Вы находитесь на странице: 1из 9

LAPORAN KASUS HEMATOLOGI

SEORANG ANAK LAKI-LAKI USIA 2 TAHUN DENGAN ACUTE


LIMPHOBLASTIC LEUKEMIA
Diajukan guna memenuhi tugas Kepaniteraan Senior
Di Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Disusun oleh :
Veryne Ayu P.
220 101 142 10 097

Penguji :
dr. Yetty Movieta N, Sp. A(K)

ILMU KESEHATAN ANAK


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2016

I.

IDENTITAS PENDERITA
Nama

: An. S

Umur/Tgl lahir : 2 tahun 1 bulan/ 19 Desember 2013

II.

Jenis kelamin

: Laki-laki

Pendidikan

:-

Alamat

: Amposari, Kedungmundu, Semarang

Nama Ayah

: Tn. P

Umur

: 42 tahun

Pendidikan

: SD

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Tukang bangunan

Alamat

: Amposari, Kedungmundu, Semarang

Nama Ibu

: Ny. S

Umur

: 41 tahun

Pendidikan

: SD

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Amposari, Kedungmundu, Semarang

Masuk RS

: 10 Februari 2016

No CM

: C545013

ANAMNESIS
Telah dilakukan alloanamnesis dengan ayah pasien pada tanggal 11 Februari 2016
pukul 14.00 WIB di Bangsal Anak C1L1 RS Dr. Kariadi Semarang.
Keluhan utama

: Hendak kemoterapi

Riwayat Penyakit Sekarang


4 bulan sebelum masuk rumah sakit, orangtua pasien merasa bahwa anaknya
pucat. Demam (-), batuk (-), pilek (-), lemas (+), gusi berdarah (-), mimisan (-),
bintik-bintik merah di kulit (-), kuning (-), mual (-), muntah (-), perut membesar (+)
keras pada sebelah kiri, BAB BAK baik, jumlah cukup, nafsu makan menurun (-),

BB turun (-). Orangtua membawa pasien berobat ke RSUD Ketileng, dikatakan


curiga keganasan darah kemudian dirujuk ke RSDK. Di RSDK dilakukan BMP dan
ditegakkan diagnosa ALL SR pada Oktober 2015. Sejak saat itu anak rutin
menjalani protokol kemoterapi.
Saat ini anak datang untuk menjalani kemoterapi minggu ke 13. Kondisi anak
demam (-), gusi berdarah (-), mimisan (-), perut membesar (+) keras pada sebelah
kiri, rewel (-), nafsu makan baik, penurunan BB (-), mual (-), muntah (-), mulut
kering (-), sariawan (-), rambut rontok (+), BAB BAK normal jumlah cukup
Riwayat Penyakit Dahulu
Umur
-

Morbili
Diare
Pertusis
Disentri Basiler
Varisela
Disentri Amuba
Difteri
Tifus Abdominalis
Malaria
Cacingan
Tetanus
Operasi
Angina
Gegar otak
Pneumoni
Patah tulang
Bronkhitis
Reaksi obat
Demam
Kejangdemam
berdarah dengue
Campak
Riwayat operasi hernia inguinalis dextra November 2015 di RSDK.

Umur
-

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti ini sebelumnya.


Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keganasan lainnya.
Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah pasien bekerja sebagai tukang bangunan dengan penghasilan per bulan
tidak menentu 700.000,-. Ibu pasien seorang IRT. Mempunyai 3 orang anak

yang belum mandiri. Pasien adalah anak ketiga. Biaya pengobatan menggunakan
JKN non PBI.
Kesan : Sosial ekonomi kurang
Riwayat Makan dan Minum Anak

Kesan

: ASI eksklusif, kualitas dan kuantitas makanan cukup.

Riwayat Imunisasi
Kesan

: Imunisasi dasar lengkap sesuai usia.

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan


Perkembangan :
Kesan : perkembangan sesuai usia
Pertumbuhan :
Cross sectional
WAZ

: -0,17 SD

HAZ

: -1,88 SD

WHZ

: 1,15 SD

Kesan: berat badan normal, perawakan normal, status gizi baik.


Longitudinal
Kesan : arah garis pertumbuhan N2 pola pertumbuhan Normogrowth
RiwayatKeluargaBerencana Orang Tua
Ibu menggunakan KB suntik 3 bulanan sejak 1,5 tahun yang lalu.
III.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 11 Februari 2016, pukul 14.00 WIB di
Bangsal Anak C1L1 RS Dr. Kariadi.
Kesan umum : Composmentis, anak aktif
TANDA VITAL
Umur

: 2 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Berat Badan

: 11,2 kg

Panjang Badan

: 81 cm

Suhu

: 36,8 C

Frekuensi nadi

: 110x /menit

Frekuensi napas

: 24x /menit

Tekanan darah

: 90/60 mmHg

Keadaan tubuh
Anemi
Sianotik
Ikterik
Turgor
Tonus
Rambut
Kulit
Edema
Serebral
Dispnu

: (+)
: (-)
: (-)
: Kembali cepat
: Normotonus
: Hitam, Rontok (+)
: Ruam (-), ptechiae (-), purpura (-), kering (-)
: (-)
: Kejang (-)
: (-)

Kepala
Lingkar Kepala
Ubun ubun
Mata

: Mesosefal
: Menutup
: Conjungtiva palpebra pucat (+/+), cowong (-/-),pupil isokor

(+/+), ikterik (-)


Telinga
: Discharge (-)
Hidung
: Discharge (-), epistaksis (-), saddle nose (-)
Bibir
: Sianosis (-)
Mukosa
: Kering (-)
Mulut
: Sianosis (-), gusi berdarah (-)
Lidah
: Makroglossi (-), atrofi papil (-)
Gigi Geligi
: Karies (-)
Tenggorok
: Faring hiperemis (-)
Leher
: Pembesaran nnll leher (-), kaku kuduk (-)
Tekanan Vena
: Tidak dilakukan

Toraks
Paru paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)


: Stem fremitus kanan = kiri
: Sonor di seluruh lapangan paru
: Suara dasar vesikuler (+/+) (+/+)
Suara tambahan hantaran (+/+) (+/+) minimal

Jantung
Batas kiri
Batas kanan
Aktifitas
Thrill
Irama
Suara mitral

: SIC IV 2 cm linea midclavicula sinistra


: SIC IV linea parasternal dextra
: Bunyi jantung I-II murni, bising (-), gallop (-)
: (-)
:
(M1)

Suara mitral
Suara aorta
Suara aorta
Suara pulmonal
Suara pulmonal
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi
Hepar
Lien

(M2)
(A1)
(A2)
(P1)
(P2)

M1>M2
A1<A2
P1<P2

: Cembung, venektasi (-), hernia umbilicalis (-)


: Bising usus (+) normal
: Supel, nyeri tekan (-)
: Timpani, pekak sisi (+) N, pekak alih (-)
: Just palpable
: (S4)

Kelenjar getah bening


: Pembesaran limfonodi (-)
Alat Kelamin
: Laki-laki, fimosis (-)
Anggota Gerak
:
Ekstremitas
Superior
Inferior
Edema
-/-/Sianosis
-/-/Edema
-/-/Cap.refill
<2/<2
<2/<2
Pemeriksaan Anthropometri :
Anak laki-laki, usia 2 tahun 1 bulan, BB 11,2 kg, PB 81 cm.
WAZ

: -0,17 SD

HAZ

: -1,88 SD

WHZ

: 1,15 SD

Kesan: Berat Badan normal, perawakan normal, status gizi baik

KEBUTUHAN NUTRISI 24 JAM


BB sekarang : 11,2 kg BB ideal: 12,8 kg
Kebutuhan 24 jam
Infus D5 NS 480/20/5ml
Diet nasi 3 x 1
Diet susu 3 x 200 ml
Jumlah
%AKG
LAIN-LAIN

Cairan

Energi

Protein

1080 cc
480
300
600
1380
127 %

1280 kkal
81,6
1170
420
1671
130%

15,7 gram
46,5
25,2
71,7
456%

Pemeriksaan Laboraturium :
Hematologi
- Hemoglobin
- Hematokrit
- Eritrosit
- MCH
- MCV
- MCHC
- Leukosit
- Trombosit
- RDW
-Ureum
-Kreatini

Hasil

Nilai Rujukan

8 g/dL (L)
23,3 % (L)
3,22 x 106 /uL (L)
24,9 pg
72,6 fL (L)
34,3 g/dL
17,9 x 103/uL (H)
132.000/uL (L)
18 % (H)
17 mg/dL
0,5 mg/dL

10,50-15,00
36-44
3-5,4
23,00-31,00
77-101
29,00-36,00
5-13,5
150.000-400.000
11,60-14,80
15-39
0,60-1,30

Kesan: Hb di bawah normal, Ht di bawah normal, eritrosit di bawah normal, leukosit di atas
normal, trombosit di bawah normal, MCV di bawah normal.

DAFTAR MASALAH
No
1
2

Masalah aktif
Lemas

Tanggal
11/02/2016

No
1

Pucat

11/02/2016

Masalah pasif
Sosial ekonomi kurang

Tanggal
11/02/2016

Pendidikan orangtua

11/02/2016

rendah
3

Splenomegali

11/02/2016

Anemia normositik

11/02/2016

hipokromik
5

Leukositosis

11/02/2016

Trombositopenia

11/02/2016

ALL-SR pro kemoterapi

11/02/2016

minggu ke 13
ASSESMENT
1.

ALL-SR Pro Kemoterapi Fase Maintenance minggu ke 13

2.

Gizi baik, perawakan normal, berat bada normal


INITIAL PLAN
1.

ALL-SR Pro Kemoterapi Fase Maintenance minggu ke 13


Ip Dx

:S :O :-

Ip Tx

:
Infus D5 NS 480/20/5 tpm
PO : Dexamethasone
6-MP
MTX
Injeksi : MTX intratechal
Vincristine

Ip Mx

:
Keadaan umum
Tanda vital
Persiapan kemoterapi

Ip Ex

:
-

- Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai penyakit yang diderita


pasien dan prognosis penyakit .
- Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang efek samping obat
kemoterapi.
- Menerangkan mengenai pentingnya menjaga kebersihan kulit, mulut,
dan gigi.
2.

Gizi baik, perawakan normal, berat badan normal


Ip Dx

:S :O :-

Ip Tx

:
Diet nasi 3x, Susu 3 x 200 ml

Ip Mx

:
Keadaan umum
Tanda vital
Berat badan
Akseptabilitas diet

Ip Ex

:
- Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai status gizi pasien dan diet
yang diberikan serta perlunya monitoring akseptabilitas diet oleh
orangtua.