria, hostilidad,
neurosis de angustia, dificultad para establecer
buenas relaciones e introversin.

Desencadenantes son trastornos emocionales o

estrs

 Lesiones tienden a la bilateralidad y simetra

Dorso de las manos, muecas, antebrazos, contorno de
ojos y boca, piel cabelluda, cuello, puntas de los dedos,
zonas genitales y pliegues de flexin
Pueden ser localizadas (focales o segmentarias si se
restringen
a
un
dermatoma),
diseminadas,
generalizadas (+50% SCT) o universales (+80% SCT)
Tipo generalizado mas frecuente, puede ser acrofacial,
vulgar o mixto.
Segmentario es la forma mas estable, tiene distribucin
dermatomal.
Manchas en zonas de roce, presin o friccin, refleja
fenmeno de Koebner.

Cuadro clnico

 Manchas hipocromicas o acromicas de tonalidad blanco mate

uniforme, limites netos, pueden ser curvilineas.
Tamao varia desde puntiformes hasta segmentos completos
Pueden ser confluentes y formar figuras irregulares, dejando
islotes de piel sana.

Algunas estn rodeadas de un halo hipercromico; rara vez hay

borde inflamatorio (vitiligo inflamatorio).
Puede afectar la mucosa oral o genital

Hay leucotriquia o poliosis en algunas zonas de piel cabelluda,

cejas, pestanas y vello corporal
Evolucin crnica, asintomtica e imposible de predecir.

Algunos refieren prurito discreto antes de la aparicin, que

puede ser brusca o lenta e insidiosa.

 Extensin del padecimiento puede ser rpida, lenta o

intermitente; a veces las lesiones permanecen estacionarias o
estables, cuando persisten sin cambios por mas de seis meses.

Puede haber repigmentacion espontanea en 8 a 30%, aunque

casi siempre es parcial y limitada
Pueden asociarse hipoacusia y anormalidades oculares.
En pacientes con melanoma metastasico puede representar un
signo de buen pronostico

Dx clinico, til la luz de Wood, biopsia de piel no necesaria, se

realiza para excluir otras enfermedades hipocromiantes.
No se requieren laboratorios, pero debe investigarse enfermedad
tiroidea autoinmune que puede preceder al vitligo, coincidir con
el, o seguirlo, principalmente poblacin peditrica 24%.

Tratamiento
No hay uno por completo eficaz, muchas veces es necesario combinarlos.
Aplicaciones diarias de una solucin de ter sulfrico con acido actico glacial al 3%,
soluciones alcohlicas con esencia de lima o bergamota al 30%, con riesgo ocasionar
hiperpigmentacion perilesional y quemaduras.
Meladinina y los psoralenos sintticos locales o sistmicos se combinan con
exposicin a luz solar o artificial, con precaucin por su potente efecto fotoirritante
Luz ultravioleta tiene accion inmunosupresora y estimula la proliferacin y migracin
de los melanocitos, el Tx con PUVA (psoralenos y luz ultravioleta A) se reserva para
pacientes con lesiones extensas y diseminadas o generalizadas

 NB-UVB (radiacion ultravioleta B de banda angosta) es ahora de primera eleccin

El laser excimer de luz monocromatica (MEL)
Antioxidantes como inhibidores de la reductasa de tiorredoxina, y la combinacin de
superoxido dismutasa y catalasa (Extramel)pueden combinarse con PUVA y NB-UVB y como
monoterapia
Betametasona al 0.05% por va tpica.
Anlogos de la vitamina D3 (calcipotriol) no estn aprobados por la FDA para vitiligo, pero
pueden ser tiles en combinacin con corticosteroides tpicos

Inhibidores de la calcineurina tpicos, tacrolimus y pimecrolimus, producen resultados

similares o ligeramente inferiores a los corticosteroides tpicos
Corticosteroides se recomiendan los potentes en general, los de baja potencia en cara y
pliegues, y los de mediana potencia en menores de 12 aos

 En el vitligo segmentario o localizado y estable y resistente a Tx no quirurgico, se

utilizan a veces miniinjertos autologos

Trasplantes de melanocitos autologos obtenidos a partir de ampollas generadas por

aspiracin o por nitrgeno liquido, y cultivos de melanocitos in vitro
Cuando las manchas son extensas se puede optar por despigmentacin de la escasa
piel no afectada, mediante sustancias blanqueadoras, como el ter monobencilico de
hidroquinona al 5 a 20%, lseres

Melasma
Melanosis adquirida de evolucin crnica y
asintomtica

Circunscrita en la cara, de origen desconocido

Se exacerba con la exposicin a luz solar, el

embarazo, los anticonceptivos hormonales y
el uso de ciertos cosmticos

Epidemiologa
Todas las razas, mayor frecuencia en zonas tropicales
Predomina en pases latinoamericanos y del sudeste
de Asia

Predileccin por mujeres

principalmente tez morena

de

mediana

edad,

66% de las embarazadas, y disminuye o desaparece

despus del parto; 33% persiste por tiempo
indefinido.
Mujeres menopausicas, varones y nios

Etiopatogenia
Hiperpigmentacion secundaria a la hiperfuncin de clonas de melanocitos activados
principalmente por radiacin UV, con aumento de la melanina y transferencia de
melanosomas a los queratinocitos.
Interaccin de factores raciales, genticos, hormonales, nutricionales, estticos,
radiaciones ultravioleta y frmacos
Puede considerarse idioptico.

Factores hormonales se sealan los estrgenos y la progesterona, se ha sugerido una

disfuncin ovrica subclnica, con base en concentraciones bajas de gonadotropinas
y altas de estrgenos en el transcurso de la fase folicular, as como bajas de
progesterona en el de la luteinica

 Cosmticos como cidos grasos, contaminantes fotoactivos

de aceites minerales, petrolato, cera de abeja, colorantes, la
parafenilendiamina
Radiaciones solares, debido al estimulo de la melanogenesis.
Muchos frmacos producen hiperpigmentacion por deposito
de sustancias o estimulacin de la melanogenesis por
sobreexpresion de hormona estimulante de los melanocitos
Metales como arsenico, hierro, cobre, bismuto, plata y oro, y
compuestos como quinacrina, fenitoina (difenilhidantoina),
mesantina y mefentoina.

Clasificacin
Por su distribucin:
mandibular.

centrofacial,

Por localizacin
drmico y mixto.

pigmento:

del

malar

epidrmico,

Leve, moderado e intenso, dependiendo de la

extensin, color y tiempo de evolucin

Cuadro Clnico
Simetrica en la frente, las mejillas, el dorso de la nariz, labio superior y a veces
cuello.
Manchas hipercromicas de color marrn o caf, de diferente intensidad, con
distribucin regular o irregular del pigmento, a veces confluentes y con limites
poco precisos
El patrn centrofacial con lesiones en la frente, las mejillas, la nariz, labio superior
y mentn es el mas comn.
En el patrn mandibular hay lesiones en la rama mandibular y puede ser de
aspecto poiquilodermico especialmente en menopausicas.
Casi siempre se observa un patrn mixto.

 Tipo epidrmico, color marrn o caf claro

El drmico, gris o azul cenizo, y el mixto, marrn
oscuro
Evolucin crnica y asintomtica
Puede haber regresin espontanea 8%.
El uso prolongado de hidroquinona o la
concentracin alta de esta puede ocasionar
ocronosis exgena, que se manifiesta por
pigmentacin reticulada o de color azulado y
aspecto de pimienta

Tratamiento
No hay uno altamente eficaz

Productos usuales brindan mejora, pero la recidiva es la regla

Proteccin fsica contra la luz solar
Evitarse los cosmticos y los anticonceptivos hormonales
Filtros solares (benzofenonas, antipirina y parsol)
Cremas que contengan agua oxigenada(peroxido de hidrogeno).
Cremas o soluciones hidroalcoholicas con hidroquinona pura al 2 o 4%, solas o con dexametasona o acetonido de
fluocinolona al 0.1% y acido retinoico al 0.025, 0.05 o 0.1%. Se obtienen mejoras despus de tres meses de tratamiento
Terapia ablativa, como la dermoexfoliacion quimica (peeling), luz pulsada intensa y microdermabrasion.
Mejor accin con la combinacin de dermoexfoliacion qumica con acido saliclico al 20 a 30% cada dos semanas,
combinada con hidroquinona al 4% en aplicacin diaria.|

Bibliografa
Dermatologa. Atlas, Diagnstico y Tratamiento Roberto Arenas 5ta Edicin McGraw Hill

Fitzpatrick Atlas de Dermatologa Clnica 7ma Edicin McGraw Hill

Gua de Prctica Clnica Tratamiento de vitligo en el adulto CENETEC