APENDICITIS

Laurel R. Imhoff, MD, MPH, yAIden H. Harken, MD

1.

C u l e s la p re s e n ta c i n c l s ic a d e la a p e n d lc ltls a g u d a ?
Dolor perium bilical que m igra hacia el cuadrante inferior derecho (CID) o la fosa ilaca derecha
en un paciente con anorexia. Los sntom as asociados incluyen: nuseas, vm itos y cambios
intestinales.

2.

C u l e s la fis lo p a to lo g a d e la a p e n d lc itls ?
El apndice es susceptible a obstruccin intralum inal, por hiperplasia linfoide, retencin de un
fecalito, tum or, cuerpo extrao o vlvulo. Cualquiera de estos procesos puede producir una
obstruccin venosa y linftica que conduce a un aumento de la presin intralum inal y produce
una distensin de la luz apendicular. Por consiguiente, se desarrolla una respuesta inflamatoria
aguda que conduce a la isquemia, al sobrecrecim iento bacteriano y por ltim o a la necrosis.
Salvo que se extirpe mediante ciruga, el apndice gangrenado se perforar, liberando el conte
nido apendicular a la cavidad peritoneal. Posteriormente se desarrollar un flemn, un absceso
intraperitoneal o peritonitis local.

3.

C u l e s el m e c a n is m o d e p ro d u c c i n d e l d o lo r p e riu m b ilic a l?
El intestino no presenta sensibilidad tctil o a la inflamacin salvo que el peritoneo que lo en
vuelve est afectado. El dolor epigstrico se produce por la distensin de una seccin intestinal.
Este dolor se refiere a la lnea media.

4.

D n d e e s t e l p u n to d e M c B u rn e y ?
A un tercio de la distancia entre la espina ilaca anterosuperior y el om bligo.

5.

Q u e s el p u n to d e M c B u rn e y ?
Es el punto de mximo dolor a la palpacin en la apendicitis aguda. Se produce por inflamacin
local del peritoneo parietal.

6.

F u e M c B u rn e y u n p o lic a d e B o s to n ?
Probablemente. Otro McBurney fue un cirujano de Nueva York que, en colaboracin con otro
cirujano llamado Fitz, acu el trm ino apendicitis en sus clsicos artculos publicados en 1886
y 1889.

7.

C u le s s o n lo s h a lla z g o s d e la b o r a to rio tp ic o s e n u n p a c ie n te c o n a p e n d ic itis ?

Recuento de leucocitos: de 12.000 a 14.000.
Resultados negativos en el anlisis de orina (sin leucocitos).
Resultado negativo de la prueba de embarazo.

8.

Q u c a p a s e n c u e n tra e l c iru ja n o d u ra n te la e x p o s ic i n d e l a p n d ic e tra v s de

u n a in c is i n d e R o c k e y -D a v is ?
Piel, grasa subcutnea, aponeurosis del msculo oblicuo externo, msculo oblicuo interno,
msculo transverso abdominal, fascia transversal y peritoneo.

2010. Elsevier Espaa S.L., reservados todo s los derechos

CAPTULO

36

III. CIRUGA ABDO M INAL

187

CAPTULO 36 APEN D IC ITIS

9.

O tro s s ig n o s p o s ib le s e n la a p e n d ic itis p u e d e n ser:

Signo de Rovsing: dolor en el CID durante la palpacin del cuadrante Inferior izquierdo (Cll).
Signo de Dunphy: aumento del dolor durante la tos (la tos em puja al peritoneo inflamado).
Signo del psoas: dolor con la extensin pasiva del muslo derecho. Se presenta cuando el
apndice Inflamado est en situacin retrocecal y sobre el msculo psoas.
Signo del obturador: dolor durante la rotacin Interna pasiva de la cadera cuando la rodilla
derecha est flexlonada. Est presente cuando el apndice Inflamado est en contacto con
el msculo obturador interno.

10.

Q u i n fu e R o c k e y -D a v is ?
Rockeyy Davis fueron un par de cirujanos (A.E. Rockeyy G.G. Davis) que desarrollaron las incisio
nes transversas en el CID con divisin muscular que se extienden hasta la vaina del recto.

11.

C u l e s la v a s c u la riz a c i n d el a p n d ic e y d e l c o lo n d e re c h o ?
Las arterias Ileoclica y clica derecha, que provienen de la arteria mesentrlca superior.

12.

C o n lle v a rie s g o d e m o rta lid a d la c iru g a d e la a p e n d ic itis ?

Ningn procedim iento quirrgico est exento de riesgo.
Tasa de mortalidad
Apndice no perforado
<0 ,1%
Apndice perforado
5 ,0 %

13.

Q u g ru p o d e p a c ie n te s p re s e n ta m a y o r rie s g o d e m u e rte p o r u n a a p e n d ic itis

p e rfo ra d a ?
1. Pacientes muy jvenes (m enores de 2 aos de edad).
2. Pacientes de edad avanzada (mayores de 70 aos) que muestran una dism inucin de la
inervacin abdom inal y presentan una clnica tarda.
3. Pacientes diabticos, que tambin presentan una clnica tarda debido a la neuropata visceral.
4. Pacientes en tratam iento con cortlcoides; los esferoides lo enmascaran todo.

14.

Q u e s u n g u s a n o b la n c o ?
Un apndice normal.

15.

C u l e s el d ia g n s tic o d ife re n c ia l d e l d o lo r e n el c u a d ra n te in fe rio r d e re c h o ?

Dlvertculo de Meckel

Absceso tuboovrico (ATO)

D iverticulitis

Enfermedad Inflamatoria plvica (EIP)

Embarazo ectplco

Tumor carcinoide

Enfermedad de Crohn

Colecistitis

Torsin ovrica

Rotura de quiste ovrico

16.

Q u ta s a d e a p e n d ic e c to m a n e g a tiv a (o b la n c a ) e s a c e p ta b le ?
ste es un tema en discusin actual en la literatura quirrgica. Tradlcionalmente, se consideraba
aceptable hasta un 20% de apendlcectomas negativas (blancas). Actualmente, con la ayuda
de las tcnicas de imagen (ecografa y tom ografa computarizada [TC]) son esperables menores
porcentajes de apendlcectomas negativas.

17.

Q u p a p e l d e s e m p e a n la s t c n ic a s d e im a g e n e n el d ia g n s tic o d e a p e n d ic i
tis a g u d a ?
Tanto la ecografa com o la TC pueden ser tiles de form a tanto negativa com o positiva. Pueden
descartar los diagnsticos alternativos, tales como el embarazo ectpico o el ATO si se obser
van una trom pa y ovarlo perfectamente normales. Pueden establecer el diagnstico cuando se
visualiza un apndice inflamado, edematoso. La TC es particularm ente til en la visualizacin de
los tejidos periapendiculares y puede m ostrar que el apndice ya se ha perforado m ostrando un
flem n o un absceso.

CAPTULO 36 A PENDICITIS 189

18.

Q u h a lla z g o s e n la e c o g ra fa y e n la T C s o n s u g e s tiv o s d e a p e n d ic itis ?

1. Un apndice con un dim etro anteroposterior de 7 mm o ms.
2. La presencia de un apendicolito.
3. Lquido o masa periapendicular.

19. E s t re e m p la z a n d o la a p e n d lc e c to m a la p a ro s c p lc a al a b o rd a je tra d ic io n a l?
En las manos de laparoscopistas habilidosos, se pueden extirpar tanto el apndice normal como
el inflamado, perforado, con seguridad mediante laparoscopia. Tambin, cuando el diagnstico es
dudoso, se puede utilizar la laparoscopia para ayudar a identificar la enfermedad correcta. Ocasio
nalmente, puede estar indicada la conversin de una apendicectoma laparoscpica a una abierta.

PUNTOS c l a v e : CARCINOIDE APENDICULAR

1. El 60% de los tum ores carcinoides se produce en el apndice; el 0,03% de las apendicectomas
muestra un carcinoide incidental.
2. Este tu m o r maligno pero de crecim iento lento se propaga a los ganglios linfticos, al hgado y
al corazn derecho.
3. Si el tamao del tum or es < 2 cm y no afecta a la base del apndice, la apendicectoma puede
ser un tratam iento suficiente; sin embargo, se debe explorar el intestino, ya que existe la posi
bilidad de un 30% de lesiones sincrnicas.

4. Si el tamao del tum or es > 2 cm o afecta a la base del apndice, estar indicada una hemico-

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito

lectoma derecha.

20 .

Q u e s u n d lv e rtc u lo d e M e c k e l?
El divertculo de Meckel es un resto de mucosa onfalom esentrica congnita que puede contener
mucosa gstrica ectpica. Se encuentra en el 2% de la poblacin, a unos 60 cm proxim al a la
vlvula ileocecal. Se inflama en el 2% de los pacientes (es decir, la regla de los 2).

21 .

P u e d e u n a d iv e rtic u litis c r n ic a p re s e n ta rs e c o m o u n a a p e n d ic itis ?

S. El 50% de los pacientes de ms de 50 aos de edad presenta divertculos en el colon. El
apndice es tan slo un gran divertculo cecal. As, parece lgico pensar que la apendicitis y la
diverticulitis se parecen, actan y huelen de una form a parecida.

22 .

E s p o s ib le q u e u n a m u je r c o n u n a p ru e b a d e e m b a ra z o n e g a tiv a p re s e n te un
e m b a ra z o e c t p ic o ?
S. Se debe explorar la trom pa en bsqueda de una tum oracin del tamao de una nuez. El
tratam iento quirrgico correcto es una incisin longitudinal para descascarillar el feto con
la reparacin subsecuente de la trom pa. Este abordaje (al contrario que la salpingectoma) est
diseado con el fin de preservar la fertilidad. El m etrotrexato tambin puede precipitar una eva
cuacin espontnea.

23. S e p u e d e p re s e n ta r la e n fe rm e d a d d e C ro h n in ic ia lm e n te c o m o u n a a p e n d ic itis ?
S; esta presentacin es tpica. La enfermedad de Crohn es una inflamacin pastosa, edematosa,
granulomatosa del leon distal. La mxima quirrgica tradicional sugiere que lo apropiado es
extirpar el apndice en los pacientes con enfermedad de Crohn salvo que el ciego est afectado
a nivel de la base del apndice.
24 .

S e p u e d e c o n fu n d ir u n a a p e n d ic itis c o n un A TO ?
Por supuesto. Un absceso ovrico profundo, enterrado en un anexo derecho inflamado, ede
matoso, empastado se puede tratar con buenos resultados nicamente con antibiticos intra
venosos. l\lo debe drenarse el pus libre en la cavidad peritoneal; esto nicamente empeorar el
estado de la paciente.

CAPTULO 36 A PENDICITIS
25 .

P u e d e s im u la r u n a a p e n d ic itis la e n fe rm e d a d in fla m a to ria p lv ic a ?

La EIP pude presentarse exactamente como una apendicitis excepto por el signo de la lmpa
ra. En la exploracin plvica, la traccin manual del cuello uterino m oviliza los anejos inflam a
dos y dolorosos, lo que hace que la paciente salte como para agarrarse a la lmpara del techo.
Las pacientes con EIP se tratan con antibiticos (orales o intravenosos, segn la gravedad de
la paciente).

26 .

C m o s e tra ta u n tu m o r c a rc in o id e a p e n d ic u la r?
Los tum ores carclnoides se pueden presentar en cualquier zona del aparato digestivo; sin em
bargo, el 60% se encuentra en el apndice. Un tum or carcinoide obstructivo, al igual que un
fecalito, puede producir una apendicitis; en el 0,3% de las apendicectomas el culpable es un
tum or carcinoide. La mayora de los tum ores carcinoides son pequeos (< 1 ,5 cm ) y benignos:
el 70% est localizado en el apndice distal. Un tum or grande (> 2 ,0 c m ) localizado en la base
del apndice, especialmente con Invasin del mesoapndice, debe ser considerado maligno y es
Indicacin de hemicolectom a derecha.

27 .

S e p u e d e c o n fu n d ir la a p e n d ic itis c o n u n a c o le c is titis a g u d a ?
En algunas ocasiones, s. Ambas entidades reflejan una inflamacin intraperitoneal localizada
aguda. Los resultados de los estudios de laboratorio pueden ser idnticos: recuento de leucoci
tos de 12.000 a 14.000, resultado negativo en el anlisis de orina y prueba de embarazo negati
va. As, si se piensa en apendicitis la mayor diferencia puede ser nicamente la presencia de
dolor en el cuadrante superior derecho frente a dolor en el CID. La coleclstectom a laparoscpica
se puede utilizar para el tratam iento de la colecistitis aguda, pero la conversin a una tcnica
abierta suele ser ms frecuente.

P G I N A S EN I N T E R N E T
www.websurg.com (lecciones, vdeos, excelentes Imgenes fotogrficas de ciruga laparoscpica)
www.pm ppals.org/appendiceal_carclnoid.htm

B IB L IO G R A F IA
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